Cancer du SEINCancer du SEIN

Le programme de dépistage organisé

AMMPPU 17 janvier 2008

F. Deshayes

Une Une ""histoire ancienne histoire ancienne "" ? ?

• 1989-1991 : 10 programmes pilotes• 1993 : création de l’AMODEMAS• 1994 : création d’un comité de pilotage

pour étendre les programmes. Cahier des charges avec 1 cliché par sein tous les 3 ans et archivage des clichés

• 1997 : lancement de la campagne en Moselle

• 1999 : 32 programmes • 2001 : nouveau cahier des charges • 2004 : généralisation

Avant tout une Avant tout une "" histoire histoire "" mal mal connueconnue

• Les « nouvelles » procédures datent de 2001 • Appliquées en Moselle depuis décembre 2002• Et pourtant la démarche du dépistage organisé

du cancer du sein est encore peu comprise et mal acceptée

• Par les femmes• Par les praticiens• Par les radiologues

Le DO en 6 points :Le DO en 6 points :

• Examen clinique systématique• 2 incidences par sein +/- incidences

complémentaires• Bilan diagnostic immédiat (échographie,

agrandissement, cytoponction) • Relecture systématique des clichés

normaux ou bénins• Restitution des clichés aux femmes• Utilisation de la classification BIRADS de

l’ACR

ACRACR

ACR 3 ACR4 ACR5

% (n/tot. mammos)

2,95 0,75 0,34

VPP 2,7 31,4 90

Source : amodemaces 2003-2006

Bilan positif

Procédures complexesProcédures complexesMammographie + examen clinique

1ère lecture = normal ou bénin2ième lecture

Normal ou bénin

Résultat au médecin et à la femme

1ère lecture = positive

Bilan immédiat

Bilan négatif

Procédure de surveillance

ou de traitement

Détection d’une anomalie

Bilan différé

Bilan normal ou bénin Bilan positif

Mais programme efficace !Mais programme efficace !

• La mammographie reste toujours le seul examen de dépistage validé et reconnu pour la population générale sans facteur de risque

• Sensibilité accrue grâce au dispositif de la 2e lecture

• Baisse de la mortalité spécifique de 10 à 15%

• liée au dépistage et aux progrès thérapeutiques

La controverse toujours activeLa controverse toujours active

« Plus on détecte tôt, meilleures sont les chances de guérison »

• Mais difficultés de la démonstration scientifique

• Coût important pour la collectivité • Effets négatifs

Effets délétères Oui ou Non ?Effets délétères Oui ou Non ?

• Faux négatifs : fausse réassurance et retard au diagnostic

• Faux positifs nombreux : VPP de la mammographie de dépistage = 5 - 10%

• Avance au diagnostic sans modification du pronostic

• Surdiagnostic• Utilisation non optimale des ressources

collectives

Encore un particularisme à la Encore un particularisme à la françaisefrançaise

• Programme adapté au système de soins français

• Décentralisé, reposant essentiellement sur la radiologie libérale

• Assurance qualité et évaluation plus difficile

• Coexistence du dépistage organisé et du dépistage individuel

Poursuite de la controverse Poursuite de la controverse DO/DI avec la ….DO/DI avec la ….

MAMMOGRAPHIE NUMERIQUE• équivalence des deux techniques dans le

cadre du dépistage (≠ diagnostic)• Pour les femmes de la tranche d’âge du

dépistage en France (> 50 ans)• Contrôle de qualité obligatoire depuis mars 07• Formation des radiologues L1 et L2 en cours• …….en attente de la signature ministérielle

En clair : quels résultats ?En clair : quels résultats ?

• La balance bénéfice – risque est en faveur du dépistage systématique chez les 50 – 69 ans voire au delà

• Le processus d’assurance qualité mis en place dans le cadre du DO a amélioré la qualité sur toute la chaîne (mammographe, négatoscope, développeurs) et bénéficie à toute la population

• Assurance qualité imposée aussi aux professionnels : activité minimale et formation spécifique au dépistage

• Évaluation des résultats du DO est une différence essentielle avec le DI

Impact du programme en FranceImpact du programme en France

• Participation • Impact selon l’âge, le

régime d’AM, atcd. Mammographie

• Organisation• Qualité • Efficacité précoce

• Nb, nature histologique, taille, grade, statut ggl

40,2044,80

49,30

0%

20%

40%

60%

2004 2005 2006

2004 Réf. % (nb)

cancers >=5 ‰ 6,7 ‰(10640)

% CIS >=10 % 13,5

% CI<1cm

>= 25% 36,9

% N- 70 – 75 %

72,1

En MoselleEn Moselle

• Participationtaux cible= 70%

051015

20253035404550

2004 2005 2006 2007

France

MOSELLE

Les indicateurs d’évaluation du Les indicateurs d’évaluation du programmeprogramme

• Indicateurs d’impact•Participation par tranche d’âge•Participation selon le régime

d’AM•Antécédents de mammographie

Les indicateurs d’évaluation du Les indicateurs d’évaluation du programmeprogramme

• Indicateurs de qualité ( 34 )• Taux de mammographies positives en

L1 ou L2 avant bilan• Taux de mammographies positives

confirmées par le bilan• Taux de femmes rappelées• Pourcentage de CTI• Taux de femmes mises sous

surveillance• Taux d’échographies avec

mammographie ACR1-2• VPP biopsie chirurgicale

Les indicateurs d’évaluation du Les indicateurs d’évaluation du programmeprogramme

• Indicateurs d’efficacité• Taux de cancers détectés par L1• Taux de cancers détectés par L2• Taux de détection des cancers de bon

pronostic•% C.C.I.S.•% C.I. T<10mm (pT1ab)•% C.I. sans envahissement ggl (N-)

Le programme en Moselle Le programme en Moselle (année 2006)(année 2006)

• Mammo + avt bilan 7,8%• Mammo + après bilan 3,4%• Mammo + en L2 2%• Total test + 5,4%• VPP test 6%• Tx échographies avec mammo N 20%• Tx C.T.I. 0,3%• Tx femmes mises sous surveillance 2,5%• VPP biopsie chir 78%

Le programme en Moselle : Le programme en Moselle : cancers dépistés de 2003 à 2006cancers dépistés de 2003 à 2006

• 486 cancers • 11% détectés par

L2

• Indicateurs sur les cancers de bon pronostic conformes aux valeurs attendues

80

9

89

10

148

24

115

12

0

50

100

150

2003 2004 2005 2006

L1

L2

% Ref.

CCIS 16 >=10

pT1ab

30 >=25

N- 71,3 70-75

Conclusion Conclusion

• Qualité• Information des femmes• Information des médecins