Cancer colo-rectal

FARA Régis

Service de chirurgie viscérale

Pr Y.P. LE TREUT

IFSI 2008

Rappels

• Anatomie

• Physiologie

Epidémiologie

• 4e cancer dans le monde, France à risque élevé > europe de l’est > Asie, Afrique et Amérique du Sud

• 1er cancer en France ~ 15% des cancers• Incidence 33500 nouveaux cas/an,

– 65% colique– 35% rectal

• Age moyen 70 ans, prédominance 1.5♂/1♀, age incidence↗

Facteurs de risque• ATCD personnel/familial de cancer colo-rectal• ATCD personnel/familial d’adénome colo-rectal• Maladies héréditaires+++

– HNPCC– PAF

• MICI : Crohn et RCH• Obésité, sédentarité (hyperinsulinisme)• Alimentaires :

– ↗ viande, sucre et régime hypercalorique– ↘ fibres, vitamines

Le polype

• Tumeur colo-rectale bégnine ou maligne

• Tumeurs bégnines, types :– 90% adénomes DEGENERESCENCE– 10% autres

• Adénomes à risques : > 10, > 1cm, dégénérescence histologique

• Suivi coloscopique, exérèse

Anatomopathologie

• Adénocarcinome Lieberkühnien• Dégénérescence d’un adénome

Circonstances révélatrices

Très longtemps asymptomatique+++• Douleurs abdominales• Trouble du transit récents, faux besoins

douleurs à la défécation pour le rectum++• Palaption d’une tumeur abdominale (côlon),

toucher rectal (rectum)• Bilan d’une anémie ferriprive• Bilan d’altération de l’état général

• Complications– Saignements rectorragies– Occlusion – Perforation

• Dépistage de masse Test Hémocult +• Dépistage individuel coloscopie sujet à risque

• Métastases prévalentes

Evolution

• Locale : progression tumorale– Occlusion– Envahissement des organes adjacents

• Dissémination ganglionnaire

• Métastases hépatiques, pulmonaires

Diagnostic histologique

• Recto-coloscopie complète+++Préparation colique du malade, arrêt des anti-aggrégants/anti-coagulants– Aspect de la lésion– Siège de la lésion– Caractère franchissable– Biopsies de la lésion– Lésions synchrones rectales coliques biopsies

• Confirmation anatomopathologique

La préparation colique

• Avant une recto-sigmïdoscopie – 2 lavements évacuateurs le jour même

• Avant une coloscopie complète ou une intervention colo-rectale– Lavage colique par ingestion de 3 ou 4 L de

solution de PEG 4000, Xprep ou Phosphate de sodium la veille de l’examen

– Régime sans résidus 8 j, eau 36 dernières heures

Bilan d’extension et d’opérabilité• Recherche de lésions synchrones : coloscopie

complète++ Préparation colique

• Recherche de métastases à distance :– TDM thoraco-abdomino-pelvienneou– Radiographie thoracique + échographie hépatique à la

recherche de métastases• Lavement opaque• Marqueurs tumoraux : ACE

• Bilan d’opérabilité

Pour le rectum :Préciser le siège de la tumeur par rapportau sphincter anal, envahissement pariètal

• TR• Écho-endoscopie• IRM pelvienne

Principes du traitement du cancer du côlon

• Maladie localisée– Traitement chirurgical : exérèse tumorale en marges

saines, curage ganglionnaire– En fonction du résultat de l’examen

anatomopathologique chimiothérapie adjuvante

• Maladie métastatique 25% sont opérables et peuvent s’intégrer dans une

démarche curative– Chimiothérapie

Chirurgie du cancer colique

• Préparation colique selon les équipes

• Anesthésie générale

• Voies d’abord :– Laparotomie médiane– Cœlioscopie

• L’exérèse tumorale + méso-colon – Hémicolectomie droite– Hémicolectomie gauche– Sigmoïdectomie– Colectomie totale

• Rétablissement de la continuité digestive immédiat ou différé (colostomie provisoire)

Principes du traitement du cancer du rectum

• Maladie localisée– Localement peu avancée : chirurgie d’emblée exérèse

curage– Localement avancée : radiothérapie ou radio-

chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie– En fonction du résultat anatomopathologique,

chimiothérapie adjuvante

• Maladie métastatiqueComme pour le cancer du côlon, une démarche curative reste possible

– Chimiothérapie+/radiothérapie

Chirurgie du cancer du rectum• Préparation colique selon les équipes

• Anesthésie – Générale++– Rachi-anesthésie

• Voies d’abord : – Laparotomie médiane– Cœlioscopie– local : transanal

Fonction du siège de la tumeur

• Haut rectum : – Résection antérieure du rectum et remise en continuité

immédiate• Bas rectum :

– amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive

– exérèse trans-anale pour les «petits cancers du bas rectum»• Moyen rectum :

– amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive

– résection abdomino-transanale et remise en continuité immédiate

Pronostic

• Récidive tout stade confondu ~ 33% à 5 ansSurveillance clinique paraclinique au long cours

• Survie à 5 ans– Tout stade confondu ~ 51%– Cancer localisé opéré ~ 75%– Cancer métastatique opéré ~ 30%– Cancer métastatique non opéré ~ 3%

Consignes post opératoires

• Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains

• Bilans sanguins post opératoires• Réalimentation variable selon les équipes :

– À jeûn jusqu’à reprise du transit, puis réalimentation progressive

– Réalimentation progressive précoce dès J1

Complications post opératoires

• Hémorragiques+++• Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains

• Lachage anastomose digestive• Surveillance température, transit, drains

• Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++• Surveillance température, désondage précoce,

kinésithérapie respiratoire

• Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire• Bas de contention, anti-coagulation préventive, lever

précoce

• Occlusion immédiate/différé– Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn

• Globe au désondage– surveillance miction par rapport au désondage,

resondage

• Eviscération, eventration• Ceinture de contention abdominale

• Abcès de paroi• Mise à plat, mèchage

• Lymphangite sur VVP• stop VVP, relais per os ou reperfusion

Complications tardives

• Récidive du cancer– Locale– métastatique

• Occlusions sur brides/carcinose/tumeur• Pour la chirurgie rectale basse

– Qualité de vie du patient colostomisé– Problème de continence