Bulletin d’inscription 2011-2012 Remettre à l’animateur ou envoyer 53bis, rue des Murlins – 45000 Orléans
Libeller les chèques à l’ordre de : U.S.Orléans Échecs
NOM: ________________________ PRÉNOM: __________________________
ADRESSE: _______________________________________________________
TEL: _________________ DATE DE NAISSANCE: _________________________
EMAIL (ESSENTIEL !) _______________________________________________
PARTICIPATION À UNE ÉQUIPE CLUB OUI NON
2. Pour un nouvel adhérent inscrit après le 01/01/2012, la part club est réduite de moitié
___€
COTISATION AU CLUB1,2 Licenciés A Licenciés B3
Séniors (nés en 91 et avant) 85 € 54 €
Séniors Tarif réduit (étudiants, chômeurs) 66 € 35 €
Jeunes incluant les cours (nés en 92 et après) 94 € 74 €
Je suis le second inscrit de la famille -20 € Sur tarifs
Je suis le troisième (ou plus) inscrit de la famille -40 € ci-dessus
Féminines : Cotisation club (partie fédérale offerte) tarif unique 35 €4
Je souhaite acquérir le tee-shirt du club
Taille : 5/6 ans 7/8 ans 9/11 ans
12/14 ans S M L XL XXL
Tarifs : 5 euros pour les masculins et les extérieurs
3 euros pour les féminines et les jeunes
Nombre désiré:
___€
DDDROITROITROIT ÀÀÀ LLL’’’IMAGEIMAGEIMAGE: : : AUTORISATIONAUTORISATIONAUTORISATION PERSONNELLEPERSONNELLEPERSONNELLE OUOUOU
PARENTALEPARENTALEPARENTALE
JE SOUSSIGNÉ(E) personne majeure nom et prénom:
_______________________ mineur: ses représentants légaux :
_______________________
AUTORISE LES RESPONSABLES DE L’U.S. ORLÉANS
ÉCHECS À:
me photographier ou me filmer et utiliser mon
image
photographier ou filmer mon enfant
_________________
et utiliser son image, dans le cadre strict des ac-
tivités liées au club d’échecs d’Orléans sur l’année
2011-2012.
Conformément aux dispositions relatives au droit
à l’image, j’autorise les responsables de l’U.S. Or-
léans échecs à utiliser ces photographies et à les
exploiter pour le site internet du club (www.us-
orleans-echecs.fr) ou pour les articles de presse,
livres ou supports informatiques liés aux activités
échiquéennes.
Fait à____________________________,
Le ______________
Lu et approuvé, nom prénom, signature
U.S. Orléans Échecs 5, rue Pasteur—45000 Orléans
Email: [email protected]
Web: http//www.us-orleans-echecs.fr
1. L’inscription inclut la participation à des cours proposés pour jeunes ou adultes, débutants ou avancés
Total=___€
3. Les joueurs licenciés B à la FFE ne peuvent pas disputer de parties comptant pour le classement ELO.
4. Réduction non cumulable avec les précédentes
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