Cas clinique - Freeairpneumo.free.fr/documents/fgui_antisynthetases.pdf · 2 80% : p0 2 8,9 kPa pCO 2 3,9 kPa pH 7,46 HCO 3- 20,6 mmol.L-1 GDS le 19/08 : sous ventilation mécanique,

Cas clinique

Florian GUISIER – 09/10/2010

Cas clinique :Cas clinique : Monsieur Q., 66 ans I - Le 16/08/10 aux urgences

Motif de consultation : dyspnée, fébricule


Antécédents :- adénome prostatique, traitement par Xatral- pas de tabagisme, pas d’exposition professionnelle

Anamnèse :- dyspnée apparue mi-Juillet, d’aggravation progressive- traitement en ville par Rulid® du 05 au 14/08 puis par Augmentin®




Examen clinique aux urgences :- toux sèche, dyspnée au moindre effort- TA 110/70 FC 90 sat 94% sous O2 3L.min-1 FR 24- crépitants bilatéraux- perte de 2kg en 3 semaines, asthénie, anorexie




Examen clinique aux urgences :- toux sèche, dyspnée au moindre effort- TA 110/70 FC 90 sat 94% sous O2 3L.min-1 FR 24- crépitants bilatéraux- perte de 2kg en 3 semaines, asthénie, anorexie


GDS aux urgences : sous O2 3L.min-1 :p02 6,44 kPa pCO2 4,07 kPa pH 7,49 HCO3- 23,1mmol.L-1



Cas clinique :Cas clinique : Monsieur Q., 66 ans II - Hospitalisation en pneumologie

GDS le 17/08 : sous O2 10L.min-1 au Masque à Haute concentration:p02 8,1 kPa pCO2 4,7 kPa pH 7,46 HCO3- 24,9 mmol.L-1

Biologie :- Syndrome inflammatoire (GB 15 000, CRP 140, PCT 0,36)- BNP 83- Cytolyse (6N) et cholestase (4N) hépatiques



GDS le 18/08 : sous Optiflow, FiO2 80% :p02 8,9 kPa pCO2 3,9 kPa pH 7,46 HCO3- 20,6 mmol.L-1

GDS le 19/08 : sous ventilation mécanique, FiO2 90% :p02 9,9 kPa pCO2 5,1 kPa pH 7,31 HCO3- 19,1 mmol.L-1

TDM thoracique le 17/08 :- condensations alvéolaires basales bilatérales, - infiltrat interstitiel à prédominance péribronchique, - images en verre dépoli aux sommets



Aggravation rapide de l'état respiratoire :




Transfert en réanimation le 20/08 (défaillance hémodynamique surajoutée)


Aggravation rapide de l'état respiratoire :



Transfert aux soins intensifs le 17/08

Cas clinique :Cas clinique : Monsieur Q., 66 ans III - Séjour en réanimation

Prise en charge thérapeutique initiale :- Ventilation de SDRA, séances de Décubitus Ventral, utilisation de NO

- amélioration progressive de l’hématose- extubation le 09/09

- Soutien hémodynamique par de petites doses de noradrénaline. Sevrage le 27/08

- Antibiothérapie par Claforan® Tavanic® arrêtée à J5 devant l’absence de fièvre, la négativité des prélèvements et de la PCT

- Corticothérapie arrêtée à J6 devant l’absence d’amélioration franche


Prise en charge thérapeutique initiale :- Ventilation de SDRA, séances de Décubitus Ventral, utilisation de NO

- amélioration progressive de l’hématose- extubation le 09/09

- Soutien hémodynamique par de petites doses de noradrénaline. Sevrage le 27/08

- Antibiothérapie par Claforan® Tavanic® arrêtée à J5 devant l’absence de fièvre, la négativité des prélèvements et de la PCT

- Corticothérapie arrêtée à J6 devant l’absence d’amélioration franche

Complications en cours de prise en charge :

- Pneumopathie sous ventilation mécanique, à SCN (27/08) puis à SAMR (09/09)

- Sepsis sévère à SAMR

- Insuffisance rénale aiguë anurique (hémodialyse du 31/08 au 03/10)

- Récidive de choc septique à SAMR sur cathéter de dialyse

Enquête étiologique :- Prélèvements microbiologiques : hémocultures, ECBU, PBDP,… : négatifs




- Bilan immunologique :- VS : 72- Latex-Waaler Rose : négatif- sérologies VIH, VHB, VHC : négatives- EPPs : normale - CH50, C3, C4 : normaux- FAN, ANCA, anti-DNA natif : négatifs- pas de LBA possible vu l’ état respiratoire


- Biopsies pulmonaires le 27/08 (résultat le 22/09) : - lésions infiltratives diffuses, d’âge identique, sans territoire sain interposé- sclérose jeune, homogène, riche en myofibroblastes, épithélium dystrophique- infiltrat inflammatoire mononucléée- pas d’agent infectieux dans ces territoires

Au total : pneumopathie interstitielle non spécifique avec lésions de BOOP associées


- Bilan immunologique :- VS : 72- Latex-Waaler Rose : négatif- sérologies VIH, VHB, VHC : négatives- EPPs : normale - CH50, C3, C4 : normaux- FAN, ANCA, anti-DNA natif : négatifs- pas de LBA possible vu l’ état respiratoire

J10J30

J40 J54


Nouvelle TDM le 04/10/2010 :

Cas clinique :Cas clinique : Monsieur Q., 66 ans IV - Retour en pneumologie

Enquête étiologique (suite) :

Fibroscopie avec LBA le 22/10/2010 :

- discret élargissement de l’éperon LB1+2/LB3 qui est biopsiéhistologie : métaplasie malpighienne, dysplasie modérée

- lavage broncho-alvéolaire dans RB4cellularité : 0,705 G.L-1formule : macrophages 98%

lymphocytes 1%polynucléaires neutrophiles 1%

Index CD4/CD8 : 0,18








Nouveau bilan immunologique le 22/10/2010 :

anticorps anti-JO1 positifs à 1/168








Nouveau bilan immunologique le 22/10/2010 :

anticorps anti-JO1 positifs à 1/168

Diagnostic : syndrome des anti-synthétases


Traitement :

- Corticothérapie 2mg.kg-1.j-1 débutée le 23/10/2010


Traitement :

- Corticothérapie 2mg.kg-1.j-1 débutée le 23/10/2010

Complément d’investigation :

- CPK 66, aldolase 13,9 (N


Situation du patient aujourd’hui :

- bonne fonction respiratoire sous 02 2L.min-1

- récupération lente de la fonction rénale(probable tubulopathie post-infectieuse)

- nouvel épisode infectieux à SAMR traité par Zyvoxid®

- VS 125

- Intérêt d’un traitement complémentaire de type immunoglubulines ?


09/11/2010

16/08/2010

Le syndrome des anti-synthétases

Définition – Cadre nosologique

Epidémiologie

Pathogénie

Diagnostic

Prise en charge

Actualités

Définition Épidémiologie Pathogénie Diagnostic Prise en charge ActualitésSyndrome des Syndrome des antianti--synthsynthéétasestases

Sous-type de myopathie inflammatoire primitive

Troyanov et al., Medicine, 2005

+ Myopathies à inclusions


Troyanov et al., Medicine, 2005Sordet et al., Joint Bone Spine, 2006

Sous-type de myopathie inflammatoire primitive

+ Myopathies à inclusions 15-30%

30-50%

7-10%

20-25%

5-10%


Auto-anticorps dirigés contre les amino-acyl-ARNt synthétases :

anti-JO1 60-80% Histidine-ARNt synthétaseanti-PL7 10-15% Thréonine-ARNt synthétaseanti-PL12 5-10% Alanine-ARNt synthétaseanti-OJ Isoleucine-ARNt synthétaseanti-EJ Glycine-ARNt synthétaseanti-KS Asparagine-ARNt synthétaseanti-JS Glutamine- ARNt synthétaseanti-Zo Phenylalanine-ARNt synthétaseanti-Yrs Tyrosine-ARNt synthétaseanti-WA ?? Sordet et al., Joint Bone Spine, 2006

Marguerie et al., Q J Med, 1990

Présence d’auto-anticorps anti-synthétase associée aux éléments suivants :

Myosite

Pneumopathie interstitielle

Polyarthrite


Représente 20 à 30% des myopathies inflammatoires primitives

Incidence : 1 à 2.10-6

Prévalence : 2.10-5

Touche 2 femmes pour 1 homme

Pas de répartition particulière selon l’âge

Pic d’incidence au printemps décrit aux Etats-Unis

Gradient Nord-Sud décrit en Europe*

Imbert et al., Joint Bone Spine 2003* Brouwer et al., Ann Rheum Dis, 2001


Mécanisme non élucidé

Interaction avec des protéines virales :

Les amino-acyl-ARNt synthétases (AAS) sont utilisées par certains virusLa formation de complexes ARN viral-AAS peut induire la synthèse d’anticorps anti-AAS

Bowles et al., Lancet, 1987Miller et al., Curr Opin Rheumatol, 1991





Mécanisme auto-immun :

Maturation de cellules dendritiques, induisant la prolifération de lymphocytes T CD8Sécrétion d’Interféron α par les cellules dendritiques Elentora et al., Arthritis Rheum, 2007

Oppenheim et al., JEM 2002






Mécanisme auto-immun :

Maturation de cellules dendritiques, induisant la prolifération de lymphocytes T CD8Sécrétion d’Interféron α par les cellules dendritiques

Atteintes tissulaires privilégiées :Changements de conformation des cibles des AAS au sein des tissusActivation des macrophages alvéolaires par des complexes immuns impliquant les AAS

Levine et al., Arthritis Rheum, 2007Hirakata et al., Arthritis Rheum, 2007


Elentora et al., Arthritis Rheum, 2007Oppenheim et al., JEM 2002


Eléments cliniques :

• Déficit moteur proximal symétrique, myalgies, amyotrophie

• Dyspnée d’effort puis permanente, toux, parfois détresse respiratoire aiguë

• Arthralgies, polyarthrite parfois déformante

• Phénomène de Raynaud

• « Main de mécanicien » : hyperkératose pigmentée et fissurée

• Signes généraux : fièvre, asthénie, perte de poids

• Egalement décrits : insuffisance cardiaque, rash cutané, dysphagie, calcinosesous-cutanée, protéinurie, kératoconjonctivite


« Main de mécanicien »

Bachmeyer et al., Br J Dermatology, 2007


Imbert et al., Joint Bone Spine 2003

Tillie-Leblond et al., Rev Mal Respir 2006


Kaluri et al., Chest, 2009


Arguments paracliniques :

• Biologie :• syndrome inflammatoire• élévation des CPK, de l’aldolase• présence d’anticorps anti-synthétase

• Radiographie et TDM thoraciques : • condensations retractiles multifocales• images en verre dépoli• images en rayon de miel

• GDS et EFR : hypoxémie, syndrome restrictif avec baisse de la DLCO

• LBA : hypercellularité prédominant sur les macrophage et les lymphocytes

• EMG : tracé myogène des muscles proximaux

• IRM musculaire : hypersignal T2 diffus, épaississement des fascias

• Biopsies musculaires : • infiltrat lymphocytaire T endo- et péri-mysial• nécrose disséminée


Imbert et al., Joint Bone Spine 2003


Patients atteints de pneumopathie interstitielle avec anticorps anti-synthétase :

3 types de présentation clinique :- dyspnée rapidement progressive hypoxémiante (1 an)- aggravation brutale d’une dyspnée préexistante

Imagerie et histologie pulmonaire :- pneumopathie interstitielle commune- pneumopathie interstitielle non spécifique- dommage alvéolaire diffus

Yousem et al., Modern Pathol 2010


Pas d’essai clinique disponible

Traitement empirique associant :

- corticothérapie à forte dose puis décroissance lente

- en seconde intention : immunosuppresseur voire biothérapie






MéthotrexateAzathioprineCyclophosphamide

Joffe et al., Am J Med 1993






MethotrexateAzathioprineCyclophosphamide

TacrolimusOddis et al., Lancet 1999









Ciclosporine AQushmaq et al., J Rheumatol 2000










ImmunoglobulinesCherin et al., Arthritis Rheum 2002











Anakinra (anti-IL1R)Bostios et al., Joint Bone Spine 2008











Anakinra (anti-IL1R)Bostios et al., Joint Bone Spine 2008

Rituximab (anti-CD20)Kelly et al., Rheumatol 2009Vandenbroucke et al. Rheumatol Int 2009



Muller et al., J Neurol 2004


Principaux enjeux :

- recherche de nouveaux anti-synthétases, évaluation de leur pathogénicité

- décryptage de la physiopathologie : recherche de cibles thérapeutiques

- évaluation des traitements, suivi à long termeAnti-TNFα ?

- recherche d’éléments pronosticsTaux d’anti-JO1 ?

- minimisation des effets secondaires des traitements

Ascherman et al., Arthitis Rheum 2007

Dalakas et al., Lancet 2003

Syndrome des Syndrome des antianti--synthsynthéétasestases

• Myosite / Pneumopathie interstitielle / Polyarthrite + Anticorps anti-synthétase

• Pronostic respiratoire +++

• Corticothérapie + immunosuppresseur

• Evolution chronique, corticosensibilité initiale

• Pas d’élévation du risque relatif de cancer

• Atteinte rénale ou cardiaque rare et peu sévère


Hachulla et al., Ann Med Int, 2001


Bergouin et al., Rev Mal Respir, 2002


Sordet et al., Joint Bone Spine, 2006

Documents

Cas clinique - Freeairpneumo.free.fr/documents/fgui_antisynthetases.pdf · 2 80% : p0 2 8,9 kPa pCO 2 3,9 kPa pH 7,46 HCO 3- 20,6 mmol.L-1 GDS le 19/08 : sous ventilation mécanique,