Candidature de projet dans le cadre de la

réforme de la santé mentale

art. 107

REGION DU CENTRE

Version du 28 octobre 2010

TABLE DES MATIERES

1. NOTRE VISION DU RÉSEAU........................................................................................................ 1

2. GROUPE CIBLE .............................................................................................................................. 4

DÉFINITION DU PUBLIC CIBLE ............................................................................................................... 4 • FACTEURS PRINCIPAUX DE RISQUE DE RÉHOSPITALISATION............................................................. 4 • FACTEURS SECONDAIRES : ................................................................................................................ 4

3. OBJECTIFS....................................................................................................................................... 5

4. LA ZONE D’ACTION...................................................................................................................... 6

5. DESCRIPTION DU RÉSEAU ......................................................................................................... 6

5.1 COMPOSITION DU RÉSEAU – PARTENAIRES SOLICITÉS.................................................. 6

5.2 RÉPARTITION DES TÂCHES AU SEIN DU RÉSEAU.............................................................. 9

5.3 NOUVEAUX RÔLES..................................................................................................................... 10

5.3.1. LE LIEN INDISPENSABLE AVEC LA 1ÈRE LIGNE ........................................................... 12

• SENSIBILISATION SUR LES SIGNES PRÉCURSEURS D’UNE CRISE : .................................................... 12 • ECHANGE D’ INFORMATIONS ENTRE LES MEMBRES DU RÉSEAU :.................................................... 12 • RÔLE DES POLYCLINIQUES : ............................................................................................................ 13 • IMPORTANCE DE LA TRIANGULATION EN AMONT ET EN AVAL :...................................................... 13

5.3.2. LES DEUX EQUIPES MOBILES........................................................................................... 14

1. FONCTIONNEMENT DE L ’ÉQUIPE MOBILE DE PRISE EN CHARGE INTENSIVE (2A) .................... 14 • RECOURS À L’ÉQUIPE MOBILE EN SITUATION D’UN VÉCU DE CRISE : ............................................. 14 • PRISE EN CHARGE INTENSIVE PAR L’ÉQUIPE MOBILE 2A :............................................................... 15 2. FONCTIONNEMENT DE L ’ÉQUIPE MOBILE DE SUIVI INTENSIF (2B)............................................ 15 • MISE EN PLACE D’UN SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU DE VIE :...................................................... 15 • PRISE EN CHARGE DE TRANSITION À LA SORTIE D’UNE HOSPITALISATION : ................................... 16 • MAINTIEN DU SUIVI DANS LE MILIEU DE VIE :................................................................................. 16 • EN QUOI CONSISTE LE SUIVI DANS LE MILIEU DE VIE ? ................................................................... 16

5.3.3. LA FONCTION DE RÉHABILITATION OU ‘RÉTABLISSEMENT’ ................................. 18

• DES PROJETS INDIVIDUALISÉS DE RÉHABILITATION VIA L’ÉQUIPE 2B ............................................ 18 • CURE ET POSTCURE......................................................................................................................... 19 • UN MANQUE DE CONVENTIONS INAMI DANS LA RÉGION DU CENTRE............................................. 20

5.3.4. LE RÔLE DE L’HOPITAL ......................................................................................................20

• LA NÉCESSITÉ D’UNE UNITÉ DE CRISE EN HÔPITAL GÉNÉRAL......................................................... 20

• INTENSIFICATION DES LITS PSYCHIATRIQUES CHRONIQUES............................................................ 21 • L’ HÔPITAL DE JOUR COMME ALTERNATIVE À L’HOSPITALISATION COMPLÈTE.............................. 21

5.3.5. LA NECESSITE D’UNE REVALORISATION DE L’HABITAT SPÉCIFIQUE................. 22

• IHP .................................................................................................................................................. 22 • MSP................................................................................................................................................. 22 • MR – MRS OU « AUTRE CHOSE » AU SEIN DES MR ........................................................................ 22 • STRUCTURES AWIPH...................................................................................................................... 22

5.3.6. LE REFERENT DE SOINS, LE COORDINATEUR DE SOINS ET LE COORDINATEUR RESEAU............................................................................................................................................... 23

5.4 INSTRUMENTS DE COMMUNICATIONS ET SUIVI DE QUALITÉ ..................................... 24

5.5 MODÈLE DE GESTION ET D’ADMINISTRATION................................................................ 25

6. STRATÉGIE DE DÉVELOPPEMENT DU RÉSEAU................................................................ 26

6.1 ECHELONNEMENT EN MOIS.................................................................................................. 26

6.2 GESTION DES RISQUES............................................................................................................ 26

7 FINANCEMENT ET ALLOCATION DE MOYENS .............. .................................................... 28

7.1. LES RESSOURCES DE LA FONCTION 2 EQUIPES MOBILES........................................... 28

7.2. LE PLAN FINANCIER DE LA FONCTION 2........................................................................... 29

7.3. MISE EN ADEQUATION DE L’OCCUPATION DES LITS T À ST BERNARD.................... 30

CONCLUSIONS ET MARQUES D’ADHÉSION ........................................................................... 31

ANNEXES 1 : POPULATION SUR LE TERRITOIRE DU RÉSEAU DU CENTRE....................... 1

ANNEXES 2 : ETUDES DE TYPE SOBANE-PROXIMA.................................................................. 2

ANNEXES 3 : TABLEAU OUVERT RELATIF AUX GESTIONS DES DOMAINES GÉNÉRATEURS DE RISQUE............................................................................................................. 3

ANNEXES 4 : DOCUMENTATION ET BIBLIOGRAPHIE .............................................................. 4

1

1. Notre vision du réseau

2 Le schéma ci-dessus est notre représentation, après les réformes des années ’90, de la volonté actuelle du SPF Santé d’aller plus en avant dans la désinstitutionalisation de la psychiatrie vers l’ambulatoire et le domicile, de pair avec une intensification d’une partie des lits restant à l’hôpital (fonction 4). S’il est vrai que les années ’90 ont été marquées notamment par la création des IHP et MSP (la fonction 5), il semble que l’accent de la réforme actuelle soit mis sur la cré ation de deux équipes mobiles (la fonction 2 a et b) devant permettre pour autant que possible de maintenir le patient qui vit une crise à son domicile, voire de prévenir les crises, et ainsi d’éviter des hospitalisations. Force est de constater que vu le moratoire sur les conventions INAMI de réadaptation fonctionnelle, l’accent devra dans le futur être repositionné, du moins pour la région du Centre, sur la fonction 3 pour la quelle il y a un manque de ce type de structures. Nous envisageons un réseau qui aurait pour mission la prévention des rechutes et des situations de crises qui peuvent se manifester chez les personnes souffrant de troubles psychiatriques. La prévention de ces situations aura pour conséquence de diminuer certaines hospitalisations en services ou hôpitaux psychiatriques. Pour ce faire, notre vision sera de développer dans le travail quotidien une amélioration de la qualité de vie des personnes souffrant de troubles psychiatriques chroniques et résidant habituellement dans un domicile privé. Pour y parvenir, les interventions du réseau peuvent être multiples et se poseront tant en fonction des besoins et demandes des personnes bénéficiaires, qu’en fonction de leurs aptitudes propres et de leurs difficultés. La clé de voûte de notre vision est de soutenir la personne dans ses projets en s’appuyant sur son réseau propre et en le développant suivant ses demandes. Les différents partenaires repris ci-dessous se sont réunis le 14 octobre 2010 et adhèrent tous aux principes et objectifs de la réforme en cours qui toutefois nécessitera une concertation plus approfondie et de la créativité pour sa mise en application, afin de tenir compte des remarques reprises ci-après . • Les partenaires soulignent que le projet a été volontairement limité au territoire de la Région du

Centre et ce, afin d’une part de ne pas empiéter sur les territoires voisins de Mons et de Charleroi, et d’autre part de maintenir une taille jugée réaliste de 300.000 habitants pour ne pas se retrouver à courte échéance avec des équipes mobiles surchargées de demandes.

• Les partenaires indiquent que leur réalité de terrain actuelle est marquée par des listes d’attentes

dans les lits A et ainsi l’impossibilité de réagir rapidement aux situations de crises aigues rencontrées par la première ligne (fonction 1) étant donné l’absence de lits dits de crise pour des hospitalisations de très courte durée.

Les partenaires sont disposés à s’impliquer dans le projet mais conscients que régulièrement les patients soignés à domicile devront bénéficier d’hospitalisations courtes et que l’hôpital général via ses urgences ne pourra en sus des urgences absorber toutes les crises. Il semble donc primordial que la réforme visant à davantage de soins délivrés en ambulatoire s’accompagne de la création de lits de crise logés dans l’hôpital général co-promoteur.

• D’autres part, s’il est vrai que la réforme des années ’90 a vu la création de nouvelles structures

d’habitats spécifiques, les partenaires sont préoccupés par le fait que la présente réforme est en grande partie financée par la neutralisation de lits T sans reval orisation de la fonction 5 . La réalité de terrain de nos patients chroniques en lits T est plus celle d’une grande voire extrême difficulté à trouver des places au sein d’habitations spécifiques, que d’un éventuel retour au domicile.

3 • Il nous semble également important de ne pas nier complètement la dimension thérapeutique que

des longues hospitalisations psychiatriques peuvent avoir pour certains patients. Le temps psychique du patient n’est pas toujours le temps souhaité par les soignants. Il est dès lors important que des longues hospitalisations restent possibles mais il est évident que si l’hôpital souhaite garder son potentiel thérapeutique sur une longue durée, il doit disposer de suffisamment de moyens et de personnel. Sinon, il y a effectivement un risque de chronicisation iatrogène.

• Les partenaires pensent que la concertation clinique doit faire l’objet d’un cadre professionnel

incluant une expertise dans l’organisation de ce type de réunion dans le prolongement de l’expérience déjà acquise par le biais de notre projet thérapeutique 104 et ce afin de garantir la confidentialité, dans le respect du secret professionnel en y incluant uniquement des partenaires avec un mandat thérapeutique. La concertation clinique ne reprendrait que les fonctions de soins autour du patient, c'est-à-dire le noyau. Les autres partenaires sans mandat thérapeutique seraient considérés comme faisant partie de ce que l’on appelle l’équipe satellite (Cf. RIC Ucl ‘Intinéraire Clinique’) et pourraient faire l’objet de la clinique du relais (Cf ‘La Clinique de Concertation’, les différentes étapes).

• Il est important de souligner les risques inhérent à une unité de crise qui ne serait pas mise

suffisamment vite en place par manque de création de lits de crise ; et également en ce qui concerne la non reconnaissance des structures de soutien (club Arthur, Atelier CESAME, etc.).

• Le réseau devra également garantir la reconnaissance des rôles et fonctions de chacun des

intervenants et veiller à ce que le patient reste acteur dans sa prise en charge. Il faut donc que le patient reste libre de constituer son propre réseau et ne se voit pas imposer notre réseau.

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2. Groupe cible

Notre démarche a pour but de tracer un profil courant de(s) pathologie(s) rencontrées au sein des hôpitaux de la zone d’action mais également d’orienter la définition du public cible. Cette démarche se base sur l’analyse des RPM.

DÉFINITION DU PUBLIC CIBLE L’objectif de la prise en charge sera centré sur les patients adultes âgés de 18 ans au moins, identifiés par un psychiatre comme souffrant de troubles psychiques complexes et présentant des ri sques de réhospitalisations psychiatriques multiples , sur base des facteurs suivants :1 Critères de diagnostics :

- Schizophrénie et autres troubles psychotiques - Troubles de l’humeur - Dépendance à l’alcool ou d’autres substances - Troubles de la personnalité

• Facteurs principaux de risque de réhospitalisation

- Antécédents de réhospitalisations psychiatriques

- Non compliance médicamenteuse

- Diagnostic secondaire de : Dépendance alcoolique

� Assuétude

� Dépression

� Troubles de l’humeur

• Facteurs secondaires :

- Manque de soutien du réseau primaire

- Problème de logement

- Patient vivant seul

- Problèmes financiers

1 Saut erreur de notre part, le projet 107 actuel vise une population sur un territoire défini pour

l’ensemble des problématiques de santé mentale, en ce inclus les problématique liées à la toxicomanie, mais à l’exclusion des cérébraux lésés, du handicap pur, des internés et des enfants.

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3. Objectifs

Objectif général. Notre projet de réseau a été conçu en tenant compte d'une vision générale des circuits de soins en fonction du moment de la maladie (prise en charge aiguë, gestion de la crise, traitement en milieu hospitalier, soins ambulatoires, réhabilitation, réinsertion, hébergement). Nous désirons via une diminution des journées facturées en lits psychiatriques libérer les moyens nécessaires pour permettre aux patients psychiatriques d’avoir accès à un traitement et un accompagnement adéquat au sein même de leur milieu de vie, le pivot autour du patient étant le médecin traitant. Pour ce, nous proposons la création d’un réseau permettant le décloisonnement des pratiques et offrant un éventail complet et intégré des services de traitement, de réadaptation, d’accompagnement et de soutien mettant l’accent sur les services de type communautaires. Notre vision du travail en réseau est la concertation autour du patient, partant du postulat que notre souhait ultime est que le patient puisse à un moment donné quitter le réseau. Notre objectif commun de maintien du patient à domicile ou dans son milieu de vie devant permettre de travailler sur un mode non concurrentiel. Objectif commun ne veut pas dire objectif banal. Rien n’est moins évident que la nécessaire multidisciplinarité d’équipes parfois diverses autour du même patient dans son milieu de vie. Sur le territoire même du patient nul doute que les différents intervenants, les différentes équipes, même s’ils partagent parfois des approches cliniques différentes, devront se projeter de concert en se recentrant sur le projet du patient et non le leur. Les partenaires du présent réseau sont conscients que le pluralisme des approches ne peut trouver une concertation que si l’on se projette au départ du projet du patient. Notre objectif est donc de garantir au patient tout au long du parcours personnel le meilleur accès aux soins et pour autant que possible des soins et un accompagnement au plus proche de son milieu de vie. Objectifs spécifiques : • Une meilleure connaissance des différents partenaires et la recherche commune de

recommandations de bonnes pratiques ; • Améliorer les connaissances des différents intervenants ; • L’élaboration de circuits de soins sur base de l’expérience commune acquise lors des

concertations cliniques ; • Une meilleure répartition des tâches de chaque intervenant ; • Amélioration de la satisfaction des patients • Amélioration de la satisfaction des équipes Indicateurs Après une période de trois ans suivant le démarrage effectif de notre projet de réseau : • établir une analyse comparative des durées de séjour et du pourcentage de réadmissions en

dehors et via le réseau ; • audit sur base des valeurs RPM ; • enquête auprès des partenaires de la première ligne Au CP St Bernard une enquête de satisfaction auprès des patients/résidents a été menée en 2007. Pourquoi ne pas rééditer cette démarche.

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4. La zone d’action

La zone d’action de notre projet de réseau se répartit sur les 16 communes suivantes : La Louvière Manage Chapelle-Lez-

Herlaimont Le Roeulx

Ecaussines

Soignies

Braine-Le-Comte

Morlanwelz

Anderlues

Binche

Erquelinnes

Estinnes

Merbes-Le-Château

Lobbes

Thuin

Seneffe

Cela représente une population totale de 300.000 habitants.2

- Population de moins de 20 ans : 24 % de la population totale

- Population de 20 à 64 ans : 60 % de la population totale

- Population de 65 ans et plus : 16 % de la population totale

Au niveau de la superficie, la zone d’action représente un territoire de 730 km2.

5. Description du réseau

5.1 COMPOSITION DU RÉSEAU – PARTENAIRES SOLICITÉS

Plate-forme de concertation en santé mentale des ré gions du Centre et de Charleroi

Boulevard Zoé Drion 1- 6000 Charleroi

Hôpital psychiatrique

- A.S.B.L Œuvres des frères de la charité

Hôpital Saint Bernard , promoteur du projet, Rue Empain 43, 7170 Manage

Hôpitaux généraux

- A.S.B.L Centre hospitalier Jolimont-Lobbes, promoteur du pr ojet , Rue Ferrer 159, 7100 Haine Saint-Paul

- CHR Haute Senne Soignies , Chaussée de Braine 49, 7060 Soignies

- CHU Tivoli, Avenue Max Buset, 7100 La Louvière

2 Base de données CAPRU (sources DGSIE – registre national)

7 Maisons de soins psychiatriques

- A.S.B.L Œuvres des frères de la charité, Bois de la fontaine , Rue du vieux chemin de Fer 31, 7170 Manage

Initiative d’habitation protégée

- A.S.B.L « L’ancrage », Avenue Max Buset 34, 7100 La Louvière

- A.S.B.L « L’entre-temps », Place du numéro un 50, 7100 Haine-Saint-Paul

Centre de santé mentale

- A.S.B.L « Ariane », Grand rue 113, 7140 Morlanwelz

- A.S.B.L “Psy Chic “, Rue du Moulin 79, 7100 La Louvière

- Centre de guidance de Jolimont, Rue Ferrer 196, 7100 La Louvière

- Centre de guidance de Lobbes, Rue Albert 1er 28, Lobbes

- SSM Le Dieze à Mignault.

- Centre Provinciale de Guidance Psychologique de Binche

Médecins généralistes

- Fédération des médecins généralistes du Centre et de Binche (FMGCB ASBL)

Rue Hamoir, 164 bte 4- 7100 La Louvière

- Fédération des Associations des Médecins Généralistes de la Région de Charleroi (FAGC asbl), pour les communes de Anderlues, Lobbes et Thuin, Boulevard Zoé Drion, 1 – 6000 Charleroi

- Cercle des Médecins Généralistes de la Sennette pour les communes de Ecaussines et Braine-Le-Compte, Rue A. Pouplier, 7190 Ecaussines

- Médecins de Famille de l’Entité Sonégienne (MEFASO ASBL), Ruelle Marchal, 4 – 7060 Horrues

Soins et suivi à domicile inclus dans les SISD

- SISD région Centre et Soignies, Rue Hamoir 164 Bte 3, 7100 La Louvière

- SISD Carolo , Boulevard Zoé Drion, 1 – 6000 Charleroi (sisdcarolo@skynet.be)

- SPAD Saccado

- Casa (projet de « Ellipse », voir ci-dessous).

8 Centre de crise et d’insertion sociale

- Relais social urbain de La Louvière, Rue A. Chavez 60, 7100 La Louvière

- A.S.B.L “L’abri ”, Rue Mathy 10, 7100 La Louvière

Centre de postcure

- A.S.B.L « L’espérance », Rue du Fosteau 42, 6530 Thuin

- Centre de postcure « Ellipse », Rue de Houssu, 99 – 7141 Carnières

Autres intervenants identifiés

Tableau synthétique des partenaires ‘clés’ Fonction 4 Hôpital psychiatrique 1

Hôpital général avec lits A 2

Hôpital général sans lits A 1

Fonction 5 MSP 1

IHP 2

Fonction 1 SSM 5

Fédérations MG 4

SISD 2

Fonction 2 SPAD 1

CMI 1

Fonction 3 Centre de postcure 2

- RASAC - L’ONE - Médecine scolaire - Médecine du travail - Médecine carcérale en prison - Psychiatres privés - Psychologues privés - Centre de jour « Edelweis » - Structures AWIPH - Habitats encadrés - CPAS - Centres Culturels L’ASBL Psytoyens sera impliquée dans la mise en pla ce du réseau et du circuit de soins.

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5.2 RÉPARTITION DES TÂCHES AU SEIN DU RÉSEAU

FONCTION 1: Mission de base de l’aide et des soins

•Médecins généralises / psychiatres & psychologues privés

•Les polycliniques

•Cercles de médecins généralistes du Centre et de Binche

•Centre de santémentale «psy chic»

•Centre de santémentale «Le Dieze»

•Centre de santé«Ariane»

•Soins àdomicile du Centre Hospitalier Jolimont-Lobbes

•Centre de guidance de Jolimont

•Centre de guidance de Lobbes

•(Partenaires potentiels: ONE, PMS, Planning familial)

FONCTION 3: Réhabilitation psycho-sociale

•Centre de postcure «L’espérance»

•Centre de postcure «Ellipse»+ le projet «Casa»

•SPAD «Saccado»

•CLUB «Arthur»

•ATELIER «Cesame»

•Conventions INAMI àétablir

FONCTION 2A: Equipede traitement à

domicile pour situation aigüeou

subaigüe

•Relais social urbain

•Equipemobile d’intervention

•CMI Patch

FONCTION 2B: Equipede traitement à

domicile pour difficultés

psychiatriques chroniques

•SPAD Saccado

•Equipemobile d’intervention

FONCTION 4: Traitement résidentiel intensif

•Hôpital Saint-Bernard

•Centre hospitalier Jolimont-Lobbes

•CHR Haute Senne

•CHU Tivoli

FONCTION 5: Habitats

spécifiques

•MSP «Bois de la

Fontaine»

•IHP «L’Ancrage»

IHP«L’Entre-temps»

•Structures AWIPH

•Centre d’accueil

«L’Abri»

•Relais social urbain

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5.3 NOUVEAUX RÔLES

11 Le modèle de prise en charge retenu se réfère à l’Assertive Community Treatement. Nous retrouvons ainsi, lors d’un vécu d’une situation de crise au domicile ou dans le milieu de vie du patient notre circuit et réseau de soins pour patients à risque de réhospitalisations multip les :

1. Prise en charge au domicile du patient par les intervenants de soins habituels avant ou après une crise (fonction 1 + fonction 2b voir point 10 ci-dessous).

2. Recours à l’équipe mobile en situation d’un vécu de crise (fonction 2a )

3. Suivi intensif dans le milieu de vie par l’équipe mobile ‘chronique’ s’il s’agit d’une situation de crise non aiguë (fonction 2b ).

4. Prise en charge intensive au domicile (fonction 2a ), si la crise est sub aiguë, pour une période de 30 jours maximum et ce, afin d’éviter le plus possible une éventuelle hospitalisation ;

5. Prise en charge de réhabilitation de type ‘centre de jour’ (fonction 3 )

6. Hospitalisation ‘provisoire’ (24h) pour les situations d’emblée aiguës à la limite de la notion d’urgence (fonction 4 hôpital général ).

7. Hospitalisation en ‘unité de crise’ (72h) pour les situations nécessitant d’extraire le patient de son contexte ou les situations qui, malgré la prise en charge à domicile, perdurent au-delà de 30 jours (fonction 4 ‘lits de crise’ ).

8. Hospitalisation en lit A ‘psychiatriques’, avec pré-admission, pour les pathologies plus lourdes (fonction 4 hôpital ).

9. Prise en charge de réhabilitation de type ‘centre de postcure’ (fonction 3 )

10. Maintien d’un suivi dans le milieu de vie, pour autant que souhaité, conserver un contact avec le patient à risque de réhospitalisations multiples (fonction 2b )

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5.3.1. LE LIEN INDISPENSABLE AVEC LA 1ÈRE LIGNE

Dans le dispositif de réseau, l’importance de la première ligne est capitale, dès lors que l’objectif est de veiller à ce que les patients puissent le plus possible rester dans leur milieu de vie. Il est donc vital de renforcer les liens entre la première ligne et la deuxième ligne. Cette fonction est déjà en grande partie accomplie par notre SPAD « Saccado» et nous envisageons donc de renforcer le SPAD du Centre. Les quatre partenaires de la première ligne avec qui le SPAD du Centre collabore de manière constante dans le cadre de projets individualisés de réhabilitation sont : - Les psychiatres en ambulatoire - Les médecins traitants - Les Centres de Coordination de Soins et Services à Domicile - Les Services de santé mentale

• Sensibilisation sur les signes précurseurs d’une cr ise : Les patients qui constituent le public cible de notre projet ont notamment comme caractéristique de présenter un haut risque de rechute. Il est donc très important que tous les partenaires du réseau multidisciplinaire soient sensibilisés aux signes précurseurs d’une crise pour pouvoir intensifier l’encadrement du patient et éviter ainsi une réhospitalisation. Un partenariat sera recherché avec les Services Intégrés de Soins à Domicile qui regroupent tous les acteurs des soins et services à domicile (CPAS, Centres de coordination, médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, services d’aide aux familles, etc.). L’objectif commun sera d’améliorer la connaissance de tous les intervenants du domicile de la maladie mentale, de ses conséquences, des effets des traitements psychotropes et de renforcer les liens fonctionnels entre les différents membres du réseau. Dans le cadre de son travail d’accompagnement, le SPAD du Centre est régulièrement amené à collaborer avec les équipes de maintien à domicile de la région, et en particulier avec les aides familiales . Il est rapidement apparu que les aides familiales étaient parfois démunies face à des personnes souffrant de troubles psychiques. Elles étaient demandeuses à la fois de plus d’informations sur ces aspects ainsi que d’espace pour exprimer et partager leur vécu parfois difficile.

• Echange d’informations entre les membres du réseau : Pour qu’un réseau multidisciplinaire soit efficace, il est impératif que les informations pertinentes soient partagées entre les membres du réseau. Cependant, les données relatives à la santé mentale constituent des données à caractère personnel considérées comme sensibles par la Loi sur la vie privée, et la communication de ces informations requiert une attention toute particulière pour respecter les règles en matière de secret professionnel et de vie privée. Le secret médical partagé relève de la responsabilité des médecins généralistes et spécialistes qui communiqueront les éléments probants de leurs dossiers aux professionnels de la santé tels que définis par l’A .R. 78, et aux prestataires de services autorisés en veillant à recevoir préalablement le consentement éclairé du patient, et à respecter les principes de finalité et de proportionnalité de la loi sur la protection de la vie privée. Notre volonté est de promouvoir les échanges informatiques et une collaboration active sera recherchée avec l’ASBL FRATEM qui a mis au point le « Réseau de Santé Wallon » auquel adhère la quasi-totalité des hôpitaux wallons, et qui a défini des procédures validées en matière de cryptage des données, de certification des prestataires, d’objectivation du lien thérapeutique et de consentement éclairé du patient.

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• Rôle des polycliniques : Les hôpitaux ont développé ces dernières années des polycliniques ambulatoires. Ces polycliniques sont devenues un outil essentiel avec comme rôles principaux : � l'affinement des indications d'hospitalisation (indication et contre-indication anamnestique et

diagnostique, adhésion préalable à un projet thérapeutique hospitalier par ex. pour patients alcooliques et toxicomanes dont l'adhésion au projet de soins est essentielle à la réussite de l'hospitalisation) ;

� le suivi de patients présentant une pathologie potentiellement récidivante et pour lesquels

l'alliance thérapeutique construite pendant l'hospitalisation renforce la confiance au thérapeute et la compliance au traitement, ou le suivi des procédures de maintien ou de libération à l’essai après hospitalisation dont la structure hospitalière reste responsable ;

� le suivi de patients en postcure pendant la phase de réinsertion : phase cruciale de prévention

des rechutes où s’aménage le deuil de l’hospitalisation.

Ces différents rôles de la polyclinique nécessitent souvent la collaboration de paramédicaux (assistants sociaux, psychologues) que les institutions rendent disponibles sur fonds propres. Nous voudrions insister sur le fait que notre but n'est pas d'assurer le suivi ambulatoire de tous les patients en voulant occuper un circuit de soins complet. Au contraire, nous pensons que le relais vers les structures intermédiaires ou ambulatoires est nécessaire.

• Importance de la triangulation en amont et en aval : Autant nous soutenons la pratique du soin en ambulatoire, autant nous sommes persuadés que l’un des facteurs de réussite de cette pratique est dans la continuité du soin et nous savons qu’en psychiatrie, la continuité du soin s’articule autour d’une relation transférentielle avec un membre de l’équipe soignante. C’est ce constat et cette conviction qui nous font opter pour une organisation de l’ambulatoire intriquée à l’hospitalier de crise. Nous proposons que certains membres de l’équipe de soins soient présents et dans l’équipe hospitalière qui assure l’accueil de crise et l’hospitalisation courte et dans l’ambulatoire (1/2 ETP dans chaque lieu) et ce, afin que le patient retrouve son soignant sur les 2 lieux et reste dans la continuité du « transfert ». Il nous semble d’autre part capital que ce soignant travaillant dans les 2 lieux soit le pivot de la triangulation qui doit s’opérer en amont et en aval de l’hospitalisation. Avant la sortie, c’est ce soignant en hospitalier général surtout qui organisera une rencontre entre le patient, le médecin traitant, la famille peut-être et le SSM et d’autres intervenants éventuels afin de déjà mettre en place « la prise en charge ambulatoire » … et ce, même si l’hospitalisation ne dure que quelques heures. C’est ce même membre de l’équipe qui lors d’une visite à domicile s’assurera que tout est en place, et sera le garant de ce qui a été décidé précédemment et ce, sans empiéter sur la mission du coordinateur de soins (le médecin ?) qui reste bien entendu maître de l’organisation des soins. L’infirmière ou le psychologue dont il est fait état ici, est surtout « un passeur de paroles et de décisions » et une figure « de permanence » que le patient retrouve sur ses lieux de vie surtout s’il est hospitalisé en hôpital général (en hôpital psychiatrique, cette fonction est remplie par le référent hospitalier). On envisagerait par ailleurs que ce soignant soit appelable en salle d’urgence de l’hôpital général pour accueillir les patients de notre « public cible » du secteur ambulatoire lorsqu’on a décidé une très courte hospitalisation pour gérer la crise. Nous sommes persuadés que le passage par la salle d’urgence n’est pas forcément requis. Le patient est connu, il connaît l ‘équipe qui l’accueille… le travail est déjà amorcé et peut donc se poursuivre sous une autre forme pendant un temps court en ambulatoire avec la collaboration des SSM de la région et des polycliniques organisées par les hôpitaux généraux ou psychiatriques du réseau. L’hôpital psychiatrique et l’hôpital général offriront tout deux pour des types d’hospitalisation différents un même continuum dans les soins et pourront travailler en interface entre eux et avec le réseau ambulatoire.

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5.3.2. LES DEUX EQUIPES MOBILES Pour rappel notre public cible est ‘les personnes de plus de 18 ans ayant déjà fait l’ objet d’une évaluation psychiatrique et connues par un psychiat re du réseau’ . Il va donc de soi que le présent réseau et tout particulièrement l’équipe mobile d’intervention de crise, leur est destiné. Il ne s’agit donc pas ici d’une équipe mobile appelable par tout un chacun dans n’importe quel vécu de crise. Rappelons aussi que ces équipes sont dirigées par le psychiatre responsable. Les tâches de ce psychiatre sont les suivantes :

� La direction des deux équipes et dès lors les engagements se feront en concertation avec le ou les médecin(s) responsable(s) ;

� la politique médicale des équipes ; � La planification, l’exécution et le suivi des activités des deux équipes ; � L’accompagnement à domicile, si nécessaire.

1. FONCTIONNEMENT DE L’ÉQUIPE MOBILE DE PRISE EN CHARGE INTENSIVE (2A) Sous la forme d’un travail en binôme 24h/24 7j/7. Le binôme permet d’assurer une sécurité accrue aux intervenants, compte tenu de l’absence du cadre structurant de l’hôpital. En ce qui concerne la fonction 2A (traitement intensif aigu à domicile), nous estimons qu’il s’agit d’une fonction tout à fait spécifique qui devrait être développée au départ de l’expertise d’intervenants psychiatriques dont les soins intensifs et d’urgence sont le cœur de leur activité. Il est important de clarifier au mieux les missions et que ceci soit visible et accessible pour le patient. La garde effectué par les médecins psychiatre est du ressort des psychiatres travaillant dans les structures partenaires.

• Recours à l’équipe mobile en situation d’un vécu de crise : Il s’agit des intervenants qui se rendent directement sur le lieu où la crise est vécue pour accompagner le médecin traitant et avec lui évaluer la situation.

Leur intervention peut être demandée au départ des intervenants suivants :

� Le médecin traitant ou un psychiatre (fonction 1 ‘patient à domicile’, 3 ‘patient dans un centre de postcure’ et 5 ‘patient en habitat spécif ique’ ).

� L’équipe de suivi intensif dans le milieu de vie en concertation avec le médecin traitant (fonction 2b )

Les orientations que cette équipe peut déterminer sont les suivantes : � Activer le réseau primaire du patient (fonction 1 )

� Suivi intensif dans le milieu de vie (fonction 2b )

� Prise en charge intensive dans le milieu de vie (fonction 2a )

� Une hospitalisation (fonction 4 )

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• Prise en charge intensive par l’équipe mobile 2a : Cette prise en charge intensive à domicile se fait pour une période de X jours maximum lorsque la crise est jugée sub aiguë.

Le but est ici de détecter les crise sub aiguës des crises aiguës et ce, afin d’éviter le plus possible une éventuelle hospitalisation non indispensable, même ‘provisoire’. Notons que les situations de crise qui ne sont pas jugées aigues ou sub aigues par l’équipe mobile 2a feront l’objet d’un suivi intensif par l’équipe mobile 2 b (voir ci-après).

La prise en charge intensive à domicile par l’équipe mobile 2a peut être mise en place au départ des situations suivantes :

� Suite à un vécu de crise (survenue dans les fonctions 1, 3 ou 5 ), l’équipe mobile d’intervention de crise 2a estime qu’une alternative à l’hospitalisation peut être envisagée si elle effectue elle-même une prise en charge intensive à domicile.

� Après une hospitalisation le patient peut à sa sortie être suivi d’emblée pour dans le cadre d’une prise en charge intensive à domicile par l’équipe 2a.

� Si lors du suivi par l’équipe 2b on constate que la situation du patient se dégrade et qu’on estime qu’une prise en charge intensive à domicile par l’équipe 2a pourrait éviter une réhospitalisation dans un futur proche.

Les orientations que le patient peut prendre dans le cadre de la prise en charge intensive par l’équipe mobile sont les suivantes :

� Maintien dans le milieu de vie avec un suivi intensif régulier par l’équipe 2b.

� Si pas d’amélioration une hospitalisation devra être envisagée (fonction 4 )

.

2. FONCTIONNEMENT DE L’ÉQUIPE MOBILE DE SUIVI INTENSIF (2B)

• Mise en place d’un suivi intensif dans le milieu de vie : Ce suivi intensif à domicile ou dans le milieu de vie, de type accompagnement régulier concerté, est mis en place par l’équipe mobile s’il s’agit d’une situation de crise jugée ni aigue, ni sub aigue.

Ce type d’intervention s’oriente d’avantage vers un renforcement de la première ligne afin de faciliter ou améliorer un accès direct aux soins.

Ce type de prise en charge peut être mise en place au départ des situations suivantes :

� Pour un patient en vécu de crise où l’équipe mobile 2a a du intervenir mais ne retrouve pas cliniquement de situation de crise

� Pour un patient qui arrive en fin de prise en charge intensive par l’équipe mobile 2a

� Après une hospitalisation

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Les orientations proposées au patient dans le cadre du suivi intensif dans le milieu de vie sont les suivantes :

� Relais vers les équipes de soins à domicile

� Prise en charge de réhabilitation

� Prise en charge intensive à domicile pour max X jours

� Une hospitalisation

• Prise en charge de transition à la sortie d’une hos pitalisation : L’idée est ici de créer une interface entre la fonction 4 - 2b et la fonction 1 et ainsi d’une part faire le lien entre la première et la deuxième ligne, et d’autre part assurer un suivi. La sortie du patient après une prise en charge institutionnelle représente en soi, une nouvelle forme de crise. La prise en charge de transition s’initie en début d’hospitalisation afin d’évaluer les réseaux de soutien disponibles au sein du milieu de vie. Ce type de prise en charge existe déjà au sein de l’hôpital dans le cadre du référent hospitalier. Ce rôle sera également présent au sein de l’équipe mobile d’intervention. Cela permettra de réaliser une interface entre l’hospitalisation résidentielle intensive (fonction 4 ) et une prise en charge au sein de l’équipe mobile d’intervention (fonction 2a ou 2b ) Nous pensons que permette cette prise en charge de transition par le biais d’un personnel qui serait commun, c’est-à-dire temps partiel au sein de l’hôpital et temps partiel au sein de l’équipe mobile pourrait garantir un véritable décloisonnement.

• Maintien du suivi dans le milieu de vie : L’idée est ici de garder le contact avec le patient à risque de réhospitalisations multiples et ce, dans un premier temps, même si le patient ne se manifeste pas spontanément. En effet, la pratique nous enseigne que le risque d’une dégradation de la situation du patient est d’autant plus grand qu’il perd le contact.

• En quoi consiste le suivi dans le milieu de vie ? Précisons tout d’abord que les plans d’accompagnement sont plutôt des axes de travail à l’intérieur desquels tout est individualisé. Il n’existe pas deux accompagnements identiques. Ceci reste en parfaite cohérence avec les principes philosophiques de travail présentés ci avant. Cependant, deux types de prise en charge sont possibles et diffèrent par leurs objectifs : � Objectif de relais à court terme vers le réseau Cet objectif s’applique quand : - La personne est relativement autonome dans ses contacts avec autrui. - Elle peut identifier assez clairement ses besoins. - La demande a pu être mieux cernée et précisée à l’occasion de l’entretien de candidature.

17 Dans ce cas, l’apport spécifique de l’équipe 2b sera : - Aider le patient à formuler précisément ses demandes aux services adéquats. - Lui procurer divers renseignements utiles sur le réseau local - Le soutenir dans ses démarches personnelles La prise en charge sera brève, et s’arrêtera lorsque la personne aura terminé ses démarches vers les autres services. Il lui sera bien entendu précisé qu’elle peut toujours nous contacter en cas de besoin. � Objectif de prise en charge globale Cet objectif s’applique quand : - La personne est peu autonome dans ses contacts avec autrui. - N’identifie pas ses besoins. - Sa demande reste très floue, et généralement non exprimée. Dans ce cas, l’apport spécifique de l’équipe 2b sera : - Aider la personne à clarifier ses attentes, à prendre conscience de ses besoins et à formuler une

demande. - Lui procurer divers renseignements utiles sur le réseau local - L’aider à progressivement entrer en contact avec les services ad hoc - Le soutenir dans ses démarches personnelles - Collaborer avec tout service dans le but d’améliorer la qualité de vie de la personne concernée à

son domicile Dans ce cas, la prise en charge peut donc être longue, mais se module en fonction de l’évolution de la personne. Il est nécessaire d’établir un lien, une relation de confiance avec la personne concernée, et de prendre du temps pour permettre à la demande d’émerger. Pour établir cette relation de confiance particulière, il importe :

Que ce soit toujours le même membre de l’équipe qui soit référent De respecter la personne dans ses choix, y compris ses refus De favoriser au maximum l’expression de ses qualités et aptitudes propres De prendre du temps pour l’écouter De respecter son rythme

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5.3.3. LA FONCTION DE RÉHABILITATION OU ‘RÉTABLISSEMENT ’

• Des projets individualisés de réhabilitation via l’ équipe 2b Voici les 7 services principaux de la fonction 3 avec lesquels le SPAD du Centre collabore constamment dans le cadre des projets individualisés de réhabilitation : 1. Administrateurs de biens 2. Centres de Jour 3. Article 27 4. Club Arthur 5. Atelier Césame 6. Le Forem 7. Agent de probation Au cours de notre pratique, nous avons recensé 18 g randes catégories d’objectifs

d’accompagnement et de soutien centrés sur la réhab ilitation psychosociale : Soutien pour autonomie Fournir aides pour des

problèmes d’ordre administratifs divers

Clarification de projets professionnels

Faciliter la cohérence du réseau propre du bénéficiaire

Soutien par rapport à dépression majeure, pensées suicidaires

Soutien contenant par rapport à vécu délirant, angoissant

Rechercher des activités de loisirs, culturelles

Faciliter la concertation avec les aides familiales

Aide compréhension de la maladie

Donner des informations sur le réseau, sur ce qui est disponible

Soutien processus thérapeutique (ex : à prendre rendez-vous dans un Centre de Guidance)

Médiation par rapport à des conflits

Offrir un espace de parole Soutenir la compliance au traitement

Soutien de la famille, d’un proche du bénéficiaire

Soutenir liens entre le bénéficiaire et sa famille

Relais avec administrateur provisoire des biens

Préparation installation dans domicile privé

Cette liste n’est pas exhaustive, il s’agit d’un plan dynamique. De nouvelles catégories sont ainsi susceptibles d’apparaître au gré des demandes et des besoins ressentis. Il ne faut pas perdre de vue que le travail dans le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale se caractérise avant tout par son trait fluctuant et guidé par des flux et processus parfois antagonistes. Ces interventions s’articulent dans les différentes sphères de l’environnement de la personne : 1. bénéficiaire lui-même comme personne cible (la majorité) 2. l’entourage familial 3. le réseau professionnel qui entoure le bénéficiaire. Bien entendu, dans nombre de situations, les interventions s’articulent sur les différents niveaux. Exemples d’interventions axées sur le bénéficiaire : - entretiens individuels de soutien - accompagnement dans différentes démarches - soutien dans la compliance au traitement - apport d’informations spécifiques - orientation dans le réseau - facilitation de l’accès aux activités socioculturelles (ex. « Article 27 ») - aide à la formulation de demandes vers d’autres services - clarification des projets personnels - soutien dans l’acquisition de plus d’autonomie - aide à la compréhension de la maladie - aide à la compréhension de documents administratifs, procédures diverses - aide à la structuration dans l’espace et le temps

19 - réassurance par rapport aux angoisses - soutien et écoute par rapport aux perceptions délirantes - aménagement d’un espace de parole Exemples d’interventions axées sur l’entourage familial : - entretiens individuels de soutien d’un membre de la famille, qui est le « soignant naturel » habituel - entretiens de famille, afin de favoriser la communication entre le bénéficiaire et ses proches - réponse aux questions, recherche d’information pour la famille, orientation dans le réseau,… Exemples d’interventions axées sur le réseau professionnel : - organisation et/ou participation à des réunions de concertations - entretiens en triangulation avec le patient et d’autres professionnels - supervision d’aides familiales confrontées à des personnes souffrant de troubles psychiatriques - organisation de séances de sensibilisation à la santé et à la maladie mentale, destinées aux

intervenants à domicile (en particulier aides familiales) - organisation et/ou participation à des groupes de réflexion sur notre pratique spécifique

d’intervenants à domicile - informations sur notre service auprès des membres du réseau qui en font la demande

• Cure et postcure Notre réseau du Centre dispose de deux centres de postcure. L’un pour les personnes souffrant d’un usage problématique d’alcool (« l’Espérance » à Thuin) et l’autre pour les personnes souffrant d’un usage problématique de produits illicites (« Ellipse» à Carnières). Pour accéder à ces centres les personnes doivent être sevrées. Toutefois, afin de permettre un encadrement différent et pour certains patients plus adapté, depuis de nombreuses années déjà la plupart des hôpitaux psychiatriques et généraux ont mis sur pied des unités spécialisées dans le sevrage à l’alcool. Le réseau du Centre dispose ainsi de l’unité de soins « Le Passage » à St Bernard et d’une unité intégrée d’alcoologie à Jolimont, ainsi que d’une unité psychosomatique à Tivoli. Cette démarche d’offrir un espace et un temps différent a également lieu en matière de toxicomanie, mais certes de manière plus limitée. Les meilleurs résultats obtenus sont les situations où directement à la sortie d’une unité hospitalière, le patient peut entrer dans une structure de postcure. On voit ainsi dans certaines régions des hôpitaux psychiatriques développer une expertise particulière dans le sevrage aux drogues illicites intégrant notamment la notion de sevrage psychique. A titre d’exemple St Martin et son Unité Revivo A dispose de cinq lits pour le sevrage de patients toxicomanes et travaille étroitement en réseau notamment en amont avec le Centre de jour « Phénix » et en aval avec le centre de postcure de Châtelet «Trempoline ». Depuis bientôt deux années, l’unité d’observation de St Bernard a intégré le réseau WaB et travaille également dans ce sens, mais pour des situations plus complexes nécessitant un cadre très structurant. Toujours dans cette même réflexion d’un temps et un espace différents, à Gilly, on a vu l’émergence d’un ‘centre de réhabilitation’ « Transition » offrant un espace de sevrage extra hospitalier pour les personnes toxicomanes et disposant ainsi de 8 lits directement en lien notamment avec la maison d’accueil socio sanitaire de Charleroi « Diapason » et le centre de postcure de Châtelet «Trempoline ». Les partenaires du réseau du Centre désirent intégrer ces notions dans leur réflexion vers une offre de soins intégrée qui soit la plus complète possible. Et ce d’autant plus que notre région d’une part se situe à mi-chemin entre la MASS de Charleroi « Diapason » et celle de Mons « Parenthèse » avec une antenne à Houdeng sur notre ‘territoire’ et que d’autre part nous disposons d’un centre de postcure en toxicomanie à Carnière «Ellipse». Notons également l’absence en Wallonie d’un lieu d’accueil d’urgence offrant un logement de nuit temporaire pour les personnes toxicomanes du type «Transit» à Bruxelles.

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• Un manque de conventions Inami dans la région du Ce ntre Convention de réadaptation fonctionnelle Dans le prolongement de notre propositions de neutralisation de 30 voire 36 lits T (voir ci-après), il pourrait être envisagé de ‘transformer’ une unité de 30 lits T dits de ‘resocialisation’ en une convention Inami et ainsi les ‘insérer’ pleinement dans la fonction 3, ce qui semble être dans la logique de la présente réforme. Clubs Thérapeutiques Un certain nombre de patients vont se retrouver à domicile, ce qui leur permettra de rester inséré dans un circuit familial et social a priori. Nous savons cependant que cette insertion ne va pas de soi car elle n’est souvent portée ni par le désir du patient ni par les structures de la société dont le malade s’est écarté (structures pensées pour des patients en bonne santé psychique). Il est important que se mettent en œuvre des lieux de socialisation pour ces patients (clubs thérapeutiques, clubs de post-cure, clubs de resocialisation). Seuls actuellement fonctionnent sur la Région, le club Arthur et l’Atelier CESAME et nous connaissons le statut précaire de ces structures, surtout de la dernière. Ces structures d’accueil temporaire de jour sont cependant indispensables pour les patients dans la mesure où elles rythment la vie du patient, lui redonnent sens et favorisent le lien social. Nous devons éviter que les patients se confinent chez eux ou y soient confinés par un entourage surprotecteur et inquiet.

5.3.4. LE RÔLE DE L ’HOPITAL Bien que notre projet de réseau avec des équipes communautaires de traitement intensif vise à diminuer les hospitalisations, il n’en demeure pas moins vrai que dans un certain nombre de situations l’hôpital constitue une des éléments du continuum de services. Le service psychiatrique de l’hôpital général est plus approprié pour accueillir des urgences, des situations où il est question de risque vital et des patients nécessitants des soins somatiques. L’hôpital psychiatrique permet d’offrir un espace et un temps différents pour des prises en charge plus structurée et qui demandent une contenance psychique ou physique que ne peut offrir l’hôpital général. La prise en charge des pathologies psychiatriques les plus lourdes nécessite un encadrement spécialisé où de multiples interventions pluridisciplinaires concourent à la restauration d'un fonctionnement psychique adéquat, avec un projet de réhabilitation au long cours. L’'hôpital psychiatrique fournit aux patients des projets et des programmes thérapeutiques spécialisés où collaborent de multiples compétences en vue d'une réponse thérapeutique efficace. Ces soins nécessitent une durée d'hospitalisation suffisante et des équipes paramédicales surspécialisées que ne permet pas l'offre de soins limitée dans le temps des autres structures hospitalières. La gestion des troubles comportementaux consécutifs aux pathologies traitées et des risques potentiels de passages à l’acte, tels que rencontrés dans les hospitalisations sous contrainte, nécessite une structure matérielle et humaine seule disponible en unité psychiatrique spécialisée.

• La nécessité d’une unité de crise en hôpital généra l Extraire le patient de son contexte ne fut-ce que pour quelques jours peut être thérapeutique, voire nécessaire. Il faudra donc faire preuve de créativité, et c’est là tout l’enjeu, afin de mettre en place un réseau à la fois capable de répondre rapidement à une décontextualisation de courte durée (72h) lorsque nécessaire et à la fois au maintient du patient à son domicile lorsque possible. La gestion de la crise nécessite souvent une hospitalisation courte, ne serait-ce que pour éviter une évolution potentiellement dangereuse, ou pour extraire le patient d'un milieu ou d'une situation sociale

21 ingérables. Ces situations psychosociales, souvent rapidement réversibles, ne nécessitent pas d’hospitalisation longue et leur psychiatrisation au long cours est péjorative pour le devenir de ces patients. Une unité de crise en hôpital général est probablement l’outil le mieux indiqué pour fournir des ressources diagnostiques et thérapeutiques limitées dans le temps, pouvant s'appuyer en un second temps sur une réponse ambulatoire adéquate ou sur un service psychiatrique classique en cas d’évolution péjorative.3

• Intensification des lits psychiatriques chroniques L’unité spécialisée dite ‘double diagnostic’ de St Bernard accueille des patients présentant un handicap mental léger, modéré, sévère et une psychopathologie en majorité : psychose, autisme, trouble de l’attachement. Le service hospitalier existe depuis de nombreuses années à titre hospitalier classique. Depuis 6-7 ans, nous élaborons un cadre thérapeutique visant l’apaisement et la construction des savoirs des patients. Ce cadre de repérage consiste en la proposition de projets individualisés en utilisant des ateliers ciblés, un quotidien adapté, un encadrement pour les moments creux d’où l’organisation de loisirs adaptés en se faisant partenaire du travail du patient-sujet. Avec les moyens actuels, nous n’arrivons pas à assurer un projet individualisé pour tous les patients, faute de moyens : normes T. Afin d’assurer une qualité de soins adaptée et adéquate, il faut largement augmenter les moyens au niveau du cadre en nombre de personnel qualifié. A l’heure actuelle, nous ne pouvons pas répondre à la demande venant des parents, institutions, vu nos limitations, alors qu’il y a les ressources, l’expérience et les bases pour construire un service opérationnel qui vise un changement, même une stabilisation des problématiques aussi lourdes, évitant de nombreuses hospitalisations par la suite, très coûteuses d’ailleurs. Un renforcement des moyens est absolument nécessaire pour pouvoir réaliser ses objectifs d’où la demande de changement des lits T en lits I.B.

• L’hôpital de jour comme alternative à l’hospitalisa tion complète

L'hôpital psychiatrique, par reconversion de lits, a acquis une expertise importante dans l'offre de soins semi-résidentielle, par l’ouverture de places en hospitalisation de jour et de nuit. En un premier temps, ces places ont surtout servi à réduire les durées d'hospitalisation complète et à réinsérer partiellement les patients chroniques. Progressivement nos institutions ont peaufiné ce nouvel outil de telle sorte qu'il est maintenant disponible pour les indications d’hospitalisations partielles intensives pour des patients dont le milieu de vie permet le maintien à domicile. Cette nouvelle organisation s'appuie sur l'hôpital psychiatrique pour offrir des soins intensifs pluridisciplinaires. C’est une alternative à l’hospitalisation complète à développer. Comme nous l’avons déjà souligné supra, elle pourrait devenir une réponse adéquate à la gestion de la crise à haut potentiel d’évolution péjorative. Parallèlement, Il est important de renforcer, à côté des structures semi résidentielles organisées par l’hôpital psychiatrique, des lieux de « rencontres » où l’on s’implique quand l’on va plutôt bien pour éviter que la situation ne se détériore (fonction 3 Centre de jour). Ces structures ne sont pas des alternatives à l’hospitalisation, elles permettent le maintien en ambulatoire en le rendant possible pour le patient et aussi pour l’entourage. De plus au Cp St Bernard une réflexion est encours sur l’accueil parents-enfants.

3 Cfr. La position de la conférence des médecins chefs des hôpitaux psychiatriques francophones à propos de la fonction de l'hôpital psychiatrique en vue d'une réforme des circuits de soins, secrétaire Dr Jean-Louis KEMPENEERS

22

5.3.5. LA NECESSITE D ’UNE REVALORISATION DE L ’HABITAT SPÉCIFIQUE Les dispositifs alternatifs d’hébergement ne répondent pas actuellement aux attentes des personnes n’ayant plus besoin des soins offerts par un cadre hospitalier psychiatrique. Le rapport du KCE de 2008 au sujet des séjours psychiatriques de longue durée en lits T mentionne que la Wallonie présente proportionnellement un nombre inférieur de cadres de soins alternatifs par rapport à d’autres régions. Les cadres de soins peuvent être de l’ordre de la réorientation (MSP, MRS, AWIPH, …) ou de la réintégration (Habitations Protégées, hospitalisation de jour, hospitalisation de nuit …). Les chances de réintégration sont les plus élevées dans le cas de patients dont le séjour a été le plus court (inf. à 2 ans). La probabilité de réintégration est très faible dans le cas de personnes dont le séjour a dépassé 6 ans et chez les personnes âgées.

• IHP Le Centre psychiatrique St Bernard pourrait envisager en plus des 36 lits T neutralisés pour la réforme, la reconversion de 3 lis T en lits IHP afin de renforcer la fonction 5.

• MSP Les lits MSP sont encore peu nombreux par rapport à la demande existante. Les MSP, financièrement déficitaires, ne représentent pas un modèle attractif pour les gestionnaires. Leur coût ne les rend d’autre part pas accessibles à tous. Elles peuvent cependant représenter une solution d’hébergement adaptée aux personnes ayant besoin de soins au long cours et de la présence continue d’un encadrement professionnel. Il existe une MSP dans la région du Centre « Bois de la Fontaine » à Manage. Cette MSP de 136 lits représente 40% des lits MSP de la Province du Hainaut. Elle accueille en réorientation environ 10 nouveaux résidents par an et témoigne d’une liste d’attente impliquant des durées de 4 à 5 ans avant l’admission.

• MR – MRS ou « autre chose » au sein des MR Le manque de place adaptée au profil des patients avec des troubles psychiatriques en MR et MRS met souvent nos assistants sociaux en situation d’échec lorsque l’hospitalisation n’est plus justifiée, mais qu’un retour à domicile voire même dans l’habitat spécifique de provenance s’avère impossible. En dehors du fait qu’il est d’une façon générale difficile de trouver des places en MR – MRS, nous pouvons dire qu’il est extrêmement difficile de trouver des places correspondant au profil du patient qui a fait un passage en psychiatrie. Actuellement, les structures mises en place sont essentiellement pensées pour des patients physiquement dépendant (en fonction de leur âge ou de maladie de type neurologique) ou des patients franchement désorientés voire déments. Le patient qui sort de l’hôpital psychiatrique, comme celui qui entame à tout petit pas un processus d’entrée dans une forme de démence, n’a pas sa place dans des unités aussi spécialisées. Il est important de mettre en place dans les MR – MRS des unités de transition où le résident bénéficiera de l’entourage de la structure et des soins psychologiques nécessités par sa situation particulière, sans être dans une unité pensée pour patients déjà presque installés dans la démence. Souvent le patient psy a du mal à s’insérer parmi des résidents âgés et exigeant et n’est pas du tout à sa place parmi d’autres résidents.

• Structures AWIPH Le manque de places adaptées aux problématiques de santé mentale dans les structures AWIPH implique la présence en hôpital psychiatrique de patients handicapés mentaux avec longues durées de séjour, sans retour possible dans le secteur du handicap. Le rapport du KCE de 2008 indique que 30´% des lits T en Wallonie sont occupés par des personnes handicapées mentales.

23 5.3.6. LE REFERENT DE SOINS, LE COORDINATEUR DE SOINS ET LE COORDINATEUR RESEA U Tout ce qui touche aux nouvelles fonctions telles que celle du coordinateur réseau, du garant ou coordinateur de soins, de la personne de référence dans une institution, devra faire l’objet d’une information plus poussée sur ce qui est attendu mais aussi sur ce qui est nécessaire au niveau du public cible et des praticiens de terrains. Le groupe de travail à la base de la rédaction de cette proposition de projet souhaite pouvoir disposer de temps pour élaborer en concertation avec les différents acteurs du réseau ces différents rôles. Nous imaginons que ces fonctions ont des caractéristiques communes avec des fonctions existantes, tel que le référent hospitalier, à intégrer dans une logique de réadaptation. Référents et coordinateur (‘garant’) de soins Toujours est-il qu’à ce stade et selon ce que nous avons compris des informations qui nous ont été transmises, il semble que l’Inami ait prévu un financement de 80 € pour le ‘coordinateur de soins’ pour l’organisation de la concertation clinique et de 35 € pour les différents ‘référents de soins’ participants ‘individuels’. Nous désirons néanmoins souligner qu’en ce qui concerne les référents de soins ‘institutionnels’ qui participent à la réunion de concertation clinique, que cette participation a également un coût pour les institutions de soins. Ce coût ne concerne pas directement le référent de l’institution de soins dont cela fait partie de sa mission et qui à ce titre est déjà financé, mais se situe plutôt au niveau de la continuité des soins . En effet, pour une concertation clinique il faut compter au total une demi-journée de travail et il faudra pour ce, réorganiser les services autrement. D’autre part nous avons cru comprendre que le coordinateur de soins qui organisera la concertation clinique est plus une fonction qu’une personne . Ainsi les concertations pourraient a priori être organisées de manière non centralisée, c’est-à-dire par tout un chacun des différents partenaires de soins qui prendrait alors pour ce patient le rôle de ‘coordinateur des soins’. 4 Les partenaires du présent réseau pensent toutefois que l’organisation des concertations cliniques doit faire l’objet d’un minimum de cadre si on ne veut pas en arriver à un éparpillement de cette fonction. L’expérience des projets thérapeutiques nous a appris qu’il est indispensable que cette fonction soit centralisée afin de garantir une coordination stable moins sujette à une dissolution des responsabilités de chaque intervenant. C’est pourquoi nous plaidons pour une organisation des concertations cliniques soit dans le prolongement de l’expérience déjà acquise par le biais des projets thérapeutiques, soit via les SISD qui ont également une fonction de concertation autour du soin mais aussi en dehors du soin. Coordinateur réseau Le coordinateur aura, nous semble-t-il, une fonction plus ‘institutionnelle’ au niveau de la juste coordination des différents partenaires membres du réseau. Pour répondre aux critères de recevabilité de la proposition de projet, nous vous transmettons les coordonnées du coordinateur de réseau : � proposé par la direction du Centre psychiatrique St Bernard : Madame Makuch Murielle,

assistante sociale et Référente hospitalière au Centre psychiatrique Saint Bernard à Manage. Très concrètement, joignable au 064/ 43 28 49 (ligne directe) ou murielle.makuch@fracarita.org

� proposé par la direction du groupe Jolimont-Lobbes : Monsieur Vincent Prouvé, mi-temps psychothérapeute au Centre de santé mentale de Chimay, entité de Jolimont, et mi-temps psychothérapeute au Centre d’accueil et de soins pour toxicodépendants « Sésame » à Namur

� ainsi que la candidature de Mr Thibaut Bellon, coordinateur du SPAD « Saccado »

Les deux promoteurs du projet ont donc décidé de mettre ces trois candidats en compétition.

4 Information reçue lors de la réunion du 1er octobre 2010 ‘concertation transversale’ au SPF

Santé

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5.4 INSTRUMENTS DE COMMUNICATIONS ET SUIVI DE QUALITÉ

Dans la démarche instrumentale et de la mesure du suivi, nous utiliserons l’Approche Processus. Nous ferons du concept de « Trajet de soins » englobant à la fois les dimensions de plan généraliste des soins (normes de soins) et approche clinique (respect de la spécificité, complexité et « plurialité » du Patient singulier) notre concept phare. Le coordinateur réseau utilisera l’éventail des cartographies Processus comme référentiel Qualité ; celui-ci sera à disposition de tout partenaire impliqué dans les soins et la communication autour des soins. La construction des cartographies sera réalisée par un groupe appelé «Retour d’EXpériences», habilité à décrire les « Actions/ tâches » utiles et nécessaires, relatives à tel trajet des soins pour tel public cible. Un groupe REX sera composé pour chaque public cible. Etape 1° Etablir la cartographie du trajet de soins d’un public cible donné Il convient de décrire nos trajets de soins par public cible pour chaque fonction décrite par la réforme et pour chaque intervenant spécifique (cartographie Processus relative aux soins et à la communication). Voici la matrice de la cartographie envisagée (plan de soins) : Public cible (tels que défini dans le chapitre 2)

0 0’

Fonction Intervenant réseau

Sous -Processus 1

Sous- Processus 2

Sous-Processus 3 Sous-Processus …

1 Actions/tâches Soins - - - (Item clé Y) -

- - - -

- - - - (item clé Z)

- - - -

2 Actions/tâches Communication

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

3 Indicateurs Indicateur lié à l’item clé Y

Indicateur lié à l’item clé Z

4 Outils d’évaluation Echelle de mesure liée à Y

Echelle de mesure liée à Z

Légende : 0 : Fonction 1,2,3,4,5 0’ : intervenants par fonction Actions/tâches – soins : il s’agit de répertorier toutes les actions tâches réalisables par tel intervenant dans telle fonction relatives à chaque phase du processus. Actions/tâches – communication : il s’agit de répertorier toutes les actions tâches réalisables par tel intervenant dans telle fonction relatives à chaque phase du processus. Indicateurs : il convient d’accoler un indicateur aux items élus comme prioritaires (item clé).Ces items sont déterminants dans la bonne marche du processus de soins. Outils d’évaluation : nous emploierons des échelles soit prédictives, soit évaluatives, relatives à nos processus de soins et de communication. Etape 2 : informer, former et mettre à disposition les processus de trajets de soins et de communication Etape 3 : Evaluer à partir de trois instruments : Le Juste suivi du trajet de soins et de communication (prévoir malléabilité du dispositif) Les indicateurs élus et les échelles.

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5.5 MODÈLE DE GESTION ET D’ADMINISTRATION

Concertation avec la plate-forme Les réunions du CA de la PFRCC – jusque fin juin – ont traité du contenu des textes du projet de réforme en santé mentale. Ensuite, réunion le 30 juin 2010 : positionnement des membres à l’égard de la réforme. Rencontre du 25 août au sein de la PFRCC (présents) :

- ISPPC, GHDC, Jolimont-Lobbes, St Bernard. - Excusé CHU Tivoli

Rencontre du 12 octobre avec les mêmes membres présents pour faire le point sur l’état d’avancement des projets respectifs. CA du 25 octobre : présentation des projets : Vincent Van Gogh et Région du Centre Concertation avec les partenaires Les différents partenaires se sont rencontrés une première fois le 14 octobre afin de projeter les balises communes du présent projet. Une deuxième rencontre autour du présent texte a été organisée le jeudi 28 octobre afin de s’assurer de la bonne adhésion des partenaires. Concertation côté Groupe Jolimont.

- Le projet a été présenté aux CA des différents ASBL ambulatoires et hospitalières. - Les cadres, les psychiatres, ont été concernés dans les 2 secteurs (ambulatoires et

hospitalier). - Les équipes de terrain commencent à être sollicitées.

Les promoteurs de projet, avec leurs équipes vont gérer le projet en le phasant pour que les patients bénéficient de la continuité de soins. Concertation côté Groupe CP St Bernard

Le 5 mars 2010 présentation du projet art. 107 à l’ensemble des cadres y incluant tous les chefs de services. Le 18 novembre notre projet sera présenté aux représentants du personnel le matin et à l’ensemble du personnel l’après-midi.

Qui sont les promoteurs du projet et comment vont-i ls ‘gérer le réseau ? : Les promoteurs du réseau sont : - le centre psychiatrique St Bernard à Manage - le groupe hospitalier Jolimont-Lobbes Un Comité de gestion sera mis en place. Il sera composé de deux personnes par institution. Le consensus sera toujours recherché. Il y a lieu également de mettre en place un comité des partenaires avec voix consultatives. Nous proposons de confier le suivi d’évaluation du réseau du Centre à l’Observatoire de santé du Hainaut.

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6. Stratégie de développement du réseau

6.1 ECHELONNEMENT EN MOIS

6.2 GESTION DES RISQUES - Il convient de mettre en place et d’organiser le fonctionnement et la pérennisation d’un Système Dynamique de Gestion des Risques. - Proposition méthodologie pour un SDGR (Système Dynamique de la Gestion des Risques)° 1° Analyse a priori des risques générés par nos processus de soins à domicile ; 2° Etude de la littérature de référence existante en réservant une attention particulière aux études de type Sobane-Proxima (annexe 2) en termes de cibles à risque (le patient, le professionnel, l’environnement proche) 3° Croisement des données de l’approche 1° et de l’approche 2°

27 1° ANALYSE A PRIORI DES RISQUES GÉNÉRÉS PAR NOS PROCESSUS DE SOINS À DOMICILE Etape A ° Cartographier les processus Il convient d’envisager les cinq fonctions et leurs interventions tels des processus de soins de santé mentale, d’en lister les Sous-Processus (étapes clé), les Actions et les tâches c’est-à-dire Cartographier chacune des 5 fonctions (approche Processus)[voir trajet de soins] Etape B ° Répertorier les zones critiques et appliquer le t ableau de détermination de l’analyse APR Il convient de pointer les « Actions-tâches » à risque et ainsi de déterminer des zones critiques dans les processus en question (trajet de soins individualisé). Dans l’application du processus, il conviendra de réserver s à ces zones une vigilance majeure et de leur appliquer les « Clés/Verrous » identifiés. Pratiquement, il s’agira de déterminer pour chaque « Action-tâche à risque» les critères suivants : Etape C° Rédiger des « P rocédures Q ualitatives de S oins » concernant le « Comment intervenir ?» en cohérence avec les « Clé/verrous » élus Etape D° Informer, former les acteurs de premières lignes, et mettre à leur disposition les « PQS » Etape E° Evaluer l’activation des « PQS » par les acteurs de soins et évaluer la plus value de chaque« PQS » N.B. : Attention, les « PQS » sont à considérer comme des dispositions à évaluer, elles doivent rester malléables et évoluer avec les nouveaux risques et défaillances observées dans la pratique (analyse a posteriori / analyse des événements indésirables). L’ensemble des «PQS» sera appelé dispositif de soins.

Activité > P rocessus > S ous P rocessus > E tapes C lé > Actions > tâches

2° ETUDE DE LA LITTÉRATURE DE RÉFÉRENCE EXISTANTE Nous réserverons une attention particulière aux études du type Sobane-Proxima et à l’utilisation in situ de la fiche [fr_check_PROXIBANE_01mars07.doc : 27/02/2008] en termes de cibles à risque (le patient, le professionnel, l’environnement proche). Voir en annexe 3 le tableau ouvert et non exhaustif relatif aux gestions des domaines générateurs de risque 3° CROISEMENT DES DONNÉES DE L’APPROCHE 1° ET DE L’APPROCHE 2°( Approche cyndinique à triple entrées) Les résultats de l’Approche Processus « APR » doivent être croisés avec les risques rencontrés in situ et évalués à l’aide de la fiche [fr_check_PROXIBANE_01mars07.doc : 27/02/2008] Cette étude croisée des données et l’écoute active des intervenants de soins de premiè res lignes devraient activer l’amélioration des situations à risque générées par/dans notre Activité à l’égard des trois cibles que sont les patients, les professionnels et l’environnement proche du lieu de vie des patients.

Intitulés de l’Action/tâche

Intitulés des défaillances

Type de risque Occurrence “O”

Degré de gravité “G”

Indice de criticité

Clés/ verrous

Définition de l’Action-tâche spécifique (verbe +conditions)

Ce qui pourrait arriver en termes de faillite « concernant / autour » de la tâche en question

Catégorisation de la faillite en termes de risque (nomenclature)

Déterminer a priori la probabilité de la répétition de la défaillance

Déterminer le degré de gravité de la défaillance (échelle de gravité)

C = G x O

Déterminer les barrières à activer pour réduire ou éliminer les défaillances spécifiques relatives à cette« Action/tâche »

28

7 Financement et allocation de moyens

7.1. LES RESSOURCES DE LA FONCTION 2 EQUIPES MOBILES

La mise à disposition des collaborateurs se fera de la manière suivante :

- Hôpital St Bernard : pour un total de 16 Etp

• Neutralisation de 30-36 lits T5 : 12 Etp

• SPAD Saccado : 2 Etp

• CMI Patch : 2 Etp

- Hôpital Jolimont-Lobbes :

• 3 Etp sur fonds propres affectés à ce projet à mi-temps au domicile des patients pour assurer les suivis ambulatoires, à mi-temps dans les services psychiatriques et d’urgence pour encadrer l’accueil de la crise et la très courte hospitalisation de ces mêmes patients de façon à ne pas faire transiter ces patients par l’urgence classique.

7 ETP seront ajoutés sur base des moyens complémentaires disponibles (400.000 € hors financement du coordinateur réseau de 100.000 € maximum). Cela nous amène à un total de 26 Etp . DU FINANCEMENT DE LA FONCTION MÉDICALE La coordination et la supervision de ces deux équipes mobiles sont sous la responsabilité des médecins psychiatres. Pour ce, un budget de 225 000 € a été prévu et le contenu exact de cette fonction a déjà été explicité par le SPF Santé. En plus de ce montant pour la fonction médicale, les médecins psychiatres qui devraient se rendre à domicile pourront parfaitement facturer cette consultation dès lors qu’il n’y a pas de changement dans la nomenclature. En effet, la nomenclature prévoit le cas où un médecin généraliste fait appel à un médecin spécialiste. Toutefois, nous constatons une divergence entre les éléments de réponse que nous avons reçus à propos de ce budget entre la version SPF Santé et la version Inami. Lors de la réunion du 13 septembre 20106 sur le financement des médecins psychiatres, Mr Decoster, Directeur général du SPF Santé, a confirmé que la somme de 225 000 € avait été calculée à partir du financement moyen des honoraires de surveillance de 45 lits T et 15 lits A, mais qu’il n’y aurait pas de relation directe entre ce financement et la fermeture de ce type de lits par les partenaires du projet. Mr Decoster a ainsi signalé que ce financement sera une somme forfaitaire . Ensuite, Mme Moens, experte soins de santé au cabinet de Mme La Ministre Onkelinx, a également souligné que ce financement devrait correspondre à un temps plein et demi de psychiatres. Toutefois, plus récemment, lors de la réunion du 26 octobre à la FIH, Mr Crabbe, représentant Inami, a clarifié que selon lui, ce budget de 225 000 € n’est ni un budget forfaitaire ni un budget garanti . En d’autres termes, selon Mr Crabbe, si le projet ne prévoit que la fermeture de 30 lits, le budget fonction médicale est réduit par 2. De plus, selon lui, l’Inami considère ici un effet de vase communicant entre le B4 pour la fonction médicale des équipes mobiles et le budget des médecins, pour autant que l’on constate une baisse ‘effective’ des honoraires de surveillance et pluridisciplinaires.

5 Notre idée est de désaffecter 30 lits T, mais nous pourrions en désaffecter 6 supplémentaires

en cas de non pérennisation du financement du PATCH (2 Etp). 6 Compte rendu rédigé par le Dr J-L Kempeneers

29 Ces deux versions distinctes sèment la confusion. Nous plaidons pour la version du SPF santé et désirons ici attirer votre attention sur deux points : • le fait que la réalisation d’une garde médicale pour un bassin de soins de 300 000 habitants est

identique en termes de charge de travail que l’on ferme 30 lits ou 60 lits. Nous doutons fort que des médecins psychiatres acceptent d’entrer dans un rôle de garde comparable pour la moitié des moyens financiers de leurs voisins.

• La version de l’Inami, si elle est parfaitement compréhensible sur un plan de neutralité budgétaire,

ne nous semble pas équitable et reviendrait in fine à permettre la constitution de réseau uniquement dans les régions avec un tel ‘surplus de lits T’ qu’elles ont la possibilité de désaffecter 60 lits en une année. Les autres régions seraient quasi exclues de la réforme et ce même si pour constituer leurs équipes mobiles elles sont prêtes à mobiliser des ressources existantes telles que SPAD, CMI, voire même à apporter des ressources humaines sur fonds propres.

7.2. LE PLAN FINANCIER DE LA FONCTION 2

30

7.3. MISE EN ADEQUATION DE L ’OCCUPATION DES LITS T À ST BERNARD Il y aura lieu de réaliser la sortie de 30 patients de l’hôpital St Bernard. Ces personnes ne peuvent réintégrer le domicile (audit KCE). L’équipe des assistants sociaux mettra tout en œuvre pour que des structures en aval les acceptent. Pour Ce faire idéalement ils disposent d’un délai d’un an. Pendant cette période les lits concernés seront neutralisés au fur et à mesure des sorties (procédure extinctive). Il n’est donc aucunement envisagé de les neutraliser d’un coup.

31

Conclusions et marques d’adhésion

Le modèle proposé est un modèle souple, adaptatif, répondant aux exigences des autorités. Au cours de la réunion du 14 octobre, tous les partenaires présents ont marqué leur adhésion. Ce modèle est une concrétisation partielle du principe de ‘bassin de soins’. Nous devrons insister davantage sur le travail avec la famille car nous partons d’une situation actuelle où la famille « confie » son membre malade à l’hôpital, lui abandonne « le soin de soigner » et quelquefois, s’étant tellement déchargée de ce fardeau lourd à gérer, oublie le patient. Tandis que la situation de demain sera celle d’une famille qui devient partenaire du soin. C’est elle qui appuie l’équipe de soin ; c’est elle qui porte le patient et supporte les dysfonctionnements qu’il va induire ; et dès lors, le patient non inséré dans des circuits sociaux sera omniprésent (souvent peut-être perturbant). Nous serons dans un schéma tout à fait différent voire inversé où la famille, tout en étant partenaire du soin, devra être elle-même accompagnée, soutenue. On peut dire que dans cette réforme, ce ne sont pas seulement les patients qui changent de place et les soignants de missions, mais aussi et surtout les familles. Ce qui va donner à nos prises en charge une toute autre dimension.

1

Annexes 1 : Population sur le territoire du réseau du Centre

2

Annexes 2 : Etudes de type Sobane-Proxima

3

Annexes 3 : tableau ouvert relatif aux gestions des domaines gé nérateurs de risque

Différents domaines à

gérer à domicile par le patient

Risques/Atteintes patient Répercussion environnement (y compris soignants externes au réseau)

Répercussion personnel (interne au réseau)*

1° Gestion des activités domestiques

Blessure, brulures, coupures, intoxication, chutes, électrocution,…

Appels récurrents/intempestifs aux services d’Urgence, GMG,

… 2° Gestion sociale/

relationnelle Sentiment de solitude,

ennui, oisiveté, manque d’activation et de sentiment

d’utilité sociale et relationnelle, d’exclusion

sociale

Donne de lui l’image d’un être « étranger » à

la Situation, pas de démarche d’inclusion,

…

3° Gestion communicationnelle

Estimation erronée du degré d’urgence d’appel aux soignants, frappe à la mauvaise adresse,…

Lassitude, rejet, … Appels récurrents aux services d’Urgence, appels intempestifs à la garde ou absence d’appel en situation sérieuse, lassitude des intervenants concernant les

plaintes intempestives de patients spécifiques, …

3° Gestion du suivi médical Pas d’initiative dans la demande de visite médicale,

manque de prescription médicale, mauvaise

compliance au traitement, augmentation des

symptômes,

Donne de lui l’image d’un être « étranger »

à la situation, stigmatisation du

milieu,

Mise en échec de la prise en charge réseau, ré-hospitalisation possible,…

5° Gestion de la médication Pas de visite à la pharmacie, pas d’auto administration des médicaments, auto

administration sur dosée, mauvaise compliance au traitement, augmentation

des symptômes

Donne de lui l’image d’un être « étranger » à

la situation, stigmatisation du

milieu,

Mise en échec de la prise en charge réseau, ré-

hospitalisation possible,…

6° Gestion des AVJ Pas d’initiative dans les activités de nourrissage

journalier, dans les activités d’habillage et de gestion de

son habillement,

Donne de lui l’image d’un être « étranger » à

la situation, stigmatisation du

milieu, risque d’exclusion sociale,…

Augmentation des activités des SAD, stigmatisation du patient,

7° Gestion économique et financière

Manque de ressources pour pourvoir à ses soins, à sa médication, à ses besoins journaliers en termes de nourriture, de confort de

vie, non approvisionnement d’eau, électricité, produits

d’entretiens et alimentaires…

Donne de lui l’image d’un être « étranger » à

la situation, stigmatisation du

milieu, risque d’isolement social,…

Augmentation des activités des structures d’aide sociale

(CPAS,…)

8 Gestion de l’inclusion sociale du patient par le

milieu

Stigmatisation et grande vulnérabilité à l’égard du milieu proche (voisinage)

Exclusion Augmentation des activités des structures d’accueil et d’aide sociale (CPAS,…)

9° Gestion comportementale et des

conduites socialisées

Manque d’auto-répression spontanée des pulsions agressives et sexuelles,

Donne de lui l’image d’un être « étranger » à la situation, exclusion, inquiétude, violence à l’égard du voisinage,

augmentation des interventions des

forces de l’ordre,…

Violence du patient à l’égard du personnel

10° Gestion de l’hygiène corporelle et de l’habitat

Manque d’initiative dans l’hygiène journalière,

Donne de lui l’image d’un être «étranger» à

la situation, risque d’isolement social,…

Augmentation des actions de sécurisation minimale pour la

bonne Qualité de l’intervention soignante (SAD,…)

11° Gestion des soins dans le cadre de vie du patient

Méconnaissance ou non connaissance du cadre de vie

du patient entrainant une

4 insécurité latente, difficultés dans la gestion de l’imprévu,

12° Gestion des premiers soins

Méconnaissance, degré d’inconscience relative,

Augmentation du recours aux services d’urgence

13° Gestion de la sécurisation du milieu de vie (sols, encombrement, déchets,

aération suffisante, chaleur adéquate, poste de soins

ergonomique minimal …)

Méconnaissance, degré d’inconscience relative,…

Donne de lui l’image d’un être «étranger» à

la situation,

Augmentation d’actions de sécurisation minimale pour la bonne Qualité l’intervention

soignante

Annexes 4 : Documentation et bibliographie

1. « Equipes communautaires de traitement intensif : description et expérience des équipes

parrainées par l’hôpital Montfort. », In Reflets – Vol. 8, n° 1, printemps 2002 2. « Se concerter autour du patient : une diversité des pratiques pour un objectif commun ? »,

demi-journée du 21 octobre 2010 d’échange de pratiques du réseau WaB

3. Position de la conférence des médecins chefs des hôpitaux psychiatriques francophones à propos de la fonction de l'hôpital psychiatrique en vue d'une réforme des circuits de soin, document rédiger par le Dr J-L Kempeneers.

4. « Handboek FACT » Remmers van Veldhuizen, De Tijdstroom uitgeverij, Utrecht, 2008.

5. Le rapport du KCE de 2008 au sujet des séjours psychiatriques de longue durée en lits T

6. « De la psychiatrie vers la santé mentale », Dr Eric Piel & Dr Jean-Luc Roelandt, rapport de

mission à l’initiative de Mme Martine Aubry, France, juillet 2001.

7. The REACT Study : randomised evaluation of assertive community treatment in north London, Helen Killapsy, senior lecturer, Department of Mental Health Sciences, University College London, (h.killapsy@medsch.ucl.ac.uk)

8. « Visite du dispositif de santé mentale de Trieste ou la disparition de l’asile », EPSM Lille-

Métropole, Docteur Vincent Garcin, septembre 2000.

9. « L’histoire et l’esprit des services de santé mentale à Trieste », Dr G. DELL’ACQUA, Dr M. MARSILI, Dr P. ZANUS

10. Gélinas, D., (2002), Le suivi intensif en équipe dans la communauté et la réadaptation

psychosociale font-ils bon ménage ? Allocution prononcée à Montréal dans le cadre du colloque Suivi intensif en équipe dans la communauté : Fidél ité au modèle ACT et stratégie d'implantation organisé par l'Association des hôpitaux du Québec le 21 novembre 2002