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BULLETIN D’ADHÉSION OU DE MODIFICATIONDE L’ENTREPRISE AUX RÉGIMES FRAIS DE SANTÉ
BRANCHE DES HÔTELS-CAFÉS-RESTAURANTSÀ retourner à l’organisme assureur compétent (informations sur www.hcrsante.fr)
AUDIENS PRÉVOYANCE - 74 rue Jean Bleuzen - 92170 Vanves
ZONE RÉSERVÉE
INFORMATIONS ENTREPRISE
Raison sociale Sigle Forme juridique
Date de création Dénomination commerciale Groupe commercial
Adresse du Siège social
Code postal Ville
Adresse de correspondance (si différente)
Tél. Fax Activité principale
No SIRET Code APE (norme NAF) Convention collective appliquée
Effectif cadre Effectif non cadre
IDENTITÉ DU DIRIGEANT : Nom / prénom Statut : Salarié Non salarié
EN CAS DE REPRISE DE L’ENTREPRISE : nature juridique de la reprise
Ancienne dénomination Ancien no SIRET
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ COMPLÉMENTAIRE (OPTIONNEL)
Je soussigné(e) , agissant en qualité de ,ayant pouvoir d’engager l’entreprise (représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée), déclare être adhérent à la couverture conventionnelle obligatoire frais de santé de la CCN des HÔTELS-CAFÉS-RESTAURANTS auprès de AUDIENS Prévoyance.
Je demande à souscrire au dispositif complémentaire en faveur de la totalité du personnel salarié de l’une des deux catégories ci-dessous visées à effet du , en vertu : d’un accord collectif d’entreprise d’un référendum du personnel d’une décision unilatérale de l’employeur
Pour chaque catégorie, cochez :1 le type de cotisations2 le niveau de garanties
1. Choix du type de cotisations : 2. Choix du niveau de garanties(voir le détail au verso) :
Salarié seul
Tarif unique Famille(une cotisation unique quelle que
soit la composition familiale)
Salarié - Famille(une cotisation en fonction de la
situation familiale réelle du salarié)
CCN BASEFamille
CCN + SURCO A
CCN + SURCO B
CCN + SURCO C
Cadre (Personnel relevant des art. 4 & 4bis et de l’art. 36 de la CCN du 14/03/1947)
Non cadre (Personnel ne relevant pas des art. 4 & 4bis et36 de la CCN du 14/03/1947)
Cotisations mensuelles à effet
du 01/01/2016
RÉGIME GÉNÉRAL RÉGIME ALSACE MOSELLE
Salarié seulTarif
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Salarié - Famille Salarié seul
Tarif unique famille
Salarié - Famille
Salarié Salarié et sa famille Salarié Salarié et sa
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CCN BASE FAMILLE - 77 € 28 € * 113 € - 55,37 € 20 € * 80,82 €
CCN + SURCO A 35 € 101 € 35 € 141 € 27 € 79,37 € 27 € 108,82 €
CCN + SURCO B 50 € 137 € 50 € 186 € 42 € 115,37 € 42 € 153,82 €
CCN + SURCO C 58 € 161 € 58 € 213 € 50 € 139,37 € 50 € 180,82 €
* Montant de la cotisation de la couverture conventionnelle obligatoire.
Ces garanties ne peuvent être adoptées qu’en complément de la couverture conventionnelle obligatoire frais de santé de la CCN des Hôtels – Cafés – Restaurants souscrit auprès de l’Institution de Prévoyance compétente, pour la catégorie visée à la présente demande d’adhésion. La souscription au contrat frais de santé complémentaire rend l’affiliation obligatoire pour les seuls salariés ou pour les salariés et leurs ayants droit.
Je reconnais avoir reçu les Conditions générales du contrat frais de santé complémentaire, comportant les conditions d’assurance et notamment les modalités d’entrée en vigueur de la garantie.La présente adhésion prend effet après acceptation de l’organisme assureur, constatée par l’émission de Conditions particulières ou d’un certificat d’adhésion fixant la date d’effet de l’adhésion, accompagné d’une notice d’information par salarié concerné dont un exemplaire sera à lui remettre.
Fait à le Cachet de l’Entreprise et signature de son représentant légal :
PIÈCES À JOINDRE : Extrait k.bis de moins de 3 mois
AFFILIATION DES SALARIÉSCOLONNA FACILITY est le gestionnaire du régime HCR Santé pour les affiliations et les prestations.
Pour la bonne gestion des dossiers et le suivi des affiliations, vous devez impérativement renseigner le nom et les coordonnées d’un « contact affiliation » (responsable du personnel, expert comptable, …).
NOM / Prénom
Adresse e-mail
Tél.
Pour une affiliation simple et rapide, vos salariés peuvent directement remplir leur bulletin en ligne sur le site : www.cofacility.fr
MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE (INSTITUTION DE PRÉVOYANCE DE MALAKOFF MÉDÉRIC) - 21 RUE LAFFITTE - 75009 PARISKLESIA PRÉVOYANCE (INSTITUTION DE PRÉVOYANCE DE KLESIA) - 4 RUE GEORGES PICQUART - 75017 PARISAUDIENS PRÉVOYANCE (INSTITUTION DE PRÉVOYANCE DU GROUPE AUDIENS) - 74 RUE JEAN BLEUZEN - 92170 VANVES
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