TOXOCAROSE OCULAIRE

DU d’imagerie rétinienne et traitements maculaires 2002

Dr C. Lemaître-LabilloyPitié-Salpétrière Paris

Epidémiologie

• Syndrome de larva migrans : impasse parasitaire chez l ’homme de larves de nématodes digestifs d’autres espèces.

• Nématodes de la famille des Ascaridés

Epidémiologie

• La plus fréquente : Toxocara canis ou catis

• Plus rarement :– Ascaris suum (porc)– Ascaris equorum (équidés)– Ascaris vitulorum (bovidés)

• Cosmopolite

Cycle

• Hôtes habituels : chiens, chats, renards

• Vers de 6 à 8 cm de long présents dans le tube digestif

• Production d’œufs éliminés dans les selles (chiots +++)

Cycle

• Température idéale : 15 à 25°C, humidité

• Embryonnation dans le milieu extérieur en 2 à 4 semaines pour devenir contaminants pendant plusieurs mois

• Contamination de l’hôte naturel par ingestion

Infestation humaine

• Par ingestion d’œufs embryonnés

• Circonstances :– Terre +++ : jardins publics en milieu urbain– Mains sales– Aliments non lavés, gibier peu cuit– Eau souillée

Infestation humaine

• Migration des larves dans la veine porte puis dans les veines pulmonaires et dissémination dans les tissus

• Granulomes à éosinophiles autour de la larve et réaction inflammatoire antigénique

• Enfants plus exposés car géophagie et contact avec jeunes chiens

Clinique : polymorphisme

• 4 formes cliniques :

– Syndrome de larva migrans viscérale (LMV)– Syndrome de larva migrans oculaire ou

neurologique– Toxocarose masquée (« covert ») : céphalées,

douleurs abdominales, toux– Asymptomatique (migration larvaire)

Signes cliniques

• Généraux :– Asthénie– Syndrome infectieux inconstant

• Digestifs :– Douleurs abdominales ++ parfois pseudochir– Nausées et vomissements plus rares

• Hépatomégalie ± splénomégalie et Adp

Signes cliniques

• Pulmonaires :

– Sd Löffler : toux, fébricules, infiltrats pulmonaires

– Pseudo asthme– Crachats riches en éosinophiles, cristaux de

Charcot-Leyden

Signes cliniques

• Neurologiques :– céphalées, syndrome méningé– crises convulsives

• Cutanés de type allergique : – urticaire, rash– prurit, angioedème

• Rôle probable de l’allergie (hypersensibilité de type III)

Signes ophtalmologiques

• 3 grands cadres :

– Endophtalmie aigüe : « wipe out » syndrome

– Granulome périphérique

– Granulome postérieur

Signes ophtalmologiques

• Autres formes possibles :

– DUSN : Diffuse unilatéral subacute rétinitis– granulome papillaire– rarement pars planite

• Diagnostic différentiel avec rétinoblastome chez les enfants +++

Signes ophtalmologiques

– Enfants le plus souvent mais adultes possibles– Atteinte unilatérale très souvent– Quelques cas bilatéraux décrits

– Baisse d ’acuité visuelle souvent importante– Œil rouge– Inflammation de la chambre antérieure

Fond d’oeil

• Hyalite +++ (parfois NV si endophtalmie)

• Granulome périphérique ou en pars plana : masse blanche surrélevée > 1 DP

• Granulome du pôle postérieur : masse centrale, parfois nématodes visibles, scotome

Toxocarose périphérique simple

Toxocarose périphérique compliquée de tractions

Toxocarose périphérique

Toxocarose : granulome papillaire

Fond d’oeil

• Papillite : granulome du NO ou inflammation chronique

• Migration de la larve : décollements séreux rétiniens ou cicatrices choroïdiennes

• Tractions vitréennes entre papille et granulome

• DR tractionnel ± rhegmatogène

Imagerie

• Echographie B :

– Masse hyperéchogène : granulome +++– Hyalite dense– Tractions vitréennes tendues du granulome au

pôle postérieur– Décollement de rétine

Imagerie

• UBM : aspect pseudokystique ou granulome de la pars plana

• Scanner ou IRM : recherche de calcifications (rétinoblastome ++)

Diagnostic

• Parasitologie des selles toujours négative

• VS et CRP élevées si forme viscérale

• Hyperéosinophilie sanguine variable

• Elévation des IgE totales

• Elévation des IgE spécifiques (immunoblot)

Diagnostic sérologique

• Test ELISA sérique dirigé contre les Ag larvaires TES (Toxocara Excrétants-Sécrétants de T. canis). ∃ faux négatifs !

• Western Blot, immunoélectrophorèse : laboratoires spécialisés

• PCA : test ELISA et Western Blot dans l ’humeur aqueuse

• Vitré : ELISA et WB

Traitement

• Antihelminthiques : systématiques si hyperéosinophilie et sérologie positive même faiblement :

– ± actif sur larves mobiles– allergie ou réaction inflammatoire secondaire à

relargage antigénique possibles– couverture CT systématique

Traitement antiparasitaire

• Albendazole : Zentel® 400mg : 2 cp/jour pendant 3 à 5 jours

• Tiabendazole : Mintézol® 500mg : 3cp X2/j pendant 3 à 5 jours

• Diéthylcarbamazine : Notézine

Efficacité du Tt antihelminthique

• Amélioration du syndrome clinique général mais pas d’efficacité sur les signes oculaires

• Biologiquement :– Augmentation de l ’hyperéosinophilie dans les

jours qui suivent le traitement antiparasitaire– Diminution des titres sérologiques et de

l’hyperéosinophilie après 1 mois

• Parfois fluctuations des titres sérologiques et des PNe.

Traitement

• Corticothérapie :• obligatoire, par voie générale• dès le premier jour • très efficace, à fortes doses :

– bolus Solumédrol 500 mg pdt 3 jours – puis relais oral à 1 mg/kg/jour lentement

dégressif .

Traitement

• Destruction de la larve : sous CT

– Photocoagulation– Cryothérapie si périphérique : 60 à 90 sdes– Ablation chirurgicale seule possible si à

l’intérieur des arcades temporales– Larve finit par mourir spontanément mais après

avoir généré de graves dommages rétiniens

Traitement chirurgical

• à la phase aigüe : à discuter si larve située au pôle postérieur ;

• des complications:– Vitrectomie– DPV et pelage de la hyaloïde postérieure +++– Dissection des tractions vitréorétinennes– Rétinotomie et ablation de la larve si au pôle

postérieur

Prévention

• Hygiène domestique

• Amélioration des conditions socio-économiques (eau)

• Lavage des légumes de potager

Pronostic

• Réservé surtout si :

– Endophtalmie aigüe (lésions inflammatoires)– Granulome du pôle postérieur (scotome

définitif)– Décollement de rétine (stade avancé)

• Parfois excellent (découverte systématique)

Prévention

• Vermifugation des chiens adultes (2/an) et des chiots (tous les mois jusqu’à 6 mois) systématique (recontamination possible)

• Respect des règles d’hygiène par propriétaires de chiens (jardins publics, bacs à sable, campings, plages et rives) et entretien des municipalités

Conclusion

• Signes cliniques oculaires évocateurs +/-larva migrans viscérale

+Hyperéosinophilie

+• Contexte épidémiologique

favorable (enfant, géophagie, chiots)=

TOXOCAROSE