Facteurs de risque et mortalité associée aux bactériémies à Enterobactéries productrices

de béta-lactamases à spectre élargi

C. BAUDEL a, D.NESA a, D.DECRE b, F.BARBUT a, G.BIRGAND a,

a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital St Antoine, Parisb Service de Microbiologie, Hôpital St Antoine, Paris

UHLIN

RICAI 2010

A St Antoine:Evolution 1998 à 2009

Taux d’incidence de souches d’E.BLSE isolées de prélèvement clinique pour 1000 JH à l’hôpital St Antoine

Taux global

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

0,86

0,53

0,17

RICAI 2010 2

RICAI 2010 3

En France:Evolution 1998 à 2008

Données Onerba

Objectifs

Etude d’imputabilité

Mortalité attribuable

aux bactériémies nosocomiales à E.BLSE

Etude étiologique

Facteurs de risque

de bactériémie nosocomiales à E.BLSE

Patients hospitalisés à l’hôpital St Antoine4

5

Etude Etiologique: Méthodes

• Patients hospitalisé à l’hôpital St Antoine entre 2008 et 2009:– Variables à expliquer = bactériémie à E.BLSE– Variables explicatives = Comorbidité (maladies chroniques: HTA,

infarctus, diabète; caractéristiques cliniques et biologiques lors du séjour: dispositifs invasifs, microbiologie…)

• Méthodes statistiques: – Analyse univariée et régression logistique (Logiciel Stata v10)

TémoinPatient bactériémique

à Entérobactérie non BLSE

CasPatient bactériémique

à E.BLSE

Appariement selon le service d’hospitalisation

RICAI 2010 6

Etude Etiologique: Population étudiée

88 patients hospitalisés en

2008-2009 à St Antoine

25 cas Bactériémie

E. BLSE

63 témoins Bactériémie

Entérobactérie

Souches bactériennes isolées

RICAI 2010

Espèce bactérienne Cas (n=25)

Témoins (n=63)

p

Escherichia coliCTX-M1CTX-M14CTX-M15TEM

9 (36,0)1 (4,0)1 (4,0)6 (24,0)1 (4,0)

Klebsiella pneu.CTX-M15

10 (40,0)10 (40,0)

Enterobacter aerog.CTX-M15TEMSHV

6 (24,0)2 (8,0)2 (8,0)2 (8,0)

36 (57,1)

9 (14,3)

5 (7,9)

Autres - 13 (20,6)

0,07

<0,01

0,04

RICAI 2010 8

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse univariée

CasN=25

TémoinsN=63

pVariables

Âge moyenÂge <ou≥ 65 ans

Sexe ratio (H/F)

Durée de séjourDurée ≥ 7 jours

Secteur d’hospitalisationRéanimation

MédecineChirurgie

59 ans

0,39

46,7 jrs22 (88%)

7 (28%)11 (44%)*

7 (28%)

61,8 ans

0,5

33,7 jrs48 (76%)

15 (17,5%)28 (44,4%)**

20 (31,7%)

0,440,73

0,63

0,080,21

0,9

* 6 patients étaient hospitalisés en hématologie** 16 patients étaient hospitalisés en hématologie

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse univariée

Variables OR [IC 95%] pHospitalisation dans les 60 jrs

Immunodépression

Tumeur non métastasée

Cathéter veineux central

Sondage urinaire

Ventilation mécanique

Hémodialyse

Hospitalisation en réanimation

2,66 [1,0-7,0]

0,51 [0,2-1,5]

0,34 [0,1-1,3]

2,5 [0,9-6,9]

2,6 [1,0-6,7]

3,7 [0,9-15,1]

8,45 [0,8-85,6]

2,4 [0,85-6,7]

0,04

0,21

0,11

0,07

0,04

0,07

0,07

0,09

RICAI 201010

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse multivariée

Variables OR [IC 95%] p

Hospitalisation dans les 60 jrs

Sondage urinaire

2,86 [1,04-7,8]

2,8 [1,05-7,5]

Modèle final obtenu par régression logistique:

0,041

0,039

11

Etude de Mortalité: Méthodes

• Patients hospitalisé à l’hôpital St Antoine entre 2008 et 2009:– Variables à expliquer = décès lors de l’hospitalisation– Variables explicatives = maladie chronique , comorbidité…

• Méthodes statistiques: – Analyse univariée et régression logistique– Calcul des fractions de décès attribuable chez les bactériémiques à

Entérobactéries (Logiciel Stata v10)

TémoinPatient bactériémique à

Entérobactérie non décédé

CasPatient bactériémique àEntérobactérie décédé

RICAI 2010 12

Etude de Mortalité: Population étudiée

88 patients hospitalisés en

2008-2009 à St Antoine

27 cas Bactériémiques et

décédés

61 témoins Bactériémiques et non

décédés

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée

Cas Témoins pVariables

Âge moyenÂge médian (années; p25-p75)

Âge <ou≥ 65 ans

Sexe ratio (H/F)

Durée de séjourDurée <ou≥ 7 jours

Secteur d’hospitalisationRéanimation

MédecineChirurgie

60,6 ans66 [52 – 71]

0,12

37,7 jrs

11 (40,7%)10 (37%)*6 (22,3%)

61,2 ans61 [53 – 71]

0,69

37,3 jrs

11 (18%)29 (44%)**

21 (48%)

0,9

0,42

<0,01

0,460,16

0,24

* 6 patients étaient hospitalisés en hématologie** 16 patients étaient hospitalisés en hématologie

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée

Variables OR [IC 95%] pDurée de séjour

Hospitalisation dans les 60 jrsInfarctus

Hypertension artérielleInsuffisance rénale chronique

VentilationHospitalisation en réanimation

Séance d’hémodialyseScore de Charlson <ou> 2

Antibiothérapie adaptée (48h)

BLSE/non BLSEE.BLSE productrice de CTX-M15

Bactériémie à Klebsiella pneumoniaeBactériémie à Escherichia coli

0,3 [0,1-1,3]0,5 [0,2-1,5]2,5 [0,9-6,9]2,1 [0,8-5,3]3,8 [1,2-11,8]5,5 [1,3-24,1]3,1 [1,1-8,5]7,5 [0,7-75,7]1,1 [0,9-1,3]0,63 [0,2-1,9]

1,8 [0,7-4,8]1,4 [0,5-4,5]0,7 [0,2-2,0]1,8 [0,7-4,6]

0,10,21

0,03*0,110,030,020,03

0,08*0,190,43

0,230,510,510,2

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse multivariée

Variables OR [IC 95%] p

BLSE/non BLSE

Hospitalisation dans les 60 jrs

Insuffisance rénale chronique

Sexe (1=femme)

Âge <ou> 65 ans

1,27 [0,4-4,4]

5,3 [1,5-18,7]

4,9 [1,2-20,8]

0,22 [0,05-0,9]

Variables forcées

0,7

<0,01

0,03

0,04

-

Fraction de mortalité attribuable aux E.BLSE estimée à 7,5%*

*Proportion de patients exposés aux E.BLSE dans la population étudiée estimée à 28,4%

Discussion (1)

• Etude étiologique: majorité de patients d’Hématologie et Réanimation– Exposé au risque E.BLSE: hospitalisations

répétées, Procédures invasives: sondage urinaire, CVC, Ventilation, hémodialyse

• Limites:– Etude monocentrique : faibles effectifs – Facteurs retrouvés pouvant ne pas être spécifique

des Entérobactéries: • Nécessité de 2 groupes témoins (Sepsis Entéro, Sepsis

autre)RICAI 2010 16

• Etude de mortalité :– Mortalité attribuable 7% chez les bactériémiques– Les E.BLSE: facteur associé à une augmentation de

mortalité mais souvent non significatif 1-3

– Résultats de méta-analyse de Schwaber et al4:• Mortalité brut: RR 1.85 [1.39–2.47]• Pas d’ajustement sur les facteurs de comorbidité• Probable surestimation

– L’espèce ou le type de BLSE n’augmentaient pas significativement la mortalité

• Limites:– Résultats valables pour la population étudié

Discussion (2)

1. Endimiani, Antimicrob Agents Chemother 20052. Zaoutis, Pediatrics 20053. Kang, Infect Control Hosp Epidemiol 20044. Schwaber, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2007

• Les facteurs de risques de bactériémie à E.BLSE: – habituellement retrouvés dans les populations de

soins intensifs• Mortalité attribuable aux E.BLSE:

– Notion difficile d’abord– Estimation de 7% de mortalité attribuable

• Perspectives:– Augmentation des effectifs avec un second groupe

témoin– Etude de l’antibiothérapie 18

Conclusion

Merci de votre attentionRICAI 2010 19

20

Souches bactériennes isolées

Autres prélèvements à E.BLSE avant bactériémie

7 Digestifs3 K. pneumoniae2 E. coli2 E. aerogenes

6 Pulmonaires4 K. pneumoniae2 E. coli

1 UrineE. coli

1 ArticulaireK. pneumoniae

1 GorgeE. aerogenes

8 hémocultures3 PAC: 2 E.coli2 CVC: 1 E.coli1 CVA E.aerogenes

1 CVCE. aerogenes

RICAI 201021

Analyse univariée de survie des patient hospitalisés

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 100 200 300analysis time

Bactériémies à E.BLSE Bactériémie à Entérobactérie

Kaplan-Meier survival estimates

Test du Log rank = 0,04

J15

43,7%

70%

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée

Variables OR [IC 95%] pDurée de séjour

Hospitalisation dans les 60 jrsInfarctus

Hypertension artérielleInsuffisance rénale chronique

VentilationHospitalisation en réanimation

Séance d’hémodialyseScore de Charlson <ou> 2

Antibiothérapie adaptée (48h)

BLSE/non BLSEE.BLSE productrice de CTX-M15

Bactériémie à Klebsiella pneumoniaeBactériémie à Escherichia coli

0,3 [0,1-1,3]0,5 [0,2-1,5]2,5 [0,9-6,9]*2,1 [0,8-5,3]3,8 [1,2-11,8]5,5 [1,3-24,1]3,1 [1,1-8,5]7,5 [0,7-75,7]*1,1 [0,9-1,3]0,63 [0,2-1,9]

1,8 [0,7-4,8]1,4 [0,5-4,5]0,7 [0,2-2,0]1,8 [0,7-4,6]

0,10,21

0,110,030,020,030,080,190,43

0,230,510,510,2

Patients E.BLSE+:Bactériémie à K. pneumoniae

Bactériémie à E. coliBactériémie à E.BLSE CTX-M15

Patients E.BLSE-:Bactériémie à K. pneumoniae

Bactériémie à E. coli

0,2 [0,04-1,3]Pas de patient décédé 0,75 [0,1-3,9]

3,4 [0,4-29,2] 0,6 [0,2-2,1]

0,1

-0,73

0,270,46

RICAI 201023

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 20 40 60 80 100analysis time

Bactériémie à Non BLSE Bactériémie à E.BLSE

Kaplan-Meier survival estimates

Délai d’antibiothérapie appropriée

Introduction

• Les facteurs de risques de bactériémie nosocomiales à E.BLSE décrits :– L’admission en soins intensifs– Chirurgie récente, cathéter urinaires ou veineux– L’hospitalisation prolongée et ou répétée– Utilisation d’antibiotiques: bétalactamine,

fluoroquinolones

• La mortalité attribuable aux bactériémies E.BLSE :

– Méta-analyse montrant un RR=1,85 [1,39-2,47]• Problème d’ajustement de ces résultats

CTX

TCC

AMC

IMPATM

CAZ

FEP MOX

24