Carte de représentation de la pratique du retour d ...pnrs.ensosp.fr/.../download/34562/575718/file/PPT_COLLOQUE_1eres… · Les bases quasi philosophiques ... Prise en compte des

Carte de représentation de la pratique du retour d’expérience au sein de

la profession (sondage correspondants PNRS retex & ops)

56%

10%

10%

17%

5%

Fonction RETEX

Bureau RETEX

Service RETEX

Aucune pratique RETEX

RETEX intégré à l’OPS

43% de répondants au sondage

2

Programme du colloque

9H30 - Propos introductif du colloque par le Colonel Francis MENÉ, Directeur de l’ENSOSP

9H40 - Introduction : Histoire de la culture opérationnelle des sapeurs-pompiers : le passage d’une tradition orale à une culture de

l’écrit

Colonel (ER) Jean-François SCHMAUCH, Ingénieur du CNAM et docteur en sciences de gestion, expert incendies et explosions auprès de la cour d’appel de Rennes

10H00 – 12H30

Première session: Les enjeux d’une pratique de retour d’expérience institutionnelle.

Améliorer le service rendu à l’usager et réduire les vulnérabilités du service et de ses agents

Modérateur de session : Mme Audrey MOREL SENATORE, responsable du CERISC (ENSOSP),

10H10

o La place du retour d’expérience dans la politique publique de gestion des risques

Mr Claude WACHTEL, du Secrétariat Général de la Défense et de la Sécurité Nationale

10H40 - Pause-café (20’)

11H00o La pratique du retour d’expérience en prévention des risques contentieux

Mr Dominique FERRIÈRE , Premier président de la Cour d’appel de Bordeaux, Mr Jacques DALLEST, Procureur général des Pays de Savoie

3

11H30

o Les raisons d’une culture du retour d’expérience orientée sur la vulnérabilité des SIS

Colonel Patrick TOUFFLET , Directeur Départemental des Services d'Incendie et de Secours de la Haute-Garonne

12H30 – 14H00 - Pause déjeuner

14H00-17H00

Seconde session: La mise en œuvre d’une pratique de retour d’expérience au sein des SIS

Définir les repères communs d’une organisation dite apprenante

Modérateur de session : Mr Pierre BARBAROUX enseignant-chercheur au CReA (EOAA)

14H10

o Un vade-mecum partagé (GTN) –Propos introductif du GTColonel Bruno BEAUSSÉ(10’), Chef du département DEPRO², ENSOSPOfficiers participants au GT RETEX

� Les questions préalables à se poser (Cne Lecoq, SDIS 31)

� les principes fondamentaux (charte) (Cdt Pacôme, SDIS 84)

� une méthodologie commune et adaptée (Cne Lecoq, SDIS 31)

Programme du colloque (2)

4

15H00

o Un levier managérial avec la culture de dépénalisation de l’erreurMelle Anaïs GAUTIER , Responsable du LaMAP, CERISC /ENSOSP

15H25-Pause-café

15H45

o Une culture du RETEX insufflée par la formation : le rôle de l’école nationale dans l’accompagnement des SISCommandant Olivier FREYERMUTH , Chef de division par intérim de la Division FOROPS, ENSOSP etCapitaine Xavier LAFFRAT , Coordonnateur disciplines TOP de la division FOROPS, ENSOSP

16H10 - Conclusion

o Place du RETEX au sein de la DGSCGC

Mr Philippe LE MOING-SURZUR , Sous-directeur de la planification et de la gestion des crises à la DirectionGénérale de la Sécurité Civile et de la Gestion des Crises

16H30 - Synthèse du colloque

o Clôture du colloque par les deux modérateurs (Mr Barbaroux et Mme Morel-Senatore)

16H50 – Fin du colloque

Programme du colloque (3)

5

Histoire de la culture opérationnelle des sapeurs-pompiers : le passage d’une tradition orale à une culture de l’écrit

Colonel (ER) Jean-François SCHMAUCH, Ingénieur du CNAM et docteur en sciences de gestion, expert incendies et explosions auprès de la cour d’appel de Rennes

Introduction

6

"L’expérience, c’est le nom que chacun donne à ses erreurs."

Oscar Wilde (1856-1900)

Les SDIS peuvent-ils évoluer

sans analyser les retours d’expériences ?

Colonel de sapeurs-pompiers (e.r.) Jean-François Schmauch

Ingénieur du CNAM en Physique métrologique & Docteur en Sciences de gestion

Nécessité incontournable n° 1…

Les industriels analysent leurs productions

et celles des autres pour évoluer en continu.

De la même façon, les SDIS doivent analyser

leurs retours d’expériences et ceux des autres

pour évoluer en continu.

Nécessité incontournable n° 2…

Sauf à être complaisante et soumise,

l’écriture des SDACR (1) par les SDIS doit résulter

de l’analyse critique, raisonnée et surtout écrite

des retours d’expériences.

Ensuite, il revient aux seules autorités dont ils

dépendent de conduire des choix budgétaires.

(1) Schémas départementaux d’analyse et de couverture des risques.

Je suis désolé, monsieur

le Maire, mais vous avez

inscrit l’achat de notre

autopompe sur le budget

de l’année prochaine !

Hôtel de Ville

Les bases quasi philosophiques

ayant été posées, il faut essayer d’être

pragmatique et de suivre un plan…

Je tenterai de traiter dans l’ordre…

Des risques courants

Des risques quasi courants

Des risques majeurs

Des risques inhabituels du fait de leur rareté

De la littérature utile et des bases de données spécialisées

Des particularités bien françaises




Des risques majeurs



Des particularités bien françaises

Les risques courants sont ceux

dont la présentation dans le temps

permet des traitements reposant sur des calculs probabilistes portant

sur l’analyse d’un très grand nombre de retours d’expériences

et de leurs paramètres essentiels [tout au plus une dizaine].

Il résultera l’écriture d’équations simples

ayant la forme générale suivante :

f(R, M, D, T)

R ⇒ Risques courants,

M ⇒ Moyens opérationnels,

D ⇒ Délais d’intervention, et

T ⇒ Taux de réussite.

La résolution des équations f(R, M, D, T) sur un secteur donné

permettra :

De savoir si la prise en compte des risques courants est assurée,

De savoir comment elle est assurée,

De mesurer les manques et/ou les différentiels opérationnels, et

De proposer des mesures correctives.

La résolution des équations f(R, M, D, T) sur un secteur donné

permettra :

De savoir si la prise en compte des risques courants est assurée,

De savoir comment elle est assurée,

De mesurer les manques et/ou les différentiels opérationnels, et

De proposer des mesures correctives.

Sur les territoires nationaux, les solutions de l’équation doivent être

uniformes [cf. au Royaume-Uni] ou sensiblement identiques [cf. en

Allemagne].

Deux exemples de résolution de l’équation f(R, M, D, T)…

Exemple 1

Prise en compte des incendies courants en Allemagne

Après avoir analysé un très grand nombre d’incendies courants,

l’AGBF et le VFDB ont montré que :

les victimes pouvaient être sauvées, et

Les agressions aux biens limitées

si les réponses opérationnelles s’écrivaient sous la forme

d‘une double équation f(R, M, D, T).

FPT & 6 SP

D < 9,5 min

VLPC & 1 SP

D < 9,5 min

CCI & 2 SP

D < 9,5 min

EPA 30 & 3 SP

D < 9,5 min

FPT + CCI + EPA 30 + VLPC

& 10 SP

D < 9,5 min

f1 (R, M, D, T) � Sauvetages & première attaque

R : Incendies courants

M : 1 FPT + 1 CCI + 1 EPA 30 + 1 VLPC armés par 10 sapeurs-pompiers

D < 9,5 minutes)

T : Proche de 100%

CCI & 2 SP

D < 9,5 min

FPT & 6 SP

D < 9,5 min

FPT & 6 SP

D < 14,5 min

FPT & 6 SP

D < 9,5 min

VLPC & 1 SP

D < 9,5 min

CCI & 2 SP

D < 9,5 min

EPA 30 & 3 SP

D < 9,5 min


& 10 SP

D < 9,5 min

f2 (R, M, D, T) � Lutte contre l’incendie

R : Incendies courants

M : 1 FPT armé par 6 sapeurs-pompiers

D < 14,5 minutes

T : Proche de 100%

CCI & 2 SP

D < 9,5 min

FPT & 6 SP

D < 9,5 min

FPT & 6 SP

D < 14,5 min

FPT & 6 SP

D < 9,5 min

VLPC & 1 SP

D < 9,5 min

CCI & 2 SP

D < 9,5 min

EPA 30 & 3 SP

D < 9,5 min


& 10 SP

D < 9,5 min

CCI & 2 SP

D < 9,5 min

FPT & 6 SP

D < 9,5 min

En zones urbaines…

2 FPT

1 CCI

1 EPA 30

1 VLPC

14 à 18 sapeurs-pompiers

D < 10 minutes

Danemark

Autriche

Suède

Islande

Royaume-Uni…

L’analyse des retours d’expérience

pour les incendies courants permet :

De constituer des bases de données utiles à tous et portant sur :

Les causes & les circonstances des incendies

Leurs particularités remarquables

Le comportement des matériaux

Les limites opérationnelles

Les relations croisées avec la prévention…

Partant de ces bases de données,

il sera possible…

D’améliorer les pratiques opérationnelles

De faire évoluer les matériels et les actions de formation

D'adopter des mesures de prévention et de prévision efficaces

D'éclairer les juges et de répondre aux avocats

De rédiger des SDACR raisonnés et de les faire évoluer

D’évaluer la valeur des biens sauvés

D’identifier les incendies très inhabituels

D’améliorer la sécurité des intervenants…

Exemple 2

La prise en compte des secours médicaux en Ecosse

Au Royaume-Uni, le NHS impose

une écriture de base pour l’équation f(R, M, D, T).

Elle s’écrit…

Urgences M D T

A & BAmbulance armée

par 2 paramédicaux

< 8 minutes > 50 %

< 19 minutes > 95 %

Partant d’une analyse des retours d’expériences,

le Scottish Ambulance Service constate…

Urgences Variable D Variable T

A & B

Strict respect

des obligations fixées par le NHSTaux de survie des détresses vitales ∼ 8%

Si D < 8 minutes

pour 90% des ambulancesTaux de survie des détresses vitales ∼ 11%

Partant d’une analyse des retours d’expériences,

le Scottish Ambulance Service constate…

Urgences Variable D Variable T

A & B

Strict respect

des obligations fixées par le NHSTaux de survie des détresses vitales ∼ 8%

Si D < 8 minutes

pour 90% des ambulancesTaux de survie des détresses vitales ∼ 11%

UrgencesVariable D

selon les obligations fixées par le NHS

Décisions prises

par le Scottish Ambulance Service

AD < 8 minutes

pour 50% des interventions

&

D < 19 minutes

pour 90% des interventions

D < 7 minutes

Pour 75% des interventions

B Le Dmoyen d’intervention

doit être < 9,5 minutes.

Partant de ces constats,

le Scottish Ambulance Service

prend des mesures pour améliorer

son efficacité…

Ces mesures portant sur les délais sont associées à d’autres :

Passage de 8 CTA médicaux à 3

Ambulances équipées de SIG et de GPS

Position de toutes les ambulances connue en temps réel

Calcul en continu des délais d’intervention réels et prévisionnels

Mesure des écarts en continu des délais d’intervention réels et prévisionnels

Pré-positionnement des ambulances en fonction de la probabilité desurvenance des détresses vitales

Mise en service d’ambulances aériennes et d’hélicoptères

Télé-médicalisation

Calcul en continu de l’efficacité générale des mesures prises…

Ces mesures portant sur les délais sont associées à d’autres :

Passage de 8 CTA médicaux à 3

Ambulances équipées de SIG et de GPS

Position de toutes les ambulances connue en temps réel

Calcul en continu des délais d’intervention réels et prévisionnels

Mesure des écarts en continu des délais d’intervention réels et prévisionnels

Pré-positionnement des ambulances en fonction de la probabilité desurvenance des détresses vitales

Mise en service d’ambulances aériennes et d’hélicoptères

Télé-médicalisation

Calcul en continu de l’efficacité générale des mesures prises…

Résultats obtenus

Délai moyen d’intervention pour les urgences A & B

9,5 minutes en 2004 ⇒ 8,5 minutes en 2005

Augmentation très sensible du nombre de personnes sauvées

Les pistes à explorer ont déjà été explorées par d’autres

Centre d’incendie et de secours

de Berlin-Kreutzberg

Janvier 1985

Calcul du nombre d’heures

avec 1, 2, 3... interventions

∼ 1 000 interventions

En marron ⇒ Résultats empiriques

En bleu ⇒ Valeurs probabilistes

744 heures = Σ ni

2 équipes de garde ⇒ Absence de

réponses opérationnelles ∼ 250

heures/mois !

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 50

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 5

Centre d’incendie et de secours

de Berlin-Kreutzberg

Janvier 1985

Calcul du nombre d’heures

avec 1, 2, 3... interventions

∼ 1 000 interventions

En marron ⇒ Résultats empiriques

En bleu ⇒ Valeurs probabilistes

744 heures = Σ ni

2 équipes de garde ⇒ Absence de

réponses opérationnelles ∼ 250

heures/mois !

0

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1 2 3 4 5 50

50

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300

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Des risques majeurs



Des particularités bien françaises…

Exemple 1 : Les incendies touchant les écoles au Royaume-Uni

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5

Sup

erfi

cies

dé

tru

ite

sen

m²

Délais en minutes

Superficies détruites par le feu en fonction du délai d'arrivée

sur les lieux du premier véhicule de lutte contre les incendies

Exemple des écoles

Zones urbaines de jour

Zones urbaines de nuit

Zones rurales de jour

Zones rurales de nuit

Exemple 1 : Les incendies touchant les écoles au Royaume-Uni

0

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Sup

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m²

Délais en minutes

Superficies détruites par le feu en fonction du délai d'arrivée

sur les lieux du premier véhicule de lutte contre les incendies

Exemple des écoles

Zones urbaines de jour

Zones urbaines de nuit

Zones rurales de jour

Zones rurales de nuit

Exemple 2

Analyse de 58 incendies

survenus dans des discothèques et des dancings

Période : 1940 à 2013

Lecture critique de 150 documents principalement opérationnels

26 pays

8 sinistres survenus en France

39 incendies [67%] survenus pendant l’exploitation

2 n’ont pas fait de victimes, et

37 ont causé la mort de 3 363 personnes et en ont blessé plus de 2 580

19 incendies [33%] survenus hors exploitation

Les facteurs particulièrement aggravants classés par famille…

Les personnes présentes [4 facteurs]

Les sorties de secours [6 facteurs]

Les sorties normales [4 facteurs]

Les matériaux inflammables [5 facteurs]

Les incendies dévastateurs [4 facteurs]

Les contraintes opérationnelles [7 facteurs]

Les non-conformités lors des visites de sécurité [4 facteurs]

Les Personnes présentes [4 facteurs]

1. Nombre dépassant toujours celui autorisé

2. Etat et comportement

3. Phénomène de panique

4. Empilement des morts derrière les sorties normales et/ou de secours









Famille des Sorties de secours [6 facteurs]

1. Inexistantes

2. En nombre insuffisant et/ou non conformes

3. Inutilisables car fermées et/ou masquées

4. Balisage très insuffisant et/ou inexistant

5. Absence de cheminement

6. Fenêtres hautes et/ou grillagées









De l’analyse des retours d’expérience, il résulte les mesures à prendre…

Interdire "vraiment" l’usage des artifices

Imposer des systèmes d’extinctions automatiques dans les discothèques

pouvant accueillir plus de 150 personnes

Renforcer le pouvoir de police des officiers de sapeurs-pompiers

Organiser des "razzias" pendant les heures d’ouverture

En cas de non-conformité, même sur des points très mineurs, fermer les

discothèques et/ou dresser des amendes très lourdes

Condamner à des peines de prison fermes les exploitants

Supprimer du langage, les expressions "avis favorable" et "avis défavorable…

Le 1er avril 2012 à NantesHors exploitation + beau temps + carnaval

Le 1er avril 2012 à NantesHors exploitation + beau temps + carnaval




Des risques majeurs




L’expertise systématique des retours d’expériences

est la seule méthode qui permet une analyse raisonnée

des problématiques opérationnels résultant des risques majeurs.

Par ailleurs, elle permet aussi d’identifier

les impossibles opérationnels.

Exemple 1 : 7 mars 2008, incendie sur le site d’Ineos à Cologne

Exemple 1 : 7 mars 2008, incendie sur le site d’Ineos à Cologne

14 h 26

Rupture d’une bride sur une conduite transportant de

l’éthylène à la pression de 80 bars & inflammation

14 h 27

Engagement de tous les moyens opérationnels du site

14 h 33

Inflammation

14 h 43

1 400 m3/h en attaque & installation d’un rideau

d’eau entre la cuve en feu et les cuves les plus

proches…

HLF 5000/500 6x4

430 chevaux

6 places

2 000 litres d’eau

3 000 litres d’émulseur

500 kilogrammes de poudre

Pompe 360 m3/h à la pression de 8 bars

Canon 300 m3/h à la portée de 80 mètres…

Les Turbo-Löscher – Etat 2012

1. WF VEB Gaskombinat à Schwarze Pumpe (DDR, 1984)

2. WF BASF à Ludwigshafen (1996)

3. WF BASF à Ludwigshafen (2005)

4. WF Vattenfall à Schwarze Pumpe (2005)

5. WF Chempark à Dormagen (2006)

6. WF Wacker Chemie à Burghausen (2007)

7. WF BASF à Anvers (Belgique, 2009)

8. WF Wacker Chemie à Nünchritz (2010)

9. WF Evonik industries à Rheinfelden (2011)

10. WF OMV Borealis à Schwechat (Autriche, en construction)

11. WF Wacker Chemie à Calvert City (USA, en construction)

Exemple 2 : Les catastrophes ferroviaires

V = 105 km/h

⇓

Ecinétique 250 km/h = 5,6 x Ecinétique 105 km/h

De l’expertise critique des retours d’expérience attachées aux risques majeurs

il résultera des réponses aux questions suivantes…

Quelles limites doit-on attacher :

Aux mesures de prévision et/ou de prévention ?

Aux moyens opérationnels ?

Peut-on améliorer les délais d’intervention ?

Les décisions ont-elles été prises trop lentement ?

Peut-on éteindre les incendies avec des textes dont la seule raison d’être est de

satisfaire ?

Les textes existants ont-ils été respectés ?

De l’expertise critique des retours d’expérience attachées aux risques majeurs

il résultera des réponses aux questions suivantes…

Les exercices conduits avant la survenance des sinistres ont-ils été réalistes ou

simplement de complaisance ?

Une analyse critique des retours d’expériences aurait-elle été profitable ?

Doit-on dénoncer des pressions politiques et/ou hiérarchiques ?

L’expertise critique des retours d’expérience

est la seule méthode qui permet une analyse raisonnée

des problématiques opérationnels associés aux risques majeurs.

Par ailleurs, elle permet aussi

d’identifier les impossibles opérationnels

et de porter leur existence à la connaissance de tous !

Séisme de Kobe

17 janvier 1995 à 5 heures 46

5 500 morts

34 600 blessés

10 500 bâtiments détruits par des incendies (totalement 68%)

171 500 bâtiments effondrés (totalement 54%)




Des risques majeurs




La encore, il faut chercher à les approcher

en recherchant des cas similaires

permettant de les analyser…

La encore, il faut chercher à les approcher

en recherchant des cas similaires

permettant de les analyser…




Des risques majeurs




"Je n’ai jamais lu un livre avant d’en faire le compte-rendu ;

cela donne trop de préjugés."

Sydney Smith (1771-1845)

L’analyse des retours d’expériences nécessite que l’on conduise

des recherches bibliographiques approfondies en investissant

aussi bien les sources françaises que les sources étrangères

publiées par des éditeurs spécialisés et reconnus.

La langue ne doit pas constituer un obstacle

et a minima, il faut identifier celles qui sont

publiées en français, en anglais, en allemand et en suédois.

Quelques pistes à explorer…

Les ouvrages & les revues thématiques…

Les revues essentielles…

Sapeurs-Pompiers de France

Soldats du Feu magazine

Urgence pratique

Le Journal des sapeurs-pompiers suisses

Brandschutz

Firehouse

Rettungsmagazin

Fire Chief

Fire Engineering

NFPA Journal

Brand & räddning…

Les revues essentielles…

Sapeurs-Pompiers de France

Soldats du Feu magazine

Urgence pratique

Le Journal des sapeurs-pompiers suisses

Brandschutz

Firehouse

Rettungsmagazin

Fire Chief

Fire Engineering

NFPA Journal

Brand & räddning…

Pourquoi n’avez vous pas lu

cette publication ?

Les ouvrages ciblés…

Les ouvrages ciblés…

Les séries d’articles…

Les travaux de recherche…

Les bases de données spécialisées

Attention, tout ce qui est mis en ligne

n’est pas forcément juste…

Et tous les autres…




Des risques majeurs




Les services d’incendie et de secours français

dans toutes leurs composantes [SDIS publics & privés, SAMU…]

ne semblent pas avoir acquis la culture des retours d’expériences.

C’est une particularité rare dont il faudrait analyser les raisons.

D’autres que moi auraient peut-être avancé

celles qui vont suivre.

Par prudence, je leur laisserai l’entière responsabilité

de leurs propos…

Le manque de publications portant sur toutes les composantes

des risques ?

Une culture de l’oral qui ne laisse pas de traces ?

La crainte de déranger les pouvoirs politiques et/ou juridiques ?

Hors les feux de forêts, des structures de recherche quasi

inexistantes et/ou ignorantes des réalités opérationnelles [cf.

l’incendie dans le tunnel du Mont-Blanc en 1999] ?

Une multitude d’acteurs qui ne se parlent jamais ?

Une départementalisation qui a dressé des frontières entre les

SDIS ?

Des formations où les composantes scientifiques sont quasi

inexistantes ?

La peur des savoirs universitaires ?


des risques ?








SDIS ?


inexistantes ?



des risques ?








SDIS ?


inexistantes ?



des risques ?








SDIS ?


inexistantes ?



des risques ?








SDIS ?


inexistantes ?



des risques ?








SDIS ?


inexistantes ?



des risques ?


La crainte de déranger les pouvoirs politiques et/ou juridiques






SDIS ?


inexistantes ?



des risques ?








SDIS ?


inexistantes ?


Si nous résumons…

Le risque existe

⇓

Recherche & analyse des retours d’expériences le concernant

⇓

Ecriture des équations f(R, M, D, T)

⇓

Ecriture des SDACR faisant clairement état

des manques et/ou des impossibles opérationnels

et ayant, au moins pour les risques courants, une envergure nationale

⇓

Ecriture des plans d’équipement [effectifs, matériels & formations]

⇓

Décisions prises en toute connaissance de cause

par les autorités concernées


Le risque existe

⇓


⇓


⇓




⇓


⇓




Le risque existe

⇓


⇓


⇓




⇓


⇓




Le risque existe

⇓


⇓


⇓




⇓


⇓




Le risque existe

⇓


⇓


⇓




⇓


⇓




Le risque existe

⇓


⇓


⇓




⇓


⇓



Ultime avertissement

Lorsque l’on cherche à établir

des responsabilités,

il faut bien savoir que ceux qui étaient vos meilleurs amis

peuvent devenir vos pires ennemis

Plus particulièrement, ils avanceront

que vous étiez des sachants directs ou indirects

et qu’ils vous ont simplement fait confiance…

Ultime analyse d’un retour d’expérience…

Kolding au Danemark, 3 novembre 2004,14 heures 02 : "Ici, la fabrique d’artifices

Johnsens, Kløkaervej, nous avons un

containeur en feu"…

En vous remerciant pour votre attention

Les enjeux d’une pratique de retour d’expérience institutionnelle : Améliorer leservice rendu à l’usager et réduire les vulnérabilités du service et de ses agents

Modérateur de session : Mme Audrey MOREL SENATORE,responsable du CERISC

(ENSOSP)

Première session – Les enjeux d’une pratique de retex institutionnelle

o La place du retour d’expérience dans la politique publique de gestion des risques


o La pratique du retour d’expérience en prévention des risques contentieux


o Les raisons d’une culture du retour d’expérience orientée sur la vulnérabilité des SIS


102

La place du retour d’expérience dans la politique publique de gestion des risques


Première sessionPremière session – Les enjeux d’une pratique de retex institutionnelle

103

La pratique du retour d’expérience en prévention des risques contentieux


Première sessionPremière session – Les enjeux d’une pratique de retex institutionnelle

104

Uniquement faute aggravée

1. Dommage

Tout type de fautes

(ne pas avoir accompli les diligences normales

compte tenu de la nature de ses missions,

de ses fonctions, de ses compétences, du

pouvoir et de ses moyens

2. Faute

3. Lien de causalité direct ou indirect?

Auteur indirect

Auteur direct

Mécanismes d’établissement de la responsabilité pén alepour les délits non intentionnels

Responsabilité pénale

Faute aggravée

Soit

une faute délibérée

Soit

une faute caractérisée

Violation délibérée d'une obligation particulière de

prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement

Qui expose autrui à un risque d'une

particulière gravité qu‘on ne peut ignorer

Première session – Les enjeux d’une pratique de retex institutionnelle

Les raisons d’une culture du retour d’expérience orientée sur la vulnérabilité des

SIS


107

Service Départemental

d’Incendie et de Secours

de la Haute-Garonne

Les opportunités d’une culture du retour d’expérience orientée sur la vulnérabilité des SIS

Le colonel Patrick TOUFFLET, Directeur du SDIS de la Haute-Garonne

Merci de votre attention

Dans l’urgence, les sapeurs-pompiers volontaires sont présents à vos côtés, au service des populations

Documents

Carte de représentation de la pratique du retour d ...pnrs.ensosp.fr/.../download/34562/575718/file/PPT_COLLOQUE_1eres… · Les bases quasi philosophiques ... Prise en compte des