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8/18/2019 Capitulo Flaxion y Corte
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ANEXO I
FICHA DE ENSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE
Remitir al Punto Focal correspondiente en la fecha establecida por éste debidamente llenado y firmado en original en papel. Adjuntar además todos los documentos escaneados en un CD rotulado con nombre delcandidato, nombre del curso y año de realización.
NOTA: no se considerarán postulaciones incompletas, ilegibles o fuerade plazo, ni sin oficialización del Punto Focal.
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo: _______________________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________
País: __________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: Día:__________Mes: :_______________ Año: :______________________
Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________
Sexo (indicar con una cruz): M_____ F__________
Estado civil: ____________________________________________________________________
Nombre del cónyuge: _____________________________________________________________
Dirección Privada
Dirección: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Comuna/Provincia:_____________________________ Apartado Postal:____________________
Mº de teléfono:_________________________________Fax:_______________________________
Email 1:_________________________________________________________________________
Email 2: _________________________________________________________________________
N° Pasaporte:_____________________________________________________________________ Lugar de emisión:_________________________________________________________________
Fecha emisión: ____________________ _Fecha vencimiento:______________________________
No de Cédula de Identidad: _________________________________________________________
Lugar de emisión:_________________________________________________________________
Fecha emisión:____________________Fecha vencimiento:________________________________
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Persona a notificar en caso de emergencia
Nombre:_________________________________________________________________________
Parentesco:______________________________________________________________________
Dirección completa ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ciudad / País : ___________________________________________________________________
Teléfono / Fax / E -mai1 :____________________________________________________________
2. ANTECEDENTES PROFESIONALES
Nombre institución: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Dirección :_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ciudad _______________________________________País : ____________________________
Teléfono : __________________________________Fax : _____________________________
E-mail : _________________________________
Código postal : ___________________________
Cargo actual :____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ Tiempo en el cargo: ______________________________
Número de profesionales a cargo:____________________________________________________
Principales Actividades de la Institución
Número de funcionarios:_ _______________________________________
Actividad del candidato:
( ) Investigación ( ) Enseñanza ( ) Administración -
Políticas ( ) Producción ( ) Extensión ( ) Fomento y
Otros
(especificar):___________________________________________________________________
Nombre y cargo de superior jerárquico de institución a ser contactado durante y después del curso:
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Experiencia profesional (últimos años). Indicar fechas (años), institución empleadora yprincipales funciones. Anexar hoja aparte si fuera necesario.
1.
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Curso de Post-grado o perfeccionamiento. Indicar país, universidad, nombre del curso y fechade realización.
1.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.
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________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 5.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Viajes de Estudio
1.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 2.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.
________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
5.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Otros cursos relevantes (Manejo Integrado Zona Costera, Manejo Pesquerías, RecursosHidrobiológicos, Ecología de Recursos Marinos, etc.)
1.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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3.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.
________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
5.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Explique las razones que fundamentan su postulación
1.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Describa las posibilidades de aplicación de metodologías de acuicultura y producción masiva derecursos hidrobiológicos en su institución.
1.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2.
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_______________________________________________________________________________
3.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 4.
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