0Groupe A

* p = 0,0018 pour le groupe Bp < 0,0001 pour tous les autres groupes

Groupe A : CsA dose normale + MMF 2 g + stéroïdesGroupe B : daclizumab + CsA faible dose + MMF 2 g + stéroïdesGroupe C : daclizumab +TAC faible dose + MMF 2 g + stéroïdesGroupe D : daclizumab +SRL faible dose + MMF 2 g + stéroïdes

*

Groupe B Groupe C Groupe D

DFG

moy

en (m

l/mn)

SYMPHONY

20

40

60

Figure 1. Résultats à 12 mois.

réunion

Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 1 - janvier-février-mars 200742

C o n g r è s

Les nouveaux enjeux en transplantation[1]

© P

ior

Siko

ra

Rein et foie

Au cours du sym-posium intitulé “Rein et foie : les nouveaux enjeux en transplantation”, les présentations

ont porté sur la néphro protection pour les patients receveurs d’une greffe rénale (D. Abramowicz), pour ceux receveurs d’une greffe hépatique (G.P. Pageaux), et sur les atteintes hépatiques du patient rece-veur d’une greffe rénale (N. Kamar).

D. Abramowicz (Bruxelles, Belgique) a insisté sur les options disponibles pour augmenter la longévité du greffon, en particulier grâce à l’épargne ou à l’ar-rêt des anticalcineurines, tout en évitant les épisodes de rejets aigus. Durant la période initiale après transplantation, l’arrêt de la ciclosporine (CsA) et le maintien d’une bithérapie par mycophé-nolate mofétil (MMF) et corticoïdes sont associés à une augmentation du risque de rejet aigu pouvant aller de 10,6 % à 22 % selon les études. Dans une étude publiée en 2005, Abramowicz et al. ont montré que, après cinq ans, l’arrêt de la CsA est associé à l’amélioration du débit de fi ltration glomérulaire (67,4 versus 61,7 ml/mn ; p = 0,05), mais aussi à une augmentation signifi cative du risque de perte du greffon liée à des événements immunologiques (Abramowicz D et al. JASN 2005). Les facteurs de risque de rejets aigus traités par MMF et corticoï-des sont l’existence de lésions borderline sur la biopsie systématique réalisée à trois mois (50,1 % versus 18 %) et à une faible exposition à l’acide mycophénoli-que (MPA) en cas de suivi thérapeutique pharmacologique (STP) par l’aire sous

la courbe (ASC) avec des valeurs de 43 mg.h/l versus 58 mg.h/l (Hazzan M et al. JASN 2005). De plus, les princi-paux résultats de l’étude SYMPHONY (World Transplant Congress 2006) montrent que l’association de MMF, de tacrolimus et de stéroïdes permet la plus faible incidence de rejet aigu et la meilleure fonction rénale à 12 mois (figure 1). L’utilisation de bélatacept pourrait être une alternative dans ce cas (Vincenti F. N Engl J Med 2005). La seconde partie de l’exposé a porté sur les résultats des études comportant un arrêt des anticalcineurines chez des patients présentant une néphropathie chronique d’allogreffe (NCA). L’arrêt de la CsA et l’introduction de MMF permettent une amélioration ou une stabilisation de la fonction rénale pour 58 % des patients versus 32 % (p = 0,006) [Dudley C et al. Transplantation 2005]. Les résultats de l’étude REFERENCE montrent qu’en réduisant de moitié les doses de CsA après introduction de MMF, il existe une amélioration signifi cative du débit de fi ltration glomérulaire (DFG) deux ans

après l’ajustement thérapeutique (Fri-mat L et al. Am J Transplant 2006). Les études portant sur la conversion anti-calcineurine/sirolimus ont montré que cette option thérapeutique était réalisable chez des patients sans insuffi sance rénale avancée (DFG > 40 ml/mn) et avec une protéinurie < 0,5 g/j. En résumé, de gran-des études cliniques montrent que les anticalcineurines constituent encore la pierre angulaire de l’arsenal thérapeu-tique immunosuppresseur, mais qu’il est possible d’optimiser leur utilisation. Il se pourrait que, à l’avenir, le béla-tacept permette d’éviter l’utilisation d’anticalcineurines dès le début de la greffe. En cas de néphropathie chronique d’allogreffe, l’épargne, voire l’arrêt des anticalcineurines à distance de la greffe, n’entraîne pas un risque immunologique accru sous couvert d’un STP du MMF, avec une amélioration signifi cative de la fonction rénale.

En ce qui concerne la transplantation hépatique, G.P. Pageaux (Montpellier) a rappelé que même si la survie des patients greffés hépatiques est en nette augmentation, de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (dont l’insuffi -sance rénale) existent après greffe, et leur prise en charge reste indispensable. L’in-cidence de l’insuffi sance rénale aiguë après greffe hépatique varie entre 8 % et 70 % selon les études. Elle est le plus souvent réversible, liée à une toxicité des anticalcineurines. En ce qui concerne l’insuffi sance rénale chronique (IRC), son incidence varie entre 4 % et 79 % selon le délai post-greffe et sa défi nition. Dans l’étude de Ojo et al., l’incidence cumulée d’IRC (DFG < 29 ml/mn) chez 36 849 greffés hépatiques était de 8 %, 13,9 % et 18,1% respectivement à 1, 3 et 5 ans (Ojo AO et al. N Engl J Med 2003). La présence d’une IRC était aussi asso-ciée à un risque accru de mortalité (RR : 4,55). Les lésions histologiques obser-vées sur les reins natifs de transplantés

* Service de néphrologie, CHU Henri-Mondor, Créteil.** Service de néphrologie, CHU Amiens.

[1] Symposium Roche dans le cadre des Journées de la Société francophone de transplantation, Tunis, du 6 au 9 décembre 2006.

V. Audart*, G. Choukroun**●

+ 0,09 ± 0,03 unité/an

+ 0,34 ± 0,05 unité/an + 0,24 ± 0,03 unité/an

0Groupe IStables

(n = 20)

1re biopsie hépatique 3e biopsie hépatique Dernière biopsie hépatique2e biopsie hépatique

Groupe IIFibroseurs(n = 21)

Groupe IIIRégresseurs

(n = 10)

Fibro

se hé

patiq

ue

Cirrhoses : n = 3

Facteurs prédictifs de régressionde la �brose :– Score �brose lors PBF1– Nombre de substitutions AAdans HVR-1 entre TR et PBF1

Kamar N, AJT 2005

2

1

3

4

Figure 2. Effets du VHC sur la fibrose hépatique.

Tableau I. Diminution d’inhibiteurs de la calcineurine avec ajout de MMF. (D’après Pageaux et al.).

MMF(n = 27)

Contrôle(n = 29)

p

Créatinine J0Créatinine M12

171,7 ± 24,2143,4 ± 19

175,4 ± 23,4181,6 ± 63

NS0,001

CLCr J0CLCr M12

42,6 ± 10,951,7 ± 13,8

42,8 ± 12,844,8 ± 19,7

NS0,04

+ 10 % amélioration

– 10 % de la fonction rénale

73 %3,8 %

36 %36 %

Rejet 0 1

réunion

Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 1 - janvier-février-mars 200743

C o n g r è s

hépatiques ont été rapportées en 2005 par Pillebout et al. chez 26 patients greffés hépatiques. L’histologie retrouvait des lésions artériolaires sévères chez 65 % des patients, des lésions tubulo-intersti-tielles en rapport avec l’administration répétée d’hydroéthyl amidon chez 61 %, des lésions de microangiopathie throm-botique chez 50 %, des lésions de toxicité des anticalcineurines chez 46 %, et des lésions de hyalinose segmentaire focale (HSF) étaient présentes sur 34 % des biopsies (Pillebout E et al. Am J Trans-plant 2005). Comme pour la transplan-tation rénale, les moyens thérapeutiques sont, en premier lieu, la diminution ou l’arrêt des anticalcineurines. Dans l’étude de Schlitt et al., l’arrêt des anti-calcineurines et l’introduction du MMF (parfois en monothérapie) ont permis une amélioration significative de la fonc-tion rénale chez 78 % des patients versus 21 % dans le groupe contrôle, associée à une incidence accrue de rejets aigus

(21 %) [Schlitt HJ et al. Lancet 2001]. Il semblerait aussi que la réduction des doses d’anticalcineurine permette une amélioration des chiffres de créatinine sans augmenter le risque immunologique (Raimondo ML. Transplantation 2003, Pageaux GP. Liver Transplantation 2006) [tableau I]. G.P. Pageaux a aussi souligné l’importance de la prévention de l’IRC après greffe hépatique en iden-tifiant les patients à risque de présenter une détérioration du DFG pour ajuster les protocoles après transplantation en cas d’arrêt ou de réduction des doses d’anticalcineurines.

Dans la dernière communication du symposium, N. Kamar (Toulouse) nous a présenté une revue de la litté-rature portant sur les maladies hépati-ques observées après greffe rénale. En ce qui concerne l’hépatite virale C, sa prévalence (5-49 %) est actuellement en baisse, mais 70 % à 95 % des patients

sont virémiques, et la charge virale augmente significativement après la transplantation. Plusieurs études ont montré une survie inférieure des patients greffés rénaux VHC+ (Legendre C et al. Transplantation 1998, Fabrizzi F et al. Am J Transplant 2005). Cette surmorta-lité serait en rapport avec une augmen-tation des décès par sepsis (Perreira C et al. Transplantation 1995). De plus, l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) constitue un facteur de risque indépendant de diabète de novo post-transplantation sans que le mécanisme physiopathologique ait été clairement identifié (destruction des hépatocytes, baisse de la régulation hépatique de molécules comme les récepteurs à l’in-suline ?). En ce qui concerne la survie des greffons, de nombreuses études ont montré une survie inférieure pour les transplantés rénaux VHC+. Chez ces patients, cela pourrait être lié à une inci-dence accrue des rejets immunologiques. Cependant, dans une étude portant sur 354 patients greffés rénaux, Forman et al. ne retrouvent pas d’association signi-ficative entre le risque de développer un rejet vasculaire et l’infection chronique par le VHC (Forman JP et al. JASN 2004). Une autre explication pourrait être l’incidence accrue de glomérulo-pathie de récidive ou de novo chez les patients greffés, liée en partie non pas à un rôle direct du virus sur les cellules rénales, mais plutôt à une modification de la réponse immune (Kamar N et al. J Med Virol 2003). Dans une étude por-tant sur les lésions histologiques, il a été noté que, même s’il existe une tendance à l’aggravation des lésions histologiques hépatiques avec une augmentation du score Metavir de 0,09 ± 0,03, les lésions de fibrose pourraient diminuer chez un certain nombre de patients (Kamar N et al. Am J Transplant 2005) [figure 2]. Le traitement du VHC chronique repose sur la ribavirine. Plusieurs études ont mon-tré qu’un traitement par interféron était associé à une dégradation de la fonction rénale et à un risque de rejet. En mono-thérapie, la ribavirine permet une baisse des transaminases mais n’a pas d’effet sur la virémie. Les études retrouvent un

Tableau II. Effet de l’administration de rEPO sur l’anémie très précoce après transplan-tation (TR). (D’après Van Biesen, Transplantation 2005).

Variables Groupe rEPO (n = 22)

Groupe sans EPO (n = 18)

p

Hb lors TR (g/dl) 8,4 ± 1,1 9,2 ± 1,1 0,02

Hb J15 (g/dl) 8,2 ± 1,3 8,5 ± 1,1 NS

Hb M3 (g/dl) 12,6 ± 1,5 12,1 ± 1,5 NS

Durée pour Hb > 12,5 g/dl (jours) 52,6 ± 23,6 66,5 ± 14,5 0,05

Transfusion (Hb < 8 g/dl) 2 patients 4 patients NS

DGF 2 patients 2 patients NS

Créatininémie J3 (mg/dl) 2,9 ± 2,1 2,5 ± 1,6 NS

Créatininémie M3 (mg/dl) 1,3 ± 0,3 1,4 ± 0,3 NS

Dose totale de rEPO utilisée : 112 250 ± 66 900 unités/patients.

réunion

Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 1 - janvier-février-mars 200744

C o n g r è s

effet controversé sur l’histologie hépa-tique, et des cas de progression de la fibrose en partie liée à une hépatosidérose ont été rapportés, favorisés par l’anémie hémolytique pouvant survenir sous riba-virine (Kamar N et al. AJKD 2005). En ce qui concerne l’hépatite B (VHB), son incidence après transplantation rénale est faible, mais des études ont démontré que le VHB était associé à une diminution de la survie des patients et des greffons. La greffe rénale chez les patients VHB+ est associée à une aggravation des lésions histologiques et à un risque accru de car-cinome hépatocellulaire (Fornairon S et al. Transplantation 1996). Le traitement par lamivudine permet une réduction de la virémie et une diminution du score de Knodell chez les patients répondeurs. Il reste le traitement de première inten-tion chez le greffé rénal même s’il existe un risque non négligeable de mutation de l’ADN polymérase (Kamar N et al. J Clin Virol 2004). Enfin, N. Kamar a rapporté son expérience pour le risque de survenue d’hépatite aiguë E chez le greffé rénal. Elle peut parfois évoluer vers la chronicité.

En conclusion, les hépatites virales B et C sont néfastes pour la survie des greffons et des patients après transplan-tation rénale, d’où la nécessité de traiter les patients infectés durant la période d’attente avant transplantation.

V. Audart, Créteil

anémie

anémie précoce après transplantation rénaleDans la première communication, N. Kamar (Toulouse) a présenté des données concernant l’anémie des pre-miers mois post-transplantation rénale. Cette anémie est définie comme une valeur de l’hémoglobine (Hb) inférieure à 120 g/l chez la femme et à 130 g/l chez l’homme. Les études ayant évalué la fré-quence de l’anémie dans le premier mois post-greffe retrouvent une prévalence d’environ 70 %. Cette prévalence décroît

jusqu’à 40 % après trois mois et à 30 % après un an. Certaines études suggèrent que les patients dont l’Hb est inférieure à 120 g/l ont une réduction de leur survie avec une augmentation de la mortalité cardiovasculaire. Dans l’équipe de Tou-louse, l’analyse des données rétrospec-tives de 339 patients transplantés (entre 1999 et 2003) a montré que 32 % des patients sont anémiques dans la première année suivant la greffe. La survie des greffons est significativement réduite chez ces patients (57 mois versus 61 ; p = 0,01). De plus, la surmortalité est de 5,6 % par rapport aux patients non ané-miques. Une seule étude (Van Biesen W et al. [2005]), a évalué de façon prospec-tive sur 40 patients l’intérêt de l’adminis-tration d’érythropoïétine recombinante (RhuEPO) à la phase précoce de la transplantation rénale. Dans cette étude monocentrique randomisée, 22 patients ont reçu 100 UI/kg de RhuEPO x 3/sem. par voie sous-cutanée, et 18 patients n’ont pas été traités. Malheureusement, l’Hb avant transplantation était signifi-cativement plus basse dans le groupe traité, gênant l’interprétation des résul-tats. La durée nécessaire pour atteindre une Hb cible supérieure à 125 g/l était significativement plus courte chez les patients traités (52,6 jours versus 66,5 ; p = 0,05). L’Hb à 3 mois n’était pas dif-férente dans les deux bras, respective-ment de 126 ± 15 g/l contre 121 ± 15 g/l. Une transfusion a été nécessaire chez 2 patients dans le groupe traité et 4 dans

le groupe non traité. Il n’a pas été noté de différence de fonction rénale à 3 mois entre les deux groupes (tableau II).

L’EPO est une glycoprotéine synthétisée par les cellules fibroblastiques péritu-bulaires. À côté de la prolifération des cellules de la lignée érythroblastique, ce facteur de croissance prévient l’apop-tose des précurseurs érythrocytaires. Le récepteur à l’EPO est présent sur les cellules endothéliales, les cellules tubulaires rénales, les cardiomyocytes et les cellules du système nerveux central. Au cours des cinq dernières années, de nombreuses études ont mis en évidence des effets protecteurs extrahématopoïé-tiques de l’EPO, notamment dans des modèles d’ischémie-reperfusion du rein, du cœur et du cerveau. Chez l’animal, l’injection intraveineuse ou intrapérito-néale de fortes doses de RhuEPO (250 à 5 000 UI/kg de poids) avant la ligature d’une artère carotidienne, coronaire ou rénale réduit la taille de l’infarctus et améliore la récupération fonctionnelle en inhibant l’apoptose. Des études simi-laires ont été réalisées dans d’autres modèles d’insuffisance rénale aiguë, notamment après injection de platine. Toutes ces études montrent une protec-tion induite par l’EPO. Chez l’homme, après accident ischémique cérébral, l’in-jection intraveineuse de 100 000 unités de RhuEPO sur trois jours réduit modé-rément la taille de l’infarctus et accélère la récupération clinique.

0ASE

7 % (33)

Fer

8 % (35)

Folates

4 % (20)

Transfusion

< 1 % (1)

Pas de traitement

82 % (379)%

40

20

60

80

43 % de patients anémiques : 7 % reçoivent un ASE

Figure 3. Prise en charge de l’anémie dans l’étude MATRIX.

réunion

Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 1 - janvier-février-mars 200745

C o n g r è s

En transplantation rénale, de nombreux arguments expérimentaux suggèrent que l’utilisation de fortes doses de RhuEPO en période initiale après transplantation pourrait réduire ou prévenir la reprise retardée d’une fonction satisfaisante du greffon. L’étude NEO-PDGF devrait per-mettre de répondre à cette question. Cette étude multicentrique française, randomi-sée, coordonnée par F. Martinez (Paris), a pour but d’évaluer l’effet de l’injec-tion de RhuEPO sur la fonction rénale un mois après la transplantation. Les patients inclus dans cette étude recevront un traitement immunosuppresseur iden-tique et, avant le déclampage, une dose de 30 000 unités par voie intraveineuse ou sous-cutanée de RhuEPO. Cette dose sera administrée de nouveau 12 heures après la greffe, puis à J7 et à J14 par voie sous-cutanée. Les patients inclus dans le groupe contrôle ne recevront pas d’EPO avant J30. L’étude devrait débuter au mois de juin 2007, avec des résultats attendus à la fin de l’année 2008.

anémie tardive après transplantation rénaleLe deuxième exposé, présenté par G. Choukroun (Amiens), a été consacré à la prise en charge de l’anémie à dis-tance de la transplantation rénale. L’étude TRESAM a montré que la prévalence de l’anémie (définie dans cette étude par une hémoglobine inférieure à 120 g/l) à un, trois et cinq ans après transplan-tation rénale était de l’ordre de 25 %. Ces résultats ont été confirmés dans une étude MATRIX (Management of Anemia in French Kidney Transplant Recipients Study), étude observationnelle réalisée en France en 2004 dans dix centres de transplantation. Cette étude montre que 43 % des patients suivis en consultation ont une Hb inférieure à 120 g/l, et 24 % une Hb inférieure à 110 g/l. Les facteurs potentiellement responsables de cette anémie sont nombreux, mais la dysfonc-tion du greffon est probablement le plus important. Ces données, retrouvées dans toutes les études publiées, en particu-lier TRESAM et MATRIX (figure 3), ont été confirmées dans une cohorte de 520 patients transplantés à Amiens. Dans

ce travail, la corrélation entre le niveau d’Hb et le débit de filtration glomérulaire (DFG estimé par la formule de MDRD) était très étroite. Les autres facteurs mis en évidence ont été un âge supérieur à 60 ans, l’utilisation de médicaments bloquant les effets de l’angiotensine II (IEC ou ARA II), la prise d’inhibiteurs de la synthèse des purines, de sirolimus, de valganciclovir ou de triméthoprime. Enfin, comme pour toute insuffisance rénale chronique (IRC), la carence en fer, en folates ou en B12, les syndro-mes inflammatoires ou les infections répétées, notamment virales, pouvaient expliquer l’anémie de ces patients. De plus, elle pouvait être en rapport avec une microangiopathie thrombotique ou une hémopathie lymphoïde.

Les conséquences de l’anémie en transplantation rénale n’ont pas été éva-luées de façon prospective. En plus de l’asthénie et de la réduction de la tolé-rance à l’exercice physique, l’anémie a un impact important sur la qualité de vie des patients. Elle augmente égale-ment le risque infectieux et le nombre d’hospitalisations. Plusieurs études ont relié le niveau d’Hb à un risque de pro-gression de l’insuffisance rénale ou à une augmentation de la morbidité cardiovas-culaire. C. Rigato et al., dans un travail (JASN 2002) publié en 2002, ont bien montré que l’anémie était un facteur de risque de développement d’une insuffi-sance cardiaque de novo chez le patient transplanté rénal. Une Hb inférieure à 114 g/l était associée à un risque relatif de 3,7 par rapport aux patients avec une Hb supérieure à 138 g/l. L’élévation de la

pression artérielle diastolique était aussi associée à un risque élevé de survenue d’une insuffisance cardiaque.

Si la prévalence de l’anémie est impor-tante, son traitement n’est pas optimal. Dans l’étude MATRIX, seuls 7 % des patients inclus recevaient un traitement par un ASE (agent stimulant de l’érythro-poïèse), et, dans l’étude TRESAM, seuls 18 % des patients sévèrement anémiques étaient traités. Le bénéfice du traitement n’a cependant pas été évalué chez les patients transplantés. Une étude ouverte japonaise sur des patients transplantés suggère que la correction de l’anémie permet de réduire l’hypertrophie ventri-culaire gauche (HVG). M.R. Becker et al., dans une étude rétrospective, ont retrouvé un effet favorable de l’utilisa-tion de RhuEPO sur la progression de l’insuffisance rénale chez le patient trans-planté. L’étude CAPRIT (Correction de l’anémie et progression de l’insuffisance rénale des patients transplantés) a été conçue pour répondre à ces questions. Cette étude a pour objectif de comparer, chez les patients greffés depuis au moins 12 mois et dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) est compris entre 20 et 50 ml/mn, l’intérêt d’une cible haute d’hémoglobine (130-150 g/l) par rapport à une cible basse (105-115 g/l). À ce jour, 120 patients ont été inclus sur les 140 prévus. Au moment de la rando-misation, l’âge moyen était de 47,5 ans, l’hémoglobine moyenne de 106 g/l, le DFG estimé d’environ 40 ml/mn. Pour la fonction cardiaque, 70 % des patients avaient une HVG à l’inclusion, et près de 50 % une dilatation du ventricule gau-che. L’évaluation des questionnaires de qualité de vie, par comparaison à une population adulte non transplantée, montre que les patients inclus ont une qualité de vie inférieure, en utilisant le questionnaire SF36 et le questionnaire spécifique KTQ25. Cette étude permettra de répondre à la question de l’intérêt de la correction de l’anémie chez les patients transplantés pour la vitesse de progression de la dysfonction chronique du greffon, le remodelage ventriculaire gauche et la qualité de vie.

25

75

50

100

Pour

cent

age d

e PCR

néga

tives

(MITT

)

Pas d’EPO (n = 60)

30,0 %

p = 0,01

EPO (n = 40)

55,8 %

Figure 4. Réponse virale selon l’utilisation d’EPO.

Roche s’engage toujours pluspour vous et vos patients...

des soignants s'estimenttrès satisfaits ou satisfaits du logiciel SITO.

93%

*Système d'Information en Transplantation d'Organes.

Roche a réalisé entre mars et avril 2006, une enquêtede satisfaction dans 26 centres de transplantation rénaledisposant du logiciel SITO.

Déjà 29 centres de transplantation rénale adulte sur 33 ont adopté SITO*.

Eta

bli l

e 16

/01/

07

Press Sito 12-06.qxd:Press Sito 12-06 13/03/07 10:21 Page 1

réunion

Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 1 - janvier-février-mars 200746

C o n g r è s

anémie après transplantation hépatiqueLa troisième communication, présentée par Y. Calmus (Paris) a été consacrée à la transplantation hépatique. Les étu-des sur l’anémie des patients greffés du foie sont rares. La prévalence de l’ané-mie semble aussi importante qu’après transplantation rénale, comprise entre 3 à 50 % selon les études. Les princi-pales causes sont la carence en fer, les infections virales, les syndromes lym-phoprolifératifs et la persistance d’un hypersplénisme, imparfaitement cor-rigé chez le patient cirrhotique après la transplantation. Une hémolyse, une myélotoxicité médicamenteuse ou une insuffisance rénale sont les autres méca-nismes décrits. Certains patients déve-loppent une maladie du greffon contre l’hôte qui se manifeste par une éruption cutanée, des troubles digestifs, de la fiè-vre et une pancytopénie. Le diagnos-tic repose sur la mise en évidence d’un macrochimérisme entre le donneur et le receveur.

Y. Calmus a bien souligné que c’est sou-vent le traitement médicamenteux qui est responsable de l’anémie. Les médi-caments immunosuppresseurss (MMF, azathioprine) sont parfois en cause, de

même que les antiviraux, notamment le ganciclovir. Plus récemment, on a constaté que le sirolimus pouvait entraî-ner une anémie par une augmentation de la synthèse de cytokines pro-inflamma-toires. De plus, chez les patients trans-plantés après une hépatite virale C, la poursuite du traitement par ribavirine peut entraîner une hémolyse souvent res-ponsable d’une anémie profonde. Enfin, certains patients ont une anémie liée à un défaut de production d’érythropoïétine sans qu’aucune cause puisse être mise en évidence.

Une étude multicentrique française randomisée a exploré le traitement de la récidive de l’hépatite virale C après transplantation hépatique par PEG-IFN α2A/ribavirine. Dans cette étude, le taux d’hémoglobine est passé de 13,7 ± 1,5 g/dl à 11,3 ± 1,5 g/dl 12 mois après l’inclusion, alors que 40 % des patients inclus ont reçu de la RhuEPO et 22 % du G-CSF. La réponse virologique prolongée à 18 mois par l’association interféron-ribavirine était de 40 %. Cette réponse était meilleure chez les patients infectés par un VHC de génotype 2 ou 3, chez ceux traités par ciclosporine A (par opposition au tacrolimus) et, curieusement, chez les

patients dont la fonction rénale était la plus altérée (créatinine supérieure à 130 µmol/l). Enfin, la réponse au trai-tement antiviral était meilleure chez les patients traités par RhuEPO (55,8 % versus 30 %) [figure 4].

L’anémie est donc fréquente après transplantation hépatique. Elle est d’ori-gine multifactorielle, avec l’hypersplé-nisme, l’insuffisance rénale, le défaut de production d’érythropoïétine, les médicaments immunosuppresseurs et antiviraux comme principaux facteurs impliqués. Sa prise en charge n’a pas été évaluée de façon prospective.

G. Choukroun, Amiens