CAS CLINIQUE 1

1) Mr Michel, 45 ans, magasinier, 86 kgs pour 1,76m, père de 2 enfants, vous consulte à la suite de la découverte d’une glycosurie en médecine du travail.

Il a pris 5kgs en 1 an. Il a peu d’activité physique. Son père, âgé de 70 ans, est traité pour diabète depuis 10 ans.

La glycémie au laboratoire à jeun est à 1,48g/l.

Est-il diabétique? De quel type ? Sur quels facteurs proposez vous un dépistage précoce chez

les personnes que vous rencontrez?

Définitions

• Glycémie à jeun normale < 1,10 g / l

• Diabète : Glycémie à jeun > ou = 1,26 g/l x 2 reprises ou glycémie > ou = à 2g/l à tout moment

• Hyperglycémie à jeun : Glycémie à jeun entre 1.10 et 1.25g/l=> 50% évolution vers diabète

• HGPO (n ’est plus recommandée)– Normale : < 1,40 g /l à 2 h – Intolérance HDC : entre 1,40 et 2 g / l à 2 h – Diabète : > 2 g / l à 2 h

Classification des diabètesClassification des diabètes

• Diabète de type 1 : destruction cellules béta- auto-immun- idiopathiqueparfois type 1 lent

• Diabète de type 2 : association- résistance à l’insuline- insulinopénie relative

Physiopathologie du diabète de type 2

Hyperglycémie post-prandiale

Hyperglycémieà jeûn

Hyperproduction hépatique de glucose

Augmentation de la

synthèse des triglycérides

Alimentation

Troubles de l’insulinosécrétion secondaires

Insulinorésistance périphérique

primitive

Augmentation de la lipolyse

Insulinorésistancehépatique primitive

Diabètes d’autres types

- Défaut génétique de la cellule béta- Défaut génétique de l’action de l’insuline- Diabètes pancréatiques

(hémochromatose, pancréatites, muco…)- Endocrinopathies- Médicaments (corticoïdes)- Autres syndromes génétiques (trisomie, Turner)- Diabètes gestationnels

Classifications des diabètesClassifications des diabètes

Efficacité démontrée :

- de la prévention du diabète chez les sujets à risque :=> Réduction de 50 % !!! de la survenue de diabète par :

- perte de poids modérée (- 5 à 7 % du Poids) - exercice physique régulier (au moins 30 min/j)

- de la prise en charge précoce du diabète avéré pour :- retarder l’apparition des complications- ralentir l’évolution des complications

Dépistage : pourquoi ?

Après 45 ans– Tout le monde : tous les 3 ans

Avant 45 ans et/ou plus souvent en cas de:- Apparentés au premier degré à des diabétiques. - ATCD diabète gestationnel et / ou PN > 4,5 Kg- IMC > 27 kg/m2- Taille / hanche : > 0,90 (H), > 0,80 (F)

- TA > 140-90 mmHg- Cholestérol HDL < 0,35 g/l et/ou TG > 2,50 g/l- Intolérance au glucose connue- Glycosurie

Dépistage : qui ?

- Glycémie à jeûn - inférieure à 1,1 g/l : contrôle tous les 1 à 3 ans - supérieure à 1,1g/l : vérification sous 8-15 j

- L ’Hba1c n ’est pas (encore) un outil de dépistage

- L ’HGPO n ’est plus un outil de dépistage...

- La glycémie capillaire doit devenir un outil dedépistage (cabinet médical, médecine du W)

Comment dépister ?

Il est diabétique.

Quelles sont pour vous les conditions de l’acceptationde la maladie et de l’acquisition de nouveaux

comportements pour que le patient devienne acteur dans la prise en charge de sa maladie ?

L’annonce du diabète

- Moment clé

- Diabète = maladie chronique mais quasiment asymptomatique et d’excellent pronostic à court terme

- pronostic à long terme efficacité du traitement

implication du malade

- Angoisse et déni sont les réactions les plus fréquentes

- Importance des premiers messages au patient

Eviter : 1. la dramatisation (faire peur)2. la banalisation (" ce n'est rien ")3. le discours " scientifique " trop compliqué

Reformuler avec le patient,

Répondre aux interrogations, aux questions

Laisser s'exprimer les angoisses, les croyances

L’annonce du diabète

Les informations importantes : - maladie chronique,- silencieuse,- évolutive, potentiellement grave, - accessible à des traitements,- nécessite parfois un traitement par insuline.

Ne pas tout vouloir expliquer en une consultation Adapter les objectifs

L’annonce du diabète

4 Questions :

- Le patient est-il sûr d’être diabétique ? - Est-il sûr que les conséquences sont graves ?

- A t-il confiance dans son traitement ?

- Est-il persuadé que les avantages du traitement sont supérieurs aux contraintes ?

Croyances de santé et éducation

- Associer le patient à chaque décision, vérifier la bonne compréhension et la reformulation, permettre l’appropriation de cette décision

Aboutir à un contrat thérapeutique et permettre au patient d’être acteur.

- Eviter les interdits et montrer ce qu’il y a à gagner, à modifier son comportement.

- Etre progressif et patient dans les objectifs à atteindre et les étapes pour y parvenir.

Les moyens du changement de comportement

. Utiliser l’auto surveillance comme « symptôme » pour aider à mentaliser la maladie (qui est asymptomatique) : « je fais du diabète je suis diabétique »

• Ne pas rester dans une stratégie de la peur, ni minimiser ou banaliser, mais utiliser l’angoisse comme moteur de l’action.

• Utiliser les moments clés de la maladie :

L’annonce du diagnostic, l’apparition d’une complication, l’insulinothérapie, sans vouloir aller trop vite (véritable travail de deuil)

PRISE EN CHARGE INITIALE

- Essayer de faire prendre conscience au patient +++

- Fixer des objectifs réalisables avec le patientet les expliquer

- Planifier le suivi et l’expliquer

Complications du diabète

Yeux

Cœur

Reins

Sexualité

Vaisseaux

nerfs

pieds

Rétinopathie Diabétique

• 1 ère cause de cécité chez les jeunes

• Augmente avec l’ancienneté du diabète– 15 % au moment du diagnostic– 35 % à 10 ans– 50 % à 20 ans

• Pas de symptôme dépistage - FO après dilatation ou au rétinophotographe

– Dès le diagnostic– 1 / an

- Angiographie si anomalies du FO le justifiant

1 FO par an +++

• 1 ère cause de dialyse en France– 75 % type 2

• Majore le risque vasculaire +++– Microalbuminurie + => risque CV X 4

• Dépistage: Microalbuminurie/24h : 1 / an

• + si 30 à 300 mg/24 h• Confirmer par 2 ème dosage (faux +)

Créatininémie : 1 / an• Clearance calculée +++

Néphropathie diabétique

Fréquente et précoce ; 45 % après 20 ans d'évolution

Neuropathie diabétique

- Autonome: troubles digestifs, urinaires, cardiaques risque de mort subiteDépistage par examen clinique et interrogatoireRecherche hypotension orthostatique

- Périphérique: troubles sensitifs risques ++ pieds Dépistage par examen clinique :

- monofilament- déformations ou lésions des pieds

Pas d'examen complémentaire Consultation de neurologie si

· symptomatologie focalisée· localisations atypiques (membres supérieurs)

HbA1c et évènements microvasculaires

0.5

1

1015

0 5 6 7 8 9 10 11

37% diminution pour 1% diminution HbA1c

p<0.0001

Moyenne HbA1c

Ris

que

rela

tif

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

13% diminution pour diminution de 10 mm Hg de TA

p=0.0001

0.5

1

5

110 120 130 140 150 160 170

TA et évènements microvasculaires

PA systolique moyenne

Ris

que

rela

tif

UKPDS 36. BMJ 2000; 321: 412-19

20 % des diabétiques ont une cardiopathie ischémique30% des IDM surviennent chez des diabétiques

RISQUE RELATIF Homme Femme

COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES

Prévalence

Insuffisance coronaire x 8,5 x 3,5

Artérite des MI x 4 x 6

Amputation x 10 à 20

AVC x 3 x 4

Mortalité CV x 1,5 à 2 x 2,5 à 3

Ischémie myocardique silencieuse

- population générale : 12 % patients diabétiques : 30 à 40 %

ECG 1 / an +++ tous les type 2 et tous les type 1 > 40 ans

Avis cardio : épreuve d’effort ?- Artériopathie- Micro albuminurie + 2 FDR- > 10 ans de diabète + 2 FDR - > 60 ans + 2 FDR

Infarctus du myocarde

• Plus fréquent

• Plus grave : mortalité à 1 mois 43% vs 27%

• Arguments pour prise en charge glycémique efficace en post IDM immédiat

( DIGAMI)

Artériopathie périphérique

Fréquence

- Au moment du diagnostic : 30 % des hommes15 % des femmes

- Après 20 ans : 45 % des diabétiques

Clinique

- Plus précoce, plus fréquente, plus grave, - Distale et diffuse,- Douleurs absentes dans 50 % des cas.

Doppler MI si signes cliniques : - Abolition d ’au moins 2 pouls périphériques du même côté - Souffle artériel - Claudication intermittente, douleur de décubitus - Stade 4, lésion podologique

Examen clinique annuel de dépistagepalpation des pouls et auscultation fémorales et carotides

Artériopathie périphérique : Explorations

Doppler cervical si :- souffle cervical- artériopathie des MI- coronaropathie

- Equilibre du diabète

- Traitement de l’HTA

- Traitement de l’hyperlipidémie - Arrêt du Tabac

- Diététique

- Activité physique

Traiter le risque vasculaire global