CANCER ET VIH: CANCER ET VIH:

Comment puisComment puis--je aider je aider

mon patient ?mon patient ?

Danielle Rouleau MD MSC FRCPC

CHUM

24 septembre 2011

DR 2

DR 3

ÉPIDÉMIOLOGIE

• SIR accru VIH+/VIH- pour certains cancers (Cohorte Suisse et HOPS)– Poumons, ORL, Anus, Foie, LH, Cutané + Cancers

définissant le Sida

• SIR diminue sous HAART pour certains cancers (Cohorte suisse et HOPS) – Cancers définissant le Sida surtout

• SIR s’accroît sous HAART pour certains cancers (Cohorte suisse et HOPS) – Anus, Lymphome Hodgkin

DR 5Patel et al Ann Int Med 2008Patel et al Ann Int Med 2008

DR 6

• Mise en lumière des facteurs confondants

• Tabagisme pour tous ca. Non-Sida

DR 7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

≤≤20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 20092009

Évolution des CD4, du nombre et du type de cancer

00

100100

200200

300300

400400

500500

600600

N= 21 N= 21 3 10 8 13 3 10 8 13 8 7 9 18 158 7 9 18 15

CD4 au CD4 au dxdxdu cancerdu cancer

((cellcell//µµl)l)LNH

ORL

Kaposi

Anus

Poumons

Hodgkin

Cérébral

LCP

Sapha Barkati, N. Machouf, M.K. Charles, G. Genest, C. Fortin, B. Lemieux, B. Lessard, B. Trottier, D. Rouleau

AIDS conference 2010

0

1

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3

4

5

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10

≤≤20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 20092009

Évolution de la CV, du nombre etdu type de cancer

N= 21 N= 21 3 10 8 13 3 10 8 13 8 7 9 18 158 7 9 18 15

0,00,0

0,50,5

1,01,0

1,51,5

2,02,0

2,52,5

3,03,0

3,53,5

4,04,0

4,54,5

CV au CV au dxdx du du cancer (log) cancer (log)

LNH

ORLKaposiAnusPoumonsHodgkinCérébralLCP

Sapha Barkati, N. Machouf, M.K. Charles, G. Genest, C. Fortin, B. Lemieux, B. Lessard, B. Trottier, D. Rouleau

AIDS conference 2010

%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Année du diagnostic du cancer

≤2000

Proportion (%) des patients sous TAR au moment du diagnostic du cancer

HAART: HAART: INITIATION PRINITIATION PRÉÉCOCE ET PRCOCE ET PRÉÉVENTION DES VENTION DES NNÉÉOPLASIESOPLASIES

1) + de néoplasies dans le contexte de l’immunosuppression (DAD, Grulick Lancet 2007, registres cf introduction)

2) Certaines «Néoplasies non associées» liées à l’ immunosuppression (ANRS)

3) ? Prévention des néoplasies en prévenant l’immunosuppression sous HAART ? �SMART,�études cohortes Pré-Post HAART�ECR ?

DR

11

LNH• Depuis l’avènement du HAART, l’incidence des cancers associés au sida,

comme le LNH, a diminué, alors que l’incidence des cancers non associés au cancer, comme la maladie de Hodgkin, a augmenté.

• L’incidence du LNH demeure plus élevée que celle de la maladie de Hodgkin.

• Les patients VIH+ courent toujours un risque plus élevé de présenter ces deux types de lymphomes que la population générale.

• Des études récentes supportent que l’individu diminue ses risques d’acquisition du lymphome dès le début du HAART

DR 12

DR 13

Polesel ,Swiss Cohort AIDS 2008

CANCER DU COL CANCER DU COL (1)(1) / CA ANAL / CA ANAL (2)(2)

• VPH oncogènes (16,18, 45, 31, 33, 53, 58, 35. ...) (1) et (2)– Association causale démontrée (1) ((2) par inférence de (1))– Corrélation: CIN + persistance

• HAART et histoire naturelle ??? (1) et (2)– L’impact n’est pas clair– Des cohortes rapportent une incidence augmentée sous HAART– Lorsque des patients individuels sont considérés l’impact du HAART n’est pas clairement

démontré sur le risque

– Mais augmentation du dépistage

• Vaccination préventive (1) et (2)– ? Écologie– ? Dépistage

The impact of The impact of HAART on HAART on NonNon--AIDS AIDS DefiningDefiningCancers Cancers amongamongAdultsAdults withwithAIDSAIDS

HessolHessol et al. Am J et al. Am J EpidemiologyEpidemiology 20072007

ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES

DR 16

Aspects Aspects cliniquescliniques

•• PrPrééventionvention

•• DDéépistagepistage•• TraitementTraitement•• HAART et interactions HAART et interactions principalesprincipales

•• ProphylaxiesProphylaxies

DR 17

PREVENTIONPREVENTION

Promotion de Promotion de ll’’arrêtarrêt du du tabagismetabagisme et des et des sainessaines habitudes de viehabitudes de vie

VaccinationVaccination

Rx antiRx anti--hhéépatitepatite

HAART ?HAART ?

DR 18

Dépistage

DR 19

Cancer Population Test ou Procédure Fréquence

Sein 1, 2, 3,4 Femmes 40-69 ans avec risque élevé* Mammographie

+/- examen clinique

(Considérer référer à un centre expert)

Annuellement

(Recommandé pour toutes femmes selon aux

États-Unis) 14

Femmes 50-69 ans (toutes) Mammographie

+/- examen clinique

Aux 2 ans 1

(Fréquence varie dans autres pays, mais toujours

1-3 ans)

Col 2,4,5,6,7 Toutes femmes Cytologie (PAP test) Initialement, après 6 mois, puis annuellement

Référer en colposcopie pour toute anomalie au

PAP test.

Anal 2,4, 6, 7, 8 - HARSAH,

- Femmes avec rapports sexuels anaux,

- Femmes avec histoire de dysplasie ou cancer

du col,

- Tous patients avec condylomes ano-génitaux

Examen visuel anal et périanal, toucher rectal +/-

cytologie

(Facteur limitant pour cytologie: disponibilité des

ressources pour AHR. Assurer accès à un

anuscopiste qualifié avant de faire cytologies)**

Annuellement

(Fréquence varie de 1-3 ans ou indéterminée)

Référer en AHR pour toute anomalie au PAP test.

Colon 1,9,10,12,14 - Tous, ≥ 50 ans

- Afro-américains ≥ 45 ans

-≥ 40 ans (ou 10 ans avant le dxdu parent)

pour patients avec hx familiale

Colonoscopie

OU

Aux 10 ans seule méthode sugg. par 2

(Méthode préférée si histoire familiale ou si

patient a rapporté rectorragies)

Recherche de sang occulte dans les selles

OU

q 2 ans seule méthode sugg. par 4

(Fréquence varie 1-3 ans)

Sigmoidoscopie +/- RSOS aux 5 ans (RSOS q1-3ans)

Prostate 1,4,11,14 - Hommes ≥ 50 ans

- Hommes ≥ 40 ans si ATCDs de premier degré

ou Afro-américain 11

Toucher Rectal et Antigène Prostate Spécifique Controversé, considérer q 1-3 ans si espérance

de vie > 10 ans

Hépatique 4 Co-infectés HBV ou HCV AFP et Écho abdominal aux 6 mois

DR 20

TRAITEMENT

DR 21

PRINCIPES

• Pas de néoplasie dont l’infection par le VIH est un critère de non traitement

• En général, les mêmes critères d’évaluation des patients sont utilisés

• La thérapie antirétrovirale doit être administréede façon concomitante lors du traitement du lymphome et ajustée si visée curative– Absence de données pour les autres cancers

• Elle peut être réévaluée si visée palliative• Multidisciplinarité

DR 22

LNH: PRLNH: PRÉÉSENTATION CLINIQUESENTATION CLINIQUE

• SX B• Multiples sites X-GG• M osseuse (20 %)• GI (25%)• Atteinte méningée (20 %)• Non modifiée post-HAART

Ann Inter Med 2005. Ann Inter Med 2005. BowerBower

INDICE PRONOSTIQUE SPINDICE PRONOSTIQUE SPÉÉCIFIQUECIFIQUE

LNH

• 1re intention :– Protocole de chimiothérapie approprié pleine

dose

– (R-CHOP) (résultats conflictuels)

• 2e intention : – Envisager une chimiothérapie de sauvetage suivie

d’une chimiothérapie à hautes doses et une greffe autologue de cellules souches

+HAART

Burkitt

• 3 études 2002-2004 supportent le traitementaggressif avec une thérapie standard.

• ? Est-ce que les études VIH- peuvent êtreimportées ou VIH + ??? Rôle EBV

• Préférence institutionnelle• Rituximab est ubiquitaire

– Excès de déces– CD4 < 50 - 100: balance risque/bénéfices

• Impact du vieillissement (VIH) inconnu

DR 26

DR 27

Cancer pulmonaireCancer pulmonaire

• Risque 3 à 8 X p/r population générale• Le risque accru n ’est pas expliqué uniquement par le

tabagisme mais…

• Corrélation (?) avec Immunosuppression (CD4)

• + avancés (III-IV)• + jeunes (45 ans p/r 62 ans)• + rapidement

DelayedDelayed DiagnosisDiagnosis and and

ElevatedElevated MortalityMortality in in

an an UrbanUrban Population Population

withwith HIV and Lung HIV and Lung

Cancer: Implications Cancer: Implications

for Patient Care. for Patient Care.

BrockBrock M et M et alsals. JAIDS. . JAIDS.

20062006

DR 32

Cancer anal

• La chimiothérapie par mitomycine C et 5-fluoro-uracile (5-FU) associée à la radiothérapie est le traitement standard et approprié pour la plupart des patients.

• La chirurgie peut être envisagée, mais elle est habituellement réservée comme traitement de sauvetage.

INTERACTIONS

DR 34

Survol des interactions entre le TAR et les principales chimiothérapies

INTI

• Didanosine : à éviter chez les patients recevant une chimiothérapie neurotoxique

• Stavudine : augmentation possible du risque de neuropathie périphérique avec une chimiothérapie neurotoxique

• Ténofovir : à éviter chez les patients recevant une chimiothérapie néphrotoxique

• Zidovudine : à éviter en raison d’une augmentation du risque d’anémie et de myélosuppression

• Abacavir, lamivudine et entricitabine :aucune contre-indication

IP

• Éviter les IP additionnés de ritonavir s’il y a un risque d’interaction avec la chimiothérapie :

– Le ritonavir est un inhibiteur du CYP450 ainsi que des pompes d’efflux glycoprotéines.

– Les IP additionnés de ritonavir ont étéassociés à des neutropénies plus graves lorsque utilisés avec un traitement du lymphome non hodgkinien.

• Saquinavir : on a rapporté qu’il est associé à un risque plus élevé de mucositelorsqu’il est administré avec l’association CDE.

INNTI• Névirapine : à éviter chez les patients recevant une chimiothérapie hépatotoxique• Efavirenz : pas d’augmentation du risque de toxicité

INTERACTIONS

Interactions Suivi

Cisplatin/Carboplatin Rénal Potentiel minime Créatinine

Cyclophosphamide CYP2B6 > 2C19. 3A4 Possible * IPINNTI

Dexaméthasone, Prednisone

CYP3A4 Possible ↑ stéroïdes↓ INNTI, IP

Taxanes CYP3A4 +++ * ↑ taxanesMyélosuppression, NeutropénieÉruption cutanée

Etoposide CYP3A4 Possible Mucosite, myélosupression

5-FU Rénal (20%) Potentiel minime *

DR 36

Antoniou T et Tseng A. Clin Pharm 2005 www.hivclinic.ca

INTERACTIONS

Interactions Suivi

Gemcitabine Rénal Potentiel minime

Imatinib CYP3A4 Possible *↑ Imatinib↑ INNTI, IP

Rétention liquideN/VNeutropénie

Methotrexate MB hépatique, EXC rénale

Créatinine

Mitomycine CYP450 Possible *

Tamoxifen Multiples isoenzymes Possible Alternative IP, INNTI

Vincristine CYP 3A4 Documentée * Toxicité accrue

Antoniou T et Tseng A. Clin Pharm2005 www.hivclinic.ca

37

Raltegravir-based HAART and LymphomaChemotherapy

S. Marcotte, M. Laroche, I. Turcotte, B. Lessard, C. Fortin, D. Rouleau. UHRESS-CHUM, Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Canada

DR 38

DR 39

Standard treatment of brain tumors is possible for HIV+

patients on HAART: Report of 2 cases

C. Maurice MD1, K. Bélanger MD 1, R. Moumdjian MD 1, M-A. Fortin MD 1, F. Berthelet

MD 1, S. Dufresne MD 2,3, C. Fortin MD 2, E. Renoult MD 4, M. Bélair MD 1, D. Rouleau

MD 2.1 Clinique de neuro-oncologie CHUM, 2 UHRESS-CHUM, 3 Clinique du

Quartier Latin, 4 Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Notre-

Dame, Montréal

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

CD4 a

bsol

u

(x 10

E9/L

)

time (mo nths)

Absolute CD4 as a function of time

0

50

100

150

200

250

300

0 2 4 6 8 10 12 14

PLT

(x10

E9/L

)

time (mon th s)

Creatinine as a function of time

PROPHYLAXIE

DR 40

Prophylaxie

• Sida: PPC– BHIVA: Septra

• Antifongique et FQ selon oncologie• MAC selon recommandation• Facteurs de croissance

• BHIVA hépatite B réplicative: RX anti HBV

DR 41

Dépistage de l’hépatite

� CDC : HBsAG, anti-HBc, anti-HBs pour toutes personnesrecevant thérapie cytotoxique ou immunosuppressive

� HBSAG + doivent être traités et anti-HBc suivis

� ASCO: jugement clinique + population à haut risque siRX hautement immunosuppressive, GMO, Retuximab

� ASCO: Considérer RX si hépatite B chronique

� Ref: J Clin oncol 28:3199-3202 2010� MMWR recomm rep 57:1-20 2008

DR 42

DR 43

• Âge• Non-traité• Stage avancé• CV +• CD4 bas

AIDS 2011

Points clés

Points clés

• Les patients VIH+ ont un risque accru de présenter certains types de cancer dont– le cancer du poumon– le cancer anal– le cancer du col utérin– le lymphome

• Même si le HAART réduit le risque de cancers définissant le sida, l’effet sur les autres cancers demeure non défini.

• Cependant, l’immunosuppression est un facteur de risque potentiel

Points clés

• Les soins primaires des patients VIH+ devraient inclure les éléments de prévention et de dépistage suivants :

– Une intervention pour la cessation du tabagisme– Un dépistage régulier du cancer du col utérin (et

possiblement du cancer anal)

– Un degré de suspicion accru pour le cancer chez ces patients, lorsque approprié

– Les mêmes mesures que pour les patients VIH -

Points clés

• Lorsque le Dx de cancer est posé, les patients VIH+ sont évalués comme les VIH- pour la plupart des cancers

• En général, la chimiothérapie devrait être combinée au HAART optimisé.

• Les interactions potentielles des antirétroviraux avec les protocoles de chimiothérapie constitue une difficulté importante mais gérable.

• La prophylaxie des infections mérite d’être introduite.