Bulletin d’inscription 2011-2012 Remettre à l’animateur ou envoyer 53bis, rue des Murlins – 45000 Orléans

Libeller les chèques à l’ordre de : U.S.Orléans Échecs

NOM: ________________________ PRÉNOM: __________________________

ADRESSE: _______________________________________________________

TEL: _________________ DATE DE NAISSANCE: _________________________

EMAIL (ESSENTIEL !) _______________________________________________

PARTICIPATION À UNE ÉQUIPE CLUB OUI NON

2. Pour un nouvel adhérent inscrit après le 01/01/2012, la part club est réduite de moitié

___€

COTISATION AU CLUB1,2 Licenciés A Licenciés B3

Séniors (nés en 91 et avant) 85 € 54 €

Séniors Tarif réduit (étudiants, chômeurs) 66 € 35 €

Jeunes incluant les cours (nés en 92 et après) 94 € 74 €

Je suis le second inscrit de la famille -20 € Sur tarifs

Je suis le troisième (ou plus) inscrit de la famille -40 € ci-dessus

Féminines : Cotisation club (partie fédérale offerte) tarif unique 35 €4

Je souhaite acquérir le tee-shirt du club

Taille : 5/6 ans 7/8 ans 9/11 ans

12/14 ans S M L XL XXL

Tarifs : 5 euros pour les masculins et les extérieurs

3 euros pour les féminines et les jeunes

Nombre désiré:

___€

DDDROITROITROIT ÀÀÀ LLL’’’IMAGEIMAGEIMAGE: : : AUTORISATIONAUTORISATIONAUTORISATION PERSONNELLEPERSONNELLEPERSONNELLE OUOUOU

PARENTALEPARENTALEPARENTALE

JE SOUSSIGNÉ(E) personne majeure nom et prénom:

_______________________ mineur: ses représentants légaux :

_______________________

AUTORISE LES RESPONSABLES DE L’U.S. ORLÉANS

ÉCHECS À:

me photographier ou me filmer et utiliser mon

image

photographier ou filmer mon enfant

_________________

et utiliser son image, dans le cadre strict des ac-

tivités liées au club d’échecs d’Orléans sur l’année

2011-2012.

Conformément aux dispositions relatives au droit

à l’image, j’autorise les responsables de l’U.S. Or-

léans échecs à utiliser ces photographies et à les

exploiter pour le site internet du club (www.us-

orleans-echecs.fr) ou pour les articles de presse,

livres ou supports informatiques liés aux activités

échiquéennes.

Fait à____________________________,

Le ______________

Lu et approuvé, nom prénom, signature

U.S. Orléans Échecs 5, rue Pasteur—45000 Orléans

Email: contact@us-orleans-echecs.fr

Web: http//www.us-orleans-echecs.fr

1. L’inscription inclut la participation à des cours proposés pour jeunes ou adultes, débutants ou avancés

Total=___€

3. Les joueurs licenciés B à la FFE ne peuvent pas disputer de parties comptant pour le classement ELO.

4. Réduction non cumulable avec les précédentes