Capio S’engager pour une médecine moderne de qualité · CAPIO, une médecine moderne portée par des femmes et des hommes de qualité ... 1999 : arrivée sur le marché britannique,

CapioS’engager pour

une médecine moderne de qualité

Dossier de presseJanvier 2014

2 CAPIO - DOSSIER DE PRESSE SEPTEMBRE 2013

Sommaire

1. CAPIO, un groupe international

• CAPIO, une dimension européenne affirmée 4• La qualité au cœur de sa stratégie de développement 6/7 - Rencontre avec Thomas BergLund, PDG de Capio Europe

et Sveneric SVenSSOn, directeur général de Capio France

2. CAPIO France

• une stratégie ambitieuse… pour une médecine moderne de qualité 8• Questions à Philippe durAnd, directeur général délégué de CAPIO France 9

3. CAPIO, une médecine moderne efficiente

• La qualité de la prise en charge et l’efficience des soins 10• des premiers résultats qualitatifs • Questions à François deMeSMAY, directeur général de Capio France 11

4. CAPIO, une médecine moderne portée par des femmes et des hommes de qualité

• Améliorer le bien-être et la sécurité des patients 12• Questions à Catherine VIATge, directrice générale déléguée de Capio France 13

5. CAPIO, qualité de soins, qualité de vie

• des séjours plus courts grâce une meilleure qualité 14• une prise en charge de qualité pour une récupération rapide • des résultats probants grâce à la mise en oeuvre de la rrAC

(Récupération Rapide Après Chirurgie) : 15 - première colectomie en ambulatoire à la Clinique de la Sauvegarde (Lyon) - premières en chirurgie orthopédique à la clinique Sainte-Odile à Haguenau

et la clinique Paulmy à Bayonne• Le patient : la préoccupation prioritaire des établissements du groupe Capio 16 - une école de patients à la clinique de domont • Quand la qualité des soins passe aussi par l’architecture ! 18 - Focus sur la nouvelle clinique de Bayonne

3CAPIO - DOSSIER DE PRESSE SEPTEMBRE 2013

grOuPe CAPIOLa qualité au cœur de sa stratégie de développementCapio : une place de premier plan sur le marché européen de la santé

Créé en 1994 en Suède, le Groupe Capio est devenu en 20 ans, l’un des principaux prestataires de soins en europe. Présent en France depuis 2002, il regroupe sur l’ensemble du territoire, 5 300 collaborateurs dans 25 établissements dont la Clinique des Cèdres à Toulouse, la clinique privée la plus importante d’europe (600 lits). Ces établissements ont accueilli plus de 468 000 patients en ambulatoire et près de 150 000 patients en hospitalisation complète en 2012. Le groupe Capio travaille chaque jour à l’amélioration continue du bien-être du patient, en mettant, la médecine moderne au cœur de sa stratégie, « une vision avant-gardiste centrée sur le patient », comme l’affirme Sveneric SVenSSOn, directeur Médical groupe pour l’europe.

Médecine moderne : une approche différente

Pour répondre aux enjeux de la qualité des soins, le groupe Capio investit fortement dans ses établissements et ses équipes pour promouvoir et proposer aux patients une médecine moderne efficiente : une approche différente de la médecine visant à repenser la façon dont on produit les soins. Quand on pose la question « Qu’est-ce que la médecine moderne ? François deMeSMAY, directeur général délégué de Capio France, explique : « C’est simplement une approche différente de la médecine qui vise à repenser la façon dont on produit les soins. La récupération rapide suite à une intervention est une application parmi les plus spectaculaires de cette médecine moderne. Bien sûr, la médecine moderne est aujourd’hui possible parce que les techniques nouvelles d’anesthésie, d’interventions chirurgicales et de lutte contre la douleur le permettent. Mais pas seulement. Un des piliers de la médecine moderne et de la récupéra-tion rapide en particulier est l’information du patient. Cela permet d’en faire un co décideur et un co acteur de sa prise en charge ». une qualité de soins pour une meilleure qualité de vie du patient. de nombreux exemples tels que la première colectomie en ambulatoire en 2013 à la clinique de la Sauvegarde à Lyon ou la mise en pratique de la récupération rapide Après Chirurgie a été une réussite mais aussi comme à la Clinique Sainte-Odile à Haguenau avec la pose en 2012 de prothèses de genou en ambulatoire et à Bayonne la pose de prothèse totale de hanche en ambulatoire en septembre 2012, ont démontré les bénéfices de cette médecine moderne au profit du patient.

une forte dynamique d’investissements au bénéfice du patient

Avec l’arrivée en 2009 de Sveneric SVenSSOn au poste de directeur général France puis sa nomination en tant que directeur Médical groupe pour l’europe, une nouvelle dynamique s’est mise en place avec notamment de forts investissements dans les établissements. Au total, ce sont 310 millions d’euros qui ont été investis depuis 2003 dont 87 millions d’euros sur les grands projets immobiliers (Clinique Claude Bernard à ermont (95), les cliniques de la Sauvegarde et du Tonkin (69) et la clinique de Bayonne (64)). A l’avenir un vaste programme d’investissements pour moderniser les infrastructures et permettre à de nouveaux projets de se concrétiser sur l’ensemble du territoire avec notamment la nouvelle Clinique de Bayonne en août 2015, la nouvelle Clinique du Tonkin et une nouvelle Clinique à Toulouse a été initié. Ces investissements sont réalisés dans le seul but de proposer aux patients des équipements, un accueil et des soins de qualité.

Communiqué de presse

Contacts presse : PLuS2SenS - www.plus2sens.com - 04 37 24 02 58François-Pierre Salamand : [email protected]


CAPIO un groupe internationalCAPIO, une dimension européenne affirmée

né en Suède en 1994, le groupe Capio est aujourd’hui devenu l’un des principaux prestataires de soins en Europe.

Hôpitaux, cliniques spécialisées et centres de soins de santé… le groupe offre une large gamme de soins psychiatriques, chirurgicaux et médicaux de qualité. Il emploie 11 450 salariés en Suède, norvège, France, Allemagne et au royaume-uni et ses établissements ont accueilli, en 2012, plus de 3,2 millions de patients.

Depuis sa création, le groupe a engagé un dévelop-pement international sur quelques pays cibles en Europe : • Suède : 1 hôpital d’urgence, 3 hôpitaux locaux,

20 cliniques spécialisées, 21 centres spécialisés en psychiatrie et 73 centres de soins de santé.

• norvège : 1 hôpital, 1 clinique spécialisée, 5 centres médicaux à Oslo, Bergen, Fredrikstad et Hamar.

• France : 19 cliniques et six cliniques spécialisées dans des domaines tels que la dialyse, la psychia-trie et le SSR (Soins de Suite et de Réadaptation).

• Allemagne : 4 hôpitaux locaux d’urgence, 5 cliniques spécialisées, 2 hôpitaux avec des centres de soins et de rééducation et 6 centres de consultation externe.

• royaume-uni : 1 hôpital psychiatrique à Londres.

retour sur une jeune histoire en quelques dates clés…1994 : création de Capio en Suède. Acquisition de l’hôpital Lundby, gothenburg.

1997 : arrivée sur le marché norvégien (acquisition du groupe privé Volvat).

1999 : arrivée sur le marché britannique, acquisition de l’hôpital Florence nightingale à Londres. Obtention du contrat de gestion de l’hôpital St göran à Stockholm.

2000 : cotation à la bourse de Stockholm.

2002 : arrivée sur le marché français (acquisition du 2ème groupe de santé privé français - 16 cliniques).

2003 : acquisition de la plus grande clinique privée de France, la Clinique des Cèdres, à Toulouse.

2006 : acquisition de 9 cliniques en France (spécialisées dans la chirurgie, la médecine et l’obstétrique) ainsi que le groupe de soins allemand deutsche Klinik gmbH (5 hôpi-taux). Parallèlement, le groupe devient la propriété des fonds conseillés par Apax Worldwide, nordic Capital et Apax France. Capio n’est plus coté à la Bourse de Stockholm.

2007 à 2011 : consolidation du périmètre par des acquisitions ciblées en Suède.

2011 : acquisition des cliniques de domont et la clinique Aguiléra à Biarritz, en France.

2012 : acquisitions supplémentaires de centres de consultations en Suède et renouvellement pour une durée de 11 années du contrat de gestion de l’hôpital Capio St göran à Stockholm, seul hôpital public géré par un prestataire privé en Suède.


Quelques chiffres clés

Le groupe Capio, c’est en 2012

Plus particulièrement en France, Capio représente

Plus de 3 200 000 patients par an

un effectif de 11 450 personnes

91 Millions d’euros

de capitaux investis

un chiffre d’affaires consolidé de

1,2 milliards d’euros

(hors acquisition des activités de soins d’un prestataire de soins privés en Suède)

un effectif de 5 300

personnes

310 millions d’euros de capitaux investis sur 10 ans (2003-2012) y compris sur les projets immobiliers, dont 87 millions d’euros sur les grands projets immobiliers Clinique Claude Bernard - ermont, Clinique de la Sauvegarde et du Tonkin - Lyon et clinique de Bayonne. Sur l’année 2012, ce sont 23 millions d’euros d’investissements opérationnels et 33 millions d’euros en constructions immobilières (Clinique Claude Bernard et Clinique de la Sauvegarde) qui ont été programmés soit au total 56 millions d’euros.

1 300 médecins libéraux

un chiffre d’affaires de 530 millions

d’euros


CAPIO un groupe internationalLa qualité au cœur de sa stratégie de développement

L’hôpital St göran de Stockholm, la clinique Capio de la Sauvegarde à Lyon ou la clinique Capio Sainte-Odile en Alsace constituent des réussites exemplaires de ce que peut apporter une collaboration étroite entre médecins et équipes soignantes et l’échange des savoir-faire entre les différents pays en europe. Ces réalisations peuvent différer en nature mais elles ont deux choses en commun : elles sont le résultat d’un travail de développement ciblé à long terme et d’une passion pour la qualité et l’amélioration continue pour le bien-être du patient.

Rencontre avec Thomas BergLund, PDG de Capio Europe et Sveneric SVenSSOn, directeur Médical groupe pour l’europe.

Thomas BergLund, Président et Directeur général du groupe Capio depuis 2007, également membre du conseil de l’association suédoise du service de santé des prestataires de soins privés.

Pour Thomas Berglund, PDG du groupe CAPIO, « la qualité est impossible sans une approche à long terme garantissant la prévisibilité, la confiance et la concentration sur la tâche en cours. Tout passe par notre raison d’être : guérir, soulager et réconforter. Cela se traduit dans nos valeurs : qualité, compas-sion et responsabilité. Il faut être le meilleur sur le plan médical, bien sûr, mais aussi comprendre la vulnérabilité du patient. Ces valeurs profondes sont vécues et renforcées tous les jours par nos équipes, créant une culture forte et un sens des responsabi-lités accru. Lorsque les valeurs fondamentales sont viables, les pierres angulaires de la qualité sont en place : • la médecine moderne et le développement de

protocoles de soins qui améliorent les résultats médicaux ;

• Une bonne information pour réduire l’anxiété du patient et en faire un acteur dédié, compétent et confiant dans son parcours de soins ;

• Un traitement bienveillant qui prend en considéra-tion la vulnérabilité du patient ;

• Un environnement agréable et des équipements adéquats ;

C’est de la combinaison de tous ces facteurs que résulte le succès du modèle Capio et j’y suis personnellement très attaché. »

Thomas BergLund

« La qualité nécessite une perspective à long terme »


Sveneric SVenSSOn

Sveneric SVenSSOn, Directeur général de Capio France jusqu’en 2009. Chirurgien cardiothoracique, il a rejoint le groupe en 2003, en tant que directeur Médical de 2003 à 2006, puis comme directeur de la gestion des Performances entre 2006 et 2009 au sein de Capio europe. Aujourd’hui, en tant que directeur Médical groupe en europe, Sveneric SVenSSOn entend mener sur l’ensemble des pays couverts par le groupe, la stratégie médicale développée avec succès en France depuis plus de 10 ans.

« Ces dernières années, nous nous sommes concentrés sur deux choses. Tout d’abord la qualité, que nous avons définie selon 4 critères qui vous ont été décrits par Thomas BergLUnd, puis la réor-ganisation des cliniques en « Care units » avec leur propre reporting et un responsable identifié. Ce modèle organisationnel permet une meilleure gestion de nos activités.Je suis très satisfait des progrès réalisés quant à la mise en place des principes de la médecine moderne dans plusieurs de nos cliniques. Certains de ces protocoles de soins sont avant-gardistes.nos projets immobiliers en cours en France vont

améliorer très sensiblement la qualité de nos instal-lations tant pour nos patients que pour nos salariés. La qualité est la meilleure alternative pour convaincre les patients de choisir les établissements du groupe CAPIO, mais il nous faut également faire évoluer nos organisations pour les rendre plus fortes et plus compétentes. dans l’avenir, nous allons poursuivre nos efforts pour améliorer la qualité de nos cliniques et de nos protocoles de soins. de cette façon, se faire soigner dans une clinique Capio deviendra le choix naturel pour les patients. nous allons égale-ment continuer à former nos salariés et faire évoluer nos organisations. Nous devons être tous être fiers du travail accompli dans nos cliniques et fiers de faire partie du groupe Capio. »

« Se faire soigner dans une clinique Capio, un choix naturel pour les patients »


CAPIO France, une stratégie ambitieuse…pour une médecine de qualité

Le 1er novembre 2002, le groupe Capio, prestataire de soins suédois jusqu’alors inconnu en France, signe l’acquisition de Clininvest, le 2ème groupe d’hospitalisation privé en France avec 16 cliniques. Depuis, la progression des acquisitions est régulière jusqu’à faire de Capio, aujourd’hui, un acteur incon-tournable du paysage hospitalier français.

en 10 ans, le nombre d’établissements détenu par le groupe Capio en France n’a cessé de progresser : il en dirige 25 désormais dont la clinique des Cèdres à Cornebarrieu (Toulouse), la clinique privée la plus importante d’Europe avec plus de 600 lits.

Au total, 223 millions d’Euros ont été investis (hors projets immobiliers des cliniques Claude Bernard (ermont) et de la Sauvegarde (Villeurbanne)).L’arrivée en 2009 du nouveau directeur général, Sveneric SVenSSOn, a permis d’engager une nou-velle dynamique dans les établissements du groupe en France par l’accélération de la mise en place de méthodes efficientes et la définition d’une stratégie médicale. C’est la mise en place du modèle Capio, basé sur une organisation efficiente, des investissements financiers et techniques majeurs, une dynamique portée par des femmes et des hommes engagés et une attention permanente au patient.

Liste des établissements en FranceCapio Clinique Lafourcade BayonneCapio Clinique Paulmy BayonneCapio Clinique St etienne BayonneCapio Clinique Aguiléra BiarritzCapio Clinique du Mail La rochelleCapio Clinique de l’Atlantique Puilboreau (La rochelle)Capio Clinique de Domont DomontCapio Clinique Claude Bernard ErmontCapio Clinique Cardiologique Maison Blanche VernouilletCapio Clinique néphrologique Maison Blanche VernouilletCapio Clinique Sainte Odile HaguenauCapio Clinique Saint Pierre PontarlierCapio Clinique Saint Vincent BesançonCapio Clinique de l’Orangerie Besançon Capio Clinique de Beaupuy Beaupuy (Toulouse)Capio Clinique des Cèdres Cornebarrieu (Toulouse)Capio Clinique Saint Jean Languedoc ToulouseCapio Polyclinique du Parc ToulouseCapio Clinique de Fontvert Avignon nord SorguesCapio Clinique de Provence OrangeCapio Clinique du Parc OrangeCapio Clinique du Tonkin VilleurbanneCapio Centre Bayard VilleurbanneCapio Clinique de la Sauvegarde LyonCapio Polyclinique du Beaujolais Arnas/Villefranche s/ Saône

en 2012, dans les établissements français sont passés :

468 163 patients en ambulatoire

148 347 patients en hospitalisation complète pour une durée

moyenne de séjour* de 4.2 jours

* à l’exception de la psychiatrie et du Srr

Plus de 5 300 personnes travaillent dans

les 25 établissements français du groupe qui regroupent

2 943 lits et places


Capio France s’inscrit pleinement dans la stratégie médicale du groupe avec l’ambition d’être reconnu comme un acteur de référence dans son secteur. Philippe durAnd, en tant que directeur général de Capio France depuis 2013, continue la dynamique engagée par Sveneric SVenSSOn depuis 2009.

Quand et comment le groupe Capio est-il arrivé sur le marché Français ?nous sommes arrivés en France en 2002 avec le rachat des 16 cliniques du groupe Clininvest. nous avons complété notre réseau en rachetant quelques établissements indépendants, le tout dans une optique de rationalité géographique. Aujourd’hui, notre activité se répartit sur deux grands territoires : Toulouse et Lyon où nous réalisons sur chacune de ces zones environ un tiers de notre chiffre d’affaires. nous sommes également bien implantés dans le Pays Basque, à La rochelle, à Orange et en Avignon ainsi que dans le Val d’Oise et en Alsace et Franche Comté. nous gérons aujourd’hui 25 établissements, près de 2900 lits et réalisons un chiffre d’affaires de 530 millions d’euros.

Quelles sont les ambitions de Capio en France ?La France est le plus gros marché européen de l’hospitalisation privée. C’est aussi le pays qui dépense le plus pour son système de santé : environ 12% du PIB alors que dans l’OCde, la moyenne est de 9%. La France est donc bien évidemment un pays stratégique pour notre groupe. Le potentiel de croissance y est important, à condition d’y développer une stratégie adaptée aux objectifs de rationalisation qualitative et quanti-tative du système de santé français. Pour cela, nous développons une médecine moderne, autrement dit une offre très qualitative permettant d’augmenter l’efficience des soins et donc de diminuer les durées des séjours. entendons nous bien, baisser la durée

des séjours des patients au sein de nos cliniques n’est pas une fin en soi, mais bien une conséquence de la mise en place d’une médecine moderne, efficiente. C’est aussi une réponse adaptée à la demande d’une majorité des patients que nous souhaitons satisfaire au mieux.

Comment entendez vous imposer ce modèle en France ?Nous avons construit ce modèle au fil des ans en France, mais surtout à l’échelle du groupe en Suède, en norvège et en grande Bretagne. nous avons donc des retours d’expériences fiables, don-nant des résultats médicaux probants et des taux de satisfaction élevés chez les patients. C’est pourquoi, nous estimons que ce modèle est pertinent. nous le déclinons donc dans chacune de nos cliniques à travers une organisation managériale pensée pour être au service des patients. Pour mettre en œuvre notre modèle, nous investissons aussi dans les infrastructures, les équipements médicaux bien sûr, mais aussi l’immobilier. en effet nous avons besoin de bâtiments pensés et organisés spécifiquement pour cette médecine moderne sur le plan de la gestion des flux.Enfin, nous souhaitons faire savoir et valoir ce que nous faisons, nous sommes donc en lien avec les autorités de santé françaises qui se montrent très attentives à ce modèle et suivent de près la mise en œuvre de notre expertise.

Le développement du groupe en France passera t-il aussi par de nouvelles croissances externes ? notre développement passe d’abord par des équipes de management performantes, la rénovation de nos établissements et des regroupements si nécessaire. ensuite, nous veillons aux opportunités de croissances externes : soit pour compléter un de nos établissements, afin de développer un pôle fort en terme d’expertise sur une spécialité donnée, soit pour étendre notre réseau à de nouvelles régions.

CAPIO FranceQuestions à Philippe durAnd, Directeur général de CAPIO France

Philippe durAnd


CAPIO, une médecine moderne efficiente

La qualité de la prise en charge et l’efficience des soins

des premiers résultats qualitatifs

Il s’agit d’une des particularités du Groupe Capio : une stratégie médicale alliant haute qualité de service et de soins et productivité. C’est la médecine moderne !un des points forts différenciant Capio de ses concurrents est la médicalisation de son management et de sa stratégie. Cette stratégie repose sur une médecine moderne, basée sur les faits, visant à optimiser la qualité de la prise en charge et l’efficience des soins.

Cette stratégie, développée en France depuis 3 ans, objective des différences significatives en ce qui concerne les durées moyennes de séjour en chirur-gie, aussi bien en hospitalisation complète (en jours) qu’en ambulatoire (en heures). Cette analyse comparative des protocoles de prise en charge a alors abouti à la mise en œuvre de la récupération rapide Après Chirurgie (rrAC). La rrAC se fonde sur une organisation pluridisciplinaire péri-opératoire visant à prévenir et réduire le stress psychologique et physiologique liés à l’intervention. elle repose notamment sur l’implication réelle du patient qui devient co-acteur de sa prise en charge et sur la formalisation des protocoles de soins. elle a été popularisée par le Professeur Kehlet depuis 1995 et fait l’objet à présent de centaines de publications dont plusieurs méta-analyses randomisées.

Son principe de base est simple et vise systémati-quement à :• remettre en question les différentes étapes des

soins en se posant la question de savoir quelle est la création de valeur prouvée pour la santé du patient,

• se demander pourquoi un patient donné est encore hospitalisé.

Concrètement, elle permet de réduire de nombreux gestes, étapes, médications issues d’habitudes his-toriques et non des dernières données acquises de la science et de permettre une guérison plus rapide du patient. Cette guérison rapide ou « améliorée » n’est possible que parce que le patient a été minu-tieusement informé au préalable du déroulement des différentes étapes, du rôle qu’il aurait à remplir et des critères attendus (de sortie, par exemple).

depuis sa mise en œuvre, la rrAC a permis une réduction significative de la durée moyenne de séjour pour les actes « traceurs » les plus fréquents.Cette baisse est en moyenne de 17% pour la prothèse totale de genou, de 20% pour la prothèse totale de hanche, de 12 % pour la prostatectomie

et de 23 % pour le cancer du côlon… elle peut aller jusqu’à – 59% pour les équipes les plus dynamiques, certaines équipes parvenant même à réaliser des actes lourds tels que des prothèses totales de genou et des prothèses totales de hanche en chirurgie ambulatoire.

Qualité des soins, qualité des équipements par Véronique dahan, directrice de la Clinique des Cèdres (Cornebarrieu)

Comment la qualité des équipements peut-elle influer sur la qualité des soins ?Tout d’abord, elle influe sur la perception du patient, qu’il s’agisse du confort de sa chambre, de la qualité de l‘hôtellerie …C’est également notre capacité à proposer aux pa-tients les dernières techniques chirurgicales innovantes pour que les suites opératoires soient plus simples et moins douloureuses. Capio a beaucoup œuvré pour permettre aux médecins d’accéder à ces techniques nova-trices dans l’intérêt du patient.

La qualité des équipements entre-t-elle dans la définition du groupe Capio de la « médecine moderne » ? Oui, bien sûr car ces équipements contri-buent à accéder à cette médecine moderne

mais ils ne font pas tout. Les médecins ont un rôle important à jouer en informant le pa-tient sur ces nouvelles techniques de prise en charge notamment en ambulatoire.

Capio est le seul groupe privé à être équipé de 5 robots da Vinci. Pourquoi un tel inves-tissement ?La Clinique des Cèdres a été la première à en être équipée. Il y a 4 ans, le montant de cet investissement était de 700 000 €. C’était une demande forte de la part des patients qui avaient découvert ce robot da Vinci (souvent par la presse spécialisée) et qui souhaitaient en bénéficier pour sa précision tellement utile, notamment, en urologie. Il nous fallait satis-faire cette demande, c’est ce que nous avons fait… naturellement !


Questions à François deMeSMAY, directeur général délégué de Capio France, directeur des Activités Médicales

Vous fondez votre développement sur le concept de médecine moderne, spécialement la récupération rapide, qu’est ce que la médecine moderne ?Simplement une approche différente de la méde-cine qui vise à repenser la façon dont on produit les soins. La récupération rapide suite à une intervention est une application parmi les plus spectaculaires de cette médecine moderne. Bien sûr, la médecine moderne est aujourd’hui possible parce que les techniques nouvelles d’anesthésie, d’interventions chirurgicales et de lutte contre la douleur le per-mettent. Mais pas seulement. Un des piliers de la médecine moderne et de la récupération rapide en particulier est l’information du patient. Cela permet d’en faire un co décideur et un co acteur de sa prise en charge.

Concrètement, comment se déroule une intervention en médecine moderne ?Lorsqu’un médecin reçoit un patient qui va se faire opérer, il prend le temps de lui détailler non seule-ment la façon dont va se dérouler l’intervention, mais aussi ce qu’il attend de lui avant et après cette inter-vention. Ces discussions sont riches et ne touchent pas seulement le champ purement médical. nous nous inscrivons dans un processus d’accompa-gnement du patient avant, pendant et après l’inter-vention. Par exemple, pour une intervention visant à poser une prothèse de hanche, le chirurgien va s’assurer que le patient ait pris toutes les disposi-tions nécessaires à son retour à domicile (garde de son animal de compagnie par exemple). de même, il va lui donner des conseils simples comme rou-ler les tapis dans un coin de la pièce, pour éviter un obstacle qui pourrait le faire tomber et encore prévoir de ne pas avoir à faire de courses les trois ou quatre premiers jours suivant le retour à la maison. Bien informé et rassuré, le patient arrive le jour J en ayant bien moins de stress puisqu’il sait précisé-ment à quoi s’attendre et qu’il a déjà pu organiser son retour chez lui. de fait, il n’aura pas besoin de prendre des médicaments visant à réduire ce stress,

donc il récupérera bien plus rapidement. Après son intervention, il aura également une vision précise de la façon dont évolue son état et ne sera pas surpris qu’on lui propose de marcher dès le lendemain et qu’on lui permette de regagner son domicile seule-ment 4 jours après l’intervention. Là encore le stress est diminué, le patient devient acteur à part entière de son rétablissement.

Pourquoi encouragez vous cette nouvelle pratique ?Parce que les résultats sont là. Les retours d’expériences montrent que si les patients ne sont pas sous l’emprise de sédatifs administrés avant une opération, ils récupèrent plus vite. de même, nous savons dans le cas d’une pose de prothèse que si les patients sont remobilisés plus vite, ils récupèrent aussi plus vite. Sur un plan purement technique, nous limitons autant que faire se peut les poses de drains qui sont des vecteurs d’infection et sont toujours traumatisants pour un malade et son entourage. La médecine moderne évite aussi beaucoup d’infections nosocomiales puisque ce risque est proportionnel au temps de séjour au sein d’un établissement de soin. nous nous inscrivons dans cette démarche aussi et même surtout parce que les patients sont satisfaits de ne plus être laissés dans l’ignorance et de redouter le pire, faute d’in-formation. Ils sont également satisfaits de récupérer leurs capacités fonctionnelles plus vite et pouvoir ainsi retrouver plus rapidement leur environnement familial, et les médecins valorisés par ces protocoles qui favorisent une récupération rapide. Enfin, par la mise en place de cette médecine moderne qui permet au patient de récupérer plus vite et ainsi réduire son temps de séjour en structure hospita-lière, nous participons à la maîtrise des coûts de prise en charge des patients. Autant dire que tout le monde se retrouve dans la médecine moderne !

La mise en œuvre de telles pratiques impliquant une énorme évolution pour les praticiens, ne sont-ils pas réticents ?C’est un fait, depuis des lustres le fonctionnement du monde de la santé est marqué par l’inertie. C’est paradoxalement un secteur friand d’innova-tions technologiques, mais réticent au boulever-sement des modes d’organisation. Les praticiens n’échappent pas à cette règle. Un certain nombre reste peu enclin à partager leur savoir puisque accepter d’informer le patient revient à perdre un peu de son pouvoir. Cela dit, avec le recul beaucoup apprécient ces temps de dialogue avec leurs patients et tous constatent la satisfaction et l’impact de cette information sur le rétablissement des patients. donc la médecine moderne fait son chemin y compris dans les rangs des médecins, y compris parmi les plus réticents.

François deMeSMAY


CAPIO, une médecine moderne portée par des hommes et des femmes de qualitéLe groupe Capio a mis en place une organisation interne, originale et performante, qui privilégie l’échange d’expériences et l’amélioration en conti-nu. Place aux initiatives et à la gestion des services à la façon de « micro-entreprises » !

La mise en œuvre de la stratégie Capio s’appuie sur une implication forte des managers au plus près des patients. dans les établissements, on est ainsi passé d’une organisation « top-down » à une organisation « bottom-up » dans laquelle les mana-gers dans les services de soins sont encouragés à prendre les initiatives.

Améliorer le bien-être et la sécurité des patients

La direction générale, au siège du groupe, ne se positionne ainsi plus comme un « donneur d’ordres » impulsant les directives vers le terrain, mais définit la stratégie globale et devient un ensemble de services supports au service des cliniques et de la mise en œuvre de la stratégie.

depuis deux ans, de nombreuses sessions de for-mation ont été organisées pour informer, sensibiliser et former les responsables de soins à devenir des managers à part entière, gérant leur service comme une micro-entreprise : on met à leur disposition des outils de gestion qui leur permettent de suivre leur activité.

Les premières formations ont ainsi été réalisées par le PDG de Capio Europe et le Directeur général de Capio France, puis déclinées localement par les directeurs régionaux et directeurs d’établissements selon trois axes :• explication de la stratégie du groupe et du modèle

Capio,• comment le Care unit Manager (responsable de

Soins) peut-il s’approprier cette stratégie et la décliner dans son service ainsi que le rôle qu’il doit jouer,

• définition par les Care unit Managers de projets concrets dans leur service pour décliner et mettre en oeuvre cette stratégie.

des formations/réunions trimestrielles sont organi-sées par métiers (directeurs de cliniques, Directeurs de soins, pharmaciens/chefs de bloc, responsables qualité, …) pour le partage d’expériences. des réfé-rents RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) ont été désignés dans chaque établissement pour favoriser la mise en place de cet axe prioritaire. Ils/elles travaillent en étroite collaboration avec les équipes chirurgicales/anesthésiques et les person-nels soignants pour informer/former/déployer cette forme de médecine moderne. L’organisation mise en place s’appuie également sur le développement et l’évolution des personnes en interne.


Questions à Catherine VIATge, directrice générale déléguée Capio France, drH groupe

Depuis son implantation sur le territoire national, Capio a beaucoup investi pour devenir précurseur tant sur la pratique de la médecine moderne que sur la qualité des infrastructures, quels sont les moyens mis en œuvre pour accompagner ces changements ? Sur le plan des investissements dans les infrastruc-tures, le groupe a consacré depuis 10 ans quelque 87 millions à la rénovation et à l’extension de ses établissements. en marge de l’immobilier et des investissements dans les équipements, nous avons surtout beaucoup investi dans la formation de nos équipes pour accompagner les changements, spé-cialement le déploiement de la médecine moderne. de plus, nous avons adopté une organisation interne nouvelle.

Quelles sont les bases de cette nouvelle organisation ?Après avoir longtemps travaillé sous forme d’une organisation descendante, nous avons adopté un système d’organisation qui privilégie le partage d’in-formations et la prise d’initiatives. notre chaîne de management désormais construite sur une logique opérationnelle favorise les prises de décisions rapides et adaptées aux besoins du terrain pour appliquer la stratégie du groupe. nous avons par ailleurs mis en place beaucoup d’outils favorisant l’échange d’expériences, spécialement les commu-nautés métiers. Celles-ci regroupent pour chacun des métiers présents dans le groupe, des acteurs de terrain qui ont ainsi un espace privilégié pour se rencontrer, confronter leurs pratiques, et trouver ensemble les meilleures solutions dans un objectif d’amélioration continue au bénéfice du patient. Autant d’initiatives, bien en place depuis maintenant environ 3 ans qui favorisent le succès de la mise en œuvre de cette médecine moderne que nous vou-lons pour nos patients.

Vous parlez de succès, avez-vous également investi sur la mesure et le suivi de la qualité des soins ?La qualité est notre quête permanente. notre volonté est d’être un acteur de santé reconnu pour la qualité de son organisation, de ses soins et de ses infrastructures. Toutes nos cliniques sont bien évidemment certifiées selon les référentiels imposés par les autorités de santé, mais nous allons bien au-delà. Pour construire notre système qualité, nous avons emprunté les outils aux démarches déployées dans l’industrie en les adaptant à une offre de soins. Ainsi, nous interrogeons régulièrement nos patients pour mesurer leur niveau de satisfaction. en interne, nous disposons d’indicateurs précis et de procé-dures rigoureuses garants de cette exigence quali-tative qui s’inscrit dans une logique d’amélioration continue.

Catherine VIATGE


CAPIO, qualité de soins, qualité de vie

des séjours plus courts grâce une meilleure qualité

une prise en charge de qualité pour une récupération rapide

Les efforts continus de Capio France pour améliorer et moderniser les soins se concrétisent notamment par des séjours plus courts et la grande satisfaction des patients.

« Le secteur des soins en France se caractérise traditionnellement par de longs séjours et nous y voyons un potentiel de développement considé-rable. La situation est en partie liée au système de rémunération antérieur selon lequel les prestataires

de soins étaient rémunérés sur la base du nombre de jours que le patient passait à l’hôpital, au lieu du système de rémunération lié à un diagnostic, utilisé par de nombreux pays et qui a été introduit en 2005 », explique Sveneric Svensson. « Nous avons identifié un domaine à fort potentiel d’amélioration : l’organisation des soins. en effet, en se focalisant sur les besoins du patient et en donnant plus de respon-sabilité au personnel, les modes de prise en charge peuvent être améliorées ».

La récupération rapide Après Chirurgie est un axe fort de la politique du groupe : peu de patients veulent rester à l’hôpital plus longtemps que nécessaire et, dans de nombreux cas, quelques changements relativement simples sont suffisants pour que les patients récupèrent plus vite leurs capacités fonctionnelles.Cela s’est concrétisé notamment pour la rTuP, le nouveau protocole pour le traitement chirurgical de l’hypertrophie de la prostate, introduit pour la pre-mière fois à la clinique Capio de Provence et qui est désormais aussi utilisé dans d’autres cliniques. Le nouveau protocole de soins mis en oeuvre privilégie un retrait rapide des sondes et drains, ce qui a un impact immédiat sur le bien-être et la capacité de mobilisation du patient. Ce dernier récupère bien plus vite et sa durée d’hospitalisation peut ainsi être ramenée à 2 jours contre 5 jours pour une prise en charge traditionnelle. L’utilisation de méthodes chirurgicales moins invasives permet également d’accélérer le rétablissement du patient. Pour cela, Capio investit donc dans les robots chirurgicaux, des mouvements précis garantissant une précision supérieure.

nouvelle organisation, méthodes rationnalisées et temps de rétablissement plus rapides ont contribué à réduire la durée des séjours de patients à l’hôpital : de 4,6 jours en 2009 à 4,3 jours en 2011 et 4,2 en 2012.« en France, on trouve généralement une capaci-té excédentaire de lits d’hôpitaux. nous estimons que le nombre de lits pourrait être réduit jusqu’à 36 %, grâce à un rétablissement plus rapide des patients. Cela permettrait de libérer des ressources pour d’autres initiatives », indique à ce titre Sveneric Svensson.


Focus sur la première colectomie en ambulatoire à la Clinique de la Sauvegarde (Lyon) en 2011, la clinique Capio de la Sauvegarde à Lyon a été nommée hôpital de référence pourla chirurgie bariatrique* par le Ministère de la Santé français, notamment du fait de la mise en place, dans cet établissement , de la nouvelle méthode de travail en équipes multidiscipli-naires permettant de rationaliser la préparation avant, et le suivi après la chirurgie, réduisant ainsi le nombre de rendez-vous à l’hôpital pour le patient.

C’est ensuite en février 2013, qu’une première colectomie en ambulatoire a été pratiquée au sein de la clinique, chez un patient présentant un cancer du côlon, une première mondiale !Le patient a été hospitalisé à 7 heures le matin, l’intervention a été réalisée dans la matinée.Après être resté 90 minutes en salle de réveil et trois heures seulement après la fin de l’opéra-tion il reprenait une alimentation et se levait ; après deux heures de plus, il marchait. A 19 heures, il sortait. A domicile, il reprenait, une alimentation normale, son transit ayant repris le lendemain. Son niveau de douleur était « très faible », a indiqué le Dr Benoit Gignoux.

A ce jour, à la clinique de la Sauvegarde à Lyon, la mise en place d’un programme de récupération rapide Après Chirurgie (rrAC) a, d’ores et déjà, permis de réduire à 48 heures la durée de présence d’un patient dans l’établissement pour une colectomie. Parallèlement, dans d’autres interventions comme la cure de hernie inguinale, la cholécystectomie et la pose d’anneau gastrique ajustable, plus de 80% des interventions sont faites en ambulatoire.

La récupération rapide Après Chirurgie (rrAC) à la clinique Sainte-Odile à Haguenau et à la clinique Paulmy à Bayonne dans le même esprit, d’autres établissements ont eux aussi mis en pratique la récupération rapide Après Chirurgie. C’est ainsi qu’à la clinique Sainte-Odile à Haguenau, le dr Jérôme Villeminot a réalisé en 2012, neuf poses de prothèses en ambulatoire, avec des récupérations excellentes, voire étonnantes grâce à la mise en oeuvre de la rrAC. Par ailleurs, à Bayonne, les équipes du docteur grégory Biette, ont réalisé une première pose de prothèse totale de hanche en ambulatoire en septembre 2012. La patiente, sortie le jour-même, marchait sans canne quatre jours après.

Interrogés sur la proportion de patients qui pourraient être candidats à la pratique en ambula-toire de ces chirurgies orthopédiques, les chirurgiens ont souligné la nécessité d’un bon étatgénéral et ont estimé que grâce à la rrAC, 40% des patients pourraient être éligibles à une prise en charge en ambulatoire pour la prothèse de genou et « au moins 20-25% » pour la hanche.

Au delà des patients, ces interventions ont intéressé la communauté médicale puisque les drs gignoux, Villeminot et Biette ont été invités par leurs pairs à présenter leurs travaux devant l’Académie nationale de Chirurgie le 20 mars 2013.

* type de chirurgie consistant à restreindre l’absorption d’aliments, pour diminuer l’apport calorique afin de lutter contre l’obésité



Le patient : la préoccupation prioritaire des établissements du groupe Capio

dans les établissements du groupe Capio, priorité est donnée aux patients. Mais, comment agir au mieux face à une personne en attente de soins, sou-vent vulnérable et en demande d’aide ? Les équipes de Capio travaillent sur deux axes prioritaires pour répondre à cette problématique.

• La qualité de l’information du patient Il s’agit d’expliquer aux patients : leur pathologie, l’intervention qu’ils vont subir, le déroulement de leur séjour (jour par jour), les résultats/critères qu’ils doivent atteindre pour être aptes à regagner leur domicile, les suites (complications éven-tuelles, les précautions à prendre une fois rentrés au domicile, numéro du secrétariat du médecin, du service d’urgences ou de la clinique en cas de problème). Informer le patient et réduire son stress, lui expliquer son parcours dans la clinique et l’impliquer dans son parcours de soins.

• La meilleure qualité de vie possible pour tous les patients L’objectif de toute action lorsqu’on parle de soins est d’assurer la meilleure qualité de vie possible pour chaque patient. nombre d’entre eux se rétablissent complètement tandis que d’autres ont simplement la chance de vivre une vie plus normale. L’estime de la personne et la dignité d’un patient peuvent aussi être respectées et renforcées même en fin de vie. notre motivation principale repose sur la qualité, la compassion et les soins prodigués.

Pour répondre à ces problématiques, le groupe CAPIO s’appuie sur un socle de valeurs fondamen-tales.

- La qualité : la priorité est la qualité médicale, en gardant à l’esprit que ce qui peut être une routine pour le personnel est souvent vécu comme une expérience unique par les patient. C’est pourquoi une qualité médicale optimale ne suffit pas en soi. nous devons également montrer de la compassion et avoir le sens des responsabilités.

- La compassion : les progrès de la médecine sont réalisés grâce à des méthodes techniques de plus en plus sophistiquées mais l’aspect humain ne pourra jamais être remplacé par des médica-ments ou par la technologie. La compassion et la compréhension des craintes et des vulnérabilités des patients sont donc tout aussi importantes que les soins médicaux.

- La responsabilité : les personnes au plus près des patients sont invitées à prendre les initiatives nécessaires contribuant à une amélioration conti-nue de la prise en charge du patient.


Création d’une école de patients à la clinique de domont

3 questions à romain dompsDirecteur de la clinique de Domont

Pourquoi créer une école des patients ?depuis plusieurs années, nous travaillons à la mise en place de la récupération rapide et d’une prise en charge du patient efficiente, dans le cadre de notre définition de la mé-decine moderne. Mais, nous nous sommes rendus compte que nous ne maîtrisions pas le ressenti du patient. L’école des patients a pour objectif de faire en sorte que ce dernier vive le mieux possible son séjour en dimi-nuant son appréhension et en l’impliquant réellement dans sa prise en charge, d’indivi-dualiser au maximum celle-ci. en effet, des études récentes ont démontré qu’une bonne information diminuait l’angoisse du patient. nous l’aidons à agir sur une meilleure récupération de ses moyens pour un retour à l’autonomie le plus précoce possible.

Comment va-t-elle se traduire concrètement au quotidien ?Il s’agit de regrouper le même jour 4 à 5 patients concernés par la même intervention, le même chirurgien et, ce, dans les 15 jours avant leur entrée à la clinique. nous avons commencé à la mettre en place concrète-ment avec le dr Moulay MeZIAne, chirurgien orthopédiste, pour les prothèses totale de hanche.A l’occasion de ce rendez-vous, autour d’une collation, le parcours du patient est présenté par les différents acteurs (infirmière coordi-natrice, chirurgien, anesthésiste, kinésithé-rapeute) et toutes les étapes sont décrites

(arrivée à la clinique et prise en charge admi-nistrative, prise en charge dans le service de soins, transfert au bloc opératoire, interven-tion chirurgicale, prise en charge par le kiné, sortie) mais aussi de ce qu’ils auront à faire lors de leur retour à domicile. S’ouvre alors une discussion et la magie du groupe s’opère : les moins timides posent les questions que les autres n’osent pas poser et débloquent le dialogue !Toutes ces informations les rassurent et nous permettent de rendre le patient acteur de sa prise en charge, il ne subit plus mais est acteur, se lève le soir même de l’intervention, s’habille et s’alimente seul…

Le groupe Capio place le patient au cœur des priorités de ses établissements et de ses valeurs. est-ce un engagement fort pour les équipes soignantes ?Absolument ! Il s’agit d’un engagement transmis à toutes les équipes au sein de l’éta-blissement. L’humain est mis en avant. nous avons maintenant le recul et l’expérience pour affirmer que plus nous sommes proches et disponibles pour le patient, mieux il se porte et plus vite il récupère. Ces objectifs et ces valeurs font l’objet d’une forte appropria-tion par tous les salariés au quotidien.



Quand la qualité des soins passe aussi par l’architecture !

Les cliniques de demain s’inventent aujourd’hui ! Tous les projets architecturaux (extensions ou nouvelles cliniques) du Groupe Capio intègrent dans leur projet les principes de la médecine moderne, axe prioritaire de la stratégie du Groupe Capio : baisse de la durée moyenne de séjour, augmenta-tion de la proportion d’intervention et du taux de rotation en ambulatoire, circuit patient optimisé et confort de travail pour les personnels et les équipes médico-chirurgicales. C’est ainsi que ces nouvelles cliniques auront une capacité en nombre de lits in-férieure à la capacité actuelle, répondant également aux contraintes économiques du secteur de la santé dont la capacité en nombre de lits est supérieure aux besoins sanitaires réels en matière de soins.

un vaste programme d’investissements est aujourd’hui en cours pour moderniser les infras-tructures et améliorer les conditions d’accueil des patients et les conditions de travail du personnel. Quelques illustrations par l’exemple :

• Clinique Claude Bernard (ermont) La première phase des travaux a été achevée en septembre 2012 et porte sur la construction d’une extension de plus de 8 000 m² sur 3 étages (créa-tion d’un centre d’écho-endoscopie, centre de chirurgie robotique, une maternité, un service de chirurgie ambulatoire avec bloc opératoire dédié. 2ème phase : rénovation du bâtiment existant.

• Clinique de la Sauvegarde (Lyon) C’est en septembre 2012 également que s’est terminée la première phase des travaux : construc-

tion d’une extension de plus de 8 000 m² sur 4 étages (service d’urgences, service spécifique dédié à la chirurgie ambulatoire, service spécifique dédié à l’endoscopie). 2ème phase : rénovation du bâtiment existant.

• Clinique de Provence et clinique du Parc (Orange) Construction d’une extension à la clinique du Parc pour accueillir les activités de la clinique de Provence dont le bâtiment est obsolète et ne per-met aucun développement d’activité. début des travaux : 4ème trimestre 2013

• nouvelle clinique de Bayonne Première pierre : 7 juin 2013 - Ouverture : Août 2015 - Construction d’une nouvelle clinique pour regrouper les activités des cliniques Paulmy, St etienne et Lafourcade à Bayonne. Cette clinique sera conforme aux nouvelles normes HQe.

• nouvelle clinique du Tonkin (Villeurbanne) Le projet est lancé. Cette nouvelle clinique abritera les activités de la clinique du Tonkin, de la clinique du grand Large et de 3 cliniques de la Mutualité du rhône. Il s’agit du premier projet de coopéra-tion entre des cliniques privées et des établisse-ments appartenant à la Mutualité

• nouvelle clinique à Toulouse Les études sont en cours. Cette clinique sera appelée à regrouper les activités de deux cliniques toulousaines du groupe : Clinique St Jean Langue-doc et Polyclinique du Parc.

La qualité, c’est aussi l’accueil et l’environnement !

Accueil et environnement participent, eux aussi, à la stratégie de qualité voulue dans les établissements du groupe Capio !

Tout tourne autour de la qualité dans les établisse-ments du Groupe Capio et l’accueil et l’environne-ment jouent pleinement leur rôle dans cette stratégie.

Quelques exemples concretsLes services ambulatoires ont été conçus en tenant compte des circuits spécifiques des patients : blocs opératoires dédiés, moins de boxes mais des places (le patient étant appelé pour la plupart des interventions à ne rester dans la structure que quelques heures),

la proximité des salles de réveil et des blocs, des salons d’accueils confortables pour les patients n’ayant plus besoin de rester allongés en attendant leurs proches…

Ces dispositions sont complétées par d’autres telles que l’appel systématique, la veille, en ambulatoire pour confirmer l’horaire d’intervention, l’appel du lendemain pour un meilleur suivi du patient.

Quant à la programmation des interventions en am-bulatoire, les patients ne sont pas tous convoqués à 8 heures du matin pour une intervention dans la journée, mais une heure avant leur intervention. Moins d’attente inutile et, donc, moins de stress !


Focus sur la nouvelle clinique de Bayonne : le choix de la modernisation !

3 questions à nicolas Bobet, directeur régional Capio pour le Pays Basque.

Le 7 juin 2013, la première pierre de la construction de la nouvelle Clinique Capio de Bayonne a été posée. Quelles seront les caractéristiques de ce bâtiment ?Les caractéristiques seront à la fois tech-niques et opérationnelles.Techniques tout d’abord de par sa taille : 30 000 m² accueillants 205 lits, 50 places et 21 salles de blocs opératoires.La clinique comptera un scanner, un IrM, un service d’urgences, une maternité, un service de procréation médicalement assistée rayon-nant sur l’ensemble du Sud Aquitaine.Opérationnelles, ensuite. Le bâtiment est dimensionné pour mettre en application la stratégie de Capio en matière de médecine moderne et de récupération rapide. Cela suppose un plateau technique de très grande qualité et de grande taille avec une capacité d’hébergement réduite. A ces caractéristiques, je rajouterais l’acces-sibilité : la clinique se situera à proximité de deux autoroutes et disposera de 450 places de parking. Sans oublier l’environnement : le bâtiment est qualifié Haute Qualité Environ-nementale et nous postulons pour obtenir cette qualification HQE pour l’exploitation de la clinique.Enfin, la clinique comptera 500 salariés et 150 médecins libéraux viendront y travailler.L’ouverture est prévue pour la mi-août 2015.

Son ouverture est présentée comme un événement innovant dans le domaine de la santé. en quoi est-ce vrai ?Tout d’abord parce que son dimension-nement est inverse à ce que l’on connaît jusqu’alors : beaucoup de blocs opératoires, de plateaux techniques et une capacité d’hébergement réduite. nous avons été très ambitieux dans les objectifs de mise en œuvre de la médecine moderne, c’est-à-dire notamment le transfert vers l’ambulatoire (la clinique Paulmy à Bayonne a été la première a réaliser la prothèse de hanche en ambulatoire) et la récupération rapide après chirurgie.

Comment l’innovation se traduira-t-elle également pour l’accueil, le confort et la sécurité des patients ? Cela se traduit par une meilleure information du patient dans sa prise en charge, dans sa responsabilisation, dans ce qu’il aura à faire et par son accompagnement par un person-nel dédié. Ceci est important dans le cas d’interventions sur une journée.Au niveau du confort, les conditions hôte-lières seront largement améliorées.Enfin, en ce qui concerne la sécurité du patient, elle sera accrue par la modernité de l’équipement et par le regroupement sur un même site de toutes les équipes médicales susceptibles d’intervenir en cas d’urgence.

notes

Contacts presse : PLuS2SenS - www.plus2sens.com - 04 37 24 02 58François-Pierre Salamand : [email protected] Im

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Documents

Capio S’engager pour une médecine moderne de qualité · CAPIO, une médecine moderne portée par des femmes et des hommes de qualité ... 1999 : arrivée sur le marché britannique,