Imagerie moderne des troncs supra aortiques(TSA)

K.SEDDIKI-E.OURRAD-N.BOUBENDIRHôpital Central de l’Armée/ Kouba/Alger 3ème congrès national de médecine vasculaire 5- 6 et 7 mars 2010 Alger

Introduction

• Il y a encore quelques décennies, l’imagerie des TSA reposait sur l’artériographie

• Actuellement, il existe des techniques peu ou pas agressive

• L’échodoppler ( non abordé)• L’angioscanner• Angio-MR ou ARM

But

• Déterminer pour chaque situation clinique, la stratégie diagnostique la plus pertinente

• Choisir la méthode ou la combinaison de méthodes la plus efficace, la moins invasive et si possible la moins couteuse

Artériographie• Méthode de référence• De moins en moins

pratiqué• Devancée par

l’angioscanner voirl’Angio-MR

• Garde des indications • radiologie

interventionnelle par la pose d’endoprothèse

Indications• Bilan des AVC ischémiques

et des sténoses asymptomatiques

• Dans les drop-attacks et les insuffisances vertebro-basilaires à la recherche de stenose des artères sous clavière et vertébrales

( manœuvres positionnelles)

• Pose d’endoprothèses

Avantages

• Examen complet• Excellente résolution spatiale• Contraste optimal• Étude fine des collateralités• Angiographie rotationnelle ou steréo

angiographie qui permet une visualisation 3D des images angiographiques

• Mise en place d’endo prothèse

Inconvénients et limites

• Risque lié à l’examen• Mortalité estimé à 0.2%(Berteloot)• Risque de complications neurologiques entre

0.4-4%• Inconfort, douleur, immobilisation• Risque de l’injection de produit de contraste• Paroi artérielle non visible• Mauvaise appréciation des calcifications• Angles de vue limités

ANGIO-IRM ou ARM

Technique non invasive2 principes :• Création d’un contraste

pour que le flux sanguin soit en hyper signal

• Suppression des tissus stationnaires

Technique

ARM (écho de gradient 3D pondéré en T1) avec injection de produit de contraste :

Méthode de choix pour l’exploration désTSA• Grâce au smart prep : lancement de

l’acquisition de facon automatique lorsque le seuil prédéterminé de signal intra vasculaire est reconnu

• Antenne neurovasculaire

Technique

• ARM sans injection de gadolinium• Technique flux dépendante : en temps de vol

(TOF) et en contraste de phase(PC)• 3DTOF( phénomène d’entrée de coupe)• 2DTOF, sensible aux flux lents : différencier une

occlusion d’une pseudo- occlusion (sténose pré-occlusive).

• Reconstruction MIP et en MPR

Avantages• Innocuité, Rapidité, Global• Renseignements hémodynamiques• Etude de la plaque d’athérome ( IRM

haute résolution), permettant de mettre en évidence des éléments prédictifs du caractère emboligène de la plaque.

Indications

• Sensibilité - spécificité >70% en diamètre• Dissection carotidienne ou vertébrale ( augmentation du diamètre externe de l’artère)

• Hématome intra mural et rétrécissement de la lumière interne (3DTOF)

• Artérite inflammatoire et post radique• Syndrome des défilés

ANGIOSACANNER• Multibarettes : 16, 64, 320

barrettes (Toshiba) • Injection de 100cc de produit de

contraste non ionique à 5cc/sec; détection de l’arrivée du bolus.

• Reconstructions, 2D, MIP et 3D en Rendu de Volume

3 avantages :• Vitesse d’acquisition accrue• Amélioration de la résolution

spatiale• Épaisseur de coupes variables à

partir d’une seule et même acquisition

1998 : acquisition de 4 coupes2000- 2008 : 8 puis 320 coupes

AvantagesInconvénients

• Rapide, pas d’artefact de flux, analyse de paroi possible.

• Résolution spatiale excellente ( ulcération de plaque)

• Calcul du degrés de sténose grace à l’utilisation de la station de traitement d’image de cardiologie

• Injection de produit de contraste (risque)• irradiation

Conclusion

• Évolution très rapide des techniques d’imagerie des TSA

• Imagerie diagnostique :Couple echodoppler- ARM, complété par un

Angioscanner pour la mesure du degrés de sténose

• L’artériographie reste la première étape d’un éventuel traitement endo vasculaire.