Cas clinique n°1

Marie, 28 ans

• Antécédents:

1 accouchement 3 ans auparavant RAS

Pas de symptomatologie particulière

• 2ème grossesse: bilan d’hémostase systématique à 14SA

Plaq 225 Giga/L, TP 95%, Plaq 225 Giga/L, TP 95%,

TCA 40 s/33 s (ratio 1,21)

T. Thrombine 19s/18s, Fibrinogène 4,5 g/l

(groupe sanguin A)

Qu’en pensez-vous?

Marie

• On décide d’explorer la voie endogène

FVIII 67 UI/dl

FIX 98 UI/dl

FXI 70 UI/dlFXI 70 UI/dl

FXII 88 UI/dl

Qu’en pensez-vous?

Marie

• On décide de doser le VWF:Ag

VWF:Ag (LIA) 173 UI/dl

Qu’en pensez-vous?

Marie

• On décide de contrôler le VWF:Ag par une

technique où il n’y a pas d’interférence du FR

VWF:Ag (ELFA) 175 UI/dl

Qu’en pensez-vous?

Marie

• On calcule le ratio FVIII/VWF:Ag

ratio FVIII/VWF:Ag 0,39

Qu’en pensez-vous?

Déficit (isolé) FVIII (1-50 UI/dl)•Eliminer toute cause d’artefact(conditions pré-analytiques, APL..)•Dosage systématique du VWF:Ag•Vérifier sur un 2èmeprélèvement

Inhibiteur anti-FVIII

Positif

VWF:FVIIIB

Négatif

Contexte clinique évocateurd’hémophilie acquise

FVIII/VWF:Ag < 0.6

Rechercher déficit combiné FV+FVIII

Gènes LMAN-1 PositifTitrage

Hémophilie A acquise

Normal ou Modérément ↓

Négatif

Nul ou très ↓

Hémophilie A modérée, mineure(FVIII chromogénique, FVIII:Ag)

Conductrice d’Hémophilie A

Gène F8

VWD type 2N

Gène VWF

Gènes LMAN-1 et MCFD2

Marie

• Un ratio FVIII/VWF:Ag < 0,6-0,7 est anormal

• 3 diagnostics sont à envisager:

1) conductrice d’hémophilie A

2) auto anticorps anti FVIII

3) maladie de Willebrand de type 2N

Attention: si déficit en FV associé, rechercher

un déficit combiné FV+FVIII

Autoanticorps anti FVIII?

• Peu probable en début de grossesse

• Difficile à mettre en évidence quand FVIII

reste élevé dans la circulation

• Evolution: souvent apparition de

symptomatologie hémorragique (ecchymoses,

épistaxis…) et diminution des taux de FVIII

Conductrice hémophilie A?

• Pas d’antécédent familial, mais les

néomutations sont fréquentes

• Le taux de FVIII ne laisse en rien présager du

degré d’hémophilie: degré d’hémophilie:

Sévère? Modérée? Mineure?

• Si conductrice d’hémophilie sévère, un

diagnostic prénatal peut être envisagé si

fœtus masculin…

Maladie de Willebrand de type 2N ?

• Pas d’antécédent familial, mais la transmission

est récessive et les parents sont

asymptomatiques…

• Pas de diagnostic prénatal à envisager si c’est

ce diagnostic

Marie

• Recherche d’anti FVIII négative

• Evaluation du VWF:FVIIIB

VWF:FVIIIB < 10%

Qu’en pensez-vous?

VWF:FVIIIB

Normal > 80% Modérément ↓

30-65%

Nul ou très ↓

< 15%

Maladie de Willebrand de type 2N

Sujet porteur

d’aucune

mutation 2N

Sujet simple

hétérozygote pour

1 mutation 2N qui à

elle seule ne peut

pas expliquer un

déficit en FVIII

Patient atteint de

VWD 2N

(2N/2N ou 2N/3)

Hémophilie A?

Conductrice HA?

Marie

2 ème Grossesse 14SA 16SA 40SA 4 mois après

TCA (ratio) 1,21 1,20 1,10 1,25

Suivi pendant la grossesse, puis le post-partum

Fibrinog. (g/l)

FVIII (UI/dl)

VWF:Ag (UI/dl)

FVIII/VWF:Ag

VWF:FVIIIB

4,5

67

173

0,39

<10%

5,4

70

210

0,33

< 10%

5,7

117

365

0,32

-

3,2

30

88

0,34

<10%

Analyse du gène du VWF: VWD type 2N (p.R854Q homozygote)

Jeune femme enceinte adressée pour une diminution

modérée et isolée du FVIII (ou ratio FVIII/VWF:Ag <0,6)

sans antécédents familiaux de maladie hémorragique

Conductrice H A VWD type 2NConductrice H A

Peut être sévère ?

� Risque hémorragique si le

nouveau né est un garçon

� Diagnostic prénatal à discuter

en cas d’hémophilie A sévère

VWD type 2N

� Pratiquement pas de

risque hémorragique

pour l’enfant

quel que soit le sexe

� Pas d’indication de

diagnostic prénatal

Cas clinique n°2

DIU Lyon, janvier 2015 M. Dreyfus, E. Fressinaud

• Naissance VB , mère P1G1, grossesse accouchement nx

• Parents non consanguins

• J0 : purpura, Hb :12.5g/dL, plaquettes 16 G/l

• Plaquettes mère nles, pas d’incompatibilité HPA

Mona

• Plaquettes mère nles, pas d’incompatibilité HPA parentale

• IVIg inefficaces, plaquettes HPA-1a(-) efficaces: 60 G/l, 45G/l à J28

>61G/L (amas, macro-plaquettes) à 5 sem.

Parmi les diagnostics suivants,

lesquels auraient pu être envisagés?

• Thrombasthénie de Glanzmann?

• Syndrome de Bernard Soulier?• Syndrome de Bernard Soulier?

• Pseudo-maladie de Willebrand?

• Maladie de Willebrand de type 3?

• Maladie de Willebrand de type 2B?

Parmi les diagnostics suivants,

lesquels auraient pu être envisagés?

• Thrombasthénie de Glanzmann

• Syndrome de Bernard SoulierSyndrome de Bernard Soulier

• Pseudo-maladie de Willebrand

• Maladie de Willebrand de type 3

• Maladie de Willebrand de type 2B

Mona

A 5 mois, consultation d’hémostase

• Plaquettes 285 G/l, qq macro-plaquettes

• FVIII:C 53 UI/dl, VWF:Ag 60 UI/dl, VWF:RCo <13 UI/dl

• RIPA : paradoxalement présente pour de • RIPA : paradoxalement présente pour de faibles concentrations de ristocétine (0.65-0.5 mg/ml)

Mona

Enquête familiale

Plaq 147 G/l

VIII:C 66 UI/dl

VWF:RCo <13 UI/dl

VWF:Ag 63 UI/dl

Plaq 243 G/L

VIII:C 108 UI/dl

VWF:RCo 83 UI/dl

VWF:Ag 89 UI/dl

Extraction dentaire

hémorragique

Plaq 174 G/l

VIII:C 43 UI/dl

VWF:RCo <13 UI/dl

VWF:Ag 51 UI/dl

hémorragique

Quel(s) diagnostic(s) peut(peuvent)

être envisagés?

• Maladie de Willebrand de type 2B ?

• Pseudo-maladie de Willebrand ?

Quel(s) diagnostic(s) peut(peuvent)

être envisagés?

• Maladie de Willebrand de type 2B Oui

• Pseudo-maladie de Willebrand Oui

Agrégation paradoxale à faible dose de ristocétine (< 0.8 mg/ml)

Type 2B Pseudo-VWD

Plaquettes N ou diminué (+ à ++) N? ou diminué (+ à ++)

VWF:RCo N ou diminué (+ à ++) Diminué (+ à ++)

VWF:Ag N ou diminué (+ à ++) Diminué (+ à ++)

Multimères HPM N ou diminués Diminués

RIPA ou liaison rGPIbα

Plaq T + Plasma M Présente Absente

Plaq M + Plasma T Absente Présente

Analyse moléculaire Mutation Mutation

gène VWF gène GPIBα

Pseudo -VWDVWF

Anomalie plaquettaire :augmentation de l’affinité

de la GPIbα pour le VWF

• Transmission autosomale dominante

• Rare (1/10 VWD2B) ?

Epreuves croisées : Pseudo-VWDPlaquettes T lavées – PPP M Plaquettes M lavées – PPP T

Ristocétine (mg/mL)

1,5

0,8

0,65

0,5

Maladie de Willebrand de type 2B

• Transmission autosomale dominante

• Le VWF est normalement synthétisé, multimérisé et secrété, mais a une structure anormale responsable de l’hyperaffinité pour la GPIbα

• Toutes les mutations sont localisées dans l’exon 28 • Toutes les mutations sont localisées dans l’exon 28 du gène VWF (domaine A1): elles modifient la conformation du domaine A1 en une conformation « active » qui permet la liaison spontanée du VWF à la GPIbα

~25 mutations distinctes décrites

URL:httpp://www.vwf.group.shef.ac.uk/

Biologie dans VWD type 2B• RIPA présente à des concentrations de ristocétine

faibles(< 0,8 mg/ml) qui normalement ne permettent pas d’induire la liaison du VWF à la GPIb, et parfois associée à une agrégation spontanée

• Perte totale ou partielle des multimères de haut PM dans le plasma (sauf 2B “ New York ”)

• Thrombopénie inconstante, variable, parfois chronique, • Thrombopénie inconstante, variable, parfois chronique, modérée ou majeure, avec plaquettes ± grandes (voire géantes) et quelquefois agrégats plaquettaires

• Thrombopénie plus prononcée lors de “stress conditions” (diagnostic de VWD plus difficile car taux de VWF plus élevés et restauration du profil multimérique)

Le taux de VWF peut être normal et le ratio VWF:RCo/VWF:Ag est souvent > 0,7

Mécanismes de la Thrombopénie

• Elimination des plaquettes recouvertes de VWF

lié à la GPIbα

• Altération de la mégacaryopoïèse : le VWF

anormal interfère avec la formation des pro-anormal interfère avec la formation des pro-

plaquettes et peut-être avec la migration des

mégacaryocytes.

Nurden et al, Blood 2006,108:2587

Nurden et al, J Thromb Haemost 2009, 7:227 (suppl1)

Plaquettes lavées T+PPP 2B

Epreuves croisées : VWD type 2B

Plaquettes M lavées + PPP T

1,5

Ristocétine (mg/mL)

0,8

0,65

0,5

Mutation Thrombopénie

Base

HPM IPM RIPA

mg/ml

Liaison GPIbα

0-0,6 mg/ml

Phénotype

P1266L

R1308C

R1341Q

R1341W

H1268D

Non

Non

Non

Non

Non

N

Abs

Abs

Abs

Dim

N

Dim

N ou dim

N ou dim

N

0,5-0,6

0,6-0,8

0,5-0,7

0,5

0,5

Présente

Svt absente

Parfois absente

Parfois absente

Présente

1

2A

2B (2A)

2B (2A)

2B

Maladie de Willebrand type 2B

Corrélations génotype – phénotype (CRMW)

H1268D

R1306Q

P1337L

R1341L

A1461V

R1306W

I1309V

S1310F

V1316M

Non

Non

Non

Non

Non

Oui (50-100 G/l)

Oui (70-150 G/l)

Oui

Oui (10-75 G/l)

Dim

Abs

Dim

Dim

Dim

Abs

Dim

Dim

Abs

N

N

N

N

N

N

N

N

N

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5 (0)

Présente

Présente

Présente

Présente

Présente

Présente

Présente

Présente

Présente

2B

2B

2B

2B

2B

2B (Thromb)

2B (Thromb)

2B (Thromb)

Thrombo

VWF binding to rGPIbα

0.500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

DO

à 4

90 n

m

Pool TémoinMalade

0.500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

DO

à 4

90 n

m

Pool TémoinMalade (plasma)

VWD2B – R1308C VWD2B – R1341Q

0.000

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Concentration de ristocétine (mg/ml)

0.000

0.500

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Concentration de ristocétine (mg/ml)

0.000

0.500

1.000

1.500

2.000

2.500

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Concentration de ristocétine (mg/ml)

DO

à 4

90 n

m

Pool TémoinMalade

VWD2M – P1413R

0.000

0.500

1.000

1.500

2.000

2.500

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Concentration de ristocétine (mg/ml)

DO

à 4

90 n

m

Pool TémoinMalade

VWD2A – G1609R

Caron et al, Br J Haematol 2006;133:655-63

VWF multimers analysis in von Willebrand disease

PN 1 2B 32A 2MPlt

Medium resolution agarose gels (1.5%)

Mona

• Etude des multimères du VWF plasmatique:Nette réduction du % des formes de haut PM et de PM intermédiaire

• Liaison du VWF plasmatique à la rGPIbα:Absence d’hyperfixation en présence de

• Liaison du VWF plasmatique à la rGPIbα:Absence d’hyperfixation en présence de ristocétine < 0.6 mg/ml

• Gène VWF (exon 28): p.Pro1266Leu (Malmö-New York)

• Ces résultats confirment-ils le

diagnostic de maladie de Willebrand

de type 2B (2B « New-York) ?de type 2B (2B « New-York) ?

Oui ?

Non ?

Non, car dans la VWD 2B « New York »

� Le ratio VWF:RCo/VWF:Ag est > 0,7

� Il n’y a jamais de thrombopénie

� Le profil multimérique est normal

� Il existe une hyperfixation du VWF plasmatique à

la rGPIbα pour une concentration de ristocétine

< 0.6 mg/ml

Hypothèses

• Présence d’une autre mutation au niveau du

gène VWF ? Mais ceci n’expliquerait pas la

thrombopénie…

• Présence d’une mutation au niveau du gène • Présence d’une mutation au niveau du gène

GPIBA ? Ceci expliquerait la thrombopénie et

le profil multimérique…

Mona

• Gène VWF :

p.Pro1266Leu : VWD type 2B « New York »

• Gène GPIBA : • Gène GPIBA : p.Met239Ile, non encore décrite, en cours d’expression

Pseudo-VWD associée à

VWD type 2B « New York »

Maladie de Willebrand 2B

Pseudo-Willebrand

Les traitement(s)

Desmopressine: contre-indiquée ?

• OUI, car aggrave la thrombopénie

– Pseudo-VWD

– Majorité des patients avec VWD type 2B

• A l'exception de certains VWD type 2B

– p.Pro1266Gln/Leu

– p.Arg1308Leu

Test à la desmopressine, tester : plaquettes

avant, 30 min, 1h, 2h et 4h après la fin de la

perfusion

Concentrés en VWF/FVIII

VWD type 2B :• VWF (Wilfactin ®), ou VWF+ FVIII (Wilstart®) si déficit en

FVIII

• Maintenir VWF:RCo <150 UI/dl (Mannucci et al Blood Transf 2009)• Maintenir VWF:RCo <150 UI/dl (Mannucci et al Blood Transf 2009)

Pseudo-Willebrand• Seulement après transfusion plaquettaire

• Maintenir VWF:RCo : 40-50 UI/dl ? (Miller et al Thromb Haemost 1996)

Concentrés plaquettairesVWD type 2B :

• Inutiles chez certains types : p.Arg1308Leu, p.Pro1266Gln/Leu

• Systématiquement chez d'autres (p.Val1316Met) ?

• A la demande chez les autres ?– En cas de syndrome hémorragique chez patient – En cas de syndrome hémorragique chez patient

thrombopénique et malgré la bonne correction du VWF:RCo ?

– En chirurgie majeure ?

– En cas de thrombopénie sévère ?

– Efficacité transitoire +++

Pseudo-Willebrand :

• Systématiquement

• Doses, durée ?

Cas clinique n°3

Sophie, 34 ans

• P1G1, accouchement VB à 37 SA, APD

• Enfant (sexe M) 2,4 kg

• Métrorragies persistantes du post-partum d’intensité croissanted’intensité croissante

• 6 semaines après l’accouchement hospitalisation CHU: diagnostic échographique d’une volumineuse rétention trophoblastique et décision de RU sous AG

• Hb 9 g/l

Sophie

Bilan d’hémostase systématique

• Plaquettes 230 G/l, TCA 52 sec (témoin 33 sec)

TP 97%, Fib. 2,9 g/l

• PFA-100 (Epi et ADP) > 300 sec • PFA-100 (Epi et ADP) > 300 sec

• FVIII 9 UI/dl (FIX, FXI, FXII nx)

• VWF:Ag 8 UI/dl, VWF:RCo < 5 UI/dl

Sophie

Antécédents personnels et familiaux

• Notion d’ecchymoses et d’épistaxis chez la

patiente

• Fille unique, parents RAS

Diagnostic

• Maladie de Willebrand

– Type ?

• Type 3 ?

• Type 2 ?

• Type 1 ?

Diagnostic

• Maladie de Willebrand

– Type ?

• Type 3

• Type 2 ?

• Type 1 ?

DIU Lyon, janvier 2013 E. Fressinaud

Sophie• Décision d’instituer un traitement substitutif pour la RU

(résection des débris trophoblastiques)

• Protocole WILSTART® 50 UI/kg pour la 1ère injection puis WILFACTIN® 30 UI/kg à T12 h, puis à T24h (posologie adaptée selon taux résiduel de VWF:RCo)

• Etude de la récupération à T1h (après WILSTART®): • Etude de la récupération à T1h (après WILSTART®): FVIII 30 UI/dl, VWF:RCo 18 UI/dl

• Résultats obtenus alors que le geste est réalisé, pas de saignement

• Décision de nouvelle injection immédiate de WILFACTIN® 60 UI/kg : récupération très mauvaise avec durée de vie très raccourcie

Qu’en pensez-vous ?

• Maladie de Willebrand de type 1 « Vicenza »?

(clairance augmentée du VWF mature)

• Syndrome de Willebrand acquis?• Syndrome de Willebrand acquis?

Qu’en pensez-vous ?

• Maladie de Willebrand de type 1 « Vicenza »

Non C’est le VWF endogène qui a une clairance anormale

• Syndrome de Willebrand acquis • Syndrome de Willebrand acquis

Oui

Il faut rechercher une étiologie

Sophie

• Enquête familiale

Bilan d’hémostase normal chez les parents

et le bébé

• Découverte d’un pic à l’électrophorèse des • Découverte d’un pic à l’électrophorèse des

protéines sériques chez Mona

Diagnostic de MGUS IgG lambda

Sophie: Complément de caractérisation des anomalies

du VWF

• Etude des multimères du VWF plasmatique

Nette réduction du % des formes de haut PM

• Dosage du propeptide (VWFpp) 83%• Dosage du propeptide (VWFpp) 83%

VWFpp/VWF:Ag 10,4 (N < 2,8)

(évocateur de la clairance augmentée du VWF mature)

• Recherche d’un anti-VWF

Anti- VWF:RCo négatif

Méthode ELISA négative

AVWS : définition, épidémiologie

• Syndrome lié à une anomalie acquise (qualitative et/ou

quantitative) du facteur Willebrand

• La symptomatologie clinique et les anomalies biologiques

rappellent la forme constitutionnelle (maladie de Willebrand)

• Cas princeps : Simone JV et al, Blood 1968• Cas princeps : Simone JV et al, Blood 1968

• Maladie hémorragique rare, mais incidence sous-estimée

(littérature > 300 cas).

• Registre ISTH http://www.intreavws.com

• Survient le plus souvent après 50 ans, en association avec une

pathologie sous-jacente

AVWS : contexte diagnostique

1- Fortuit, à l’occasion d’un examen systématique

2- Exploration d’un syndrome hémorragique

. Hémorragies cutanéomuqueuses de début tardif, sans antécédent personnel ou familial, hémorragies de section…antécédent personnel ou familial, hémorragies de section…

. Hémorragies digestives liées à des angiodysplasies+++

3- Recherche systématique dans un contexte clinique fréquemment associé à un AVWS

• Epuration accélérée du VWF plasmatique

- Autoanticorps anti-VWF

- Adsorption du VWF sur des cellules tumorales ou activées

- Augmentation de la protéolyse du VWF

AVWS : mécanismes physiopathologiques

• Défaut de synthèse / sécrétion du VWF

• Les différents mécanismes peuvent être intriqués

21%

9% syndromes lymphoprolifératifs *

syndromes myéloprolifératifs

AVWS : étiologies sous-jacentes

Répartition d’après le registre ISTHFederici AB, J Thromb Haemost 2008, 6: 565-8

5%

2%

21%48%

15%

néoplasies

désordres immunologiques

pathologies cardiovasculaires *

divers

* Prédominance chez le sujet âgé

AVWS et syndromes lymphoprolifératifs

- SLP : environ 50% des pathologies associées à l’AVWS

- Gammapathie monoclonale idiopathique à IgG

Autres : myélome, Waldenström, LMNH, LLC…Autres : myélome, Waldenström, LMNH, LLC…

• Homme > 65 ans

• Syndrome hémorragique d’intensité variable, présent dans 85% des cas

• Déficit en VWF : phénotype biologique généralement similaire au type 2 (2A) de VWD constitutionnelle

AVWS et syndromes lymphoprolifératifs

Mécanismes

Autoanticorps anti-VWF

(inhibiteurs ou non)

Adsorption du VWF sur

les cellules tumorales

(ou sur IgM monoclonales)

Complexes immunsComplexes immuns

VWF / Ac anti-VWF

éliminés par le SRE

Déficit quantitatif et qualitatif

(perte des multimères de HPM) du VWF

AVWS : diagnostic biologique (1)

• L’allongement du TCA est inconstant de même que

l’allongement du TS

• Un seul test de dépistage a une sensibilité suffisante:

Dépistage

• Un seul test de dépistage a une sensibilité suffisante:

La mesure du temps d’occlusion sur PFA-100®

. Très sensible à la perte de multimères de HPM du VWF

. Interprétable si hématocrite et numérationplaquettaire

dans les limites de la normale

� Dosage des activités fonctionnelles du VWFVWF:RCo

VWF:CB +++ (plus sensible à perte des multimères de HPM)

Intérêt du calcul des rapports

AVWS : diagnostic biologique (2)

Confirmation du déficit en VWF

Intérêt du calcul des rapports

VWF:RCo / VWF:Ag

VWF:CB / VWF:Ag

Ils sont très souvent diminués < 0,7

(Etude de la répartition des multimères du VWF)

� Dosage du FVIII:CDiminution parallèle à celle du VWF:Ag

• Recherche d’auto-anticorps anti-VWF

- Inhibiteurs (rares, positifs dans 14% des cas) :

Techniques fonctionnelles: anti-VWF:RCo et/ou anti-VWF:CB

- Non inhibiteurs mais induisant une clairance rapide des

AVWS : diagnostic biologique (3)Orientation vers le caractère acquis

du déficit en VWF

- Non inhibiteurs mais induisant une clairance rapide des

complexes immuns VWF/Ac anti-VWF : Technique ELISA : anti-VWF

• Dosage du propeptide du VWF (VWFpp)

- Reflète la synthèse du VWF

- Un ratio VWFpp/VWF:Ag augmenté traduit une augmentation de

clairance du VWF

• Traitement de choix dans les MGUS type IgG(Federici et al, Blood 1998, 92:2707-11)

� Posologie: 1 g/kg/j pdt 2 jours (ou 0,4 mg/kg/j pdt 5 jours)� Efficacité : délai 24 à 48 heures, durée 15 jours à 3 semaines� Mécanisme : blocage des récepteurs pour le fragment Fc des IgG des

cellules du SRE

AVWS et Immunoglobulines IV

• Inefficacité dans les MGUS type IgM

• Attention aux contre indications chez le sujet âgé : insuffisance rénale, surcharge volémique…

• En France, fait l’objet d’un PTT (Afssaps 2009)

E. Fressinaud

TO EPI

TO ADP

FVIII:CVWF:RCo(UI/dl)

TO (sec)(PFA-EpiPFA-ADP)

300

400

500FVIII:C

VWF:RCo

250

300

Sophie: Etude de la réponse aux Ig IV

0

50

100

200

0 5 10 15 20 25 30 35

Temps (jours)

IgIV 1g/kg (TEGELINE LFB®)

0

50

100

150

200

250

Sophie: Evolution

• Aucune pathologie hémorragique dans la vie courante

• Deux ans après la 1ère, nouvelle grossesse: Accouchement programmé Accouchement programmé

IgIV 1g/kg 48 heures avant

Aucun saignement

• 3ème grossesse en cours