CIRRHOSE ÉTHYLIQUEDr Emmanuel GALLOT

Médecin généraliste

IFSI PSSL – 11 février 2014

CIRRHOSE ALCOOLIQUE

Plan Définitions Étiologies Signes cliniques Examens diagnostiques Diagnostics différentiels Évolutions / complications Traitements

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DÉFINITIONS (1/2) Rappels anatomiques

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CIRCULATION VEINEUSE ABDOMINALE

estomac

rate

veine porte

veine cave inférieure

foie

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DÉFINITIONS (2/2) Modifications anatomiques du foie

Fibrose annulaire Nodules de régénération

Stade compensé Pas ou peu symptomatique

Stade décompensé Apparition ou aggravation des signes de

complications Infection du liquide d’ascite Hémorragie digestive Cancer hépatique Encéphalopathie

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ÉTIOLOGIES

Éthylisme chronique 85% des cas de cirrhose masculine en France 75% des cas de cirrhose féminine en France

Prévalence de 150 000 à 200 000 cas Consommations à risque

> 60 g par jour pour l’homme (6 verres standard) > 30 g par jour pour la femme (3 verres

standard)

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SIGNES CLINIQUES (1/2) Stade compensé

Hépatomégalie seule parfois Signes d’hypertension portale (HTP)

Ascite Œdèmes des membres inférieurs (OMI) Circulation veineuse collatérale abdominale (CVC) Splénomégalie

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SIGNES CLINIQUES (2/2) Stade compensé

Hépatomégalie seule parfois Signes d’hypertension portale (HTP) Signes d’insuffisance hépatocellulaire (IHC)

Ictère cutanéo-muqueux Encéphalopathie Syndrome hémorragique Fétor hépatique Signes cutanés

Angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, ongles blancs, hypogonadisme

Angiomes stellaires

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EXAMENS DIAGNOSTIQUES (1/5) Biologie

Bilan hépatique Bilirubine, phosphatases alcalines (PAL), et

transaminases Normales ou augmentées

GGT Augmentés

TP Normal ou diminué Baisse du facteur V

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EXAMENS DIAGNOSTIQUES (2/5) Biologie

Hémogramme Anémie fréquente Leucopénie et thrombopénie fréquentes

(hypersplénisme) Électrophorèse des protéines sériques

Bloc bêta-gamma (augmentation des IgA)

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EXAMENS DIAGNOSTIQUES (3/5) Échographie abdominale

Systématique Analyse morphologique du foie Recherche de signes d’HTP

TDM ou IRM En cas de suspicion de carcinome hépatocellulaire

(CHC)

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EXAMENS DIAGNOSTIQUES (4/5) Endoscopie oeso-gastro-duodénale

Recherche les signes d’HTP Varices œsophagiennes (VO) ou gastriques Gastropathie congestive

Examen de surveillance tous les 2 ans

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EXAMENS DIAGNOSTIQUES (5/5) Ponction biopsie hépatique (PBH)

Diagnostic de certitude (histologie) Après échographie du foie

Transcutanée par voie intercostale, à l’aveugle Prélèvement de 1 à 4 cm

Si ascite, ou trouble de l’hémostase PBH par voie transjugulaire Prélèvements plus petits

Complications techniques Hémorragie Pneumothorax (5/1000)

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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Cirrhose post-hépatitique La plus fréquente après la cirrhose éthylique Sérologies hépatites B et C

Hémochromatose Cirrhose auto-immune Cause médicamenteuse Cirrhose biliaire primitive ou secondaire Maladie de Wilson Déficit en alpha-1-antitrypsine Cirrhose cardiaque Idiopathique

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ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (1/5) Ascite

Conséquence de L’HTP La rétention hydrosodée L’hyproprotidémie

Risque d’infection du liquide Décompensation de la cirrhose Engagement du pronostic vital à cours terme

Parfois associé à un tableau d’anasarque OMI Epanchement pleural Epanchement péricardique

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ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (2/5) Syndrome hépato-rénal

Insuffisance rénale fonctionnelle Oligurie Élévation de l’urémie et de la créatinémie Hyponatrémie +/-hypokaliémie

Pronostic vital défavorable Hémorragie digestive

Hématémèse et/ou méléna Pronostic vital engagé en l’absence de

traitement urgent

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ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (3/5) Encéphalopathie hépatique

Signe d’insuffisance hépatocellulaire sévère Stade 1

Conscience normale Inversion du rythme nycthéméral Astérixis

Stade 2 Troubles de la conscience Astérixis

Stade 3 Coma

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ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (4/5) Encéphalopathie hépatique

Favorisée par Anastomose porto-cave Absorption de sédatifs (Benzodiazépines) Hémorragie digestive Infection du liquide d’ascite Pneumopathie Troubles hydro-électrolytiques (diurétiques) Hépatite alcoolique aiguë

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ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (5/5) Carcinome hépatocellulaire

Élévation de l’alpha-foeto-protéine (AFP) Diagnostic affirmé par l’imagerie Parfois biopsie guidée sous imagerie Pronostic très défavorable

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TRAITEMENTS (1/5) Traitement de fond

Sevrage alcoolique Bêtabloquant si varices œsophagiennes Adaptation des autres traitements à la fonction

hépatique

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TRAITEMENTS (2/5) Traitement des complications

Rétention hydrosodée Régime hyposodé Diurétiques

Association fréquente furosémide / spironolactone Ponctions d’ascite

3 à 5 litres par séance Compensation en albumine ou macromolécules

controversée Anastomose porto-cave = TIPS

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PONCTION D’ASCITE

Matériel Désinfectant cutané Compresses stériles Champ stérile troué adhésif Gants stériles Xylocaïne+ seringue + aiguille Trocard à ponction d’ascite Seringue de 50 cc Poches évacuatrices Sparadrap Pots de prélèvements

Cytologie (anatomie pathologique) Biochimie Bactériologie Cultures aéro-anaérobies

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TRAITEMENTS (3/5) Traitement des complications

Hémorragies digestives Traitement médicamenteux IV en urgence

Somatostatine ou glypressine Traitement endoscopique en urgence

Sclérose ou ligature élastique

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TRAITEMENTS (4/5) Traitement des complications

Encéphalopathie hépatique Traitement de la cause déclenchante

Fièvre, trouble ionique, alcool, etc. Lactulose oral ou lavement

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TRAITEMENTS (5/5) Traitement des complications

Carcinome hépatocellulaire Chirurgie d’exérèse parfois Radiofréquence ou alcoolisation Chimioembolisation

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CIRRHOSE ALCOOLIQUE

FIN Questions ?

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CIRRHOSE ALCOOLIQUE

Points importants Définition anatomique : fibrose mutilante + nodules de

régénération Diagnostic de certitude par la ponction biopsie hépatique Alcoolisme chronique = première cause en France Principales complications

Ascite Rétention hydro-sodée Hémorragies digestives Infections Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire

Varices œsophagiennes Prévention primaire de la rupture par bêtabloquant Prévention secondaire de la rupture par sclérose ou ligature

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