Cadrage marqueurs cardiaques - HAS · La créatine phosphokinase totale (CPK ou CK) est une enzyme intra cellulaire qui catalyse la phosphorylation réversible de la créatine en

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UTILISATION DES MARQUEURS CARDIAQUES DANS LA MALADIE CORONARIENNE ET L ’INSUFFISANCE

CARDIAQUE CHEZ L ’ADULTE EN MÉDECINE AMBULATOIRE

CADRAGE

Février 2010

Service Évaluation des actes professionnels

Marqueurs cardiaques – Note de cadrage

Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / février 2010 - 2 -

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Haute Autorité de Santé Service communication

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L’ÉQUIPE

Ce document a été réalisé par Mme le Dr Candice LEGRIS, docteur en pharmacie, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels.

La recherche documentaire a été effectuée par Mme Mireille CECCHIN, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS.

L’organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Louise Antoinette TUIL.

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Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN

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Service documentation et information des publics

Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences

Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD



TABLE DES MATIÈRES

L’ÉQUIPE ........................................... .............................................................................. 3 LA DEMANDE ......................................... ......................................................................... 5 I. N° DE LA DEMANDE .................................................................................................... 5 II. TITRE INITIAL DE LA DEMANDE ..................................................................................... 5 III. LE DEMANDEUR.......................................................................................................... 5 IV. DATE DE LA DEMANDE ................................................................................................ 5 V. PRINCIPALES ATTENTES DU DEMANDEUR ..................................................................... 5 VI. CONTEXTE ET PRINCIPAUX ARGUMENTS DU DEMANDEUR .............................................. 5 DONNÉES CONTEXTUELLES.............................. ........................................................... 6 I. PRÉSENTATION DES MARQUEURS CARDIAQUES ........................................................... 6 I.1 Les marqueurs cardiaques usuels .................... .................................................... 6

I.1.1 Les anciens marqueurs cardiaques............................................................... 6 I.1.2 La myoglobine............................................................................................... 6 I.1.3 La créatine kinase MB (CK-MB) .................................................................... 7 I.1.4 Les troponines .............................................................................................. 7 I.1.5 Les peptides natriurétiques ........................................................................... 8

I.2 La CRP ultrasensible (CRP us) ...................... ........................................................ 9 I.3 Les autres marqueurs biologiques................... ................................................... 10 II. LES PATHOLOGIES ................................................................................................... 11 III. DONNEES CHIFFREES À L ’ORIGINE DE LA DEMANDE .................................................... 12 III.1 Introduction....................................... .................................................................... 12 III.2 Prise en charge par l’Assurance maladie ............ ............................................... 13 III.3 Volume d’actes ..................................... ................................................................ 14 III.4 Origine des prescriptions dans les données de la CN AMTS............................. 16 IV. BASE DOCUMENTAIRE DISPONIBLE ............................................................................ 18 V. SYNTHÈSE DES CONTACTS PRIS AVEC DES PROFESSIONNELS D E SANTE ...................... 18 VI. QUESTION(S) SOULEVÉE(S) PAR L ’ÉVALUATION – PROBLÉMATIQUE (S) – ENJEU(X) –

DIFFICULTÉ(S).......................................................................................................... 19 RÉALISATION PROPOSEE ............................... ............................................................ 20 I. CHAMP DE L ’ÉVALUATION ......................................................................................... 20 II. MÉTHODE DE TRAVAIL .............................................................................................. 20 III. PLAN DU RAPPORT D ’ÉVALUATION ............................................................................ 21 IV. PROFESSIONNELS CONCERNÉS ................................................................................. 21 V. DOCUMENTS À PRODUIRE ......................................................................................... 22 VI. STRATÉGIE DE DIFFUSION ET COMMUNICATION ........................................................... 22 VI.1 Types de documents à diffuser ...................... ..................................................... 22 VI.2 Les destinataires .................................. ................................................................ 22 VI.3 Communication ...................................... .............................................................. 22 VII. CALENDRIER PRÉVISIONNEL ..................................................................................... 22 ANNEXES....................................................................................................................... 23 I. PHASE DE CADRAGE ET NOTE DE CADRAGE ............................................................... 23 II. DOCUMENTS CONSULTÉS POUR LA RÉDACTION DE CETTE NOTE DE CADRAGE .............. 25 III. DÉNOMBREMENT ET MONTANT REMBOURSÉ POUR LES ACTES DE BIOLOGIE DU GROUPE

« EXPLORATION HEPATIQUE » EN 2007 ET 2008 ........................................................ 24 IV. RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ................................................................................ 25



LA DEMANDE

I. N° DE LA DEMANDE 08_D_063C

II. TITRE INITIAL DE LA DEMANDE Stratégie de prescription et de réalisation des marqueurs cardiaques dans les différentes pathologies cardiaques

III. LE DEMANDEUR CNAMTS

IV. DATE DE LA DEMANDE Dernier trimestre 2008

V. PRINCIPALES ATTENTES DU DEMANDEUR Amélioration des pratiques professionnelles relatives à la prescription des marqueurs cardiaques (éviter la prescription d’examens inutiles ou redondants).

Demande faisant partie des demandes de l’Assurance maladie entrant dans le cadre de la maîtrise médicalisée des volumes d’actes, prônée par la réforme de la biologie.

Marqueurs cités dans la demande : créatine phosphokinase totale, créatine phosphokinase MB, lactate déshydrogénase, peptides natriurétiques, troponine, myoglobine et transaminase glutamique oxaloacétique.

VI. CONTEXTE ET PRINCIPAUX ARGUMENTS DU DEMANDEUR En 2008, le montant total remboursé par l’Assurance maladie tous régimes confondus pour le dosage des marqueurs cités ci-dessus a été estimé à près de 92 millions d’euros. Plus particulièrement, le dosage des peptides natriurétiques représentait près d’un tiers des dépenses et affichait une progression de près de 40 % entre 2007 et 2008.

Les données dont dispose la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) correspondent très majoritairement (environ 95 %) aux actes réalisés dans les laboratoires d’analyse de biologie médicale privés, quelle que soit l’origine de la prescription [cabinet libéral de ville, consultation externe dans un établissement public ou privé, service d’hospitalisation dans un établissement privé (prescriptions dans le service et ordonnances de sortie) ou public (ordonnances de sortie)]. Le champ précis des données de la CNAMTS est présenté page 12-13 dans le § données chiffrées à l’origine de la demande.

Ces données, reflétant donc surtout les dosages réalisés chez des patients non hospitalisés, bien que parcellaires (l’activité des laboratoires d’analyse de biologie médicale publics en est majoritairement absente) et peu précises (on ne connaît pas les motifs de prescription) ont semblé non cohérentes au demandeur avec les recommandations les plus récentes, dont celles de la Haute Autorité de Santé (HAS). Ainsi, lors de suspicions de syndromes coronariens aigus, les recommandations de la HAS sont de toujours orienter le plus vite possible le patient vers le Service d’aide médicale d’urgence (SAMU), ce qui limite de fait l’utilisation des marqueurs de nécrose myocardique au milieu pré hospitalier et hospitalier.



DONNÉES CONTEXTUELLES

Ce chapitre a été rédigé à partir d’ouvrages et d’articles scientifiques spécialisés, de documents de formation médicale continue et de publications de la HAS (voir liste en annexe III).

I. PRÉSENTATION DES MARQUEURS CARDIAQUES L’histoire des marqueurs cardiaques débute dès 1954 avec la détermination de l’activité de l’aspartate aminotransférase dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde (IDM), suivie rapidement par celle de la lactate déshydrogénase. Ces marqueurs ont été beaucoup utilisés jusqu’à l’introduction de la créatine phosphokinase dans les années 60 qui a permis d’augmenter la spécificité d’organe. Cette spécificité s’améliora encore avec la détermination de l’isoenzyme « cardiaque » de la créatine phosphokinase, la CK-MB. Puis vint l’utilisation de la myoglobine, précoce mais peu cardiospécifique, à la fin des années 80. Enfin, des marqueurs de sensibilité analytique très élevée, les troponines, furent développés au début des années 90. Très récemment, de nouveaux marqueurs sont apparus dans le cadre de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, les peptides natriurétiques.

I.1 Les marqueurs cardiaques usuels

I.1.1 Les anciens marqueurs cardiaques � L’aspartate amino transférase (transaminase glutamate oxaloacétate/TGO = ASAT =

AST) est une enzyme intracellulaire qui catalyse le transfert réversible du groupe aminé -NH2 sur les acides alpha acétiques. Elle est présente principalement dans le foie, le myocarde et le muscle squelettique. Une lyse de ces organes entraîne donc une augmentation de ce marqueur dans le sang. En pratique, l’utilisation du dosage de l’ASAT est surtout retrouvée au cours des atteintes hépatiques (hépatite, cirrhose, cancer…), des myopathies et de l’IDM.

� La lactate deshydrogénase (LDH) est une enzyme cytoplasmique qui catalyse la transformation du pyruvate en lactate ou la réaction inverse, en présence de NAD+/NADH. Elle est retrouvée dans différents organes (reins, cœur, muscles, pancréas, rate, foie…). Le dosage de ce marqueur est ainsi retrouvé en hématologie, en oncologie, en cardiologie (IDM et suspicion d’hémolyse sur prothèse ou plastie dans les cardiopathies valvulaires et congénitales graves de l’adulte) et lors de pathologies diverses.

� La créatine phosphokinase totale (CPK ou CK) est une enzyme intra cellulaire qui catalyse la phosphorylation réversible de la créatine en créatine phosphate par le complexe Mg2+-ATP. Elle se trouve en majorité dans les muscles squelettiques et cardiaques, d’où son dosage lors des atteintes musculaires ou en cardiologie (IDM).

I.1.2 La myoglobine La myoglobine est une protéine cytoplasmique des muscles striés (muscles squelettiques et myocarde). Elle participe au transport de l’oxygène dans les myocytes et constitue également un réservoir d’oxygène. Le taux sérique de myoglobine augmente environ 2 heures après un infarctus du myocarde, ce qui en fait le marqueur le plus précoce de cette pathologie. La concentration en myoglobine atteint sa valeur maximale entre 4 à 12 heures et diminue ensuite relativement vite pour retomber à son



niveau normal après environ 24 heures. Le dosage de la myoglobine dans le serum est donc utilisé pour le diagnostic précoce de l’infarctus aigu du myocarde, mais aussi pour détecter une récidive précoce d’infarctus et pour attester du succès de la reperfusion après un traitement thrombolytique. Une augmentation du taux de myoglobine peut également se rencontrer lors de lésions des muscles squelettiques ou dans les cas graves d’insuffisance rénale.

I.1.3 La créatine kinase MB (CK-MB) La créatine kinase MB (CK-MB) est une des 3 isoenzymes de la CPK. Contrairement à la CPK, l’isomère MB est retrouvé de manière prédominante au niveau du myocarde mais n’est cependant pas spécifique de celui-ci puisqu’il est également retrouvé dans le muscle squelettique, la rate et la prostate. Sa concentration devient détectable par les techniques massiques1 dans les 3 à 12 heures après un infarctus du myocarde avec un pic vers 24 heures et un retour à la normale dans les 72 heures. L’intérêt du dosage de la CK-MB massique réside dans son augmentation plus précoce et sa plus grande sensibilité par rapport à la mesure de l’activité de la CK-MB2. Cette technique élimine aussi totalement les interférences analytiques (isoenzymes BB et macroenzymes CK). Le dosage de la CK-MB serait utile dans le diagnostic précoce de l’infarctus du myocarde (mais elle serait moins sensible que la myoglobine dans cet usage), dans l’estimation du moment de survenue de l’infarctus, de sa taille et de son extension, et dans le diagnostic de récidive d’ischémie ou d’infarctus.

I.1.4 Les troponines Les troponines sont des protéines structurelles du système contractile des myocytes qui régulent l’activité du muscle en fonction du calcium intracellulaire. Elles sont constituées de trois sous unités : la troponine T, C et I. La troponine T comporte deux isoformes distinctes, de localisation tissulaire spécifique : une pour les muscles striés et une pour le myocarde (cTnT). Trois isoformes tissu spécifiques de la troponine I ont été identifiées dont la cTnI dans le myocarde. Après un infarctus du myocarde, les taux de cTnT et cTnI s’élèvent après deux à quatre heures, avec un pic plasmatique aux alentours de 14 heures et restent élevés pendant 75 à 140 heures pour la troponine I et plus de dix jours pour la troponine T. La cinétique de la cTnT est biphasique, avec un second pic environ quatre jours après l’infarctus du myocarde. Celui-ci est moins élevé mais plus durable que le premier. Celle de la cTnI est plus brève, monophasique dans deux tiers des cas. L’utilisation des troponines est possible :

� lors de l’infarctus du myocarde pour confirmer le diagnostic (en particulier si ECG sans sus décalage du segment ST et formes à expression clinique atypique), pour détecter des complications ou une récidive, évaluer la taille de l’infarctus, et participer à l’évaluation thérapeutique ;

� pour évaluer le succès d’une thrombolyse/angioplastie attestée par relargage précoce ;

� pour marquer un dommage myocardique après intervention coronaire percutanée par dosage avant/après ;

1 Méthode immunométrique pondérale : 2 anticorps monoclonaux sont dirigés contre 2 épitopes différents de la molécule de CK-MB. L’un est fixé et l’autre est marqué par une enzyme dont l’action sur un substrat approprié fournit le signal mesuré au terme du dosage. 2 Méthode par immuno inhibition : on traite le sérum par des anticorps M et ainsi il ne dispose plus que de la seule activité catalytique supportée par les sous unités B. En supposant l’activité CK-BB négligeable dans un sérum normal, l’activité enzymatique mesurée après inhibition et multipliée par 2 représente la fraction catalytique supportée par l’isoenzyme CK-MB.



� pour stratifier le risque des patients à court et à long terme avec un syndrome coronarien aigu ;

� en chirurgie cardiaque, pour stratifier en pré opératoire le risque, pour détecter les complications cardiaques postopératoires et pour évaluer le pronostic de mortalité hospitalière ;

� pour attester d’une souffrance myocardique pendant ou au décours d’une chirurgie non cardiaque (marqueur de l’infarctus du myocarde postopératoire, en particulier dans le cas de la chirurgie vasculaire) ;

� pour juger des effets délétères myocardiques en radiologie interventionnelle en pédiatrie et lors de fulguration ;

� pour établir un pronostic en cas d’élévation dans l’insuffisance cardiaque, l’embolie pulmonaire aiguë, la myocardite, la péricardite et d’autres pathologies d’origine non cardiaque (accident vasculaire cérébral (AVC), cirrhose hépatique, acidocétose diabétique, broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO)…) ;

� pour identifier les patients à risque accru de développer une insuffisance cardiaque lors de chimiothérapie cardiotoxique (anthracyclines surtout) ;

� pour apprécier l’atteinte myocardique en cas d’intoxication, d’électrisation, de brûlure étendue, de traumatisme fermé du thorax, de polytraumatisme ou chez les patients en état critique ;

� pour évaluer le greffon cardiaque avant prélèvement d’organe (signe une dysfonction myocardique sévère) ;

� comme marqueur pronostique du résultat de la greffe cardiaque (normalisation rapide si évolution favorable) et pour détecter les rejets massifs.

Récemment, des techniques de dosage dites « ultrasensibles » de la troponine ont été commercialisées. Elles auraient une meilleure fiabilité analytique dans les valeurs basses, là où le dosage de la troponine peut avoir une valeur décisionnelle, et donc une détection plus fréquente de petites variations de ce marqueur. L’utilisation de ces dosages pourrait modifier dans un avenir proche les indications du dosage des troponines, en permettant par exemple de remplacer la myoglobine dans le diagnostic précoce du syndrome coronarien aigu.

I.1.5 Les peptides natriurétiques Il existe plusieurs types de peptides natriurétiques dont les principaux sont l’atrial natriuretic peptide (ANP), le brain natriuretic peptide (BNP) et le C-type natriuretic peptide (CNP). Le N-Terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), sans activité physiologique connue à ce jour, est, avec le BNP, le produit de clivage d’un précurseur, le pro-BNP. Seuls l’ANP et le BNP (et donc le NT-proBNP) sont majoritairement secrétés par le cardiomyocyte : l’ANP est surtout présent dans les oreillettes alors que le BNP est exprimé de façon plus homogène dans l’ensemble du cœur. Ces deux peptides ont une action antagoniste du système rénine angiotensine/aldostérone/vasopressine exerçant ainsi des effets diurétique, natriurétique et vasodilatateur. Ceci explique leur élévation plasmatique en cas d’insuffisance cardiaque, une surcharge hydrique et une hypertension artérielle étant alors présentes. � ANP

Le dosage de ce peptide serait peu pratiqué en raison d’une faible stabilité biologique (demi vie d’environ 3 minutes contre 22 minutes pour le BNP et 2 heures pour le NT-proBNP) et d’une supériorité du BNP et du NT-proBNP en termes de corrélation avec



la sévérité de l’insuffisance cardiaque (sécrétion plus importante du BNP au niveau du ventricule cardiaque gauche). � BNP/NT-proBNP

Les concentrations de BNP et de NT-proBNP sont soumises à des variations physiologiques en fonction de l’âge, du sexe et de l’indice de masse corporelle. On peut utiliser ces deux marqueurs pour :

� diagnostiquer l’insuffisance cardiaque (IC) aiguë ou chronique chez le patient avec des symptômes incertains ;

� dépister l’IC dans une population ; � estimer la sévérité de l’IC (augmentation proportionnelle) ; � évaluer le pronostic de morbidité (décompensation cardiaque) et de mortalité

de l’IC dans certaines situations où une stratification additionnelle par rapport aux outils classiques est nécessaire ; la réalisation répétée du BNP peut être également utile dans ce cas afin de détecter d’éventuels changements dans l’évaluation du risque ;

� optimiser la prise en charge thérapeutique dans l’IC chronique ; � évaluer le pronostic de morbi mortalité dans le syndrome coronarien aigu

(aide à la décision de revascularisation chez les patients qui peuvent en bénéficier) ;

� évaluer le pronostic et stratifier le risque en prévention primaire chez les patients à risque cardiovasculaire (hypertendus, diabétiques, obèses…) ;

� évaluer le pronostic des pathologies pulmonaires avec retentissement cardiaque (hypertension artérielle (HTA) pulmonaire, embolie pulmonaire) et d’autres pathologies non ischémiques telles que sepsis, myocardite et insuffisance rénale ;

� détecter une altération cardiaque suite à une chimiothérapie cardiotoxique. Même si les indications du BNP et du NT-proBNP sont identiques, les études comparatives entre BNP et NT-proBNP montrent une meilleure précision diagnostique de ce dernier dans l’IC modérée. Sur le plan analytique, le NT-proBNP présenterait des avantages par rapport au BNP car il peut être dosé sur plusieurs types d’échantillon (plasma, acide éthylène diamine tetra acétique (EDTA), hépariné ou sérum), sa demi vie et sa stabilité sont plus longues, la précision des mesures est supérieure, les résultats du dosage du NT-proBNP sont comparables chez un même patient d’un laboratoire à l’autre, et il n’y a pas de réaction croisée lorsque le patient reçoit parallèlement un traitement par BNP recombinant (nésérétide).

I.2 La CRP ultrasensible (CRP us) La protéine C-réactive (ou CRP) est une protéine de la phase aiguë de l’inflammation. Sa synthèse est hépatique. Son appellation provient du fait qu’elle fixe le polysaccharide C de la paroi cellulaire de Streptococcus pneumoniae. Elle initie également l’adhésion aux cellules phagocytaires et active le système du complément. La CRP atteint un pic après stimulation entre 48 et 72 heures. Son dosage peut servir à détecter les processus inflammatoires systémiques, à évaluer l’efficacité du traitement antibiotique d’infections bactériennes, à apprécier l’activité de maladies rhumatismales et l’efficacité de traitements anti inflammatoires et à détecter à un stade précoce des complications postopératoires. Des dosages « ultrasensibles » de la CRP (mesure de concentrations comprises entre 0,01 mg/l et quelques dizaines de mg/l) ont été développés dans les années 90 et peuvent être utilisés pour la détection précoce d’infections en pédiatrie, comme marqueur pronostique dans les pathologies coronariennes et pour la stratification du risque en prévention primaire.



I.3 Les autres marqueurs biologiques A partir des données de la littérature, plusieurs autres marqueurs cardiaques plus ou moins spécifiques, dont la plupart font encore l’objet d’études cliniques, ont été listés de façon non exhaustive :

� Marqueurs de l’inflammation : - IL-6 - IL-18 - Protéine chimioattractive monocytaire-1 (MCP-1) - Métalloprotéinases de la matrice extracellulaire (MMPs) - TNF-alpha - Myeloperoxydase - Numération des globules blancs - Protéine A plasmatique associée à la grossesse (PAPP-A) - Phospholipase A2 sécrétée (sPLA2) - Phospholipase A2 associée à une lipoprotéine (Lp-PLA2) - PlGF (placenta growth factor) - Copeptine

� Marqueurs de nécrose et d’ischémie :

- Albumine modifiée par l’ischémie (IMA) - h-FABP (heart fatty-acid binding protein) - Choline du sang total - FFAu (unbound free fatty acid) - GFD-15 (growth Factor Differentiation 15)

� Marqueurs de dysfonction cardiaque :

- Protéine ST2 soluble - Pro adrénomédulline à région moyenne (MRproADM) - Carbohydrate antigène 125 - Urocortine

� Marqueurs de l’hémostase :

- Facteur de Willebrand - D-dimère - Fibrinogène - Activateur du plasminogène (PAI-1)

� Marqueurs de fonctions plaquettaires :

- Soluble CD40 ligand (CD154) - P-sélectine - Monocyte-platelet conjugates

� Marqueurs transcriptomiques et génomiques : - MEFZA - FLAP - MRP-14 - LTA4 hydrolase



II. LES PATHOLOGIES Le dosage des marqueurs cardiaques usuels, à savoir la CK totale, l’ASAT, la LDH, la myoglobine, la CK-MB, la troponine et les peptides natriurétiques, ainsi que celui de la CRP us peuvent être utilisées dans les principales pathologies suivantes :

� la maladie coronarienne dont la principale étiologie est l’athérosclérose et de façon plus rare, les maladies systémiques (périartérite noueuse, artérite à cellules géantes, maladie de Kawasaki…), les dissections spontanées (femme enceinte, cocaïne), les anomalies congénitales, etc. ; elle se manifeste par l’angor stable, l’angor spastique (angor de Prinzmetal) et les syndromes coronariens aigus (infarctus du myocarde avec ou sans onde Q, syndrome de menace, angor de novo, angor instable) ;

� l’insuffisance cardiaque (IC) qui comprend : - les insuffisances ventriculaires gauches dues à une atteinte

myocardique primitive (cardiomyopathie hypertrophique obstructive ou non, cardiomyopathie dilatée …), secondaires à une maladie coronaire (avec ou sans séquelle d’infarctus), secondaires à une surcharge de pression (hypertension artérielle, rétrécissement aortique....) ou de volume (insuffisance aortique ou mitrale....), ou à une cardiopathie congénitale ;

- les insuffisances ventriculaires droites dues à une insuffisance cardiaque gauche (insuffisance cardiaque globale), à une hypertension artérielle pulmonaire quelle qu’en soit la cause (pulmonaire le plus souvent, post embolique, primitive..), à une pathologie valvulaire pulmonaire ou tricuspide, à une cardiopathie congénitale… ;

- les insuffisances cardiaques secondaires à un trouble du rythme rapide et prolongé ou subintrant (cardiopathies rythmiques) ;

- les insuffisances ventriculaires à fonction systolique d’éjection normale, insuffisances cardiaques dites « diastoliques », notamment chez le sujet âgé et en cas de cardiomyopathie restrictive (hémochromatose, amylose, fibrose..) ;

- les insuffisances cardiaques qui ne sont pas des insuffisances ventriculaires : obstacle intracardiaque (rétrécissement mitral ou tricuspidien, thrombose auriculaire, myxome…), adiastolies péricardiques.

� les pathologies nécessitant certaines chirurgies non cardiaques (surtout chirurgie vasculaire) ;

� les pathologies nécessitant une chirurgie cardiaque ; � la transplantation cardiaque ; � le traumatisme fermé du thorax ; � les polytraumatismes ; � l’atteinte toxique myocardique par chimiothérapie anticancéreuse ou par

intoxication (colchicine, cocaïne, monoxyde de carbone…) ; � l’embolie pulmonaire ; � l’insuffisance rénale chronique ; � la brûlure étendue ; � l’électrisation.

Sur le plan épidémiologique, les maladies coronariennes et l’insuffisance cardiaque sont deux pathologies prépondérantes en France, avec des prévalences respectives estimées à 3,9 % et entre 1 % et 3 % en population générale. Il existe une augmentation sensible de cette prévalence avec l’âge : l’insuffisance cardiaque passe



d’environ 4 % chez les 60-69 ans à plus de 20 % chez les plus de 80 ans. La fréquence de cette maladie a doublé en 10 ans, notamment en raison du vieillissement de la population et de la meilleure prise en charge des maladies cardiaques qui, à long terme, peuvent entraîner une insuffisance cardiaque. C’est une maladie grave dont le pronostic est mauvais : la survie à 5 ans est de 35 % chez l’homme et de 53 % chez la femme. Avec 150 000 hospitalisations par an, l’insuffisance cardiaque est la première cause d’hospitalisation chez l’adulte en France.

III. DONNEES CHIFFREES À L’ORIGINE DE LA DEMANDE

III.1 Introduction La CNAMTS, compte tenu du système de collecte des données en France, dispose très majoritairement des données d’activité des laboratoires d’analyse de biologie médicale privés (environ 95 % des données) et, dans une bien moindre proportion (environ 5 % des données), des données d’activité de quelques laboratoires d’analyse de biologie médicale publics (activité de sous traitance des laboratoires hospitaliers publics et activité de certains laboratoires publics à statut spécifique [laboratoires mutualistes, laboratoires de dispensaires, etc.]). L’activité des laboratoires privés contenue dans ces données correspond à des prescriptions faites en cabinet libéral de ville et en consultation externe des établissements de santé publics et privés (ces situations représentent environ 85 % des dépenses de biologie) ainsi que des prescriptions pour des patients hospitalisés en établissements de santé privés à but lucratif (10 % des dépenses de biologie). Ainsi, ces données ne contiennent pas - hors activités de sous traitance - les examens réalisés par les laboratoires des établissements de santé publics, des établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public et des établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement. Par ailleurs, dans les données de la CNAMTS ne figure pas le motif de prescription qui peut être très variable. La spécialité des prescripteurs est identifiée dans les données lorsque leur exercice est libéral. Par contre, la spécialité des prescripteurs salariés n’est pas connue car ce sont les établissements où ils exercent qui sont pris en compte comme origine de la prescription lors de l’enregistrement des données.



III.2 Prise en charge par l’Assurance maladie Le tableau 1 présente les codes de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) et les tarifs de prise en charge (exprimés en nombre de B) des actes faisant l’objet de la demande. Les informations concernant le dosage de la CRP us y ont été également intégrées. La prise en charge financière de l’ensemble de ces dosages n’est pas limitée par l’Assurance maladie à des indications médicales particulières. A noter aussi que ces dosages ne peuvent pas être exécutés et cotés à l’initiative du biologiste.

Tableau 1. Extrait de la NABM version 30 du 06/11/2009, modifiée par décision du 3 décembre 2009 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’Assurance maladie.

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517 TRANSAMINASE GLUT. OXALAC. (TGO, ASAT, AST) (SANG) ‡

10 2 Oui 516 (ALAT)-522 (transaminases)

521 LACTATE DESHYDROGENASE (LDH)

(SANG) 10 2 Non

1520 CREATINE PHOSPHOKINASE (CPK)

(SANG) 15 2 Non

1526 CREATINE PHOSPHOKINASE MB (CPKMB,

CKMB) (SANG) 30 3 Non

Cotation non cumulable avec celle de la CPK sauf si le taux de CPK est supérieur aux valeurs de référence pour la technique utilisée, et non cumulable avec celle de la troponine

1575 MYOGLOBINE (DOSAGE) (SANG) 60 2 Non

1804 CRP (PROTEINE C REACTIVE) (DOSAGE)

(SANG) 25 2 Non

1821 PEPTIDES NATRIURETIQUES (ANP, BNP,

NT-PROBNP) (DOSAGE) (SANG) 85 2 Non

7335 TROPONINE (DOSAGE) (SANG) 65 2 Non Cotation non cumulable avec celle de la CK-MB

*Le tarif de la cotation B s’élève à 0,27 euros en métropole (données du 29 février 2008). † Contingence technique: cet item est renseigné lorsque des contingences techniques sont explicitement exigées à la NABM concernant la rédaction des comptes rendus [2 = techniques, réactifs ou panels réglementaires à préciser explicitement; 3 = commentaires ou interprétations exigés (profil ; sérologie ; nature de l’anomalie qui a conduit à coter un ou plusieurs examens complémentaires) ET techniques, réactifs ou panels réglementaires à préciser explicitement]. ‡Ce libellé concerne les dosages où seule l’ASAT a été prescrite (pas de dosage d’ALAT). D’autres libellés existent à la nomenclature pour l’ALAT seule ou bien la combinaison ALAT et ASAT (voir annexes). http://www.codage.ext.cnamts.fr/



III.3 Volume d’actes Le tableau 2 et la figure 1 présentent l’évolution du nombre d’actes recensés par la CNAMTS entre 2000 et 2008. Ils montrent une tendance générale à l’augmentation. Seul le nombre de dosages de la CKMB a diminué pendant cette période. Il faut noter que les données concernant la CPK, la LDH, l’ASAT et la myoglobine ne concernent pas exclusivement l’exploration cardiaque. Ils peuvent être prescrits dans d’autres contextes (exemple : la CPK peut être utilisée pour explorer les atteintes musculaires dues aux statines). Il est donc nécessaire d’être prudent dans l’interprétation de l’augmentation de leur volume de prescriptions. Cependant, des données ponctuelles de coprescriptions de marqueurs cardiaques fournies par la CNAMTS pour le mois de juin 2009 permettent de supposer que les marqueurs CPK et LDH, sont bien utilisés dans l’exploration des atteintes myocardiques (exemples de coprescriptions retrouvées : LDH + CPK + troponine ; CPK + myoglobine + troponine ; LDH + CPK + BNP + troponine ; LDH + CPK + myoglobine + BNP + troponine ; etc.).

Tableau 2. Evolution en volume du dosage de marqueurs cardiaques usuels de 2000 à 2008 (données de la CNAMTS pour le régime général – hors sections locales mutualistes – métropole – risques maladies/maternité/accidents du travail et professionnels ; source Erasme V1).

Nombre d’actes (en milliers)/ évolution annuelle du nombre d’actes (en pourcent) / montant remboursé† (en milliers d’euros)/ évolution annuelle du montant remboursé (en pourcent) Code Libellé

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

1520 CREATINE PHOSPHOKINASE (CPK)

1 053 6 627

1 503 + 43 9 160 + 38

2 140 + 42 13 036 + 42

2 222 + 4 13 928 + 7

2 487 + 12 15 595 + 12

2 577 + 16 16 105 + 3

2 545 - 1 14 894 - 8

2 639 + 4 13 937 - 6

2 670 + 1 14 144 + 1

521 LACTATE DESHYDROGENASE (LDH)

451 2 119

520 + 15 2 383 + 12

608 + 17 2 804 + 18

648 + 7 3 080 + 10

713 + 10 3 395 + 10

776 + 9 3 686 + 9

909 + 17 4 312 + 17

1 072 + 18 4 936 + 14

1 167 + 9 4 150 - 16

517

TRANSAMINASE GLUTAMIQUE OXALO-ACETIQUE (TGO, ASAT, AST) *

113 455

120 + 6 473 + 4

123 + 3 492 + 4

116 - 6 475 - 3

122 + 5 505 + 6

127 + 4 525 + 4

140 + 10 579 + 10

159 + 14 660 + 14

167 + 5 703 + 7

1529

PROFIL ENZYMATIQUE CARDIAQUE (TGO + LDH + CPK) Code supprimé en 2006

125 2 296

119 - 5 2 120 - 8

116 - 3 2 039 - 4

104 - 10 1 872 - 8

115 + 11 2 064 + 10

108 - 6 1 896 - 8

71 - 34 1 271 - 33

1526 CREATINE PHOSPHOKINASE MB (CPKMB, CKMB)

148 1 753

150 + 1 1 702 - 3

156 + 4 1 726 + 1

145 - 7 1 644 - 5

144 - 1 1 629 - 1

127 - 12 1 402 - 14

95 - 25 1 071 - 24

63 - 34 744 - 31

65 + 3 774 + 4

1575 MYOGLOBINE

75 1 123

90 + 20 1 296 + 15

113 + 26 1 636 + 26

128 + 13 1 902 + 16

144 + 13 2 124 + 12

156 + 8 2 267 + 7

181 + 16 2 611 + 15

193 + 7 2 759 + 6

211 + 9 3 025 + 10

7335 TROPONINE

168 3 327

256 + 52 4 883 + 47

370 + 45 7 044 + 44

466 + 26 9 034 + 28

538 + 15 9 250 + 2

597 + 11 9 885 + 7

708 + 19 11 751 + 19

784 + 11 12 863 + 9

881 + 112 13 564 + 5



Tableau 2 (fin). Évolution en volume du dosage de marqueurs cardiaques usuels de 2000 à 2008 (données de la CNAMTS pour le régime général – hors sections locales mutualistes – métropole – risques maladies/maternité/accidents du travail et professionnels ; source Erasme V1).

Nombre d’actes (en milliers)/ évolution annuelle du nombre d’actes (en pourcent) / montant remboursé† (en milliers d’euros)/ évolution annuelle du montant remboursé (en pourcent) Code Libellé

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

1821

PEPTIDES NATRIURETIQUES (ANP, BNP, NT-proBNP) Inscrit à la NABM en 2004

71 1 755

227 + 20 5 537 + 215

444 + 96 10 767 + 94

661 + 49 15 768 + 46

908 + 37 19 793 + 26

*Ce libellé concerne les dosages où seule l’ASAT a été prescrite et réalisée (pas de dosage d’ALAT). Deux autres libellés existent à la nomenclature : pour l’ALAT seule et pour la combinaison ALAT et ASAT (voir annexe II). † Les sommes remboursées ne dépendent pas seulement du volume d’actes réalisés ; en effet, il est procédé régulièrement à des modifications de la cotation des actes et le tarif de la cotation B varie également au cours du temps.

Figure 1. Evolution en volume du dosage de marqueurs cardiaques usuels de 2000 à 2008

Nombre de dosages (échelle log)

10 000

100 000

1 000 000

10 000 000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

CPK

LDH

ASAT

TGO + LDH + CPK

CKMB

MYOGLOBINE

TROPONINE

PEPTIDES NATRIURETIQUES



Tableau 3. Répartition des prescriptions du dosage de marqueurs cardiaques usuels par spécialités médicales en 2008 (données non publiées de la CNAMTS pour le régime général – hors sections locales mutualistes – métropole – risques maladies/maternité/accidents du travail et professionnels ; source : Tableau de bord de suivi du codage de Biologie TBSB).

SPECIALITES 517-TRANSAMINASE GLUT. OXALAC. (TGO, ASAT, AST)

521-LACTATE DESHYDROGENASE (LDH)

1520-CREATINE PHOSPHOKINASE (CPK)

1526-CREATINE PHOSPHOKINASE MB (CPKMB, CKMB)

1575-MYOGLOBINE

1821-PEPTIDES NATRIURETIQUES (ANP, BNP, NT-PROBNP

7335-TROPONINE - DETERMINATION QUANTITATIVE (SANG)

TOUTES SPECIALITES

179 992 1 217 956 2 785 745 70 452 220 926 916 966 915 556

MEDECINE GENERALE (libérale)

110 088 (61,2 %) 378 322 1 979 743 (71,1 %) 31 780 (45,1 %) 91 277 (41,3 %) 521 451 (56,9 %) 371 118 (40,5 %)

CARDIOLOGIE ANGEIOLOGIE (libérale)

25 989 132 273 314 796 24 214 75 258 230 455 296 838

SALARIE D'UN ETABLISSEMENT *

20 695 442 839 (36,4 %) 247 090 5 010 27 283 63 002 74 061

ANESTHESIOLOGIE- REANIMATION CHIRURGICALE (libérale)

3 708 31 621 57 165 4 529 13 227 32 145 98 014

ONCOLOGIE MEDICALE (libérale)

511 68 116 1 613 38 109 818 891

AUTRES (libéraux) 19 001 164 785 185 338 4 881 13 772 69 095 74 634

* Hôpitaux publics et privés, dispensaires et autres structures



III.4 Origine des prescriptions dans les données de la CNAMTS D’après les données de remboursement de la CNAMTS de l’année 2008 (tableau 3), les principaux prescripteurs de dosage de marqueurs cardiaques sont les médecins généralistes (1er prescripteur en volume pour 6 marqueurs sur 7) suivis par les spécialistes des pathologies cardiovasculaires et certains médecins salariés d’établissements de santé (médecins exerçant au niveau des consultations externes des établissements publics et privés, ainsi que les médecins exerçant dans les services d’hospitalisation des établissements privés). D’après les données disponibles pour le mois d’octobre 2007 (tableau 4), il est constaté qu’environ 25 % des prescriptions de dosage de marqueurs cardiaques usuels auraient pour origine les services d’hospitalisation de clinique privée, les 75 % restant provenant de la médecine ambulatoire3.

Tableau 4. Part des prescriptions de dosages de marqueurs cardiaques en hospitalisation en clinique privée (données non publiées de la CNAMTS du mois d’octobre 2007 pour le régime général – hors sections locales mutualistes – métropole – risques maladies/maternité/accidents du travail et professionnels ; source Erasme V1).

Libellé nb d'actes en

hospitalisation (clinique privée)

nb total d'actes % nb d'actes

en hospitalisation (clinique privée) /total

CREATINE PHOSPHOKINASE (CPK)

32 890 101 692 20,6 %

LACTATE DESHYDROGENASE (LDH) 20 956 16 176 17,8 %

TRANSAMINASE GLUTAMIQUE OXALO-ACETIQUE (TGO, ASAT, AST)

2 874 252 378 13,0 %

PROFIL ENZYMATIQUE CARDIAQUE (TGO + LDH + CPK) Code supprimé en 2006

12 24 50,0 %

CREATINE PHOSPHOKINASE MB (CPKMB , CKMB) 2 910 5 927 49,1 %

MYOGLOBINE 11 833 17 144 69,0 % TROPONINE 40 326 64 029 28,2 % PEPTIDES NATRIURETIQUES (ANP, BNP, NT-PROBNP)

18 068 70 382 57,3 %

Total 129 869 527 752 24,6 %

3 Selon le rapport de l’Académie des technologies publié en 2008, l’expression médecine ambulatoire recouvre plusieurs acceptions. Dans le présent document, on entend par médecine ambulatoire, l’ensemble des soins donnés à un patient hors hospitalisation, service d’urgence et service préhospitalier d’urgence, à savoir les soins dispensés en médecine de ville et lors des consultations externes en établissements de santé.



IV. BASE DOCUMENTAIRE DISPONIBLE Une revue préliminaire de la littérature sur les marqueurs cardiaques, non systématique et non détaillée, a été effectuée dans le cadre de la rédaction de cette note. La recherche a porté sur la période 2004-2009, l’utilisation des marqueurs cardiaques évoluant rapidement. Il a été constaté que la littérature sur ce sujet est assez riche, récente et de bonne qualité. La recherche documentaire a ainsi permis d’identifier (voir références en annexe IV) :

� au moins 20 recommandations de sociétés savantes portant sur les indications des marqueurs cardiaques ou sur la prise en charge de pathologies impliquant l’utilisation de ces marqueurs, dont les plus récentes sont de 2009. Dans le cadre de l’insuffisance cardiaque et de la maladie coronarienne, les recommandations existantes sont globalement consensuelles ;

� 10 rapports d’évaluation portant sur l’utilisation des peptides natriurétiques dans le diagnostic et le pronostic de l’insuffisance cardiaque ou sur l’utilisation de la troponine dans le cadre des syndromes coronariens aigus ;

� 1 publication du Samu de France, de la Société francophone de médecine d'urgence et de la Société française de cardiologie, avec le partenariat méthodologique de la HAS concernant la conférence de consensus sur la prise en charge de l’infarctus du myocarde en dehors des services de cardiologie.

Les principales informations qui semblent ressortir de ces documents seraient :

� l’obsolescence des marqueurs cardiaques non spécifiques du cœur (LDH, ASAT et CPK totale) dans la maladie coronarienne ;

� la non recommandation de l’utilisation des marqueurs de nécrose myocardique (LDH, ASAT, CPK totale, CK-MB, myoglobine, troponine) en médecine ambulatoire ;

� et l’utilisation des peptides natriurétiques pour le diagnostic d’exclusion de l’IC en cas de symptomatologie incertaine.

V. SYNTHÈSE DES CONTACTS PRIS AVEC DES PROFESSIONNELS DE SANTE Trois experts, identifiés en raison de leurs activités sur la thématique des marqueurs cardiaques, ont été sollicités afin d’obtenir un éclairage, avec des données de terrain, sur le contexte, la pratique réelle et les enjeux de l’évaluation. Il s’agit d’un médecin généraliste, d’un cardiologue libéral et d’un biologiste hospitalier. Ils s’accordent à dire que, malgré les recommandations existantes, l’utilisation des marqueurs cardiaques ne leur semble toujours pas pertinente en France. Le problème semble toucher tous les types de prescripteurs mais également les biologistes, aussi bien en médecine de ville qu’en établissement de santé. Une méconnaissance du sujet semblerait être la raison principale de ces mésusages et nécessiterait donc la diffusion large d’informations claires, précises et adaptées à chaque interlocuteur. Plus particulièrement, ils soulignent les difficultés liées à l’utilisation des peptides natriurétiques :

- « un problème important de bonne pratique serait les modifications par les biologistes de prescriptions de dosages natriurétiques : comme ils ne disposent pas des deux dosages au sein d’un même laboratoire, ils permutent librement du BNP vers le NT-proBNP ou inversement. Au vue des difficultés



de comparaison de ces 2 marqueurs, il est souhaitable pour une interprétation fiable des résultats dans le cadre d’un suivi d’un même patient de conserver un même marqueur pour suivre la maladie. Il n’est pas possible d’extrapoler de façon fiable les résultats de l’un à l’autre de ces 2 marqueurs ».

- « Pour le dosage NT-proBNP, certains laboratoires d’analyse de biologie médicale ne rendent pas de résultats tenant compte de l’âge du patient (différents seuils positifs). Cela peut induire des erreurs par excès dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque. De plus, le dosage des deux peptides natriurétiques ne peut s’interpréter que lorsqu’on dispose de la clairance rénale, car ceux-ci augmentent proportionnellement à l’altération de la fonction rénale ».

- « Les médecins ne connaissent pas bien la différence entre les peptides natriurétiques et certains prescrivent BNP en pensant au NT-proBNP et vice versa. »

Certains experts estiment que la CRP us pourrait être traitée dans cette évaluation. En effet, même si son utilisation en France semble pour l’instant très réduite, l’abondante littérature publiée récemment sur ce marqueur pourrait amener une augmentation de sa prescription. Enfin, les experts sont d’accord pour dire que, même si des recommandations globalement consensuelles existent, les conclusions de cette évaluation pourront être polémiques tant pour des raisons économiques qu’en raison d’habitudes de prescription.

VI. QUESTION(S) SOULEVÉE(S) PAR L’ÉVALUATION – PROB LÉMATIQUE(S) – ENJEU(X) – DIFFICULTÉ(S) La littérature sur l’utilisation des marqueurs cardiaques en médecine ambulatoire est moins abondante et plus homogène comparativement aux milieux préhospitaliers (SMUR-SAMU-SDIS) et hospitaliers.

Si l’évaluation confirme la place restreinte des marqueurs de nécrose myocardique en médecine ambulatoire, comme le laisse supposer les contacts avec les professionnels de santé et l’analyse préliminaire des Recommandations, un changement notable des pratiques devra être opéré, vu l’importance des volumes actuels de prescription de dosages de ces marqueurs.

Les laboratoires d’analyse de biologie médicale ne réalisent pas tous le dosage des deux peptides natriurétiques, BNP et NT-proBNP. Le biologiste peut donc substituer un dosage par un autre alors qu’un même patient doit pourtant toujours être suivi avec le même peptide pour des raisons d’interprétation des résultats. Une harmonisation des pratiques serait susceptible de créer un problème concurrentiel entre les laboratoires commercialisant les kits de dosage de ces deux peptides.



RÉALISATION PROPOSEE

I. CHAMP DE L’ÉVALUATION L’analyse de la demande initiale de la CNAMTS (stratégie de prescription et de réalisation des marqueurs cardiaques dans les différentes pathologies cardiaques) a permis de montrer que :

� parmi l’ensemble des marqueurs cardiaques existants ou en cours de développement, les données de l’Assurance maladie permettent de suspecter un usage trop important des marqueurs dits usuels, à savoir la LDH, la CPK totale, l’ASAT, la troponine, la myoglobine, la CK-MB, le B NP et le NT-proBNP . En effet, la prescription assez importante de marqueurs de nécrose myocardique en médecine ambulatoire semble en contradiction avec les recommandations actuelles. Par ailleurs, la forte augmentation de la prescription du dosage des peptides natriurétiques soulève la question de la rationalité de leurs utilisations.

� le dosage de la CRP us est disponible en France, bien que peu prescrit. Ce marqueur a fait l’objet de nombreuses publications plus ou moins contradictoires ces dernières années et figure depuis 2009 dans les recommandations américaines au titre de la prévention primaire des maladies cardiovasculaires. Compte tenu de ces récentes évolutions qui peuvent influer sur les volumes de prescription, il semblerait pertinent d’inclure, en plus des marqueurs cardiaques usuels, la CRP us comme sujet de cette évaluation.

� parmi l’ensemble des pathologies pour lesquelles les marqueurs cardiaques peuvent être indiqués, on distingue deux pathologies prédominantes en termes d’impact sur la santé publique et donc en termes de prise en charge par l’Assurance maladie. Ce sont la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque . Il est proposé de restreindre l’évaluation à ces deux pathologies.

� pour la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque, il existe un stade aigu et un stade chronique dont la prise en charge ne dépend ni des mêmes structures (hospitalières et préhospitalières versus médecine ambulatoire), ni des mêmes prescripteurs, ni des mêmes analyses biologiques. L’interrogation des experts a permis d’établir qu’il existait probablement des problèmes de pertinence de prescription des marqueurs cardiaques dans toutes ces situations. Ne pouvant traiter l’ensemble de ces champs simultanément, cette évaluation pourrait porter sur l’utilisation des marqueurs cardiaques en médecine ambulatoire afin de répondre en priorité à la sollicitation du demandeur.

Cette évaluation ne comprendra pas de volet médico-économique. Son objectif est en effet de préciser, sur des arguments cliniques, les indications et non-indications des marqueurs étudiés dans la prise en charge de la maladie coronarienne et de l'insuffisance cardiaque en médecine ambulatoire. La réévaluation de ces indications pourra néanmoins avoir un impact budgétaire dont il sera utile de tenir compte.

II. MÉTHODE DE TRAVAIL Les indications des différents marqueurs cardiaques usuels dans l’insuffisance cardiaque et dans la maladie coronarienne font l’objet de recommandations régulièrement actualisées par les sociétés savantes européennes et américaines et ont été évaluées, pour certaines d’entre elles, par des agences nationales d’évaluation. Pour les indications consensuelles, il semble pertinent de proposer la rédaction de fiches de bon usage découlant de la synthèse critiq ue des recommandations internationales.



Pour les peptides natriurétiques (BNP et NT-proBNP), dont certaines indications sont débattues et dont les dosages présentent des problèmes d’accessibilité et des difficultés analytiques, ainsi que pour la CRP us, dont l’utilisation ne fait pas l’unanimité dans les recommandations, une analyse de la littérature de 2000 à 2009 sera réalisée lors de l’évaluation.

Un groupe de travail sera également consulté.

III. PLAN DU RAPPORT D’ÉVALUATION 1. CONTEXTE

1.1. Présentation de la demande 1.2. Caractéristiques des marqueurs cardiaques 1.3. Pathologies concernées

2. METHODE D’EVALUATION 2.1. Recherche documentaire 2.2. Sélection des documents identifiés 2.3. Groupe de travail

3. RESULTATS DE L’EVALUATION 3.1. Analyse critique de la littérature 3.2. Position du groupe de travail

4. CONCLUSION 5. ANNEXES

IV. PROFESSIONNELS CONCERNÉS Sociétés savantes à contacter

Spécialités Organismes

Médecine générale Regroupement des sociétés savantes de médecine générale (RSSMG)

Gériatrie Société française de gériatrie et de gérontologie

(SFGG)

Cardiologie Société française de cardiologie (SFC)

Union nationale de formation et d’évaluation en

médecine cardiovasculaire (UNFCV)

Biologie clinique Société française de biologie clinique (SFBC)

Médecine d’urgence Société française de médecine d’urgence (SFMU)



Composition du groupe de travail

Spécialités Nombre de spécialistes

Médecine générale 4

Gériatrie 2

Cardiologie 4

Biologie clinique 4

Médecine d’urgence 2

V. DOCUMENTS À PRODUIRE � Rapport d’évaluation � Texte court � Fiches de bon usage

VI. STRATÉGIE DE DIFFUSION ET COMMUNICATION

VI.1 Types de documents à diffuser � Des fiches de bon usage qui seront destinées à une diffusion électronique ou via

une diffusion papier (envisager une collaboration avec la CNAMTS). � Une annonce dans la lettre « HAS Actualités & Pratiques » � Une reprise de la fiche de bon usage dans des revues d’intérêt.

VI.2 Les destinataires Les fiches seront adressées à l’ensemble des médecins, quels que soient leur spécialité et leur mode d’exercice, ainsi qu’aux biologistes.

VI.3 Communication Diffusion du message aux responsables de la formation médicale initiale (FMI) et de la formation médicale continue (FMC). Communiqué de presse envisageable.

VII. CALENDRIER PRÉVISIONNEL � Mai 2010 : groupe de travail � Juin/juillet 2010 : CEAP � Août 2010 : Collège � Septembre 2010 : mise en ligne



ANNEXES

I. PHASE DE CADRAGE ET NOTE DE CADRAGE Cette note de cadrage est le document élaboré à l’issue de la phase de cadrage, première phase du processus d’évaluation d’une technologie de santé.

Elle fait suite à la phase de faisabilité / priorisation qui détermine si la demande d’évaluation est acceptée par la HAS.

Elle a pour principaux buts de :

- définir le contexte dans ces différentes dimensions (médical, organisationnel, les enjeux, les difficultés, …) ;

- formuler les questions auxquelles répondre (i.e., le champ de l’évaluation) ;

- définir la méthode de l’évaluation.

Elle prépare l’évaluation à proprement parler.

La méthode utilisée lors de cette phase de cadrage s’appuie sur :

- la recherche d’information par tous les moyens possibles ;

- une recherche bibliographique systématique permettant d’avoir i) la littérature synthétique (rapports d’évaluation, recommandations de bonne pratique, …) sur le sujet, ii) une estimation macroscopique et quantitative des publications par type d’étude dans les bases de données ;

- la tenue, en tant que de besoin, de réunions de cadrage avec les différentes parties prenantes (demandeur, institutionnels, professionnels de santé, …).



II. DÉNOMBREMENT ET MONTANT REMBOURSÉ POUR LES ACTE S DE BIOLOGIE DU GROUPE « EXPLORATION HEPATIQUE » EN 200 7 ET 2008

Tableau 5. Classement par groupe physiopathologique. Régime Général - Hors Sections

Locales Mutualistes - Métropole - Risques maladie + maternité + accidents du travail-maladies professionnelles. Source Erasme V1.

Code acte

Libellé de l'acte Nb 2007 Nb 2008

PCAP* 2008/2007

(%)

Montant remboursé

2007 (€)

Montant remboursé

2008 (€)

PCAP* 2008/2007

(%)

522 TRANSAMINASES (TGO + TGP, ALAT + ASAT)

15 419 078

16 301 060 5,7 % 68 587 157 72 619 556 5,9 %

519 GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE (GAMMA GT, GGT)

10 429 640

11 167 152

7,1 % 41 060 517 33 989 173 -17,2 %

514 PHOSPHATASES ALCALINES (PAL)

4 782 703 5 297 658 10,8 % 20 612 253 22 845 609 10,8 %

1601 BILIRUBINE 2 673 978 2 990 227 11,8 % 11 634 109 10 048 791 -13,6 % 1510 AMYLASE (SANG) 1 022 850 1 085 547 6,1 % 5 203 878 5 527 033 6,2 % 524 LIPASE 684 401 798 662 16,7 % 4 123 158 4 097 868 -0,6 %

516 TRANSAMINASE GLUTAMIQUE PYRUVIQUE (TGP, ALAT, ALT) 424 284 413 395 -2,6 % 1 700 274 1 647 121 -3,1 %

1511 AMYLASE (AUTRE LIQUIDE BIOLOGIQUE QUE SANG)

11 917 11 908 -0,1 % 64 513 65 690 1,8 %

1528

PROFIL ENZYMATIQUE HEPATOBILIAIRE (TGO + TGP + PAL + GGT) Code supprimé en 2006

8 288 592 -92,9 % 113 124 8 289 -92,7 %

1532

PROFIL ENZYMATIQUE BILIOPANCREATIQUE (TGO + TGP + PAL + GGT + AMYLASEMIE OU LIPASEMIE) Code supprimé en 2006

1 631 181 -88,9 % 31 922 3 765 -88,2 %

Total 35 458 770

38 066 382 7,4 % 153 130 906 150 852 895 -1,5 %

* Période comparable Année Précédente



III. DOCUMENTS CONSULTÉS POUR LA RÉDACTION DE CETTE NOTE DE CADRAGE

Bioforma. Les marqueurs cardiaques. Cah Formation Biol Méd 2002;(27). Ref ID : 18

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