cas clinique 1Mme K. est mise sous AZT-3TC-efavirenz et CMX. Ses

CD4 sont à 50/mm3. Le bilan au 6 èm mois est satisfaisant. L’observance est

bonne, l’examen est normal, les CD4 sont à 100/mm3. Elle part en voyage en RDC pour 1 mois. Des évènements

imprévus font qu’elle reste bloquée en RDC pendant 3 mois. Elle reprend son traitement au retour avec une bonne observance. Lors du bilan au 18 èm mois, le suivi et l’observance ont été très bons mais l’examen montre un amaigrissement de 7 kg, il y a une candidose orale et une diarrhée chronique. Les CD4 sont à 51/mm3.

a. Comment interpréter ces résultats ?b. Que s’est il probablement passé pour expliquer ces résultats ?c. Que faut il faire ? Quel régime d’ARVs faut il prescrire ?d. Aurait on pu éviter cette situation ?

Cas 2 (1/2)

• Mr R. est traité par D4T + 3TC + névirapine. Au bilan du 18èm mois, il est manifestement en échappement (amaigrissement, retour de la candidose orale, chute des CD4). Quelle 2ème ligne de traitement allez vous proposer ?

(plusieurs solutions sont possibles : choisissez l’association qui est disponible dans votre programme national). Vous devez répondre en écrivant les noms des médicaments en dénomination commune internationale.

Cas 2 (2/2)

• Réponse :– ABC + DDI+lopinavir/ritonavir

• Autres réponses possibles : – AZT ou ténofovir +DDI+ n’importe quelle IP

boostée ou non

cas clinique 3Mr S., VIH + connu depuis 3 ans mais sans

suivi.

Il consulte pour amaigrissement et diarrhée de 3 à 6 selles par jour de façon intermittente depuis 3 mois. Il n’a pas de fièvre.

Questions:

a. à quoi correspond ce tableau ?

b. Comment organiser la prise en charge de ce patient ?

Cas clinique 4

• Mr K., 56 kg, groupe 3 OMS, suivi jusqu’à présent dans un autre pays, sous Triomune 40 (3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois– Bonne amélioration clinique, reprise de poids

– Apparition d’une gène douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des pieds

Hypothèses ?Conduite à tenir

• Décision de passer à Triomune 30mg– Aggravation du tableau : paresthésie

invalidante, déficit objectif épicritique en chaussette (mi-mollet)

Que pensez vous de cette décision de passer à Triomune 30

Conduite à tenir ?Pouvait on prévenir cette complication ?

commentaire

• Ce patient aurait déjà du être « switché » à Triomune 30

Il n’ y a plus d’indication au D4T 40 /Triomune 40 même si > 60 Kg

• L’attitude de baisser la dose devant une neuropathie n’est pas bonne : il faut arrêter dés qu’on est sur qu’il y a neuropathie

Cas clinique 5• Mlle K., 65 kg, révélation VIH par

amaigrissement lié à candidose oesophagienne et diarrhée chronique.

Pas d’évaluation par CD4, quelle classification OMS ?

début Triomune (3TC, D4T, NVP) 1 cpX2/j Apparition d’un rash diffus à J9 + T° 39

HypothèsesConduite à tenirY avait il un moyen de réduire ce risque ?

Cas clinique 6

• Mme Z, TB pulmonaire, 150 T4,

Début AZT + 3TC + EFZ– Bilan à M4:

• Bonne amélioration clinique,

• montée T4 à 300

• Vous annonce qu ’elle est enceinte !

Faut il faire qq chose ?

Cas clinique 7

• Mme G., 5 enfants, TB pulmonaire, candidose orale et prurigo, 150 T4,

Début AZT + 3TC + EFZ

donner posologie, conseils de prise etc…

Bilan M1:– Fatiguée, pale, dyspnée d’effort sans toux ni douleur

thoracique

– Par ailleurs ex Nal, pas de CO ni prurigoHypothèses ?Conduite à tenir ?

Cas clinique 8

• Mr T consulte pour la première fois avec un diagnostic de VIH fait lors d’une séance de « dépistage » dans un pays voisin où il était parti chercher du travail. Va bien, asymptomatique, vient vous réclamer des ARV (revenu à la maison).

Quelle est votre réponse ? Que faites vous?

Cas clinique 9

• Auguste, 33 ans, séropositif connu depuis au moins 4 ans, n’a réalisé aucun test concernant la maladie par le VIH en dehors du dépistage

• Il est mis sous traitement par un médecin généraliste, après un simple examen clinique.

• Après 6 mois, Auguste vient au centre de prise en charge car il n’a plus d’ordonnance ni de traitement depuis 10 jours. Il ne sait pas ce qu’il prenait.

• Un bilan est réalisé, qui montre: NFS normale, Bilan hépatique et rénal normal, CD4=270

Que proposer à Auguste ?

Cas clinique 10

• Jean se présente au centre de dépistage le 5 juillet. Il a eu un rapport non protégé avec une prostituée vers le 20 juin. Depuis il est un peu inquiet car il sait que le risque d’attraper le VIH existe

• Depuis 2 jours, il a de la fièvre et des frissons, mal à la gorge et à la tête.

Que proposer à Jean ?

Cas clinique 11

• Sidonie, 40 ans, est sous traitement ARV par Duovir-N (AZT-3TC-NVP) depuis 1 an. Elle avait perdu 20 kg avant le début du traitement, qu’elle a presque intégralement repris. Les CD4 avant traitements étaient à 110/mm 3

• Elle tolère bien son traitement, les CD4 sont remontés à 220/mm3

• La charge virale est à 15 000 copies/ml

Quelle est la signification de ce résultat ?Que proposer à Sidonie ?

Cas clinique

Formation des formateurs

• Un de vos patients vous demande si en raison de la prochaine rupture de stock d’ARV, il peut faire comme Mr Charles X. qui prend depuis 2 semaines 1 seul cp de Triomune® par jour.

• A votre question sur cette supposée rupture de stock votre patient vous apprend qu’une rumeur circule à ce sujet.

• Mr X Charles que vous avez convoqué vous dit qu’il n’ a pas osé vous en parler.

question

• Comment résoudre ce problème de confiance ?

PROBLEME IDENTIFIE

• Mauvais respect des consignes de posologie

CAUSES DU PROBLEME

• Peur de manque de médicaments (rumeur de rupture de stock)

• Alliance thérapeutique insuffisante avec le prescripteur

• insuffisance de compréhension du respect des posologies

Message

Nécessité d’une structure

d’accompagnement multidisciplinaire

• Contrôle : confirmation +

• CD4 : 80/mm3

Quelle est votre décision ?Décrivez dans le détail l’organisation que

vous prévoyez sur les 3 mois à venir

Cas 9En raison d’une inondation qui a coupé les routes dans

votre district, dans quelques jours vous allez être en rupture de stock de Triomune (3Tc + D4T + névirapine). La Triomune est votre première ligne de traitement ARV. Il n’y aura pas de possibilité de réapprovisionnement avant 3 à 4 semaines. Vous disposez dans votre pharmacie de LamivirS, de Combivir et de Kalétra.

Comment allez vous gérer ce problème ?