Cas clinique

• Découverte fortuite d’un microcancer papillaire (de 2 mm de diamètre) dans une pièce de thyroïdectomie pour une maladie de basedow chez une femme de 28 ans

• Relations hyperthyroïdie et cancer ?• Quelle attitude thérapeutique adoptée?

Hyperthyroïdie et carcinome thyroïdien

Très variable selon les études de 0.3 à 16.6%

le plus souvent découverte fortuitePlus fréquent sur goitre nodulaire toxique que

maladie de Basedow (Ardito G. Hyperthyroidism and carcinoma of the thyroid gland. Ann Ital Chir,1997,68(1):23-7)

408 patients opérés hyperthyroïdie entre 1967-1994

5.6% (23) de carcinomes

Maladie de Basedow 3.8% (5)

Goitre toxique nodulaire 12.5% (13)

Prévalence de carcinome sur maladie de Basedow

Étude belge (Gerenova J.et al Prevalence of thyroid cancer in Graves’disease: a retrospective study of a cohort of 103 patients treated surgically. Eu J Intern Med.2003;14(5):321-325)

103 patients entre 1990-2000

7.8% de cancers dont 88% microcarcinomes

Étude française (Chigot JP et al. Thyroid cancer in patients with hyperthyroidism.Presse med.2000,25;29(36):1969-72)

861 patients opérés entre 1992-1999 pour hyperthyroïdie

405 maladie de Basedow

Prévalence carcinome 4.1%

carcinome et maladie de Basedow

• Rôle discuté des AC anti-récepteur de la TSH

Effet positif Filetti. N Eng J Med. 1998,318:753

Wemeau JL. Rev Fr Endocrinol Clin 1998

Effet négatif Hales IB. J Clin Endocrinol Metab. 1992,75:886

• agressivité du carcinome

Effet neutre Roti E.J Clin Endocrinol Metab.2006,91:2171

Stocker DJ.Minerva Endocrinol 2003,28;205

Effet aggravant Pellegriti G J Clin Endocrinol Metab 1998,83:2805

Microcarcinomes thyroïdiens

• Signification clinique?

- stade très précoce d’une néoplasie qui va augmenter de volume

- Ou entité nosologique autonome génétiquement programmée pour ne pas accroître

Microcarcinomes thyroïdiens

• Fréquence

Elle augmente car recours plus fréquent à la chirurgie pour traiter les thyroïdopathies bénignes, et progrès de écho et de la cytoponction diagnostique, mais surtout sur recherche attentive par anatomo-

pathologistes.

Incidence 3-36% de découverte autopsique

2-24% sur chir. pour pathologie bénigne

Harach HR et al.Occult papillary carcinoma of the thyroid. A systematic autopsy study. Cancer,1985;56:531-8

Sakorafas GH.Microscopic papillary thyroid cancer as an incidental finding in patients treated surgically for presumably benign thyroid disease.J Postgrad Med.2007;53:23-26

Microcarcinomes thyroïdiens• Multifocalité fréquente de 30-40% • Bilatéralité fréquente de 50%• Ganglions envahis dans 16-40%• Moins de 5% récidivent localement ou métastases

à distance (post chirurgie totale)• Pronostic globalement favorable

Baudin E et al. Microcarcinoma of the thyroid gland. Cancer,1998;83:553-558

Sakorafas GH.Microscopic papillary thyroid cancer as an incidental finding in patients treated surgically for presumably benign thyroid disease.J Postgrad Med.2007;53:23-26

Microcarcinomes thyroïdiens• Facteurs prédictifs de récidive- extension extra-thyroïdienne- Multifocalité et surtout bilatéralité- Présence de métastases au diagnostic- Présence d’adénopathies palpables

Facteurs non prédictifs d’agressivité

- taille de la tumeur (étude comparative entre <5mm et 5-8mm)

Communication de Rohmer V. SFE septembre 20006PelizzoMR. Et al.Natural history, diagnosis, traitment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma: a mono-institutional 12-year experience. 2004 Nucl Med Commun;25:547-552

Roti E et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma:results of a retrospective study in 243 patients.2006 J Clin Endocrinol Metab91:2171-2178

Microcarcinomes thyroïdiens Quelle chirurgie?

Lobo-isthmectomie simple:- moins de morbidité opératoire- Peu de récidive et métastases à distance (<5%) et

35% découverte autopsique- Reprise de la maladie dans le lobe restant peut être

diagnostiquée par écho et cytoponction

Microcarcinomes thyroïdiensQuelle chirurgie?

Thyroïdectomie totale:À faire de routine devant toute thyropathies bénignes- même morbidité opératoire par équipe chirurgicale entraînée que chir.

conservatrice- Multifocalité et bilatéralité fréquente- Récidives sont plus fréquentes après chir. conservatrice (20% versus

5%)- Pas de danger de réintervention- Facilite le diagnostic des récidives locales ou à distance- Favorise un recours au traitement par irathérapie

Baudin E et al.Microcarcinoma in the thyroid gland. Cancer,1998;83:553-558Sturniolo G.et al le traitement chirurgical des microcarcinomes thyroïdiens.e-mémoires de

l’académie Nationale de Chirurgie, 2004;3(1):47-52

Microcarcinomes thyroïdiensTraitement complémentaire par iode radioactif ?

Résultats d’études contradictoires

Étude de Pelizzo: les microcarcinomes traités par irathérapie après chirurgie non pas de récidive de cancer et les autres non traités 2%

Étude de Chow carcinomes traités récidive de 3.7% versus 9.8% pour les non traités

Pelizzo MR et al.Natural, history, diagnosis, traiment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma. , Nucl Med Commun;25:547-552

Chow SM et al.Changes in clinical,présentation, management and outcome in 1348 patients with differentiated thyroid carcinoma:experience in a single institute in Hong Kong, 1960-2000. 2003Clin Oncol;15:329-336

Étude de Roti même taux de récidive des microcarcinomes traités par irathérapie 1.7% que des séries de microcarcinomes non traités soit entre 1.3-2.3%

Résultats identiques dans étude de Baudin de L’IGR même niveau de récidive 3.9%

Roti E et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma:results of a retrospective study in 243 patients.2006 J Clin Endocrinol Metab91:2171-2178

Baudin E et al.Microcarcinoma in the thyroid gland. Cancer,1998;83:553-558

Intérêt d’une étude prospective pour répondre

Microcarcinomes thyroïdiensTraitement complémentaire par iode radioactif ?

Recommandations américaines de niveau B

Traitement par iode 131 pour les patients stade 1 avec maladie multifocale, métastases lymphatiques, invasion vasculaire ou extrathyroidienne

Recommandations européennes

Microcarcinomes sans extension et sans adénopathies pas d’irathérapie

Pas de consensus pour les autres microcarcinomes

Microcarcinomes thyroïdiens Quel suivi?

Une étude italienne récente montre que pour les microcarcinomes à faible risque de récidive (tumeur unifocale, pas de métastases lymphatiques initialement) la scintigraphie à l’iode 131 n’est pas nécessaire dans le traitement post opératoire et le suivi et que l’écho est plus sensible pour dépister les récidives locales ou envahissement ganglionnaire

la thyroglobuline sous stimulation indétectable est associée à une captation scintigraphique <0.5%

et Tg après stimulation > 1 ng/ml semble relié à la persistance de tissu thyroïdien sain et non pas forcément une récidive du carcinome, en effet les patients N0 mais à Tg positive initialement négativent leur Tg après 2 à 3 ans par atrophie progressive de ce tissu résiduel (cette atrophie est en partie secondaire aux effets à long terme de la scintigraphie diagnostic de 185-MBq et/ou traitement freinateur par LT4)

Torlontano M et al. Comparative evaluation or recombinant Human Thyrotropin-Stimulated Thyroglobulin Levels, 131I whole –Body Scintigraphiy and neck Ultrasonography in the folllow-up of patients with papillary thyroid Microcarcinoma who Have not Undergone Radioiodine Therapy. 2006 J Clin Endocrinol Metab;91:60-63