Nom du stagiaire :....................................... Prénom :...................................Date de naissance :................................................... Sexe :..................................................

N° Sécurité sociale (prenant en charge le stagiaire) :............................................................

Taille :............................... Pack Basket : S M L XL

Licencié(e) : Oui Non Si oui, lequel :..................................................................

Période initiationSemaine du 11 au 17 juillet 2010 à Salbris Niveau confirméSemaine du 18 au 24 juillet 2010 à Blois pro

FormulesPayable en 4 fois sans frais

- Formule complète (hébergement et restauration) :

380 € la semaine, 740 € les 2 semaines

- Formule ½ pension (repas du midi) :

290 € la semaine, 550 € les 2

semaines.

Parents (ou représentant légal) Mail. : …………………………………………..

Nom :................................................................. Prénom :.................................................. domicile :..............................

Adresse :.................................................................................................................................... portable :...............................

Code postal :...................................................... Ville :...................................................... (urgence) :.............................

Autorisation parentaleJe, soussigné :.................................................., représentant légal de (participant) :.......................................................................Après avoir pris connaissances des conditions générales et les ayant acceptées, demande l’inscription de mon enfant et :-Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile,-Autorise toute intervention chirurgicale, anesthésie comprise, rendue nécessaire par l’urgence, après avis médical,-Accepte de rembourser les frais médicaux ou hospitaliers engagés par Pro basket camp pour mon enfant, -Prend note que mon enfant peut être renvoyé du camp si sa conduite perturbe le bon déroulement de celui-ci, et que ce renvoi de ce fait ne donne droit à aucun remboursement.Fait à :.............................................................., le.............................../.............................../ 2010Signature :

Pièces à joindre pour l’inscription :•La présente fiche d’inscription avec 2 photos et la Fiche sanitaire dûment remplie.•Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive datant de moins de 3 mois•La copie de la licence du club de basket pour les licenciés•Pour les non licenciés, un justificatifs d’assurance et photocopie de l’assurance rapatriement•Copie de l’attestation de la carte vitale des parents ou de l’enfant s’il a plus de 16 ans•Eventuellement les consignes particulières pour les régimes (alimentaires et prescriptions médicales)

Un accusé de réception (valant inscription) vous sera retourné dans les 8 jours.Conditions générales•La pré inscription ne sera pas complète si les informations de la fiche médicale ne sont pas fournies. Toutes les informations seront traitées de façon confidentielle et ne serviront qu’en cas de besoin.Ces tarifs comprennent :•L’hébergement et les repas (suivant formule choisie)•1 bouteille d’eau (sauf ½ pension)•Des entraînements de qualité (BE1 et BE2)•1 fiche de suivi individualisé•La photo du camp•1 tee-shirt du camp•et les animations annexes•Les régimes particuliers (alimentaires, traitements médicaux) doivent nous être signalés sur papier libre, daté et signé par le représentant légal.Les prescriptions médicales pourront être jointes si nécessaires.

Je soussigné, agissant en tant que parent ou tuteur légal de l’enfant inscrit, certifie avoir pris connaissance et accepté les conditions générales d’inscription.

Date et signature des parents

A envoyer à Pro Basket Camp chez Jeremy Groisy 1 rue Clément V 45000 ORLEANS

Photo obligatoire

Règlement •Par chèque ou par mandat à l’ordre de PROBASKETCAMP BCC .•Le solde peut être réglé en trois échéances, par chèque remis après réception de l’accusé de réception et avec indication des dates d’encaissement souhaitées (la date limite impérative du dernier chèque étant le 31 juillet 2010).•Le solde doit être payé avant le 1er juillet 2010.•Pour une inscription après le 1er juillet 2010 joindre la totalité du montant (plusieurs chèques acceptés).•Désistement : En cas d’annulation avant le 10 juin, l’acompte versé vous sera remboursé moins 60 € pour les frais de dossier.Toute annulation après cette date entraînera une retenue de 100 € sur l’acompte.

Total =..............€

Un acompte de 50% du total est obligatoire

pour valider l’inscription