Embed Size (px)
Citation preview
Ostéoporose
AMMPPU Créhange 8 décembre 2015
Dr Nicolas Roux, rhumatologue, Hôpital Belle-‐Isle (Metz)
8/12/2015D
r N Rou
x Ostéo
porose AMMPP
U Créhange
Ostéoporose= altération de la microarchitecture osseuse qui aboutit à un excès de fragilité et une augmentation du risque de fracture. Tissu osseux normalement calci=ié mais raré=ié
12/05/2015-‐ D
r N. R
OUX
Dé=inition(s) de l’ostéoporose -‐définiPon OMS 1994: Tscore<-‐2,5 -‐Ce seuil diagnosPque n’est plus un seuil de décision thérapeuPque (GRIO et SFR 2011) -‐Ostéopénie: abandonné (GRIO et SFR 2011) Déf. théorique :« maladie généralisée du squele]e caractérisée par une densité osseuse basse et des altéraPons de la micro-‐architecture trabéculaire osseuse conduisant à une fragilité osseuse exagérée et donc un risque élevé de frature » conférence d’experts 1993 L’ENJEU = IDENTIFIER LES SUJETS LES PLUS A RISQUE Pourquoi?
certaines fractures= mortalité augmentée
Notion de « fracture sévère ostéoporotique » (GRIO 2011)
• « Certaines fractures ostéoporoPques sont à considérer comme sévères du fait de leurs conséquences néfastes sur la mortalité des malades dans les années suivant leur survenue. » il s’agit de :
-‐l’extrémité supérieure du fémur, -‐vertèbre -‐bassin -‐fémur distal -‐Jbia proximal -‐extrémité supérieure de l’humérus -‐3 côtes simultanées.
l’ostéoporose devient alors une « maladie facteur de risque » et la fracture en est la complication. On parle soit de patient à risque fracturaire élevé, soit de patient ayant une ostéoporose fracturaire (sévère)
(Modèle comparable à l’hypercholestérolémie, l’HTA (140/90), le diabète (1,26g/l) avec seuil intervenPonnel)
Concept fracture à basse/haute énergie
• « une fracture ostéoporoPque (par fragilité osseuse) est une fracture survenant spontanément ou par un traumaPsme de faible énergie (énergie< à celle d’une chute de sa hauteur à l’arrêt ou à la marche) » Afssaps 2006
• Cela les différencie des fractures à haute énergie (accidents, traumatologie) : non ostéoporoPques
Les « symptômes » de l’ostéoporose:
• Avant les fractures: RIEN « l’ostéoporose avant la fracture ça ne fait pas mal » • Pics de survenue: -‐poignet 50-‐60 ans -‐puis fracture vertébrale (60-‐70 ans) -‐puis col fémoral (>70 ans, augmentaPon conPnue)
Chez qui demander une DMO en cas de fracture?
• 1/Les fractures qui ne sont PAS considérées comme ostéoporoPques:
-‐Crâne, rachis cervical, mains, orteils. Pas de DMO • 2/Les fractures pouvant être ostéoporoPques : DMO pour trancher
-‐ Fractures sévères à haute énergie -‐ Fractures non sévères à basse énergie
3/Les fractures toujours considérées comme ostéoporoPques: -‐les fractures sévères à basse énergie : Pas de DMO (GRIO/SFR 2012)
Importance de la FRACTURE VERTEBRALE (GRIO 2011)
• Fractures vertébrales (ne plus parler de tassements):
-‐T10 à L1 le + souvent (jamais au dessus de T5) • Handicap: hypercyphose, perte de taille, Canal lombaire rétréci en aval, troubles digesPfs , surmortalité
• Y penser devant une dorsalgie aigüe de la personne âgée avec iléus réflexe++ ou lombalgie aigüe, chez femme ménopausée
Quand demander une radiographie du rachis de pro=il?
-‐Dorsalgie chez femme ménopausée Ou 1 des critères suivants: -‐âge >70 ans -‐perte de taille historique >4cm ou prospecPve>2cm -‐atcd de fracture vertébrale -‐maladie chronique avec risque de Fracture Vertébrale (GRIO 2011 accord professionnel)
Évaluer le risque fracturaire chez les sujets à risque de chutes FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE • 1/atcd de chute dans l’année précédente
• 2/En l’absence de chute -‐Rechercher des facteurs de risque de chute (vue, psychotropes…) -‐tests simples lors de la consultaPon: « Get up and go » test, test de l’appui unipodal , test de la poussée sternale h]p://www.has-‐sante.fr/portail/upload/docs/applicaPon/pdf/prevenPon_des_chutes-‐argumentaire.pdf HAS 2005
11 & 12/05/2012 -‐ D
r N. R
OUX
Séminaire ostéo
porose: p
rescrire
à bo
n escien
t
Ces facteurs de risque de chute sont (une intervention est parfois possible) Notamment: • Âge • Atcd de chute dans l’année précédente • Troubles locomoteurs (diminuPon de la force musculaire des mb inf, difficultés à la marche, troubles de l’équilibre)
• Baisse d’acuité visuelle • Baisse de l’audiPon • Psychotropes • PolymédicaPon > 4 • Pathologie neurologique (séquelle d’AVC, démence, Parkinson) • Carence en vitamine D • Alcool • Sédentarité • Habitat inadapté, canne ou autre aide non ou mal uPlisée SFR/GRIO 2012
Peuvent amener, comme les facteurs de risque de chute, en l’absence de fracture, à décider de demander une DMO
GRIO/SFR 2012
Indications de la DMO (HAS 2011) • 1/AffecPon ou traitement inducteur d’ostéoporose • CorPcothérapie présente >7,5 • Atcd d’hypogonadisme (dont ovariectomies, agoniste Gn-‐RH,
hyperpara…)
• 2/Signes d’otéoporose (populaPon générale) • Découverte d’une fracture vertébrale • atcd de fracture périphérique de type ostéoporoPque quel que
soit l’âge et le sexe • 3/Femme Ménopausée: non systéma8que. Seulement si : -‐ ménopause précoce < 40 ans -‐ IMC < 19 -‐ Fracture du col chez un parent 1er degré -‐ CorPcoïdes. Messages: La DMO n’est pas indiquée systémaPquement chez toutes les femmes ménopausées . Les recommandaPons GRIO/SFR sont différentes (ex: fracture sévères seulement si doute sur énergie)
Indications de la DMO chez la femme ménopausée (GRIO/SFR 2012)
• En l’absence de fracture: femme ménopausée avec facteur(s) de risque d’ostéoporose ou à risque élevé de chute • Fracture non sévère (poignet…)
• Fracture sévère seulement si doute sur les circonstances de survenue de la fracture, paPent jeune, paPent obèse
-‐ Dr N
. ROUX
Quand refaire une DMO?
• Dépistage: tous les 3 à 5 ans
• Sous traitement: Pas de Densitométrie de contrôle
• En fin de séquence de traitement(4-‐5 ans de traitement): Oui, pour décider si on conPnue à traiter ou non (si perte osseuse)
Chez qui ne pas faire systématiquement de DMO ?
• Fracture sévère ostéoporoPque : traiter sans DMO (GRIO/SFR, mais pas HAS)
• Femme ménopausée sans fracture ni facteur de risque autre de fracture ni de chute
• Fracture de crâne, rachis cervical, mains, orteils
Y-‐a-‐t-‐il d’autres outils pour estimer le risque de fracture?
• L’objecPf du ]t est de prévenir la survenue de fractures. L’indicaPon d’un ]t repose sur l’esPmaPon de ce risque dans les 5 à 10 années suivantes.
• Le FRAX est un ouPl proposé par l’OMS pour esPmer le risque de fracture ostéoporoPque majeure (hanche, vertèbre, fémur et humérus) d’une part et de fracture de hanche en parPculier d’un paPent à 10 ans
• h]p://www.shef.ac.uk/FRAX/
Le FRAX http://www.shef.ac.uk/FRAX/
11 & 12/05/-‐ Dr N
. ROUX
-‐Se calcule rapidement en consultaPon avec 11 items cliniques + la DMO au col fémoral -‐se calcule en ligne, ou applicaPon téléchargeable -‐Ne pas l’uPliser avant 40 ans, ni après 90 ans, ni chez paPent déjà traité -‐UTILE si fracture non sévère, Tscore>-‐3, facteurs de risque d’OP ou de chute -‐INUTILE si fracture sévère ou Tscore < -‐3 (GRIO/SFR 2012)
Intérêts:
-‐Prend en compte le risque même en cas de DMO normale (40% des fractures
surviennent sans OP densitométrique)
-‐Intérêt pédagogique ?
-‐Aide à la décision d’instaurer ou non un traitement si situation de doute
(fracture à basse énergie, non sévère,…) si couplé à un seuil décisionnel
12/05/2015-‐ D
r N. R
OUX
Ostéo
porose AMMPP
U Thion
ville
Seuil d’intervention proposé (GRIO/SFR 2012)
valeur de FRAX correspondant au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture (Accord professionnel, GRIO/SFR 2012) (Non Validé )
Bilan biologique
• Pas de bilan standardisé • La DMO mesure la quanPté d’os, pas sa qualité • En cas de fracture ou de découverte d’une DMO basse, il faut vérifier que ce n’est pas dû à une AUTRE CAUSE D’OSTEOPATHIE FRAGILISANTE (cancer, myélome, etc)
• ex: VS, NFS, EPP, Ca, créaPnine, 25OHD.. • Selon contexte: -‐homme: testostérone, …etc Ex: ostéoporose post-‐ménopausique: bilan normal sauf éventuelle carence en vitamine D à corriger avant traitement
Bilan biologique minimal
• NF VS • Electrophorèse des protéïnes • CréaPnine • Calcémie • Phosphorémie • Phosphatases alcalines • TSH • Vitamine D
11 & 12/05/2012 -‐ D
r N. R
OUX
Séminaire ostéo
porose: p
rescrire
à bo
n escien
t
Indications du dosage de la vitamine D
• Pas chez tout le monde • Demander la 25OHD (= D2+ D3) • Quand un traitement anP-‐OP doit être mis en route ou si chutes à répéPPon (pour l’HAS seulement chez les « personnes âgées »)
• Dans ces situaPons une carence doit être corrigée avant instauraPon du traitement
• L’objecPf est d’obtenir un taux>30ng/ml (75nmol/L) (accord professionnel GRIO/SFR) • Risque d’intoxicaPon très faible, si taux de 25OHD> 150ng/ml = recommandaPons GRIO/SFR 2012,…mais a]enPon aux restricPons de remboursement UNCAM publiées au J.O du 14/08/2014
Schéma thérapeutique uniquement pour les personnes nécessitant un traitement anti-‐OP (GRIO, accord professionnel)
• Si carence: traitement d’a]aque avec valeur cible >30ng/ml -‐Traitement d’a]aque: • Si carence<10ng/ml: 4 prises de 100 000 espacées de 15 jours • Si insuffisance entre 10 et 20 ng/ml: 3 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours
• Si insuffisance entre 20 et 30 ng/ml: 2 prises de 100 000 espacées de 15 jours
-‐puis traitement d’entrePen: • 800 à 1200 UI/j ou 100 000 UI tous les 2 à 3 mois • Posologies fortes 1 à 2 fois/an non recommandées GRIO/SFR 2012…mais pas HAS
Stratégies thérapeutiques
Les nouvelles recommandaPons GRIO/SFR 2012 simplifient les choses Dr N Roux AMMPPU 12 mai 2015
Pré-‐requis • 1 Avoir éliminé toute autre cause d’ostéopathie fragilisante
• 2 PrévenPon des chutes
• 3 S’assurer des apports calciques: 1200 mg/j pour la femme ménopausée de + de 50 ans, en privilégiant les apports alimentaires (Accord professionnel), après avoir évalué les apports par un auto-‐quesPonnaire (www.grio.org). Ne supplémenter que les paPents en carence d’apport
• 4 Une supplémentaPon en vitamine D doit être associée en cas
d’insuffisance
GRIO/SFR 2012
Les recommandations chez la femme ménopausée GRIO/SFR 2012 simpli=ient
• 1 fracture sévère : traitement
• 2 fracture non sévère ou absence de fracture et facteurs de risque d’ostéoporose ou risque élevé de chute
si T<-‐3 : traitement si T>-‐3: selon le FRAX
(accord professionnel)
En résumé
stratégie thérapeutique SFR/GRIO 2012
Comment choisir le traitement?
• Pas d’étude comparaPve
• Choix individuel en foncPon:
-‐contre-‐indicaPons (insuffisance rénale…)
-‐effets extra-‐osseux bénéfiques (raloxifene) ou indésirables
-‐contraintes et observance
-‐respecter les condiPons de remboursement
Médicaments existants
• Bisphosphonates • Les SERMs: Raloxifène (evista, optruma) • Ranelate de stronPum (Protelos) • TeriparaPde (Forsteo sc) • Denosumab (Prolia)
1 cp/semaine 1 perf/an
1 dose/j en SC 18 mois 1 seringue SC/6mois
1 cp/j
Bisphosphonates
• InhibiPon de l’ostéoclaste surtout
• ½-‐vie osseuse de plusieurs années = rémanence
• Molécules: • risedronate (actonel*), • alendronate (fosamax*), • ibandronate (bonviva*) non remboursé,
• zoledronate (aclasta IV)
12/05/2015-‐ D
r N. R
OUX
AMMPP
U Thion
ville. O
stéo
porose
Bisphosphonates • Tous génériqués • IndicaPons : ostéoporose post-‐ménopausique, ostéoporose masculine, ostéoporose corPsonique
• Contre-‐indicaPons: -‐hypocalcémie -‐insuffisance rénale sévère: clairance<30, et pour zoledronate clairance<35 • Toujours corriger auparavant éventuelles carences d’apport en calcium et déficit en vit.D
• CondiPons de prise (à jeun, ne pas se coucher pdt 30mn) • PrécauPons dentaires • Prix acide Zoledronique: 21€/mois hors prix IDE
Risque d’ostéonécrose de la mâchoire sous traitement
• Bisphosphonates • Denosumab
-‐maxillaire ou mandibulaire -‐DéfiniPon: mise à nu de l’os sous bisphosphonate en l’absence de radiothérapie qui ne cicatrise pas à 8 semaines
Risque d’ostéonécrose de la mâchoire (Denosumab et Bisphosphonates)
• Facteurs favorisants: dose cumulée (durée de traitement et
fréquence: ONCOLOGIE++), traumaPsme dentaire (geste invasif,
avulsion, parodonPte), mauvais état bucco-‐dentaire, alcoolo-‐
tabagisme, mauvais état général, corPcoïdes.
• Oncologie > 1%
• Rhumatologie (OP, Paget) 1/100 000
Précautions bucco-‐dentaires sous Bisphosphonates (AFSSAPS 2007) et Denosumab (ANSM 3/9/2014)
• Informer le paPent • Oncologie: bilan bucco-‐dentaire par un spécialiste avant
traitement + OCT, soins éventuels avant ]t et cicatrisaPon de 120 jours.
• Ostéoporose et Paget: -‐Avant: bilan bucco-‐dentaire avant, par le médecin, et soins dentaires si nécessaires qui ne doivent pas retarder l’instauraPon du traitement BP si risque élevé de fracture. OCT non systémaPque. -‐Pendant: soins au moins 1f/an idem populaPon générale, avulsions sous anPbioprophylaxie, pas de C.I aux implants.
Références utiles • FRAX: • h]p://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=fr
• APOPROSE: • h]p://aporose.fr/
• Calcul de l’apport calcique: • h]p://www.grio.org/calcul-‐apport-‐calcique-‐quoPdien-‐CERIN.php
11 & 12/05/2012 -‐ D
r N. R
OUX
Séminaire ostéo
porose: p
rescrire
à bo
n escien
t
Fractures fémorales atypiques (diaphysaires) sous Bisphosphonates (ANSM 05/12/2011) et sous Prolia (courrier AMGEN 20/02/2013) • Rares • Informer le paPent • Fractures de stress (spontanée): y penser si douleur de cuisse. • Demander radio de l’autre fémur • Rôle d’un traitement trop prolongé pour les BP ? Rares mais précoces avec Prolia
Raloxifène (Evista*, Optruma*)
• Agoniste non oestrogénique, proche du tamoxifène, des récepteurs oestrogéniques de certaines cellules, dont les cellules osseuses
• RéducPon du risque de fracture vertébrale mais pas de hanche
• RéducPon du risque de cancer du sein • Risque thrombo-‐embolique augmenté (éviter après 70 ans, et C.I si atcd thrombo-‐embolique ou immobilisaPon): risque de phlébite, d’embolie pulmonaire, d’AVC
• 1 comprimé par jour, 22€/mois • Autre effet indésirable: bouffées de chaleur
Teriparatide (Forsteo*)
• Analogue de la parathormone • SPmule les ostéoblastes (l’ostéoformaPon) • Auto-‐injectable en SC (stylo) • Ordonnance par spécialiste, médicament d’excepPon • IndicaPons: -‐ostéoporose masculine ou féminine avec au moins 2 fractures vertébrales -‐traitement limité à 18 mois -‐intérêt d’un traitement de relai car pas de rémanence • 338€/mois hors IDE
Ranelate de strontium (Protelos*)
• Risque thrombo-‐embolique veineux (C.I si atcd ou immobilisaPon) • Risque de DRESS: 16 cas rapportés en Europe dont 2 décès (alerte Afssaps 11/2007) survenus dans les 3 à 6 premières semaines de traitement: prévenir les paPents de ce risque minime
• En dernière intenPon si contre-‐indicaPon aux autres ]t • Déremboursé
Denosumab (Prolia*) • AnPcorps monoclonal dirigé contre la protéine RANK-‐ligand qui sPmule l’ostéoclaste
• Une injecPon sous-‐cutanée tous les 6 mois • RéducPon des fractures vertébrales et de hanche • IndicaPons: -‐Ostéoporose post-‐ménopausique -‐Ostéoporose masculine -‐PrévenPon de la perte osseuse associée au cancer de prostate • CondiPons du remboursement: -‐en 2è intenPon relais d’un traitement par bisphosphonate, et prostate -‐Prix: 31€/mois
Indications selon les situations
• Topographie: -‐rachis: raloxifène, forsteo (si 2 fractures vert.), BP, Prolia -‐fémur et rachis: bisphosphonates, Prolia • Selon l’âge: -‐50 à 70 ans: raloxifène, bisphosphonates, Prolia , forsteo si 2 FV -‐après 70 ans: bisphosphonates, forsteo si 2 FV, Prolia • Selon le sexe: -‐femme: toutes les molécules -‐homme: fosamax 10, actonel 35, aclasta, forsteo si 2 FV , Prolia -‐Homme avec K prostate sous hormono-‐ablaPfs: PROLIA • Ostéoporose corPsonique: -‐bisphosphonate 2 ans (actonel 5 ou Zoledronique), Forsteo si 2 FV
Quelle expérience sur les durées de traitement?
Cas particulier de l’ostéoporose cortico-‐induite
• RECENT, DOSE, DUREE: -‐Risque de fracture dose-‐dépendant si corPcothérapie récente (depuis moins de 12 mois) et prolongée > 90 jours et > 7,5mg/j d’équivalent prednisone • PRECOCE: -‐Risque augmenté dès 3 à 6 mois de traitement, diminue 3 mois après l’arrêt du traitement • REVERSIBLE: -‐Pas d’augmentaPon de risque si uPlisaPon ancienne (>12mois) ou de courte durée (<90 jours) • Exemples: BPCO, asthme. Fracture = cyphose = insuffisance respiratoire
SFR 2014 (revue du rhumaPsme)
Recommandations SFR 2014
…En résumé si corticothérapie>3mois prévue ou présente
• <50 ans: -‐ ]t non systémaPque, seulement si atcd de fracture
• >50 ans: -‐si corJco>7,5mg/j OU atcd fracture OU âge>70 OU Tscore<-‐2,5: Traitement -‐Sinon, si dose<7,5 et pas de fracture et âge<70 et Tscore>-‐2,5 : selon DMO et FRAX • Traitements remboursés: Risedronate5, Zoledronate, ou Forsteo si 2FV
12/05/2015-‐ D
r N. R
OUX
AMMPP
U Thion
ville . ostéop
orose
Conclusion
• L’ostéoporose fracturaire peut être une maladie sévère et
invalidante
• PrévenPon primaire: ne pas passer à côté d’un risque élevé de
fracture
• PrévenPon secondaire: le risque de re-‐fracturer est élevé
• JusPfie une consultaPon dédiée
Références utiles • FRAX: • h]ps://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=12
• APOROSE: • h]p://aporose.fr/
• Calcul des apports calciques: • h]p://www.grio.org/documents/quesPonnaire-‐alimentaPon-‐calcium.pdf
11 & 12/05/2012 -‐ D
r N. R
OUX
Séminaire ostéo
porose: p
rescrire
à bo
n escien
t
