Capitalisation de la Stratégie WaSH in Nutrition dans le Sahel

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CAPITALISATION WARO

Capitalisation de la Stratégie WaSH in Nutrition

dans le Sahel

© M. Guardiola/ACF, Niger

Maite Guardiola Janvier 2013 ___________________________________________________________________________

Capitalisation de la Stratégie WaSH in Nutrition dans le Sahel

© ACF-España – 2013

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DISPOSICIONES LEGALES

Déclaration concernant les droits d'auteur

© Action Contre la Faim - España Reproduction autorisée, moyennant mention de la source, sauf spécification contraire. Si la reproduction ou l’utilisation de données textuelles et multimédias (son, images, logiciels, etc…) sont soumises à autorisation préalable, cette autorisation annulera l’autorisation générale susmentionnée et indiquera clairement les éventuelles restrictions d’utilisation.

Remerciements

L'auteur remercie toutes les personnes ayant accepté d'être interviewées surtout, tous les répondants des questionnaires. L'auteur remercie plus profondément à Alberto Ibáñez, Marielle Labadens, Fréderic Emirian pour les commentaires sur différentes parties du document finale. Sans oublier le bon accompagnement et éclaircissements de Jaïnil Didaray et Anne Berton dans l'ensemble du procès de capitalisation. Merci beaucoup à Maite Beltran qui gentiment a corrigé la grammaire de cette étude. L'auteur reste le seul responsable des erreurs qui resterait dans ce rapport. Auteur: Maite Guardiola Claramonte, Acción Contra el Hambre Relecteurs: Photo de couverture: © ACF, M. Guardiola - Niger



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ACRONYMES

ACF Action contre la Faim - International ACF-E Action contre la Faim - España APS Association Paix et Solidarité AS Agent de Santé CRENAM: Centre de Réhabilitation Nutritionnelle en Ambulatoire pour les malnutris

Modérés CRENAS: Centre de Réhabilitation Nutritionnelle en Ambulatoire pour les malnutris

Sévères CRENI Centre de Réhabilitation Nutritionnelle en Interne/Intensif CSPS Centre de Santé et de Promotion Sociale DLM: Dispositif de lave mains DRAS: Direction Régional à l'Action Sanitaire (Mauritanie) EHA: Eau, Hygiène et Assainissement FEFA: Femmes Enceinte ou/et Femmes Allaitantes HEA: Household economical analysis - Analyse Économique des Ménages MAG: Malnutrition Aigue Global MAS: Malnutrition Aigue Sévère MEM: mère/accompagnant - enfant malnutri MSF: Médecins Sans Frontières Nut: Nutrition PDM: Post Distribution Monitoring - Suivi Après une Distribution PCMAS: Prise en charge de la malnutrition aigue sévère RDC: République Démocratique du Congo UREN: Au niveau de Sénégal c'est comment le CRENAS URENAM: Unité de Réhabilitation Nutritionnelle en Ambulatoire pour les malnutris

Modérés URENAS: Unité de Réhabilitation Nutritionnelle en Ambulatoire pour les malnutris Sévères URENI: Unité de Réhabilitation Nutritionnelle en Interne/Intensif VAD: Visites à Domicile Wash: Water, Sanitation and Hygiene - Eau, assainissement et hygiène. WiN: Wash in Nutrition



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INDEX

DISPOSICIONES LEGALES 2

DECLARATION CONCERNANT LES DROITS D'AUTEUR 2 REMERCIEMENTS 2

ACRONYMES 3

INDEX 4

RÉSUMÉ EXECUTIF 5

INTRODUCTION 6

VUE D'ENSEMBLE DE LA STRATEGIE 6 OBJECTIF DE LA CAPITALISATION 6 METHODOLOGIE DE TRAVAIL 6

CHAPITRE 1: CIBLAGE 8

CHAPITRE 2: COHERENCE DE LA STRATEGIE 10

PAQUET MINIMUM WASH 10 PERTINENCE ET IMPACT DES KITS: COMPOSANTS ET DISTRIBUTION 14

CHAPITRE 3: COORDINATION 19

SECTEUR WASH - SECTEUR NUTRITION 19 ENGAGEMENT ETATIQUE ET COMMUNAUTAIRE 19 EQUIPES WASH ET NUTRITION 22

CHAPITRE 4: SUIVI ET EVALUATION - MESURE D'IMPACT 24

INDICATEURS GLOBAUX ET SON SUIVI 24 INDICATEURS D'IMPACT 27

RECOMMANDATIONS FINALES 30

BIBLIOGRAFIE 31

ANNEXES 32



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RÉSUMÉ EXECUTIF L’approvisionnement en eau, l’assainissement sain et l’amélioration de l’hygiène peuvent contribuer à la lutte contre la malnutrition. La stratégie Wash in Nutrition renforce cette notion en encourageant la présence d'un conjoint d'activités au sein des centres nutritionnels et jusqu'au niveau ménage des enfants malnutris, pour assurer l'hygiène environnementale et personnelle. La stratégie, rédigé au niveau régional, a été partagée avec les partenaires et les groupes sectoriels pays en 2012. L'objectif de cette étude de capitalisation est de connaître l'état de l'art sur son implémentation, ainsi que d'analyser les bonnes et mauvaises pratiques liées à la compréhension et à la mise en place de la stratégie WaSH-in-Nutrition. Des questionnaires récapitulatifs ont été partages entre les points focaux des groupes sectoriels Nutrition et WaSH, et les acteurs plus actifs dans la stratégie, avec 51 réponses compilés. La Mauritanie et le Niger ont été visités pour approfondir sur l'implémentation de la stratégie. Ce document est nourrit aussi avec la discussion de l'atelier de restitution au niveau régional.

L'état d'avancement d'implémentation de la stratégie et aussi de sa compréhension varie largement entre les set pays analysés: Burkina, Cameroun, Mali, Mauritanie, Niger, Sénégal et Tchad. Cameroun peut être un des pays avec une implémentation et compréhension de la stratégie plus complète et avancée, en s'appuyant pour cela avec le système étatique. Il dispose d'un document méthodologique qui a facilité l'engagement des secteurs impliqués et la diffusion de la stratégie. Le besoin d'un document national sur la stratégie adapté au contexte pays avec des composants clairs, indicateurs adaptés et quantifiés, opérationnalité et engagements de suivi, a été soulignée comme prioritaire pour une bonne démarche de la stratégie, en s'appuyant sur une mieux connaissance des causes de la malnutrition. La stratégie a été fréquemment interprétée comme la mis aux standards des d'infrastructures au niveau des centres de santé, et la distribution des kits pour le couple mère-enfant, en négligeant (par fois) d'approvisionner au couple mère-enfant d'un environnement sain au niveau de la prise en charge et jusqu'au niveau ménage. Le défit que pose la distribution des kits a contribué à cette vision tronquée de la stratégie par les partenaires/acteurs. La manque d'études approfondies sur l'impact des kits dans le changement des comportements des bénéficiaires, et les aspects négatifs que soulève ces distribution, encourage la proposition de réduire les kits au l'essentielle: savon et un produit pour le traitement de l'eau qui soit durable. La résilience de l'intervention peut se garantir si une forte implication des partenaires étatiques est présente. Les Protocoles Nationales sur la Prise en Charge de la Malnutrition (entre autres) doivent s'adapter pour renforcer les aspects sur l'approvisionnement d'eau chlorée, l'accès a des infrastructures d'assainissement bien tenues, et la vulgarisation des bonnes pratiques d'hygiène au niveau des centres nutritionnelles (et Santé). L'implémentation de ces documents peut s'encourager au niveau terrain avec l'engagement actif des partenaires. Les indicateurs globaux proposes pour suivre la démarche de la stratégie ont été pauvrement monitoires. Ils doivent être reformulés en séparant les aspects opérationnels de la stratégie et celles fonctionnelles. Ces indicateurs ne peuvent pas mesurer l'impact de la stratégie. Néanmoins, la stratégie WiN ouvre une porte excellente pour des études multisectorielles, dans les quelles les aspects lies a l'eau, assainissement et l'hygiène s'appuyaient sur les donnés santé (et nutritionnelle) d'une façon systématique. Cette approche peut souligner des évidences intéressantes sur l'impact de ces interventions.



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INTRODUCTION

Vue d'ensemble de la stratégie

L’approvisionnement en eau, l’assainissement sain et l’amélioration de l’hygiène peuvent contribuer à la lutte contre la malnutrition. La stratégie Wash in Nutrition renforce cette notion en encourageant la présence d'un conjoint d'activités au sein des centres nutritionnels et jusqu'au niveau ménage des enfants malnutris, pour assurer l'hygiène environnementale et personnelle. L'idée d'intégrer des activités d'eau, assainissement et hygiène au sein des projets nutrition (Wash in Nut) et ou Santé n'est pas une idée nouvelle, néanmoins elle n'a jamais été formellement supportée par une stratégie multisectorielle. La première mention explicite sur la présence de la Wash au sein des projets nutritionnels apparaît dans le HIP Sahel de 2011. Le group de travail WaSH, au niveau régional (basé à Dakar) brouillonne la première 'Stratégie WaSH in Nutrition' (WiN) avec l'appui du group sectoriel Nutrition. Ce premier document est partagé avec les partenaires et les groupes sectoriels pays en 2012. Cependant, un document compilateur et amélioré sur la stratégie (basé sur celui de 2012) fa été partagé parmi les partenaires en 2013 (Annexe 1). Actuellement la stratégie a été vulgarisée et implémentée avec des projets concrets au niveau de Burkina Faso, Cameroun, Gambie, Mali, Mauritanie, Niger, Nigéria, Tchad et Sénégal au Sahel. En dehors du Sahel, les partenaires commencent à introduire la notion de la stratégie pays comme le Congo-RDC et la Guinée parmi d'autres. Néanmoins, la présente capitalisation se centre au niveau du Sahel et parmi les pays du Sahel où nous avons pu récupérer de l'information: Burkina Faso, Cameroun, Mali, Mauritanie, Niger, Sénégal et Tchad.

Objectif de la capitalisation

L'objectif de la capitalisation est de connaître l'état de l'art sur son implémentation, ainsi que de compiler, synthétiser et analyser les bonnes et mauvaises pratiques liées à la compréhension et à la mise en place de la stratégie WaSH-in-Nutrition pour pouvoir dégager des recommandations concrètes devant permettre de l’améliorer et d’encourager la contextualisation et mise en application du paquet minimum WaSH ainsi que sa mise à l’échelle.

Méthodologie de travail

Les points focaux des groupes sectoriels Nutrition et WaSH au niveau des pays du Sahel ont été contactés pour pouvoir partager l'information disponible sur l'implémentation et l'opérationnalisation de la stratégie au niveau de chaque pays, et la remise du contact des partenaires actifs parmi les ONG locales, internationales et les secteurs étatiques responsables de son implémentation. La liste des personnes contactées peut se consulter au niveau de l'Annexe 2.

Un questionnaire a été préparé pour recueillir l’information sur quatre points principaux de la stratégie: 1) le ciblage, 2) la cohérence sur l'adaptation de la stratégie au niveau pays, 3) la coordination et ressources disponibles, et 4) finalement le suivi et l'impact de la stratégie. Le questionnaire a été adapté en deux versions différentes, l’une pour les groupes sectoriels et les acteurs étatiques (Annexe 3a), et l’autre questionnaire pour les acteurs implémentateurs



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des activités WiN (Annexe 3b).Un total de 51 questionnaires ont été répondus, soit par écrit ou par un entretien oral. Un total de 29 questionnaires ont été répondus par des partenaires, 15 par des points focaux sectoriels, et 7 des ministères. Deux visites terrain ont été réalisées : l’une en Mauritanie et l'autre au Niger. Plusieurs critères ont été considérés lors de l'élection des deux pays visités pour cette étude.

Un pays avec un bon démarrage des activités de la stratégie et un autre avec un démarrage plus difficulteux (répertorié par le taux d'accomplissement des activités WiN)

Un pays où les activités humanitaires sont très récentes en comparaison à un autre où les activités humanitaires ont une longue trajectoire.

Des pays avec un différent degré d'implication des organismes étatiques et des organisations locales, face à un autre ou les acteurs sont majoritairement internationaux.

Le nombre d'organismes internationaux qui répondent à la stratégie WiN Au moment de l'élection des pays, la Mauritanie et le Niger semblaient bien répondre aux critères avant mentionnés. Dans les deux pays visités, les rencontres avec les partenaires et les visites terrain on été priorisées. Le séjour dans le pays a été de deux semaines en moyenne, et on a visité un total de 18 structures sanitaires avec bien de CRENAS (14) ou de CRENI (4) (Annexe 2, Visite Centres Santé) Les questionnaires et l'information reçue par chaque pays ont été synthétisés dans un tableau qui garde la même structure que le questionnaire envoyé aux acteurs (Annexe 4). Chaque tableau recueille l'état de l'art sur l'implémentation de la stratégie au niveau des pays, et présente les documents existants de la stratégie1. Les commentaires les plus significatifs remarqués chez les pertinents on été aussi relevés dans les tableaux. Finalement un atelier de travail a été organisé à Dakar. Dans la session de travail ont participé les acteurs régionaux actifs dans la stratégie (ACF, MSF, Alima) ainsi que les représentants d'UNICEF et ECHO des secteurs Nutrition, Wash, et Santé (Annexe 2, Participants Atelier). Les points clés soulignés et discutés lors de l'atelier sont mentionnés dans ce document. Ce document de capitalisation est structuré en suivant la structure du questionnaire ci-dessous mentionné. Dans chacune des quatre sections, des bonnes et des mauvaises pratiques ont été soulevées, et des recommandations présentées. Les discussions menées dans l'atelier de restitution ont été mentionnées à la fin de chaque chapitre.

1 Ou la information partagée avec l'autour du document.



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Chapitre 1: Ciblage Les zones d'interventions prioritaires pour les groupes sectoriels de la stratégie WiN au niveau du Sahel ont été priorisés selon les Taux de MAG. Dans une région cible par des critères des taux de MAG, tous les centres de santé fonctionnels2 sont couverts. Des critères de vulnérabilité sur des zones à haut risque du choléra, risque d'inondations ou des zones de conflit sont interposées aux zones d'intervention de la stratégie au niveau de Cameroun et de Mali par les groupes sectoriels. L'absence des partenaires internationaux dans des zones d'haute prévalence MAG a mené aux groupes sectoriels à l'implication des acteurs nationaux, avec des interventions des ONG nationales et une implication étatique plus forte pour le déroulement des activités WiN. APS (Burkina), Amami et Moundi (Mauritanie) sont des ONG nationales avec des responsabilités sur la WiN. Le Cameroun est le pays avec l’une des plus fortes implications étatique dans l’implémentation de la stratégie. Plusieurs pays débâtent activement l’inclusion des enfants MAM dans leur ciblage des bénéficiaires dans l'avenir. Néanmoins, les interventions actuelles sont centrées sur les enfants MAS de moins de 5 ans en priorité. Les FEFA MAS et le MAM sont considérés au niveau de Cameroun et du camp de réfugiés de Mbéra (Mauritanie)3. Dans l'ensemble de la stratégie WiN dans les différents pays, le Tableau 1 montre les objectifs des bénéficiaires pour le Groupe/Cluster Nutrition et pour le Groupe/Cluster WaSH dans la réponse à la crise nutritionnelle. Le tableau offre une première vision sur le ciblage conjoint entre le secteur Nutrition et Wash à niveau sectoriel. La stratégie WiN vise à travailler dans trois piliers différentes: 1) au niveau des centres de santé (centres nutritionnels dans les centres de santé), 2) dans le suivi du couple mère-enfant jusqu'au niveau communautaire et 3) au niveau des communautés qui hébergent ces enfants malnutris. Des critères additionnels sur des taux de maladies hydriques, le besoin d'infrastructures d'eau et d’assainissement au niveau des centres de santé (premier pilier), et la vulnérabilité des communautés sont normalement utilisés par les acteurs internationaux d'exécution pour prioriser les communes d'intervention au niveau des centres de santé et/ou communautaire (troisième pilier). Le dégré de vulnérabilité mesuré avec des enquêtes économiques des ménages (HEA) est très souvent la base de choix des interventions (ou distributions) au niveau communautaire. Cependant, les enfants MAS ne se centrent seulement parmi les couches de population les plus pauvres, mais ils affectent aussi la totalité des niveaux économiques. Les piliers d'intervention de la stratégie restent en prioritaire les centres de santé et dans un deuxième degré les actions communautaires. Un vrai effort est mis pour le suivi du couple mère-enfant malnutri (MEM) au niveau domiciliaire. Actuellement, le suivi du couple est systématiquement intégré dans la prise en charge de la MAS, avec des visites à domicile (VAD) des enfants qui abandonnent le programme nutritionnel ou qui ne répondent pas au traitement. Néanmoins, les VAD visant les bonnes pratiques d'hygiène et assainissement au niveau ménage ne sont pas encore systématisés. Tableau 1: Ciblage des Secteurs/Clusters Nutrition et WaSH dans la réponse à la crise nutritionnel Burkina Cameroun Mali Mauritanie Niger Sénégal Tchad

2 Par exemple, au niveau de la Mauritanie, un centre est défini fonctionnel s’il y a la présence d'un infirmier/ère.

3 Nous ne disposions pas d'information sur le reste de camps de refugiés sur leur bénéficiaires WiN.



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Cib

le d

u

Secte

ur/

Clu

ster

Nu

trit

ion

Enfants

MAS < 5 96 000 57 616 125 000 23 901 376 000 44 000 147 000

Enfants

MAM < 5

400 000 Estimé MAM

270 000 450 000

Estimé MAM

77 293 Estimé MAM

556 000 Estimé MAM

255 000 Estimé MAM

430 000 Estimé MAM

Centres

Santé 1 658 900 (70%) 488 941 576

Cib

le d

u

Secte

ur/

Clu

ster

Wa

SH

(W

iN) Enfants

MAS < 5 38 798 57 6164 32 818 23 901 376 0005 15 165 126 0006

Centres

Santé 1 658 470 291 432 841 450

Bonnes pratiques Pratique 1. En Mauritanie, la faible présence des partenaires internationaux dans des zones à haute prévalence de MAG ainsi que l’existence de zones à haut risque, donnent un grand mosaïque d'interventions différentielles sur les responsabilités WiN, partagées entre les ONG internationales, les ONG nationales et l'état. La partie étatique est responsable dans des zones vides d'acteurs (2 régions en 2013). Des ONG Nationales sont les partenaires actifs dans les zones éloignées et/ou avec des restrictions de sécurité (Amami, Moundi..), et finalement, il y a les ONGI qui travaillent au niveau de la capitale, et les régions du sud du pays. Des résultats très favorables sont reportés lors des interventions des ONG locales sur l'intégration des partenaires étatiques dans l'ensemble, sur le ciblage des centres nutritionnels, et la forte implication de la population locale sur le suivi du couple mère-enfant. Pratique 2. Communes de convergence. Il est intéressant de noter l'approche multisectorielle qui va démarrer en 2014 et jusqu'a 2018 sur 35 communes au niveau du Niger. Trente cinq communes ont été choisies par le PAM, UNICEF et FAO en concert avec le 'High Commission for the 3N (Les Nigérians nourris le Niger) Initiative' sur la base de critères de vulnérabilité, représentativité, opérabilité et équité d'accès aux services. L'objectif est d'accélérer les objectifs du Millenium avec le financement de l'Union Européen. Cette approche renforce la coordination et la planification multisectorielle, car dans ces 35 communes il y a une convergence programmatique et opérationnelle centrée sur des stratégies de résilience. Plusieurs des ces communes sont bénéficiaires des projets WiN. Mauvaises pratiques Les interventions WiN ne sont pas considérées systématiquement et 'en continue' a côté des interventions nutritionnelles. Le grand nombre de centres de santé où la prise en charge de la malnutrition a été faite, et le manque d'infrastructures correctes d'eau et assainissement au niveau des centres, soupasse les capacités opérationnelles des acteurs présents. Cependant, les partenaires opérationnels, dans certains cas, priorisent les centres de santé ciblés en fonction des différents critères tels que le taux de fréquentation, le besoin d'infrastructures Wash et/ou le taux de MAS. Donc, on garantisse difficilement la présence d'un milieu hygiénique et assaini en permanence dans le reste des centres nutritionnels. Egalement, souvent des critères de vulnérabilité économique sont utilisés pour le ciblage des bénéficiaires WiN au niveau communautaire (troisième pilier) par exemple la distribution des kits), malgré que la MAS est souvent indépendant de niveau de pauvreté.

4 Mais ils ont un outre cible de 39 287 pour l'ensemble de MAS et MAM. (MAG)

5 Le ciblage est fait sur les enfants malnutris dans l'ensemble, le cluster sur le ciblage de la nutrition.

6 Prédiction faite en Juillet 2013



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Recommandation La stratégie WiN envisage le respect d'accès à l'eau potable, et la présence d'un milieu assaini, avec la promotion de l'hygiène 'en continue' dans la prise en charge de l'enfant MAS, et jusqu'au niveau ménage. Cependant, les activités WiN doivent couvrir l'ensemble des centres nutritionnels. Si les disponibilités budgétaires et/ou de capacité d'intervention pressent pour une priorisation des communautés d'intervention, les critères EHA doivent être toujours devancés par des critères des taux de MAS, et/ou des taux de maladies liées à l’eau.

Chapitre 2: Cohérence de la stratégie La stratégie WaSH définie au niveau régional Sahel a été adaptée selon le niveau de compréhension de la stratégie et du contexte spécifique du pays. Dans l'ensemble, le paquet minimum a été compris comme une liste d'activités à mener au niveau des centres de santé où la prise en charge de la malnutrition est faite (garantir un environnement sain avec accès aux infrastructures d'eau et assainissement), la promotion des pratiques d'hygiène pendant la prise en charge, et pour renforcer les bonnes pratiques au niveau ménage, la distribution d'un kit pour le couple mère-enfant malnutri remise lors de la prise en charge. Dans cette section on présente une comparatif des paquets minimums adoptés par les pays, et des kits couple mère/accompagnant - enfant malnutri (MEM) distribués, en soulignant ses composants, la méthodologie de délivrance, et sa vulgarisation. Le faible suivi du kit au niveau ménage pour mesurer le changement de comportement des couples bénéficiaires des kits empêche une meilleure compréhension sur son impact dans l'ensemble du traitement de la malnutrition. Néanmoins, des indicateurs 'proxi' sur le taux de guérison et d'abandon des enfants ont été utilisés pour renforcer des tendances soulignées par les partenaires entretenus.

Paquet minimum WaSH

Le niveau d'infrastructures WaSH présentes dans les centres de santé où la prise en charge de la MAS/MAM est faite, varie largement dans un même pays, et parmi les différents pays. Par exemple, les CRENI se trouvent normalement dans des Hôpitaux où le nombre d'infrastructures WaSH respecte généralement les standards nationaux ou internationaux. Néanmoins, au niveau des centres de santé où les CRENAS sont présents, le manque d'infrastructures peut être notable. La plupart des pays du Sahel ont adapté la Stratégie Régional WiN aux contexte national, et on listé un Paquet Minimum Wash en notant les priorités de chaque réalité (Tableau 2). Le besoin d'infrastructures au niveau des centres de santé a conditionné la compression de la stratégie par les acteurs et/ou les groupes sectoriels. Dans certains pays la stratégie a mis un accent trop fort sur la construction d'infrastructures au niveau du centre de santé, en négligeant la partie de changement de comportement au niveau ménage du couple mère-enfant. Bonnes pratiques Pratique 1. La stratégie que Mauritanie a mis en place détaille un minimum d'infrastructures réaliste et quantifié, qui doit être présent et accessible au niveau des centres de santé qui font la prise en charge nutritionnelle. La stratégie encourage aux acteurs présents d'aller au delà de ce minimum en les guidant sur des standards plus complets (notamment le réfèrent



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de MSF sur les minimums WaSH au niveau des Centres de Santé), mais en garantissant ce minimum concordé. Dans le cas de la Mauritanie, le paquet est supporté par un document explicatif sur le début de l'opérationnalisation de l'intervention. Le Niger présente aussi un paquet clair, concis, et plus complet. Il souligne l'entretien des infrastructures en demandant la présence d'un responsable de nettoyage/désinfection dans chaque centre, et l'absence de défécation en plein air. Voir les tableaux récapitulatifs de chaque pays dans l'Annexe 4 pour les documents des paquets minimum. Mauvaises pratiques Le manque de précision sur les composants du paquet minimum à niveau du centre nutritionnel et à niveau ménage devance sa bonne implémentation. Il faudrait bien préciser les activités nécessaires et les indicateurs pour son suivi. Par exemple, l'accès à l’eau potable est moins clair que l'accès a l'eau chlorée. Un indicateur sur la présence de chlore résiduel peut être introduit pour son suivi (Box 1). En même temps, le paquet à niveau ménage doit concrétiser les éléments à vulgariser et à suivre. Il faut définir d'une façon explicite les composants nécessaires pour garantir la présence de ce paquet minimum au niveau ménage, en introduisant des activités et les indicateurs nécessaires pour mesurer sa démarche. Par exemple, l'accès a un système d'assainissement avec la présence d'une latrine ou l'absence de défécation en plein air autour du ménage.

Recommandations 1) Paquet concis et clair avec des composants quantifiés et réalistes au niveau des centres nutritionnels et au niveau ménage. La différence la plus significative des Paquet Minimum WaSH se trouve dans la clarté de la définition du paquet, qui peut facilement se raccrocher d'un système de suivi pour son opérationnalisation. Cependant il faut définir les composants du paquet en visant à définir un seuil réaliste et son postérieur suivi. Ces minimums d'hygiène, d’assainissement et d’accès a l'eau doivent êtres aussi spécifiées au niveau ménage, avec des activités concrètes liées à des indicateurs quantifiables. 2) Renforcer l'importance de l'entretien/désinfection des structures d'assainissement et de l'eau 'en continue' dans les centres de santé, avec un engagement actif et contextualisé à niveau de chaque centre. Un des récurrents dans les centres de santé (surtout à niveau des Hôpitaux/CRENI) c'est la manque d'hygiène et entretien, gestion et désinfection des infrastructures d'assainissement, des déchets et de l'eau. Un des points essentiels de la stratégie est de renforcer la présence d'un milieu salubre 'en continue' non seulement à niveau des centres nutritionnels mais aussi au niveau ménage. Donc, il est recommandable de mettre l'accent sur l'entretien des infrastructures au niveau de la stratégie dans l'ensemble, et du changement de comportement au niveau ménage. Par exemple, la stratégie de Burkina Faso souligne les besoins de renforcer les capacités, les connaissances et l'importance de l'hygiène au niveau

Box 1: La chloration de l'eau dans les infrastructures sanitaires

Il y a une grande méconnaissance sur l'importance de la chloration de l'eau au niveau des infrastructures sanitaires. L'eau à niveau des centres de santé doit être toujours chlorée (taux résiduel de chlorine entre 0.3-1 mg/l), malgré que sa provenance soit d'une source protégée. Car, le but de la chloration n'est pas seulement l'élimination des pathogènes présents dans l'eau elle même, mais la présence d'un taux résiduel de chlorine constitue une barrière contre des pathogènes qui peuvent être dans les récipients de stockage d'eau où dans les gobelets de boisson, etc. Il faut aussi considérer les conditions de réassemblage des nombreuses personnes à niveau des centres, qui facilitent la propagation des maladies que la présence d'eau chlorée peut minimiser. Attention Le traitement de l'eau doit se faire seulement si un suivi peut être fait en garantissant le bon dosage et l'appropriation du traitement.



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du Centre de Santé et communautaire. L'importance sur l'entretien des infrastructures d'assainissement est aussi accentuée dans la proposition de Niger (latrines entretenues, présence d'un responsable de nettoyage et l'absence de défécation en plein air). D'autres pays, incluent dans son paquet un kit d'entretien pour faciliter l'entretien des structures. Par contre, la remise des kits d'entretien au niveau des centres de santé ne garantie pas un bonne entretien/désinfection des structures, sans un engagement concret et réaliste. L'entretien des infrastructures d'assainissement ne doit pas être du bénévolat.



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Tableau 1: Synthèse des paquets minimums au niveau du Sahel Burkina Cameroun Mali Mauritanie Niger Sénégal Tchad

Pa

qu

et

Min

imu

m W

aS

H

Eau chlorée + suivi Latrines et douches Formation d’agents de

santé sur les bonnes pratiques d'hygiène

Mobilisation communautaire à l’hygiène de base

Renforcement sur gestion des ouvrages WASH au niveau des CSPS

Kit couple + promotion Collecte des données

WASH dans les CSPS

Accès eau potable Accès à latrines DLM7 Kit entretien centre Kits couple Augmenter capacité

WaSH pour l'urgence

Eau potable (chlorée) Latrines DLM+savon Trou à ordures Pots enfants +

évacuation excréments Aires de lavage

Accès eau potable Accès latrines (min 2) DLM+savon Kit entretien CS

Eau Chlorée Latrine (min 1) DLM+savon Aucun signe de

défécation en plein air. Promotion Hygiène

«visuels» + séances régulières.

Présence d’1 responsable nettoyage /désinfection zones.

Gestion déchets médicaux

45 à 90 l/patient/jour Eau chlorée avec 0.3 - 1 mg/l de

chlore résiduel Absence de latrines à moins de

30 m des points d'eau Savon dans toutes les

installations 50 pers/douche/jour Latrines intimes avec

séparation genre Posters affichés et séances

quotidiennes de sensibilisation à l'hygiène

25 pers/max/porte latrine/jour Latrines sans mouches, sans

odeur et sans trace d'excréments

Latrines intimes avec séparation genre

Aire avec pots de défécation pour enfants

Filtre à eau Eau de javel + PUR Seau stockage d'eau

CNA Latrine (F/H) DLM Savon Kit entretienne CS Boite à image PHP Incinérateur

Kit

Co

up

le M

ère

-En

fan

t M

AS

Savons: 3-4 kg8

Aquatabs: 60-120 u

Gobelets: 2

Bouilloire: 1

Seau de 17 l: 1

Bidon 20 l: 1 ou

Bidon 10 l: 2 Coût: 15 €

Savon: 1250 gr

Aquatabs: 100 u

ou Sur'Eau 1 boite

Gobelet enfant: 1

Gobelet 0.5 l: 1

Seau couvercle: 1

Bouilloire 2l: 1

Coût: 8 €

Kit admission

Savons: 1320 g9

Aquatabs 33mg: 90 u

Seau 14l: 1

Bidon 10 l: 2

Bouilloire: 1

Kit décharge

Savon: 2.6 kg

Aquatabs 33mg: 180 u

Coût: (9.3+3.2=) 12.5 €

Savon: 500 gr

Eau de javel: 1 l

Bidon 20 l: 1

Kit Maksel10: 1

Coût: 9 €

Savon: 900 g11

Aquatabs 67 mg: 200 u

Coût: 1.5 €

Savons: 750g

Aquatabs: 50 u

Eau de javel: 2 l

Kit Maksel: 1

Affiche traitement

d'eau: 1

Coût: 15 €

Savon: 400 g/sem12.

Seau plastique: 1

PUR: 14 sachets/sem.

ou eau de javel: 1 litre

Bouilloire: 2

Gobelets: 2

Coût: ND

Pour plus de renseignements sur ce tableau il faut consulter l'Annexe 4:Tableaux Récapitulatives Pays

7 DLM - Dispositif lave -mains

8 Entre 12 et 16 boules de savon de 250g

9 Savon de 110 g

10 Un kit Maksel est un dispositif lave mains (DLM) composé d’un bassin et une bouilloire (Photo 1 b)

11 Savon de 180 g chaque morceau

12 Remise de savon chaque semaine pendant la durée du traitement.



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Remarques/soucis soulevés dans l'atelier de restitution

Où sont les limites entre la stratégie WaSH in Nutrition, et des critères/standards sur

les infrastructures nécessaires au niveau des centres de santé?

La définition d'un paquet minimum WiN qui ne respecte pas les standards Sphère

peut amener à des pratiques insalubres au niveau des centres de santé, car il y a le

risque qu'ils prennent le standard WiN comme celui pour la totalité du centre de

santé.

La nomenclature 'Paquet' amène a confusion sur sa conception et ses objectifs.

Pertinence et impact des kits: composants et distribution

La pertinence des kits distribués à niveau du couple mère/accompagnant - enfant MAS peut se préciser par son appropriation au niveau familial (non seulement son utilisation, mais surtout le changement de comportement des bénéficiaires vis à vis des pratiques d'hygiène). Néanmoins, le suivi du couple bénéficiaire au niveau ménage a été mentionné comme un des plus grands défis de la stratégie. Les enquêtes de suivi après la distribution (PDM) faites par les partenaires au niveau pays (ACF en Mali et Niger, ACTED et Solidarité International en Mali) et les appréciations des acteurs sur le terrain, restent les seules données disponibles sur cette appropriation. Des évaluations et des enquêtes PDM sont prévues pour les mois à venir, donc des conclusions plus précises pourront être extraites. Une partie des partenaires a remarqué l'incrément sur la présence des mères au niveau des centres de santé liés aux distributions des kits. A cause de la demande des kits, les mamans amènent ses enfants se faire dépister, et en même temps, ils peuvent suivre d'autres programmes actifs au niveau du centre (vaccination, supplémentation de vitamines, déparasitage, ...). Les rares donnés disponibles (Niger, Mali) ne concluent pas ces tendances. Le taux d'abandons a été utilisé comme un indicateur proxi pour mesurer l'intérêt des mamans à le recevoir. Les taux mesurés et comparés entre deux périodes (l'une avec des distributions des kits et l'autre sans distribution), ne déterminent aucune tendance claire. Au niveau de Mali (CRENAS dans la zone urbaine de Bamako) le taux d'abandon augmente un 4% pendant la distribution des kits, et au Niger (zone rurale de Mayahi) il y a un 6% moins d'abandons dans les CS où des distributions des kits sont faites. Souvent, il y a une forte variabilité dans le nombre d'abandons enregistrés mensuellement, fréquemment lié au fêtes religieuses, aux travaux à la campagne, aux ruptures des intrants ou simplement à la distance du centre de santé. Néanmoins, il faut bien penser que l'objectif du kit est d’appuyer le changement de comportement vers les bonnes pratiques familiales au niveau ménage. Le taux de guérison au niveau des enfants MAS dans les centres de santé ou la distribution est faite (à la prise en charge), est considéré comme proxi pour l'impact des kits sur l'état nutritionnel des enfants. Seulement au niveau de Mali nous avons des données, car, le kit est donné au moment du dépistage. Néanmoins, le taux de guérison pendant la distribution des kits à Bamako est de 60%, 4% plus bas que les mois sans distribution des kits. La moyenne de l'année (2013) sur le taux de guérison à Bamako est de 77% (kits distribués pendant 5 mois), contrastant avec le 93% de la zone rural de Gao (ou de kits ne sont pas distribués). Les taux d'abandons sont 22.4% et 6.6% respectivement. Donc, les kits ne semblent pas avoir un impact sur le taux de guérison des enfants. Néanmoins, ces donnés sont insignifiantes et ne suffisent pas pour tirer de conclusions sur l'impact des kits. Le nombre d'études est très bas, et les études ne sont pas toujours rigoureuses et systématiques. En plus, des nombreuses effets contribuent aux taux de guérison, indépendant de la bonne utilisation des kits. Bonnes pratiques



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Pratique 1. Distribution étalée et adaptée à la PCMAS Dans la majorité des pays, la remise des kits a commencé avec la distribution au moment de la prise en charge. Au niveau de la Mauritanie, la remise a été décalée jusqu'au moment de la sortie du programme MAS pour maximiser la continuité du traitement de l'enfant. Au Niger, les kits sont distribués à la sortie du traitement MAS, mais au niveau du Sénégal, Burkina et Cameroun le fait de distribuer le kit au niveau de la prise en charge n'a pas détourné moins les mamans pour rester ou quitter le programme. Au niveau du Mali, la distribution du kit pour le couple MEM a été étalée : une première remise à été donnée au moment du dépistage, et une deuxième remise à la fin du traitement MAS. La distribution étalée, ou la distribution au début de la prise en charge sont les plus adéquates, car le couple dispose du matériel nécessaire pour traiter l'eau et pour adopter les bonnes pratiques vulgarisées lors de la remise du kit, pendant tout le traitement de l'enfant, avec un suivi plus proche de son utilisation lors des visites au centre nutritionnel. Pratique 2. Composants des kits appropriés Le savon et les Aquatabs sembleraient être les composants les plus appréciés par les bénéficiaires dans l'ensemble (Voir Box 2) d’après les données disponibles. Néanmoins, les changements de comportement dus à la présence des kits ne sont pas tout à fait clairs. On peut souligner la forte acceptation du dispositif tippy-tap (dispositif lave-mains) au niveau de la région de Mayahi en Niger. ACF a remis des bidons de 5 litres dans son kit couple MEM distribué au niveau communautaire, en encourageant la construction de systèmes lave- mains (tippy-tap, Photo 1a). Un 95% des familles visitées a construit son propre dispositif.

a)

b)

c)

Photo 1. a) Dispositif lave mains (tippy-tap) distribué à Mayahi (Niger). b) Kit Maksel, distribué dans les kits de Mauritanie et Sénégal. c) Boîte à images préparée par ACF pour vulgariser la bonne utilisation des kits. Pratique 3 Boîte à images. Une très bonne initiative d'ACF Sénégal a été la confection des fiches illustratives sur les messages vulgarisés en montrant les items distribués dans les kits sur les images (Photo 1c). Moins bonnes pratiques



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1) La laborieuse logistique des kits, reprend l'accent de la stratégie. De nombreux efforts sont nécessaires pour la bonne logistique des kits distribués (volumineux, difficile à remettre jusqu'au centre, manque de conditions de stockage au niveau des centres de santé, faibles moyens étatiques pour les distribuer, plusieurs acteurs engagés donc faible coordination, manque de quelques items, ...). Malgré que de très bonnes initiatives ont été prises pour améliorer sa distribution (par exemple: la distribution des kits suivant les même canaux que les produits thérapeutiques en Cameroun) il reste un défi pour la majorité des pays. Finalement, l'effort des groupes sectoriels pour la gestion des kits est souvent confondu par les partenaires/acteurs comme la stratégie elle-même, en oubliant ainsi d’autres aspects essentiels de la stratégie. 2) Impacts négatives des kits Malgré que dans l'ensemble la distribution des kits semble avoir des impacts positifs mais secondaires sur l'ensemble des bénéficiaires, des impacts négatifs sur la durabilité des Aquatabs dans le marché, la faible connaissance de son utilisation, la fiabilité sur le contenue/fréquence des kits, ... ont été soulignés ponctuellement, parmi lesquelles il faudrait souligner: - La distribution des kits incomplets, ou pendant de courtes périodes, conduit à la méfiance des bénéficiaires

sur l'appropriation des kits par les agents de santé, et la confusion au niveau des agents de santé sur

l'utilisation des items du kit (soulevé au niveau de Niger, Mali et Mauritanie).

- Les mamans des enfants bien portants se sentent discriminées de ne pas recevoir des kits (soulevé en

Cameroun).

- Les mamans utilisent le même enfant malnutri pour récupérer le kit (soulevé en Mauritanie et Niger).

- Après la remise du kit, entre 30 et 80% des ménages ne connaissent pas bien l'utilisation des Aquatabs, le

dosage et/ou le temps d'attente (PDM's au Mali, ACTED, Solidarité, ACF)

- Taux de chlorine trop élevés trouvés au niveau de deux centres de santé (Niger).

- Le kit est vue comme un cadeaux pour attrait de faire consulter l'enfant au niveau du centre de santé et/ou

dépistage (ou pour sa continuation dans le traitement) (Mauritanie, Niger, Cameroun, ...)

- Un partenaire a mentionné l'effet pervers de l’accoutumance à une eau chlorée fragilisant le système

immunitaire des enfants en bas âge, situation potentiellement dangereuse si le traitement s’arrête

brusquement.

Recommandations 1) Savon + Chlore ± moustiquaires. Pour le moment, il n'y a pas des données suffisantes pour mesurer l'impact que la distribution du kit sur l'état nutritionnel de l'enfant MAS, mais on constate la problématique liée à la logistique de remise des kits au niveau des centres de santé. Par contre, plusieurs enquêtes ont souligné la forte acceptation du savon et du produit pour le traitement de l'eau comment étant les deux composants fondamentaux. Donc, la recommandation serait de simplifier le kit à ces deux composants, en faisant très attention au suivi du dosage du traitement de l'eau. Un produit de traitement doit être distribuée si un suivi peut s'assurer. Des moustiquaires pourraient s'introduire si la pathologie associée à la MAS est liée au paludisme. Pour le reste de composants des kits, nous recommanderions de ne pas les distribuer systématiquement au niveau du centre de santé, mais de les distribuer que au niveau communautaire. Les distributions doivent se faire par les partenaires si elles sont pertinentes au niveau des projets et/ou comme un appui ponctuel pendant les sessions de vulgarisation des pratiques essentielles et/ou pour renforcer la participation communautaire. 2) L'accent doit se mettre sur l'intégration du paquet/kit dans le traitement de l'enfant. Il faut intégrer la remise des kits (la présence du paquet) dans la méthodologie de prise en charge de l'enfant. Les pratiques d'hygiène (lavage des mains avec du savon, lavage des visages des enfants, nettoyage des gobelets, etc.) doivent se pratiquer d'une façon systématique et routinière dans la prise en charge.



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3) Un système de traitement d'eau durable doit être diffusé au lieu des Aquatabs (Box 2). Des systèmes bases sur l'électrochloration pour la fabrication locale de chlore, ou la promotion d'un produit d'eau de javel local (Sur'eau ou Certeza) peuvent s'utiliser comme alternatives. Néanmoins, les produits doivent améliorer ses systèmes de dosage pour une meilleure acceptation parmi la population. Les programmes de social marketing pour la diffusion des produits doivent être encouragés.

Remarques/soucis soulevés dans l'atelier de restitution

Malgré que la distribution des kits puisse motiver le dépistage des enfants et/où la continuation du traitement MAS, il ne faut pas oublier que l'objectif principal des kits est de pousser le changement de comportement vers les bonnes pratiques d'utilisation de l’eau, d'hygiène et d'assainissement au niveau ménage.

La connaissance de la préparation des sals orales de réhydratation avec des produits locaux a été proposée comme un des messages à diffuser dans la stratégie dans les

Box 2: Aquatabs

Les Aquatabs font partie de tous les kits couple mère-enfant sauf pour le Tchad et la Mauritanie qui encouragent le

traitement de l'eau avec l'eau de javel ou le PUR (au Tchad pour les eaux turbides). Le reste de pays ont distribué

différentes quantités de comprimés d'Aquatabs, Sénégal est le pays avec la remise la plus petite de 50 comprimés (et une

bouteille d'eau de javel d'1 l) par bénéficiaire, tandis que 200 comprimés de 67 mg sont distribués en Niger par

bénéficiaire. Cependant, les comprimés étaient de 33 mg et 67 mg.

Son utilisation.

Les études PMD faites à Mali et Niger montrent différents niveaux de connaissance de la méthode de traitement et de son

utilisation. Â Mali 95% des ménages enquêtés par ACTED dans la zone de Mopti disent traiter l'eau avec des Aquatabs.

Au niveau de Bamako (milieu urbain), 93% disent que c’est un produit très utile mais seulement 63% des ménages

enquêtés par ACF disent l'utiliser. Par contre, seulement 20 % des ménages en Mopti ont clairement expliqué la méthode

de traitement avec l'Aquatabs et 70% au niveau de Tombouctou et Koulikoro, contre les 30% des ménages à Bamako qui

présentent un taux de chlorine résiduelle > 0.1 mg/l, et moins d'un 10% au niveau de Tombouctou et Koulikoro. Au

niveau de Niger, les enquêtes de suivi du chlore résiduel communautaire d'ACF montrent des taux résiduels (> de 0.3

mg/l) significatifs dans plus de 77% des 90 ménages visités en Mayahi et Keita. Parmi les bénéficiaires des kits couple

mère-enfant, un grande majorité des ménages connaissent la méthode de traitement de l'eau mais, malheureusement, le

chlore résiduel n’a pas été mesuré. Préférence. Selon l'enquête d'ACTED et Solidarité faite à Mali, les Aquatabs et le savon seraient parmi les éléments les plus

appréciés de la distribution. Par contre, seulement un 2% des bénéficiaires d'ACF Niger ajouterait du savon au kit ;

néanmoins, la majorité aimerait renforcer les messages d'hygiène au niveau des centres de santé. Au Cameroun des

Aquatabs et de l'eau de javel (Sur'Eau) ont été remis a différentes familles pour le traitement. Les premières impressions

montrent l'acceptation des deux produits, mais une grande préférence pour l'Aquatabs due a sa facilité d'utilisation. L'impact sur l'état nutritionnel de l'enfant n’a pas encore été mesuré.

Durabilité

Malgré son emploi presque exclusif dans le cadre humanitaire, les Aquatabs commencent à se trouver dans quelques

marchés (Niger et Sénégal). Néanmoins les bénéficiaires ont soulevé leur souci (Mali, Niger) de ne pas pouvoir continuer

le traitement de l'eau, car les Aquatabs ne se trouvent pas au petit marché. Au Niger, l'ONG National Animas-Sutura fait

du Marketing Social pour encourager l'utilisation des Aquatabs avec des publicités radio et télévision, et la distribution

d'Aquatabs aux relais communautaires pour la distribution à la population (10 CFA/comprimé).

Pour améliorer la durabilité du produit de traitement, des nombreuses expériences existent avec la production locale de

chlore basée sur l'électrochloration (système Wata). Cependant, l'utilisation d'un produit d'eau de javel locale (Sur'Eau au

Cameroun (Photo 2a), Certeza au Mozambique (Photos 2b,c)) peut être envisagée dans d’autres pays, mais il faudrait

améliorer le système de dosage pour une meilleure acceptation.

a) b) c) Photos 2. a) Flacon de Sur'Eau au Cameroun, b) Afiche sur l'utilisation de la Certeza et c) flacons de Certeza.

http://www.antenna.ch/en/programs/watasol/wata-dissemination



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zones à haute incidence diarrhéique. Néanmoins, les partenaires présents dans l'atelier ont soulevés les risques de vulgariser un traitement médical parmi la population, et donc, mieux de ne pas l'introduire dans la stratégie.



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Chapitre 3: Coordination Les caractéristiques multisectorielles de cette stratégie nourrissent des débats d'appropriation de la stratégie à tous les niveaux: parmi les groupes sectoriels WaSH, Nutrition et Santé, parmi les différents ministères liés à la Santé/Nutrition et l'Eau et l'Assainissement, et même parmi les équipes WaSH et Nutrition des partenaires multisectoriels. La tendance générale de la stratégie, malgré qu’elle ait commencé au sein du secteur Wash, est de s'instaurer au sein du secteur Santé (et/ou Nutrition). La plupart des Ministères/Directorats qui embrassent la mise en place des activités appartiennent au secteur de la santé. En même temps, au niveau des partenaires, malgré que les premières interventions on été plutôt dirigées par des équipes et/ou acteurs WaSH (avec la mise en place des infrastructures au sein des centres de santé, le suivi des kits distribués, la formation sur le traitement de l'eau, ...) petit à petit, les équipes nutrition/santé reprennent la gérance de la stratégie dans son ensemble. L'implémentation de la stratégie au niveau terrain est inscrite au sein des acteurs santé (infirmier/ère chef de poste, agents de santé, hygiénistes, ...), étant l'appui du secteur Wash de plus en plus ponctuel.

Secteur WaSH - Secteur Nutrition

Bonnes pratiques La connaissance des causes de la malnutrition renforce l'engagement conjoint WiN. L'équipe du Cameroun a souligné la bonne influence d'un workshop conjoint, donc les secteurs Wash et Nutrition ont participé sur la malnutrition chronique pour la cohésion des équipes. Le lien WaSH-Nut a été souligné dans la majorité des enquêtes menées aux points focaux ministériels du pays, devenant ainsi un point clé pour son engagement. Les groupes sectoriels utilisent les aspects WiN pour renforcer le besoin de financement conjoint au lieu de rivaliser. La malnutrition chronique a été aussi soulignée au niveau du Niger, comme étant l’une des fortes synergies stratégiques conjointes entre les secteurs nutrition et wash, étant donnée le fort lien entre l'hygiène et la malnutrition chronique et les énormes taux de malnutrition chronique au Sahel.

Mauvaise pratiques Manque de connaissance sur l'ensemble de la stratégie WiN et spécialement sur le principal objectif parmi les groupes sectoriels, notamment le groupe Nutrition, mais aussi parmi des groupes Wash, ce que fait diminuer son appropriation au sein des acteurs engagés dans son implémentation.

Recommandation Renforcer la connaissance des causes de la malnutrition dans l’ensemble mais surtout en s’appuyant sur le lien entre la malnutrition et la wash pour renforcer l'importance des aspects d'hygiène et d’assainissement dans l'ensemble des interventions, et pousser ainsi la coordination parmi les différents secteurs face à des actions conjointes.

Engagement étatique et communautaire

Les engagements étatiques à différents niveaux (national, régional et district), uni à la participation communautaire sont clés pour la résilience et la durabilité de la stratégie. Des initiatives sur ces engagements ont été remarquées comme étant de bonnes pratiques ; néanmoins il faut bien préciser que le degré de structuration des systèmes étatiques divergent parmi les différents pays. Par exemple, dans la Mauritanie, le Ministère de



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l'Hydraulique et l'Assainissement fonctionne seulement depuis un an, face à d'autres pays dont les ministères datent de l'époque coloniale. Bonnes pratiques Niveau national/régional/locale. Travaille en Binôme Eau-Santé. Au Cameroun, la forte collaboration entre les groupes sectoriels et les ministères a été poussée par la nomination des points focaux / superviseurs en binômes entre le Ministère de la Santé et le Ministère de l'Eau à niveau national et régional. Le groupe régional nutrition est en charge de la coordination des interventions à niveau des partenaires WaSH, Nutrition et Santé. Par contre, à niveau national c'est le secteur WaSH qui centralise les informations, avec des points focaux au sein u des deux Ministères. Niveau national/régional/district. Appui financier et technique des ministères pour encourager l'engagement de la stratégie. Par exemple: pour l'évaluation des centres de santé en ce qui concerne la mise en place de la base de données actualisées de la situation WiN.

À Burkina Faso, le groupe WaSH d'UNICEF collabore avec le Ministère de la Santé pour faire l'évaluation de tous les centres de Santé et connaître ainsi l'état WaSH de leurs infrastructures.

Au Cameroun, les différents points focaux des deux ministères impliqués, Ministère de l'Eau et l'Energie, et le Ministère de la Santé, reçoivent des motivations financières avec l'obligation de remettre des rapports de supervision/suivi ou de mission/formation au sein de la stratégie.

Au niveau régional, les partenaires commencent à organiser des évaluations conjointes des Centres de Santé:

o En Mauritanie, ACF fait des visites conjointes et hebdomadaires aux centres de santé avec la Direction Régionale de la Santé Publique. Les fiches de suivi contiennent des éléments WiN à escorter.

o Au Mali, les supervisions des Centres de Santé sont faites avec la Direction Régionale de l'Assainissement.

Niveau communautaire. Voir Box 3 et Box 4



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Mauvaise pratiques Régional/District/Local. La confusion sur les engagements des différents acteurs dans les centres de santé au niveau régional ou du district peut avoir comme résultat la manque de certains items nécessaires au niveau des enfants malnutris, ou la présence de défécation en plein air dans l'hôpital. Par exemple, des kits pour le couple mère-enfant malnutris sont remis systématiquement à niveau des CRENAS, mais le CRENI manque de savon pour les enfants hospitalisés au centre. Local/Communautaire. Trop de responsabilités des bénévoles. Souvent, les taches de responsabilité clés de la stratégie, comme le suivi des couples mère-enfant avec des VAD, ou l’entretien des infrastructures d'assainissement sont déposées sur des bénévoles (relais communautaires). Ces bénévoles parfois ne reçoivent même pas les kits malgré qu'ils sont chargés de les suivre et de montrer/clarifier leur utilisation à niveau communautaire et à niveau des centres de santé. Recommandations 1) Niveau National/Régional/District. Renforcement de la présence des aspects sur l'approvisionnement d'eau chlorée, et l'accès a des infrastructures d'assainissement bien tenues, ainsi que la vulgarisation des bonnes pratiques d'hygiène sur les Protocoles des Ministères concernés (Protocole de la Prise en Charge de la Malnutrition), et leur utilisation au niveau terrain. Par exemple, le protocole de la PCMAS en Mauritanie et le nouveau protocole du Cameroun font référence à des aspects Wash,

Box 3: Relais Communautaires :

Le rôle des relais a été souligné par tous les acteurs comme étant fondamental pour le bon déroulement de la stratégie au

niveau communautaire. Ces sont normalement des bénévoles choisis par la communauté, avec des engagements diverses

dépendant des activités des partenaires.

Election

La CRF à niveau de la Mauritanie sélectionne des mamans-relais. Par contre, ACF dans la région voisine en

Mauritanie, seulement au niveau de la CRF Mauritanie, utilise des relais existants au sein des communautés, et dans la

majorité des cas ce sont des hommes. Une réflexion doit être faite par rapport au genre des relais vis a vis de leurs

interventions au sein des aspects fortement inclinés liés aux femmes et aux enfants.

Motivation

Généralement ce sont des bénévoles motivés par des formations ou de petits forfaits en nature. Mais par contre, à cause

du manque d'engagement, des motivations monétaires sont aussi utilisées. Par exemple, le Sénégal est en train de payer

250 CFA pour chaque VAD faite par les relais en visant au suivi des kits distribués. Les relais reçoivent aussi des

primes pour des interventions concrètes comme les VAD pour le suivi domiciliaire de la prise en charge et le dépistage

(5000 CFA/mois; par Forsani -Niger). D'autres motivations intéressantes existent dans le pays au sein des communautés

avec les Jardins de Santé dans le Centre de Santé (Photo 2), des éléments de visibilité, des réunions générales avec de la

nourriture gratuite pour les relais ou des prix pour les meilleurs relais communautaires. La motivation des relais à Mali

est bien dans les mains des acteurs internationaux ou de l'Association de Santé Communautaire (ASACO) présente dans

le centre. Les ASACO utilisent différents moyens pour les motiver, par exemple l'accès gratuit aux soins avec la remise

d'une Carnet de Soins gratuite, ou en les priorisant pour des campagnes de vaccination, qui sont rémunérées.

Attention, parce que les protocoles sur la participation

communautaire sont différents (si existants) dans les

différentes pays, et ils peuvent appartenir a différentes

Ministères. Par exemple en Mauritanie ils appartiennent

au Ministère des Affaires Sociales, de l'Enfance et de la

Famille, par contre au Niger ils font partie du Ministère

de la Santé. Il est fortement recommandable d'être au

courant de la politique et de plaidoyer pour une

harmonisation et reconnaissance de leur travail pour un

vrai engagement.

Photo 3. Jardin de santé au niveau du centre de santé de

Kanembakaché. Les jardins de santé sont irrigués avec

l'eau du centre et cultivés par les relais communautaires

des activités nutritionnelles et wash.



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mais un renforcement serait nécessaire. Renforcement pour faire apparaître ces aspects clés dans son ensemble, surtout en ce qui concerne les fiches de supervision des centres de santé (voir exemple dans le protocole de la Mauritanie). 2) Niveau National/Régional/District. Qui gère le centre de santé? Il faut comprendre la structure existante au niveau de la gestion et la supervision des centres de santé et s'appuyer sur cette stratégie pour implémenter la stratégie WiN, et donner des engagements spécifiques et concrets lors des formations. Rester locale. Les formations doivent être faites dans chaque centre de santé pour mieux s'adapter à leur disponibilité (Box 4). Un petit exemple: Dans le centre de santé de Gourange au Niger, les patients payent 500 CFA pour chaque accouchement. La sage-femme reçoit son salaire de cet argent, mais elle est aussi chargée de l'entretien des latrines du centre et de la salle d'accouchement. Le centre est bien clôturé donc l'accès aux infrastructures d'assainissement qu'elle nettoie reste seulement pour les patients. Par contre, dans le centre de santé de Issawane (Niger) il n’existe pas un responsable chargé de l'entretien des infrastructures d'assainissement, ce sont les relais communautaires avec des motivations diverses qui se chargent de le faire. Le centre n'est pas clôturé, donc les latrines et l'eau restent à l'accès de la communauté (latrines sales, défécation en plein air), et l'accès à l'eau est fermé, car personne ne prend en charge son coût.

Equipes WaSH et Nutrition

Les activités WiN ont été implémentées par des organisations multisectorielles (Wash et Nutrition/Santé) ou des organisations travaillant en consortium avec ces secteurs. Les points soulignés dans cette section montrent de bonnes et mauvaises pratiques dans la coordination de ces équipes.

Box 4: Qui paie la facture dd l’eau dans le centre de santé?

â Mali, l'Association de Santé Communautaire ASACO est la responsable de la gestion des Centres de Santé. Ils sont

capables de mobiliser de fonds publics pour mieux faire fonctionner les centres de santé. Ils reçoivent les kits d'hygiène

pour le centre et ils sont les responsables de leur utilisation et de garantir l'entretien des centres de santé. Ils reçoivent

aussi des formations WiN par les partenaires. Ils ont un mécanisme pour récupérer de l'argent avec des Carnets de Soins.

Tous les patients doivent acheter un Carnet de Soins pour se faire soigner aux centres de santé, donc plus

d'enregistrements dans les centres, plus d'argent; ce que fait que les zones les plus peuplées recueillent plus d'argent). Le

carnet permet aussi l'accès moins cher aux médicaments. L'argent rassemblé des carnets permet payer l'eau, l'électricité

et parfois d’améliorer l'infrastructure du centre.

En Mauritanie, il n'existe pas un organisme reconnu pour la gestion du centre. Le Ministère de l'Hydraulique et

l'Assainissement est responsable d'amener une connexion à niveau du Centre, mais pas du paiement pour la

consommation d’eau. C’est la communauté, en collaboration avec l'équipe responsable du centre que doit trouver une

solution pour le paiement de la facture. Dans plusieurs centres visités la facture d'eau est payée par l'Infirmière de son

salaire, et l'accès est fermé sous clé, pour minimiser son gaspillage.

À Niger les Comités de Gestion Sanitaire (COGES/COSAN) seront les groupes chargés de la gestion du centre de santé.

Malheureusement, le maigre taux de recouvrement des visites gratuites des soins des enfants de moins de 5 ans, affaiblit

le système de gestion des centres de santé.

Pour faire face à ce problème, ACF renforce la tenue des Assemblées

trimestrielles avec l'équipe cadre du centre et les responsables des

communautés pour signer des protocoles d'exécution des ouvrages et de son

entretien (paiement de l'eau).

Attention, parce que la politique d'accès aux soins gratuits est différente

dans les pays du Sahel, et cette politique influence les taux des

recouvrements des coûts pour la gestion des centres de santé.

Photo 4. Valve et conteur de l'eau au Centre de Santé de Issawane (Niger).

La valve reste fermée a clé, car personne n’est responsable de la facture de

l'eau.



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Bonnes pratiques 1) Bonne coordination des équipes WaSH et Nutrition, même avec des partenaires qui travaillent en consortium. Dans la grande majorité des acteurs, les équipes WaSH ont accompagné l'ensemble des centres de santé, la prise en charge de la malnutrition a été faite. Malgré que la distribution des kits a été réalisée par les agents de santé du centre, des listes avec le nom, l’adresse et le téléphone de contact des bénéficiaires ont été remises aux acteurs en charge du suivi du couple mère-enfant malnutri par les VAD sur les interventions WiN. Dans tous les cas, ce sont les partenaires étatiques présents qui font le lien entre les interventions Wash et Nutrition, car, ce sont les infirmiers/ères chef, agents de santé, etc... les responsables de la prise en charge de l'enfant MAS, et de la distribution et la promotion de l'utilisation du kit. Mauvaise pratiques 1) Manque de connaissances sur la pathologie principale et saisonnière associée à la MAS chez les enfants. Manque de partage/suivi des donnés de morbidité par les équipes WaSH sur les pathologies que affectent les enfants attendant le centre nutritionnel. 2) Réticence des équipes WaSH et Nut à introduire des messages qui typiquement ont été associés avec la nutrition ou avec la Nut et la WaSH respectivement. Par exemple, les équipes WaSH ne considèrent pas l'allaitement exclusif comme message à diffuser systématiquement, malgré que les mamans au lieu d'allaiter donnent à boire de l'eau aux enfants de moins de 6 mois. D’autre part, les équipes Nutrition ont des difficultés pour vulgariser des messages sur le traitement de l'eau, malgré que l'enfant ait aussi besoin de boire de l'eau propre pendant la prise des aliments thérapeutiques.

Recommandations 1) Des visites à domicile pour suivre le traitement de la MAS à niveau ménage se font systématiquement pour des enfants non-répondants ou des cas d’abandon. Ces visites devraient aussi se faire pour des cas de rechutes. Les rechutes concernent des enfants qui ont été déclarés guéris au sein du programme, mais qui reviennent dans le centre à cause d’un nouvel épisode MAS. Connaître les pratiques d'hygiène et d’assainissement qui les entourent pourrait donner des évidences sur la cause de la rechute. Dans les contextes où le nombre d'admissions est très élevé (notamment le Niger) et/ou le système d'identification des enfants (ou patients) n'est pas fonctionnel, identifier les rechutes peut être très laborieux. Néanmoins, il faut garder dans l'esprit l’intérêt de son suivi quand le contexte soit favorable pour le faire.

2) Introduire une liste des messages à diffuser au sein des équipes WiN (vulgarisé par les Nut our par les WaSH). Cette liste doit inclure: l’allaitement exclusif, le lavage des mains avec du savon, le traitement de l'eau, l'utilisation des moustiquaires (dans les zones à forte prévalence du paludisme), et l'utilisation des latrines, c'est à dire, les pratiques familiales essentielles. Des messages précis, clairs et systématiques aideront les équipes sur place à bien les assimiler, et le reproduire. Ensuite, si des affiches sont distribuées dans les Centres de Santé, les affiches peuvent servir pour se répertorier. Néanmoins, il faut insister pour renforcer les méthodes de vulgarisation des messages qui doivent être innovateurs et contextualisés. Par exemple, ne pas diffuser le lavage des mains avec du savon pendant tous les moments clés dans une zone où le savon n'est pas présente au marché ou bien le manque d'accès à l'eau ne permet pas cette fréquence.

Remarques/soucis soulignés dans l'atelier de restitution

Il y a des opinions contrastes sur l'importance de renforcer la connaissance des causes de la malnutrition parmi les groups sectoriels pour ratifier l'importance de la



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stratégie WiN et promouvoir la synergie des secteurs (Wash, Nutrition et Santé) sur ses interventions.

La recommandation sur les modifications des protocoles nationales (de prise en charge nutritionnelle ou sur la santé dans son ensemble) pour embrasser et souligner des aspects sur l'accès à l'eau sécurisé, un assainissement sain et des pratiques d'hygiène qui renforcent la salubrité environnementale, a suscité une forte discussion. Car, selon les participants de l'atelier, les points a souligner sur la WiN dans ces doivent être claires, et les responsabilités sur ces modifications ne doivent toujours s'appuyer sur la nutrition mais sur d'autres secteurs de la santé.

Chapitre 4: Suivi et Evaluation - Mesure d'impact

Indicateurs globaux et son suivi

Deux indicateurs globaux ont été choisis pour le suivi de l'implémentation et l'appropriation de la stratégie à niveau régional. 1. Nombre et Pourcentage des Centres Nutritionnels délivrant le paquet minimum Wash 2. Nombre et Pourcentage des Couples « Mère/Enfants malnutris » qui bénéficient du

paquet minimum Wash à domicile

Ces indicateurs ont été repris par les pays et des fois adaptés à leur contexte (Tableau 2) avec des indicateurs proxi pour les suivre facilement à niveau terrain, par exemple dans le cas du Cameroun. D'autres fois les indicateurs ont été simplifiées pour s'adapter aux capacités de suivi existantes. Ce serait le cas de la Mauritanie, Burkina et Tchad qui ont modifié le deuxième indicateur, en le simplifiant au nombre des kits distribués au couple mère-enfant. Bonnes Pratiques Pratique 1. Adaptation des indicateurs globaux avec des indicateurs proxi, et suggestions pour des harmonisations sur les enquêtes CAP. Dans une bonne partie des pays, les indicateurs proposés à niveau régional sont adaptés aux capacités de suivi existantes localement. Dans le cas du Cameroun, les deux indicateurs globaux régionaux ont été discrétisés avec des indicateurs proxi, par exemple l'indicateur (2) du suivi mère-enfant à domicile (Tableau 2), a été simplifié par le 'Nombre de ménages du couple mère-enfant malnutri ciblés qui chlorent leur eau de boisson à domicile et dont l'eau de stockage présente un taux résiduel de chlore > 0.2 mg/l' et 'Nombre de ménages du couple mère-enfant malnutri ciblés disposant d'un dispositif de lavage des mains avec de l'eau et du savon (ou autre désinfectant)' pour un suivi adapté au contexte et a l'opérationnalisation mise en place. Chacun de ces indicateurs apparaît au niveau des tableaux de suivi créés et assignés au niveau de chaque point focal pour le suivi hebdomadaire, avec des instructions précises de quand et à qui il faut reporter ces indicateurs. Pratique 2. Voir Box 5 Mauvaises Pratiques Les indicateurs globaux ne sont pas bien suivis. La bonne suivie des indicateurs globaux proposés à niveau régional a besoin d'un niveau d'opérationnalisation et coordination de la stratégie qui n'est pas encore atteint dans l'ensemble des pays. Souvent, le fait qu'un organisme soit chargé des interventions WiN d’un certain nombre de centres de santé d'une région est traduit directement comme le nombre de Centres de Santé qui disposent d'un Paquet Minimum WaSH, malgré que le Paquet Minimum ne soit pas



25

atteint dans sa totalité (présence de défécation en plein aire, pas de traitement de l'eau, ...). Un grand défi se pose déjà pour la coordination des différents acteurs (acteurs étatiques, nationaux et internationaux) envers l'accomplissement de la présence du paquet minimum WaSH à niveau des Centres de Santé et à niveau ménage. Recommandations 1) Séparer l'opérationnalisation et la fonctionnalité des indicateurs globaux. Il faut différencier des indicateurs d'opérationnalisation et de fonctionnalité de l'intervention, par rapport à la fréquence de son suivi et le format de les reporter. Il faut profiter des sub-indicateurs proxi pour le propre suivi des indicateurs globaux. Les deux indicateurs globaux à suivre demandent des indicateurs proxi pour leur bon suivi, et chaque pays, par rapport à son paquet minimum (niveau du centre de santé et domiciliaire) doit décider sur les indicateurs proxi les plus adéquat à suivre pour garantir que le paquet minimum est bien délivré a ces deux niveaux. Le deuxième indicateur est trop ambitieux pour le suivre correctement en termes de nombres absolus et avec une fréquence mensuelle. Mais des approximations peuvent se donner si des indicateurs proxi ont été choisis et adaptés au paquet minimum-ménage et kit distribué. Un suivi sur la fonctionnalité de la distribution avec le nombre absolu des kits distribués à niveau des centres de santé est nécessaire. Des données intermédiaires sur les pourcentages d'utilisation des kits peuvent se montrer avec le suivi des indicateurs proxi dans les VAD planifiés, ou à la fin du projet en s'appuyant des enquêtes CAP, ligne de base et final. Par exemple: L'indicateur #2: Nombre et Pourcentage des Couples « Mère/Enfants malnutris » qui bénéficient du paquet minimum Wash à domicile: Opérationnalisation: Nombre des kits distribués aux couples MEM au niveau du Centre de Santé Fonctionnalité:

- % des ménages avec un taux résiduelle dans l'eau stockée.. - % des ménages ayant une latrine - % ...

2) Harmonisation des questions CAP et PMD dans le document sur le Paquet Minimum adopté (Voir Box 5).

Box 5: Enquêtes CAP et PDM.

Une grande partie des partenaires pense mesurer l'impact de ses interventions WiN avec la réalisation d'enquêtes CAP et

des enquêtes de suivi après la distribution (PDM). Néanmoins, le but et le dessin de ces enquêtes n'est pas pour mesurer

un impact, mais des changements de comportement ou d'appropriation des éléments distribués.

Les enquêtes CAP sont nécessaires pour le suivi régulier des projets mais pas remplaçables par d'autres études plus

approfondies ci-mentionnése, si bien que, une harmonisation sur les critères de choix des questions dans l'ensemble des

acteurs pourrait bien, à l’avenir, nourrir des études de capitalisation et d’évaluation. Il serait très intéressant de consulter

l'opérationnalisation du Cameroun et sa proposition pour des questions pour les enquêtes CAP au niveau du pays.

Les enquêtes de suivi après la distribution sont nécessaires pour mieux comprendre la pertinence et l'appropriation

matérielle distribuée. Elles peuvent avoir une valeur ajoutée si une harmonisation est faite par rapport à des objectifs

communs et des questions cibles pareilles, par l'ensemble des acteurs.



26

Tableau 2: Indicateurs Globaux régionaux, et indicateurs proxi prise par les pays pour les suivre.

(1) Nombre et Pourcentage des Centres Nutritionnels délivrant le paquet minimum Wash

(2) Nombre et Pourcentage des Couples

« Mère/Enfants malnutris » qui bénéficient du paquet

minimum Wash à domicile Autres/Proxi

Bu

rk

ina

% de CREN / CSPS dans la zone d’intervention mettant en œuvre le paquet minimum WASH-in-Nutrition.

% de ménages affectes par la MAS dans la zone

d’intervention qui ont bénéficié du kit WASH et de

la sensibilisation à l’hygiène

Ca

mero

un

Nombre des DS cibles disposant des intrants WaSH pré positionnés pour le choléra

Nombre des Centres Nutritionnels (CN) des District Sanitaires ciblés qui ont reçu le paquet minimum WaSH adapté pour les CNA/CNT

Nombre d'enfants malnutris ciblés bénéficiant des interventions WaSH

Nombre des femmes enceintes/allaitantes/allaitantes malnutris ciblés bénéficiant des interventions WaSH.

Nombre de couples mère-enfant malnutri ciblés bénéficiant du paquet minimum WaSH à domicile; Nombre de kit WaSH in Nut familiaux distribués.

Nombre des ménages du couple mère-enfant malnutri ciblés qui chlorent leur eau de boisson à domicile et dont l'eau de stockage présente un taux résiduel de chlore > 0.2 mg/l.

Nombre de ménages du couple mère-enfant malnutri ciblés disposant d'un dispositif de lavage des mains avec de l'eau et du savon (ou autre désinfectant)

Nombre des relais communautaires et partenaires locaux formés dans la réponse WaSH a la crise nutritionnelle et au choléra.

Nombre des écoles ayant une cantine scolaire ciblée bénéficiant de paquets minimums WaSH.

Ma

li

Nombre des personnes qui ont bénéficié d'un Paquet Minimum WaSH fonctionnelle (eau traité, produits d'hygiène, messages clé)

Nombre de Centres nutritionnelles délivrant le paquet Minimum WaSH (eau traité avec du chlore résiduelle, dispositif de lavage de mains et outils de cuisine avec solution désinfectant, latrines accessibles et maintenues)

Nombre d'enfants admis pour le traitement MAS utilisant des kits WaSH distribués avec des messages d'hygiène.

Nombre d'enfants MAS/MAM bénéficiant d'un paquet minimum WaSH au niveau ménage (eau sécurisée, désinfection des mains et outils de cuisine)

Nombre de CS/CT du Traitement du cholera qui ont reçu du HTH (chlorine).

Mau

rit

an

ia

Nombre de CN disposant d'un paquet minimum WASH

Nombre de couples mère-enfant ayant bénéficié d'une séance de sensibilisation à l'hygiène

Nombre de couples mère-enfant ayant reçu un kit

WaSH

Nig

er

Nombre et Pourcentage des Centres Nutritionnels délivrant le paquet minimum Wash Nombre et Pourcentage des Couples

« Mère/Enfants malnutris » qui bénéficient du paquet minimum Wash à domicile

Tch

ad

Nombre des centres de santé en ligne avec le paquet EHA. Nombre de Kit Hygiène distribué (Mère et enfant).

Sén

égal

Nombre des Centres Nutritionnels (CN) délivrant le paquet minimum WASH Nombre des couple mère - enfant malnutri (MEM)

ayant bénéficié du paquet minimum WASH à domicile.

Nombre d’écoles qui ont un programme d’alimentation scolaire avec paquet minimum WASH.



27

Indicateurs d'impact

Le lien entre les bonnes pratiques d'hygiène et d’assainissement, et la consommation d'eau potable avec l'état nutritionnel semblerait clair, mais il manque des données scientifiques et les études sur le terrain pour montrer des évidences quantifiées et contrastées. Ce besoin a été fortement souligné par Blanchet et al. (2013) qui accentue la faiblesse des interventions Wash en termes de dessin, suivi et évaluation des projets, lesquels manquent généralement d’un objectif clair. L'étude souligne le besoin d'utiliser des indicateurs santé/nutrition et le changement des comportements pour mesurer l'impact de ces interventions. La stratégie WiN ouvre une porte excellente pour ces études multisectorielles, dans lesquelles les acteurs WaSH peuvent s'appuyer sur les données santé d'une façon systématique. Néanmoins, ces études d'impact doivent accompagner et renforcer le dessin, suivi et évaluation des programmes d'implémentation WiN, sans les restreindre dans son opérationnalisation. Ces études multisectorielles doivent bien définir l'objectif de l'étude, l'homogénéité des populations cible, les hypothèses les plus adéquates pour montrer la réussite de l'objectif, et puis choisir les indicateurs qui peuvent montrer la validité des hypothèses. Les débats avec les acteurs nutrition et santé ont conduit à la suivant liste d'indicateurs (Tableau 3) qui aiderait à montrer des évidences entre la wash et la nutrition. Nonobstant, l'utilisation des ces indicateurs n'est pas directement liée à la mesure de l'impact. Il faut une bonne réflexion sur les objectifs, les hypothèses, le ciblage, la saisonnalité des variables, le chronogramme de suivi des indicateurs, pour la réussite de l'évaluation. Des exemples intéressants de l'utilisation de ces indicateurs peuvent se trouver dans l'article de Dorion et al. 2012, et les propositions d'études d'ACF a RDC et d'MAS au Tchad (Annexe 5). D'autres études sont en cours ou à l’attente de financement pour commencer (Tableau 4). Il faut, néanmoins, garder dans l'esprit que pour de grands projets il serait intéressant d'inclure des

études d'épidémiologie au lieu de dépendre des indicateurs proxi (Share, 2011). Tableau 3: Variables nutritionnelles reliés avec la mesure de l'impact des interventions WaSH

Variables Commentaires sur l'indicateur

Mes

ure

d'im

pac

t

Taux de diarrhées de l'enfant (guéri/MAS/MAM)

Le nombre et/ou taux de diarrhée chez les enfants est un des indicateurs les plus clairs entre la WaSH et la Santé. Toutefois, il faut des idées claires sur comment le mesurer et contextualiser les

données par rapport à la période de l'année. Néanmoins, il ne faut pas sous-estimer l'importance de

connaître le taux de diarrhée reporté par la maman pendant les trois - une semaine avant de la question. Selon le contexte et l'objectif de la recherche, cette question peut bienêtre pertinente.

L'indicateur serait moins relevant de le suivre pendant le traitement d'un enfant au niveau du

CRENI, car l'enfant fait des diarrhées liées à de nombreuses pathologies, et pas systématiquement liées à la WaSH.

Les diarrhées causées pour les rotovirus sont très fréquentes. Une étude d'Alima au Niger, montre

que 34% des diarrhées des enfants sont causées par les rotovirus (communication personnelle). Il est intéressant de consulter la proposition d'étude d'MSF dans la zone de Massakori au Tchad sur

le Traitement de l’eau à domicile et traitement précoce des diarrhées au niveau communautaire

(Tableau 4).

% des rechutes d'enfants MAS

traités pendant la une saison Le taux de rechutes des enfants qui ont suivi un traitement de prise en charge MAS au niveau du

CRENI/CRENAS (un paquet minimum à domicile) peut donner une mesure d'impact des

interventions au niveau domiciliaire. La dimension temps, avec la morbidité saisonnière est très importante de la tenir présente pendant l’interprétation des données. Il serait intéressant à regarder

la pathologie associée à la rechute de l'enfant. Mesure d'impact WiN

Durée du séjour dans le

programme MAS

La durée du séjour d'un enfant MAS au niveau du programme CRENAS de l'enregistrement à la sortie formelle du programme peut se repérer comme un indicateur des conditions WaSH qui

entourent l'enfant pendant son traitement. Evidement, les conditions du dépistage et de la sortie du

programme de l'enfant doivent être bien suivis et contrôlés.

Mesure d'impact WiN. Intéressant de consulter la proposition d'étude d'MSF dans la zone de

Tahoua au Niger (Dorion et al. 2012).

Gain moyen de pois pendant le

traitement MAS (MAM) en

La mesure du gain de pois moyen pendant le traitement MAS (ou MAM) par elle même ou

ensemble avec la durée du séjour peut bien constituer un indicateur robuste sur le possible impact



28

g/kg/j des interventions bien ciblées WaSH au niveau de la récupération d'un enfant MAS/MAS.

Mais il faut considérer que le gain de pois de l'enfant du programme MAS est bien poussé par la prise des aliments thérapeutiques, et donc l'impact à long terme est plus réaliste dans des enfants

MAM ou enfants sans complications nutritionnelles.

Mesure d'impact WiN.

Ca

use

s d

e l

a M

aln

utr

itio

n

Pathologie principale associée a

la prise en charge d'un enfant

MAS

Une grande partie d'enfants montrent une pathologie associée à son état nutritionnel. C'est

extrêmement important de connaître d'une façon saisonnière quelles sont ces maladies pour

contextualiser les programmes WaSH avec des messages adaptés aux besoins. Une bonne connaissance saisonnière de cette variable peut reporter des mesures d'impact des programmes

WaSH à long terme.

Cet un indicateur qui souligne principalement les Causes de la Malnutrition.

Taux de morbidité diarrhéique,

paludisme ou/et IRAS

Les trois causes principales de morbidité chez l'enfant dans le sahel sont les infections respiratoires aigües (IRA), le paludisme et les diarrhées. Connaitre d'une façon saisonnière quelle

maladie domine dans chaque moment de l'année pour la superposer aux taux saisonnier d'enfants

MAS dépistés, aide à contextualiser les projets. Une bonne connaissance saisonnière de cette variable peut reporter des mesures d'impact des programmes WaSH à long terme. Cette variable

indique principalement les Causes de la Malnutrition.

Uti

lisa

tio

n d

u K

it W

iN

Taux de guérison des enfants

MAS/MAM Malgré que de nombreux facteurs peuvent contribuer à un plus haut taux de guérison des enfants,

cela reste comme une première mesure d'impact de la stratégie dans son ensemble sur l'état

nutritionnel des enfants.

Taux d'abandons des

programmes MAS/MAM

Une bonne partie des acteurs ont reporté une diminution des taux d'abandons des enfants MAS au

sein des CRENAS due à la distribution du kit. Le suivi systématique de cet indicateur pourrait apporter plus d'évidences sur l'intérêt du kit par le couple. Néanmoins les ruptures des intrants, les

fêtes religieuses et les travaux champêtres, sont normalement les principales causes des abandons.

Cette variable est d'un côté liée à l'encouragement du kit WiN, malgré que l’intérêt principal soit de connaitre l'impact sur le changement du comportement vers des pratiques hygiéniques.

HAZ Height for Age z-score

(Stunting)

Extrêmement important de suivre cet indicateur à long terme pour des études sur la malnutrition

chronique en liant des aspects d'hygiène et d’assainissement

Des indicateurs composes doivent être considérés pour mieux représenter l'hygiène du ménage, environnemental, ou de la gestion de l'eau. Un exemple est montré ci-dessous Box 6.

Box 6: Indicateurs Composes

Un exemple d'un indicateur composé serait l'Index sur la gestion de l'eau, qui pourrait se centrer sur le transport, le stockage et l’ingestion de l'eau. Des questions précises doivent se préparer pour chaque sub-topic de l'Index, qui prennent une valeur 1 ou 0, selon montre l'exemple suivant: Index de la gestion de l'eau au niveau ménage (transport, stockage, ingestion): a. Pendant le transport de l'eau, le récipient est fermé? (observation au ménage des bidons fermés) (Oui: 1

/ Non: 0)

b. Le récipient de stockage d'eau est dans la maison à l'écart des animaux/enfants? (Oui: 1/ Non: 0)

c. Est-ce que l'eau de boisson est gardé dans un récipient diffèrent des autres usages? (Oui: 1 / Non: 0)

d. Quand on sert de l'eau, est-ce que il y a du risque de contamination (mains dans l'eau, gobelet sale)?

(Oui:0 / Non: 1)

Interprétation de l'Index: Score Contamination de l'eau associée à la gestion domiciliaire de l'eau

4 Risque faible

3 Normal

2 Risque moyen

0-1 Haut risque

D'autres indicateurs composés seraient:

Index d'assainissement (opérationnalité de la structure, hygiène, utilisation, défécation des enfants)

Index d'hygiène ménage/environnemental (stockage de l’eau, propreté cuisine, protection aliments, état

de propreté de la cour, état de la cuisine, gestion des déchet des animaux à la maison)

Index d'hygiène personnelle (propreté de l'enfant, ...):

La compilation des indicateurs Wash avec des Index peut faciliter la comparaison avec les indicateurs santé/nutrition ci-dessous mentionnés.



29

Tableau 4. Études qui montrent des évidences entre la WaSH et la Nutrition

Existentes En course Envisagés

Niger (Tahoua) - MSF Dorion et al. (2012) Does Village Water Supply Affect

Children’s Length of

Stay in a Therapeutic Feeding

Program in Niger? Lessons

from a Médecins Sans Frontières Program

Tchad (Massakori) – MSF

(Août 2013 à Août 2014) Traitement de l’eau à domicile et

traitement précoce des diarrhées

au niveau communautaire

Burkina (Tapoa) - ACF (Mars 2014 à Mars 2015) Recherche sur les liens entre

l’environnement Eau,

Assainissement et Hygiène

et le statut nutritionnel des

enfants de moins de 2 ans dans la province de la Tapoa (Burkina Faso)

RDC (Popokabaka) - ACF Comparative study of the effects

of Plumpy'nut® + PUR® versus Plumpy'Nut® in the treatment of

children under 5 suffering from

severe acute malnutrition in the

area of health Popokabaka, DRC

Burkina (Tapoa) – ACF

(Mars 2014 à Mars 2015) Recherche sur l’efficacité d’un de

la prévention et du traitement

communautaire de la diarrhée

infantile avec du zinc et de l’ORS

Tchad (Kanem) - ACF (Juin 2014 à Juin 2016) Benefits of a household WASH

package to CMAM program



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Recommandations Finales ① L'implémentation de la stratégie WiN doit cibler systématiquement et de façon

continue tous les centres de santé, en accompagnant les enfants malnutris pendant la prise en charge et jusqu'à niveau communautaire. Si des priorisations doivent être faites pour des interventions au niveau communautaire, cela doit être basé sur les taux des MAS, la prévalence des maladies liées à l'eau, ou le manque d'infrastructures d'eau et/ou assainissement. La vulnérabilité économique des ménages doit toujours être devancée par les critères mentionnés ci -dessous.

② Besoin d’un document méthodologique sur la WiN adapté au contexte pays avec des

composants clairs, indicateurs adaptés et quantifiés, opérationnalité et engagements de suivi. La connaissance des liens entre les causes de la malnutrition et la Wash doit faciliter l’acceptation et l’engagement multisectoriel de la WiN.

③ Réduire les éléments du kit à l’essentiel: savon + produit de traitement durable de

l’eau renforcés par des messages/outils précis, et un suivi du traitement de l'eau. Les composants additionnels peuvent se distribuer au niveau communautaire, mais mieux en dehors des centres de santé (réduire surcharge agents santé). Paquet de messages/outils intégrés WiN, diffusé au centre de santé et par d’autres medias radio/télé.

④ Introduire les aspects sur l'approvisionnement d'eau chlorée, l'accès a des

infrastructures d'assainissement bien tenues, et la vulgarisation des bonnes pratiques d'hygiène au niveau des centres nutritionnelles (et Santé) sur les Protocoles des Ministères concernés (Protocole de la Prise en Charge de la Malnutrition, ...), et appuyer son utilisation au niveau terrain avec l'engagement actif des partenaires pour renforcer/accompagner ce système de suivi conjoint, en soulignant les aspects genre. Cela aidera le plaidoyer pour la présence d’un/une responsable hygiène/désinfection au niveau des centres.

⑤ Prioriser des études rigoureuses pour souligner des liaisons WaSH-Nut/Santé au

sein des projets WiN, et profiter des opportunités de la WiN pour introduire des indicateurs/variables liés à la santé/nutrition dans les projets Wash pour mieux connaitre la cause de la MAS.



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BIBLIOGRAFIE

Blanchet K, Sistenich V, Ramesh A, Frison S, et al. 2013, An evidence review of research on health interventions in humanitarian crises. Final Report. London School for Hygiene and Tropical Diseases.

Dorion C, Hunter PR, Van den Bergh R, Roure C, Delchevalerie P, et al. 2012, Does Village

Water Supply Affect Children’s Length of Stay in a Therapeutic Feeding Program in Niger? Lessons from a Me´decins Sans Frontie`res Program. PLoS ONE 7(12): e50982. doi:10.1371/journal.pone.0050982

SHARE & WSUP, 2011, Evaluating the health impact of urban WaSH programmes: an

affordable for enhancing effectiveness. Water and Sanitation for the urban Poor and Sanitation and Hygiene Applied Research for Equity. Discussion Paper. DP#001. Octobre 2011.



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ANNEXES

Annexe 1 – Stratégie Régional WaSH in Nut Sahel (2012 - 2013) Annexe 2 – Contacts, Centres de Santé visités, Participants de l'atelier. Annexe 3 – Questionnaires Annexe 4 – Tableaux récapitulatives des pays Annexe 5 – Études WiN

Documents

Capitalisation de la Stratégie WaSH in Nutrition dans le Sahel