Ce document : réponses des cas cliniques traités au cours magistral 2020-2021, transcris pas étudiant.

NB : le dernier cas clinique (7) n’est pas traité par le Prof (donc réponses d’étudiant). Pour tous les cas, il peut y avoir des fautes

Cas clinique N°1 - Difficulté

Une patiente âgée de 35 ans, non tabagique, sans ATC pathologiques notables, se présente à votre consultation dans un tableau de toux sèche, brûlures rétro-sternales, rhino-pharyngite. Notion de cas similaire récent dans la famille

L’examen physique retrouve une patiente consciente en bon état général, θ à 37°8C, la Fréquence Respiratoire est à 20 c/min, le pouls à 80 b/min, TA : 120/60. L’auscultation : normale.

Quelle est votre conduite à tenir CAT ?

Mmm … voili voilou … la démarche générale devant tous les cas cliniques sera : 1° évoquer une infection respiratoire aigüe basse, retenir le caractère communautaire ; 2° type pneumonie ou bronchite ; 3° traitement (hospitalisation / ambulatoire ; traitement ATB et/ou symptomatique) ; éducation ; +/- prévention

Toux sèche infection respiratoire aigüe basse. Avant de retenir le caractère communautaire, chercher (éliminer) : hospitalisation récente (infection nosocomiale ?) ; présence d’une immunodépression (infection opportuniste ?) ; symptômes respiratoires anciens (poumon pathologique sous-jacent ?) ; cause locale ou générale sous-jacente révélée par une infection (infection répétée dans le temps ?). Donc chez notre patiente, vu l’absence de ces éléments Infection communautaire.

Je retiens la bronchite aigue absence de dyspnée, absence de douleur thoracique, présence de signes en faveur d’infection des voies aériennes sup VAS (rhino-pharyngite), absence de T° > 37°8C, absence de tachycardie, absence de signes auscultatoire en foyer PS (à vous) : on craint toujours la pneumonie plus que la bronchite : évoquer la pneumonie même en présence d’un seul signe en faveur de pneumonie avec présence de tous les signes de bronchite aigue

Sujet jeune, sans ATCD notables / comorbidité, absence de signes de gravité, chez qui on suspecte cliniquement une bronchite aigue pas d’indication à la réalisation de la radiographie thoracique ni de bilans biologiques. Absence de signes de gravité (pas de trouble neurologique, PAS > 90, FC < 120, FR < 30, T > 35 et < 40) ou de situations particulières (vomissements,…) indiquant une hospitalisation, absence de facteurs de risque de mortalité traitement en ambulatoire, pas de bilans particuliers notamment pas d’indication à la radiographie thoracique ni de bilan biologique ou microbiologique La bronchite aigue est le plus souvent d’origine virale donc pas d’indication au traitement antibiotique (pas d’efficacité) Traitement symptomatique : antitussifs si toux très gênante, sinon abstention du traitement Expliquer au patient que l’origine est virale, un repos de quelque jours est nécessaire et les symptômes vont régresser spontanément quelque jours avec possibilité de persistance de la toux plusieurs jours voir quelques semaines PS : la radiographie thoracique s’impose si suspicion de pneumonie

Cas clinique N°2 - Difficulté

Un patient âgé de 28 ans, non tabagique, sans ATC pathologiques notables, se présente à votre consultation dans un tableau de fièvre, frissons, toux sèche quinteuse, douleurs thoraciques en point de côté, et rhino-pharyngite, et ce depuis 3 jours. Par ailleurs, notion de cas similaire récent dans la famille

L’examen physique retrouve un patient conscient en bon état général, fébrile à 38°5C, la Fréquence Respiratoire est à 16 c/min, le pouls à 65 b/min, TA : 120/60. L’auscultation retrouve des râles sous crépitants de la base thoracique droite.

Rx P : foyer alvéolaire de la base droite

Quelle est votre CAT ?

Présence de toux quinteuse et douleur thoracique depuis 3 jours, sous crépitants infection respiratoire aigüe basse Pour retenir le caractère communautaire demander au patient si : hospitalisation récente (infection nosocomiale ?) ; présence d’une immunodépression (infection opportuniste ?) ; symptômes respiratoires anciens (poumon pathologique sous-jacent ?) ; cause locale ou générale sous-jacente révélée par une infection (infection répétée dans le temps ?) en l’absence de ces éléments, on retient le caractère communautaire. Donc au total, c’est IRA BC

Présence de douleur thoracique, fièvre > 37°8C, râles sous crépitants à l’auscultation pneumonie aigue communautaire PAC confirmé par la radiographie thoracique (foyer alvéolaire à la base droite)

Sujet jeune, sans ATCD notables / comorbidité, absence de signes de gravité ou de situations particulières conduisant à l’hospitalisation du patient, absence de facteurs de risque de mortalité traitement en ambulatoire Donc pneumonie aigue communautaire non hospitalière pas de bilans supplémentaires, ni biologique ni bactériologique.

Traitement symptomatique : antitussif (car toux quinteuse = génante), pas d’antipyrétique (mais demander au patient de surveiller sa température (thermomètre), si elle dépasse 39-39°5 il peut prendre du paracétamol 1g de façon ponctuelle), repos d’une semaine Traitement antibiotique couvrant le Pneumocoque, Heamophilus influenzae et les germes atypiques notamment Mycoplasma Pneumonia (car < 40 ans, sans comorbidité, infection des VAS, contexte épidémique (cas similaire dans la famille)) macrolide par voie orale (ex Erythromycine 1g x3/jr) pendant 7-10 jours, PS : devant PAC, les germes suspectés sont : pneumocoque, heamophilus, mycoplasma Expliquer au patient que sous ce traitement, les symptomes vont régresser progressivement et qu’au bout de 3 jours si les symptomes persistent ou s’aggravent, ou apparition de nouveaux signes (dyspnée, hémoptysie,…) qu’il revient consulter

Cas clinique N°3 - Difficulté

Patient âgé de 50 ans, tabagique, sans ATC pathologiques particuliers

Accusant depuis 10 j une toux, expectorations purulentes et des douleurs

thoraciques droites

Examen clinique, patient fébrile à 38,5°C, un herpès labial, eupneique au repos.

L’examen pleuro-pulmonaire trouve un syndrome de condensation apical droit

Examen cardio-vasculaire est normal ainsi que l’examen ORL.

Quelle est votre conduite à tenir ?

Toux, expectorations, douleur thoracique depuis 10 jrs, sd de condensation infection respiratoire aigue basse Absence de caractère nosocomial, absence d’immunodépression, absence de pathologie pulmonaire sous-jacente caractère communautaire

Douleur thoracique, fièvre > 37°8C, sd de condensation à l’examen clinique évoquant pneumonie aigue communautaire PAC, confirmée par la radiographie thoracique qui a montré un sd de condensation alvéolaire : opacité de tonalité hydrique homogène à limites floues, triangulaire systématisée au lobe sup droit (limitée par la petite scissure en bas), non rétractile PS : vu le tabagisme et l’age du patient je peux suspecter un cancer broncho-pulmonaire (une pneumonie peut cacher un cancer (et un corps étranger chez l’enfant)), donc là je cherche notion d’amaigrissement, hémoptysies

Absence de signes de gravité ou de situations particulières indiquant une hospitalisation, absence de facteurs de risque de mortalité traitement ambulatoire. Donc il s’agit d’une pneumonie aigue communautaire non hospitalière, ne nécessitant pas de bilans supplémentaires biologique ou bactériologique. Traitement symptomatique : antitussif si la toux est gênante, fluidifiants et mucomodificateurs si expectorations difficiles et gênantes, pas d’antipyrétique (sauf si la T° dépasse par la suite 39-39.5°), repos 1 semaine Antibiothérapie couvrant les germes suspectés : pneumocoque (le plus probable surtout en présence d’herpès labial), haemophilus influenzae, mycoplasma pneumonia. Amoxicilline + acide clavulanique par voie orale, 1g x 3/jr pendant 7 jours. (on ajoute l’ac.clavulanique ça peut etre plus efficace vu que le patient est tabagique 50ans) Expliquer au patient que sous ce traitement, les symptomes vont régresser progressivement et qu’au bout de 3 jours si les symptomes persistent ou s’aggravent, ou apparition de nouveaux signes (dyspnée, hémoptysie,…) qu’il revient consulter Proposer au patient un vaccin anti-pneumococcique (herpes nasolabial, PAC) après la guérison (après 1 mois par ex) Référer à un spécialiste après le traitement pour exploration endoscopique ou scannographique à la recherche d’un processus tumoral sous-jacent

Cas clinique N°4 - Examen Juin 2017 (3 points) - Difficulté

Une patiente âgée de 35 ans, non tabagique, sans ATC pathologiques notables. Elle présente depuis 03 jours un Sd grippal associé à une toux sèche très gênante, brûlures rétrosternales, rhino-pharyngite.

L’examen physique retrouve une patiente consciente en bon état général, θ à 37°8C, la Fréquence respiratoire est à 20 c/min, le pouls à 80 b/min, TA : 120/60. L’auscultation : normale.

Devant ce tableau clinique, le diagnostic le plus probable est ?

Infection respiratoire aigüe basse (toux) communautaire (pas de caractère nosocomial, ni d’immunodépression, ni de pathologie respiratoire sous-jacente)

De type bronchite aigue :

- Pas de signe en faveur de la pneumonie : pas de douleur thoracique ou dyspnée, pas de fièvre > 37°8C, pas tachycardie, auscultation normale

- Brulure rétro sternale, infection VAS

Ma conduite à tenir est la suivante (entourez la réponse juste) :

Le traitement se fera en (ambulatoire) / (hospitalier); je demande une Radiographie thoracique de face (oui, non), NFS (oui, non), une CRP (oui, non), un ionogramme (oui, non), des D dimères (oui, non), un examen cyto bactériologique des expectorations ECBE (oui, non), et un examen ORL (oui, non).

Le traitement se fera en ambulatoire, non x 4

Je vais prescrire l’ordonnance suivante :

Traitement symptomatique : antitussif (car toux sèche très gênante), pas d’ATB

La patiente revient après une semaine, elle vous rapporte qu’elle s’est nettement améliorée, mais elle garde une toux persistante (moins gênante). Qu’est-ce que vous lui proposez ?

Lui expliquer que c’est normal d’avoir une toux persistante après une bronchite aigue (toux post infectieuse). On peut changer l’antitussif (parfois ce n’est pas efficace et on est amené à prescrire bronchodilatateurs, voire corticoïdes mais à condition qu’on soit sûr qu’il s’agit d’une toux post infectieuse) PS : si c’était toux persistante + expectorations > 7jrs on peut donner un macrolide pendant 5-7 jrs (on suspecte bronchite suppurée)

Cas clinique N°5 - Examen Mai 2017 (5 points) - Difficulté

Mr. Abdallah, patient âgé de 42 ans, consulte aux urgences, pour toux, expectorations purulentes et douleurs thoraciques droites en point de côté, dans un contexte de fièvre 38,5 -39°C, depuis 5 jours. L’anamnèse est sans particularités en dehors d’un tabagisme à 1 paquet/j pendant 08 ans, sevré il y a 5 ans. L’examen physique retrouve un herpès naso-labial et une submatité apicale droite.

Devant ce tableau clinique, le diagnostic le plus probable est ?

Pneumonie aigue communautaire (présence de signes d’infection de voies respiratoires basses telle que la toux, absence de caractère nosocomial, absence d’ID, absence de pathologie pulmonaire sous-jacente, signes de pneumonie ex : douleur thoracique)

Une radiographie thoracique de face a été réalisée : voir cliché A

Veuillez interpréter ce cliché : Opacité de tonalité hydrique, homogène, à limites floues, triangulaire, limitée en bas par la

petite scissure, systématisée au lobe sup droit, non rétractile => opacité de type alvéolaire (évoquant une pneumonie franche lobaire sup droite)

Votre conduite à tenir est la suivante (entourez la réponse juste) :

Le traitement de ce patient se fera en (ambulatoire) / (hospitalier) ; je vais demander le bilan suivant une NFS (oui, non), une CRP (oui, non), un ionogramme (oui, non), des D dimères (oui, non), un examen cyto bactériologique des expectorations ECBE (oui, non), et un ECG (oui, non).

Ambulatoire ; non x 4

Je vais prescrire le traitement par voie (orale)/(injectable) pendant ……jours.

Voie orale pendant 7-14 jours

L’ordonnance est comme suit :

Amoxicilline 1g x 3 /jr par voie orale, pendant 7 jours Si la T° dépasse 39°, elle peut prendre paracétamol 1g de façon ponctuelle

Le patient revient vous voir au bout d’un mois ; il dit qu’il s’est amélioré mais garde des sensations fébriles, et depuis quelques jours réapparition des expectorations purulentes, un épisode d’hémoptysie et un amaigrissement non chiffré

Quels seraient à votre avis les causes de cette évolution ? a…… b…… c…… d…… e…… f…… g…… h……

Problème de posologie / durée de traitement, mauvaise observance, diagnostic erroné, germe résistant à l’amoxicilline,

Une radiographie thoracique de face a été réalisée : voir cliché B

Quelles sont vos hypothèses diagnostics ? a…… b…… c……

Excavation tuberculose +++ (surtout en présence de lésions infiltratives au niveau de l’hémichamp gauche), pneumonie nécrosante, tumeur nécrosée (peut probable, le cancer n’évolue pas en 1 mois),

Quelles sont les principaux examens complémentaires et les résultats attendus ?

Examen cytobactériologique des expectorations : recherche de BK Fibroscopie : cherche de la tumeur (bourgeon endobronchique) Bilan sd inflammatoire : CRP & VS élevés, NFS (hyperleucocytose) si pneumonie nécrosante

Cas clinique N°6 - Examen Mai 2008 (4 points) – Difficulté

Un patient âgé de 22 ans, non tabagique, ayant des ATC de splénectomie (secondaire à un accident de la voie publique), se présente à votre consultation dans un tableau de fièvre, frissons, toux avec expectorations purulentes, douleurs thoraciques en point de côté. L’examen physique retrouve un patient conscient en bon état général, fébrile à 39°C, la Fréquence Respiratoire est à 24 c/min, le pouls à 110 b/min, TA : 120/60. L’auscultation retrouve des râles crépitants à droite.

a) Analyse de l’observation et conduite à tenir.

C’est une infection respiratoire aigue basse : toux, douleur thoracique, rales crépitants Communautaire : pas d’hospitalisation récente, pas d’ID, pas d’éléments en faveur de pathologie pulmonaire sous-jacente C’est une pneumonie très probable (douleur thoracique, fièvre, tachycardie, crépitants,…). A confirmer par la Rx thoracique ATCD de splénectomie : terrain favorable d’infection au pneumocoque

Traitement ambulatoire : sujet jeune, pas de signes de gravité, pas de FDR de mortalité Ttt symptomatique : fluidifiant si expectorations genante, antitussif si toux gênante, antipyrétique si la fièvre persiste > 39° ATB : amoxicilline par voie orale 1g x 3/jr pendant 7-10 jrs Education : expliquer au patient que sous ce traitement, les symptomes vont régresser progressivement et qu’au bout de 3 jours si les symptomes persistent ou s’aggravent, ou apparition de nouveaux signes (dyspnée, hémoptysie,…) qu’il revient consulter Vaccin anti-pneumococcique obligatoire (car splénectomie) 3-4 semaines après la guérison

Après 3 jours de traitement, persistance de la fièvre et apparition d’une dyspnée.

b) votre conduite à tenir

Vérifier l’observance du traitement, la durée et la posologie, chercher présence de vomissements, non efficacité de l’ATB (germe résistant), pensez à une complication de la pneumonie (extension de la pneumonie vers bronchopneumonie, abcédation, compliquée de pleurésie purulente … la complication est plus probable en présence de dyspnée), dgc erroné

La radio thoracique s’impose et l’hospitalisation s’impose afin de faire les examens microbiologiques et biologiques adéquats

Cas clinique N°7 - Examen Juin 2015 (6 points) – Difficulté

Ce cas clinique n’est pas traité à l’amphi, ce sont mes propres réponses en se basant sur le cours et les cas cliniques corrigés donc c’est à vérifier

Cas clinique (06 points)

Une femme de 38 ans est admise aux urgences. Elle se plaint d’une toux non productive et d’une douleur en point de côté axillaire droit apparu le matin même, en même temps que la fièvre. Dans ses antécédents, il y a notion de splénectomie à la suite d’un accident de la voie publique survenu il y a 2 ans, de même qu’un diabète sucré non équilibré. A l’examen on note une fréquence respiratoire à 22 /min, une pression artérielle à 120/80, une fréquence cardiaque à 100 bpm, une Température à 39°C, il n’y a pas de confusion mentale et pas de déficit sensitivomoteur. L’auscultation retrouve un foyer de râles crépitants au niveau du creux axillaire droit. Le reste de l’examen est sans particularité hormis la mise en évidence d’une dentition en mauvais état.

Une radiographie thoracique a été réalisée (cliché 1)

1- Comment appelle-t-on le tableau clinico-radiologique que présente cette patiente ? (justifiez) (1 pt) Pneumonie aigue communautaire

- Présence de signes en faveur d’infection respiratoire aigue basse : toux, douleur axillaire, rales crépitants - Pour retenir le caractère communautaire on vérifie l’absence d’hospitalisation (nosocomiale), d’ID (opportuniste),

ancienneté de signes respiratoires (poumon pathologique sous-jacent) - Pneumonie très probable vu la présence de douleur, fièvre, tachycardie, rales crépitants. (La splénectomie est en faveur de

pneumonie à pneumocoque) - Pneumonie confirmée par la radiographie thoracique qui montre une opacité de type alvéolaire : opacité de tonalité

hydrique, homogène à limites floues, triangulaire, systématisée, efface le bord gauche du cœur donc elle est ant siégeant au niveau du lobe inf gauche

Le médecin de garde a indiqué son hospitalisation, a demandé une hémoculture, un examen cyto bactériologique des expectorations et des D-dimères, puis a prescrit une Amoxicilline par voie injectable à raison de 3 g/j.

2- Commentez cette prescription, et quelle est la prise en charge que vous proposez ? (justifiez) (2.5 pt) Le patient ne doit pas être hospitalisé car :

- Absence de signes de gravité conduisant à l’hospitalisation : pas de confusion mentale et pas de déficit sensitivomoteur, FC < 120, FR < 30, PAS > 90, T > 35 et < 40, atteinte d’un seul lobe, pas de néoplasie

- Absence de situations particulières indiquant hospitalisation (vomissement,…) - Sujet jeune, présence d’un seul facteur de risque de mortalité : diabète sucré non équilibré

Donc il s’agit d’une PAC non hospitalière qui sera traiter en ambulatoire et ne nécessitant pas de bilans supplémentaires biologiques ou microbiologiques

Traitement antibiotique par voie orale (couvre le pneumocoque+++, H.i, mycop) : amoxicilline 3g/jr pendant 7-14jrs Education : expliquer au patient que sous ce traitement, les symptomes vont régresser progressivement et qu’au bout de 3 jours

si les symptomes persistent ou s’aggravent, ou apparition de nouveaux signes (dyspnée, hémoptysie,…) qu’il revient consulter Demander un vaccin antipneumococcique obligatoire 1 mois après la guérison (splénectomisé = terrain favorable aux infections

à pneumococcoque)

Elle quitte l’hôpital contre avis médical et revient 8 jours plus tard, avec une douleur thoracique qui est réapparue, une dyspnée et une hyperthermie à 38°C. Elle dit avoir pris pendant 05 jours de l’amoxicilline 2g/j (délivrée par le pharmacien) avec une amélioration clinique les premiers jours.

Une radiographie thoracique de contrôle a été réalisée (Cliché 2)

3- Quelles hypothèses diagnostiques faites-vous à ce stade ? (1 pt)

La radio thoracique montre au niveau de l’hémichamp pulmonaire gauche : opacité basale de tonalité hydrique, dense homogène, ne contient pas de calcifications, pas de clarté dedans, comble les culs de sac pleuraux, efface le bord G du cœur et la coupole diaphragmatique G, se continue avec la paroi par une ligne bordante pleurésie de moyenne à grande abondance Pneumonie compliquée de pleurésie purulente

4- Comment expliquez-vous l’évolution défavorable ? (0.5 pt)

Durée insuffisante du traitement, dose insuffisante

5- Quel est le principal geste thérapeutique qu’il faut faire ? (geste à décrire de façon brève) (0.5 pt) Ponction pleurale et étude macroscopique, biochimique (exsudat/transsudat), microbiologique, cellularité, cytologie

6- (QCM) Quel(s) traitement(s) associés proposez vous ? (0.5 pt) • Vaccination anti pneumococcique • kinésithérapie respiratoire avec mobilisation diaphragmatique • Adaptation de l’antibiothérapie aux résultats bactériologiques • Diurétiques de l’anse • Traitements des foyers infectieux associés (dentaires)

Oui, oui, oui, non, oui

Bon révision Arisa 2020-2021

Ce document : réponses des cas cliniques corrigés au CM 2020-2021.

NB : le cas clinique N°7 n’est pas traité à l’amphi donc ce sont mes propres réponses pouvant contenir des fautes …

Cas clinique N°2 ; 06 points Difficulté

Un patient âgé de 22 ans, non tabagique, suivi pour diabète sous anti-diabétiques oraux, se présente à votre consultation pour douleurs thoraciques en point de côté, augmentant à la toux et modifiées par le changement de position. Evoluant dans contexte d’amaigrissement. L’examen physique retrouve un syndrome d’épanchement liquidien, avec un fébricule à 38°C.

La radiographie thoracique montre un aspect de pleurésie Dte

a) Quelles sont les autres données à rechercher sur la radiographie thoracique

Chercher toutes les étiologies possibles : signes en faveur de pneumonie tuberculeuse (opacités nodulaires, opacités infiltratives, opacités excavés,…), signes en faveur d’un processus néoplasique (primitive : épaississement pleural diffus mamelonnaire ; métastatique : image en lacher de balon, ADP,…), signes en faveur de l’origine cardiaque (CMG, surcharge vasculaire), signes en faveur d’une pneumonie compliquée de pleurésie purulente (opacité de type alvéolaire)

b) Quels sont les principaux examens complémentaires qui vont permettre de confirmer la pleurésie et son étiologie

Ponction pleurale : étude macroscopique (liquide jaune citrin ? purulent ? hématique ?), biochimie (exsudatif ? transsudatif ?), microbiologie (BK,…), cellularité (lymphocytes, PNN,…), cellules (ç néoplasiques ?),

Biopsie pleurale en cas de liquide exsudatif : voir si tuberculose pleurale (granulome), néoplasie Adénosine désaminase

Le Diagnostic de Tuberculose a été retenu.

c) Quelle est votre conduite à tenir initiale, sachant que le poids du patient est de 60 kg

Terrain : diabète Bilan initial : glycémie, HbA1c, protéinurie, dépistage HIV Stratégie thérapeutique :

Définition de cas : TB extra-pulmonaire, pleurale (ne met pas en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel) ; nouveau cas (le patient n’a jamais reçu le traitement antibacillaire) ; Régime thérapeutique et posologie : 2RHZE / 4RH = 2 mois d’association des 4 anti bacillaires RHZE (R150 + H75 + Z400 + E275) 4 cp, suivi de 4 mois de RH (R300 + H150) 2cp Traitement adjuvant : Evacuation de la pleurésie ; Vit B6 à dose faible (<50mg/jr) pris loin des anti-bacillaires. Soit augmenter les doses des antidiabétiques oraux, soit passage à l’insuline (dans ce cas hospitalisation)

Education du malade : la TEP n’est pas contagieuse, c’est une maladie grave qui guéri parfaitement sous traitement bien pris régulièrement tous les jours, le matin à jeun, 2 heures avant le repas durant toute la durée (6mois). Le traitement est gratuit. Il faut une bonne nutrition, répandre les risques s’il prend du tabac (↙ de défenses, ↗ morbidité et mortalité).

Il doit signaler sa maladie et le traitement à chaque fois qu’il consulte pour un autre problème. Consultation en cas d’effets secondaires. Impliquer sa famille

[ Pas de dépistage chez les sujets contacts car la TEP n’est pas contagieuse ] Supervision directe de la prise de médicament devant l’infirmier au CS pendant la phase initiale, puis consultations régulières au CD

toute les 1 – 2 semaines pour la dotation en médicaments, Consultation tous les 2 mois au CDTMR pour évaluation du traitement (cliniquement en évaluant la réponse la tolérance et

l’observance, bacilloscopie et Rx photo).

Cas clinique N°1 ; 04 points Difficulté

Un patient âgé de 18 ans, non tabagique, sans ATC notables, se présente à votre consultation pour toux et expectorations depuis plus de 3 semaines. Evoluant dans contexte d’amaigrissement de 4 kg. L’examen physique est sans particularités, avec un fébricule à 38°C.

La radiographie thoracique est la suivante

a) Veuillez interpréter ce cliché Opacités infiltratives apicales bilatérales avec 2 excavations bilatérales à paroi épaisse et contours interne régulier

b) Quels sont les examens complémentaires que vous allez demander

Examen bactériologique des expectorations : 3 frottis

Le Diagnostic de Tuberculose a été retenu. c) Quelle est votre conduite à tenir initiale, sachant que le poids du patient est de 60 kg

Terrain : sans particularité Bilan initial : dépistage HIV Stratégie thérapeutique :

Définition de cas : TB pulmonaire ; nouveau cas Régime thérapeutique et posologie : 2RHZE / 4RH = 2 mois d’association des 4 anti bacillaires RHZE (R150 + H75 + Z400 + E275) 4 cp, suivi de 4 mois de RH (R300 + H150) 2cp

Education du malade : La TB pulmonaire est une maladie grave avec risque de complications et décès, mais guéri parfaitement sous traitement (gratuit) bien pris régulièrement tous les jours, le matin à jeun, 2 heures avant le repas durant toute la durée (6mois). Elle est contagieuse, par voie aérienne (tousser, cracher,..) favorisée par la promiscuité et manque d’aération avec risque élevée pour les sujets qui vivent avec le patient donc il est nécessaire d’assurer une aération maximale et de couvrir la bouche lors de la toux. Elle n’est plus contagieuse dès le 2e mois de traitement pris régulièrement. Le malade doit avoir une bonne nutrition, sans oublier de rappeler les risques liés à la prise du tabac (↙ les défenses, favorise les complications et la morbi-mortalité). Il doit signaler sa maladie et le traitement à chaque fois qu’il consulte pour un autre problème. Consultation en cas de médicaments nouveaux ou apparition d’effets secondaires, déplacement, ramadan,... Impliquer la famille, avec déclaration du moindre symptôme

Dépistage dans l’entourage du malade via interrogatoire (symptomes), examen clinique, Rx thoracique, examen bactériologique si suspicion clinique ou radiologique, IDR chez enfants

Supervision directe de la prise de médicament devant l’infirmier au CS pendant la phase initiale, puis consultations régulières au CD toute les 1 – 2 semaines pour la dotation en médicaments,

Consultation tous les 2 mois au CDTMR pour évaluation du traitement (cliniquement en évaluant la réponse la tolérance et l’observance, bacilloscopie et Rx photo).

Cas clinique N°3 ; 06 points Session de Mai 2013 Difficulté

Un homme âgé de 30 ans, viens vous voir à la consultation au centre de santé, pour altération de l’état général. Il vous dit qu’il a maigri de plus de 10 kg au cours des 3 derniers mois, et se plaint de sueurs nocturnes. Il tousse depuis 3 mois, et crache parfois du sang. Il fume prés d’un paquet par jour depuis l’âge de 20 ans. Il n’a pas de travail régulier, n’a pas de famille et actuellement il loue avec 4 copains une chambre dans un bidonville. Il n’a pas de couverture sociale. A l’examen clinique vous notez une FR à 18 c/min, une TA à 140/70 et un poids de 45 kg pour une taille de 1m70, sa température est de 37,8°C. Pendant que vous l’examinez, il émet à 2 reprises des expectorations striées de sang. Une radiographie thoracique a été réalisée (voir cliché)

a. Quelles sont les principales hypothèses diagnostiques (au moins 2), et laquelle vous parait la plus probable ? justifiez

Tuberculose pulmonaire, cancer bronchique, KH, DDB, embolie pulmonaire. (Etiologies des hémoptysies : TB, Kc, KH, DDB, EP)

La plus probable : tuberculose pulmonaire Hémoptysie, sueurs nocturnes, amaigrissement, opacité alvéolaire excavée (excavation à paroi épaisse et contour int régulier) avec des lésions qui se prolongent vers le hile, tabagisme, age jeune, niveau socio-économique bas +++ => TB

b. Quel traitement vous lui proposez dans l’immédiat ? Hémostatique (hémoptysie active), antitussif. (je peux l’hospitaliser)

c. Quel examen paraclinique de première intention a-t-il le plus de chance de confirmer votre principale hypothèse diagnostique ?

Examen direct des expectorations à la recherche de BAAR (3 échantillons)

Votre principale hypothèse diagnostique a été confirmée,

d. Quel est la prise en charge thérapeutique que vous lui proposez ? Evaluer le terrain : dénutri, tabagique (facteur de complication)

Bilan initial : bilan sanguin, fonction rénale, protides, dépistage HIV

Stratégie thérapeutique : Définition de cas : tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement, nouveau cas Schéma et posologie : 2RHZE/4RH 2 mois RHZE 3cp (R150 + H75 + Z400 + E275) suivi de 4 mois RH 3cp (R150 + H75). (on surveille le poids, et à partir de 55Kg on donne 4cp) Traitement adjuvant : Vit B6 à dose préventive pris loin des anti-bacillaires

Education thérapeutique Dépistage entourage (copains) : interrogatoire et examen clinique, radio thoracique et éventuellement examen bactériologique en

cas de suspicion clinique / radiologique

Supervision directe de la prise de médicaments devant l’infirmier au CS pendant la phase initiale, puis consultations régulières pour dotation toutes les 1-2 semaines,

Surveillance régulière de l’efficacité et tolérance du traitement tous les 2 mois (clinique : réponse – tolérance – observance – rééducation ; bacilloscopie ; Rx)

e. Quels sont les messages éducatifs sur lesquels vous allez insister ? La TB pulmonaire est une maladie grave avec risque de complications et décès, mais qui guéri parfaitement sous traitement (gratuit)

bien pris régulièrement tous les jours, le matin à jeun, 2 heures avant le repas durant toute la durée (6mois). Elle est contagieuse, par voie aérienne (tousser, cracher,..) d’autant plus avec la promiscuité et manque d’aération et surtout pour

les sujets contacts donc il est nécessaire d’aérer la chambre et de couvrir la bouche lors de la toux. Elle n’est plus contagieuse dès le 2e mois de traitement pris régulièrement.

Le malade doit avoir une bonne nutrition, et l’arret définitif du tabac est essentiel pour la guérison car il ↙ les défenses, favorise les complications et la morbi-mortalité. Il doit signaler sa maladie et le traitement à chaque fois qu’il consulte pour un autre problème. Consultation en cas de médicaments nouveaux ou apparition d’effets secondaires, déplacement, ramadan,...

Impliquer ses copains, et qu’ils déclarent le moindre symptôme

Cas clinique N°3 ; 06 points Session de Mai 2017 Difficulté

Cas clinique (5points)

Patient âgé de 17 ans, connu cardiaque sous Anti vit K (AVK). Présente depuis 2 semaines une asthénie avec amaigrissement de 3 kg et une douleur thoracique gauche en point de côté qui augmente à l’inspiration et à la toux, et elle est modifié par le changement de position.

Il s’agit d’une douleur de type

De type pleurale

L’examen physique retrouve au niveau de la base thoracique droite, une matité à la percussion, une diminution des vibrations vocales et une diminution du murmure vésiculaire

Il s’agit du syndrome de D’épanchement liquidien

La radiographie thoracique est la suivante (cliché D),

Veuillez interpréter ce cliché :

Opacité de tonalité hydrique au niveau de la base thoracique droite, homogène, sans clarté dedans, sans BGA ni niveau hydroaérique, efface le bord du cœur et la coupole diaphragmatique, comble les culs de sac costo-diaphragmatique et cardiophrénique. Limitée par ligne bordante concave en haut et en dedans. Au total, il s’agit de :

Pleurésie de moyenne à grande abondance

L’examen qui doit être réalisé est :

Ponction pleurale associée ou non à une biopsie pleurale (en fonction du caractère exsudatif ou transsudatif du liquide pleural)

Le diagnostic de tuberculose a été retenu. Sachant que c’est un patient nouveau cas, le schéma

thérapeutique selon le programme national de LAT est le suivant : 2 mois RHZE suivi de 4 mois RH

Le traitement est réalisé en (ambulatoire)/(hospitalier) car Hospitalier, pour ajuster les doses de l’AVK (les augmenter car Rifampicine est un inducteur enzymatique)

L’ordonnance est la suivante (poids 57 kg)

4cp de RHZE (R150 + H75 + Z400 + E275) pendant 2 mois suivi de RH 4cp (R150 + H75) pendant 4 mois, chaque jour, le matin à jeun, 2 heures avant repas

Le patient vous demande quand est ce qu’il peut retourner à son lycée et est ce qu’il y a des précautions particulières vis-à-vis de ses proches. Qu’est-ce que vous lui conseillez ?

Pas de précautions particulières, la TEP n’est pas contagieuse, il peut retourner à son lycée dès que son état le permet

Cas clinique N°5 ; 06 points Session de Mai 2008 Difficulté

Cas clinique (6 points)

Une patiente âgée de 32 ans mariée, mère d’un enfant de 3 ans, se présente à votre consultation au centre de santé pour une symptomatologie survenue il y a 3 semaines faite de toux, expectorations purulentes et amaigrissement de 4 kg.

a. Quelle est votre démarche diagnostique ?

Radio thoracique (recherche de lésions nodulaires, excavation,…), examen bactériologique des expectorations (recherche de BAAR, 3 échantillons)

Le diagnostic de TPM+ avec lésions étendues a été retenu.

b. Décrivez de façon détaillée votre prise en charge thérapeutique, sachant que son poids = 56 kg

Evaluation de terrain : rien à signaler Bilan initial : dépistage VIH

Stratégie thérapeutique : (traitement en ambulatoire) Définition de cas : TB pulmonaire microbiologiquement positive, nouveau cas Régime thérapeutique et posologie : 2 mois RHZE (R150 + H75 + Z400 + E275) 4cp, suivi de 4 mois RH (R150 + H75) 4cp

Education du patient Dépistage : marie et l’enfant (interrogatoire, examen clinique, Rx thoracique, examen bactériologique si suspicion clinique/Rx ; test

tuberculinique +/- Chimio-prophylaxie pour l’enfant) Chercher une prise de contraception orale (si oui, lui demander de voir un gynécologue afin de changer par un dispositif mécanique) Supervision directe de la prise des médicaments devant l’infirmier au CS pendant la phase initiale. Puis consultation toutes les 1-2

semaines pour dotation en médicaments Surveillance de la réponse, tolérance au traitement et observance (clinique, bacilloscopie, Rx photo) tous les 2 mois

c. Quels sont les principaux messages éducatifs que vous allez conseillez ?

La TB est une maladie grave avec risque de complication et de décès, mais guérie parfaitement si traitement (gratuit) bien pris : le matin à jeun, 2h avant repas chaque jours pendant 6 mois.

Elle touche essentiellement le poumon mais peut toucher d’autres organes, la TBP est contagieuse avant le traitement mais ne l’est plus dès le 2e mois. La contamination se fait par voie aérienne (tousser, parler) avec risque élevé pour les personnes vivant en contact avec le patient (marie, enfant) : il faut aération maximale, couvrir la bouche lors de la toux, réduire la promiscuité

Il faut une bonne nutrition, éviter la grossesse pendant cette période Signaler sa maladie et le traitement en cas de consultation pour autre problème, consulter le médecin s’il y a un médicament nouveau

ou apparition d’effets secondaires, déplacement, ramadan,…

Après 15 jours de traitement, la patiente est venue vous voir pour un ictère apparu la veille.

d. Décrivez de façon précise votre conduite à tenir

Arrêt immédiat du traitement anti-bacillaire (risque d’hépatite fulminante médicamenteuse) et référer en urgence au pneumologue traitant

Cas clinique N°5 ; 06 points Session de Mai 2013 Difficulté

Cas clinique (06 points)

Patiente âgée de 22 ans, mariée sans enfants, non tabagique, suivie pour une cardiopathie sous anti-vitamine K, se présente aux urgences pour des céphalées avec vomissements depuis quelques jours. L’anamnèse retrouve une altération progressive de l’état général depuis quelques semaines avec amaigrissement toux et expectorations mucopurulentes. L’examen physique retrouve une photophobie avec légère raideur de la nuque et un fébricule à 38°C.

Le Diagnostic de Tuberculose est suspecté.

a) Quels sont les principaux examens complémentaires qui vont permettre de retenir ce diagnostic et quels sont les résultats attendus.

Rx thoracique : présence de lésions infiltratives, excavation,… Examen bactériologique des expectorations (3 frottis) à la recherche de BAAR : au moins 2 frottis positifs Ponction lombaire : liquide clair, hypertendu, riche en albumine et en lymphocytes et pauvre en glucose

Le Diagnostic de Tuberculose multifocale a été retenu

b) Quelle est votre conduite à tenir, sachant que le poids de la patiente est de 60 kg

Evaluer le terrain : cardiopathie sous AVK Bilan initial : dépistage HIV Hospitalisation pour ajuster les doses des AVK. Stratégie thérapeutique :

Définition de cas : TB mutlifocale, neuro-méningée ; nouveau cas Schéma thérapeutique : 2 mois RHZE 4 cp (R150 + H75 + Z400 + E275) + 7 RH 4cp (R150 + H75). Traitement adjuvant : Corticoticothérapie

Chercher une grossesse, contraception orale Education du malade : La TB est une maladie grave mais guérie parfaitement si traitement (gratuit) bien pris : le matin à jeun, 2h avant

repas chaque jours pendant toute la durée (9 mois). Il faut une bonne nutrition, éviter la grossesse pendant cette période, rappeler les effets du tabac. Elle est contagieuse avant le traitement mais ne l’est plus dès le 2e mois. La contamination se fait par voie aérienne (tousser, parler) avec risque élevé pour les personnes vivant en contact avec patient (marie) : il faut aération maximale, couvrir la bouche lors de la toux, réduire la promiscuité. Signaler sa maladie et le traitement en cas de consultation pour autre problème, consulter le médecin s’il y a un médicament nouveau ou apparition d’effets secondaires, déplacement, ramadan,…

Dépistage dans l’entourage (le marie,…) : anamnèse, examen clinique, Rx thoracique, examen microbiologique si suspicion clinique/Rx Supervision directe de la prise du traitement devant l’infirmier pendant la phase initiale. Puis consultation au CD toutes les 1-2

semaines pour dotation en médicaments et au CDTMR tous les 2 mois pour évaluation de la réponse, tolérance aux antibacillaires et l’observance (surveillance clinique, bacilloscopie, Rx photo)

NB : ce dernier cas clinique (N°7) n’est pas traité à l’amphi donc ce sont mes propres réponses pouvant contenir des fautes …

Cas clinique N°7 ; 06 points Session de Juin 2016 Difficulté

Cas clinique (06 points)

Patiente âgée de 42 ans, divorcée, non tabagique, suivie pour un diabète sous anti-diabètiques oraux, se présente aux urgences pour des douleurs abdominales. L’anamnèse retrouve une altération progressive de l’état général depuis quelques semaines avec amaigrissement, toux et expectorations mucopurulentes.

L’examen physique retrouve un fébricule à 38°C. L’abdomen est distendu avec déplissement de l'ombilic. La palpation abdominale retrouve le signe du flot. La percussion retrouve une matité déclive des flancs, mobile aux changements de position.

Le Diagnostic de Tuberculose est suspecté.

a. Quels sont les principaux examens complémentaires qui vont permettre de retenir ce diagnostic et quels sont les résultats attendus.

Radiographie thoracique : recherche de lésions nodulaires, infiltratives, opacités excavées Examen bactériologique des expectorations (examen direct et/ou culture : 3 frottis) à la recherche de BAAR : au moins 2 frottis + Echographie abdominale et ponction de liquide d’ascite : image anéchogène mobile ; liquide jaune citrin, riche en protides et en ç

lymphocytaires, +/- BK

Le Diagnostic de Tuberculose multifocale a été retenu

b. Quelle est la prise en charge thérapeutique que vous lui proposez ? sachant que le poids de la patiente est de 60 kg Evaluation du terrain : diabétique sous ADO Bilan initial : glycémie, HbA1c, protéinurie, dépistage HIV Stratégie thérapeutique :

Définition de cas : TB multifocale, nouveau cas Schéma et posologie : 4cp de RHZE (R150+H75+Z400+E275) durant 2 mois suivi de 4cp RH (R150+H75) pendant 7 mois Augmenter la dose des ADO, sinon passer à l’insuline Traitement adjuvant : vit B6 faible dose pris loin des anti-bacillaires

Dépistage dans entourage : interrogatoire, examen clinique, Rx thoracique, examen bactériologique si suspicion clinique/Rx, IDR chez enfants

Supervision directe de la prise du traitement devant l’infirmier pendant la phase initiale. Puis consultation au CD toutes les 1-2 semaines pour dotation en médicaments et au CDTMR tous les 2 mois pour évaluation de la réponse, tolérance aux antibacillaires et l’observance (surveillance clinique, bacilloscopie, Rx photo)

c. Quels sont les messages éducatifs sur lesquels vous allez insister ? La TB est une maladie grave mais guérie parfaitement si traitement (gratuit) bien pris : le matin à jeun, 2h avant repas chaque jours

pendant toute la durée (9 mois). Il faut une bonne nutrition, éviter la grossesse pendant cette période, rappeler les effets du tabac. Elle est contagieuse avant le traitement mais ne l’est plus dès le 2e mois. La contamination se fait par voie aérienne (tousser, parler)

avec risque élevé pour les personnes vivant en contact avec patiente : il faut aération maximale, couvrir la bouche lors de la toux, réduire la promiscuité.

Signaler sa maladie et le traitement en cas de consultation pour autre problème, consulter le médecin s’il y a un médicament nouveau ou apparition d’effets secondaires, déplacement, ramadan,…

Bonne révision Arisa 2020-2021

CAS CLINIQUES ASTHME

Enoncés-Réponses des cas cliniques traités à l’amphi 2020-2021

Cas clinique N°1 Mr Ahmed âgé de 34 ans, consulte pour une toux récurrente depuis 3 ans surtout le printemps et lors de l’exposition aux odeurs fortes. Il dit qu’il avait les mêmes symptômes dans son petite enfance Examen clinique normal, pas de sibilants à l’auscultation Pleuropulmonaire Quelle est votre conduite à tenir?

Le patient présente des sympômes respiratoires pouvant évoquer asthme, bronchite (le patient peut faire bronchite aigue chaque année, et ce même au printemps…), Le diagnostic le plus probable : asthme. Vu : signes respiratoires récurrents (toux), prédominant au printemps et en cas d’exposition aux odeurs fortes, âge (< 50 ans), symptômes similaires à l’enfance

[ à chaque étape on précise ce qu’il faut chercher et on va imaginer une situation en vu de mieux comprendre (chez notre malade :…), donc comme vous l’avez compris, la situation imaginée ne fait pas partie de la réponse ]

S’assurer que les symprômes sont en rapport avec l’asthme ? éliminer les diagnostics différentiels • Compléter l’interrogartoire :

- Chercher un terrain atopique personnel et/ou familial (rhinite, conjonctivite, dermatite atopique, allergie alimentaire), profession, tabagisme, environnement personnel et professionnel (chats ? moisissures sur mur de la chambre à coucher,…),…

- Bien analyser le symptôme : age de début et mode d’apparition ?, toux sèche ou productive ?, matin au réveil et nocturne ou diurne ?, signes associés en faveur de l’asthme (opression thoracique ?, dyspnée aigue ?, expectoration ?), signes associés éliminant l’asthme (douleur thoracique ?, hémoptysie ?, orthopnée ?), sd grippal précédant la toux / contexte fébrile / association d’expectorations ? (chercher signes en faveur d’une infection), amélioration sous prise β-mumétique (spray) ?, notion de RGO / rhinorrhée post / bronchite chronique ? (dgc différentiels devant toux isolée) Notre malade : toux sèche, matin, réccurente le printemps, associée à un écoulement nasal aqueux, etrenuement, obstruction

nasale toute l’année mais s’aggravant le printemps, pas de sifflements, pas d’oppressions thoracique / dlr…, n’est pas précédé de sd grippal, pas de contexte fébrile

• Examen physique complet : l’examen pleuro-pulmonaire recherche des sibilants diffus bilat à prédominance expiratoire caractérisant l’exacerbation d’asthme ou l’absence de signes qui est généralement observée en dehors de la crise, il recherche ainsi des signes éliminant l’asthme (weezing / sd d’épanchement / condensation). Examen des autres appareils surtout cardiaque (asthme cardiaque !) Chez notre patient : examen sans particularité

• Rx thorax : si normale (élimine dgc différentiels), demander : • Spirométrie (ou DEP) : dgc + par la mise en évidence d’un trouble ventilatoire obstructif TVO (Tiffeneau < 0,7), évaluation de sa

sévérité (selon la valeur du VEMS : léger = >80%, modéré = 60-80% ou sévère = <60%) et la reversibilité sous β-2 mimétique courte durée d’action 4 bouffées (↗ de VEMS > 12% et 200ml). Chez notre patient :

Tiffeneau à 0.66, VEMS à 2.51 l et à 70% de la théorique, CV à 3.8 l => donc TVO modéré Après test de réversibilité : Tiffeneau 0.7 , VEMS 2.850, CV 4l => augmentation de VEMS par 340ml et 13.5% => TVO réversible

Au total, le dgc de l’asthme est confirmé chez le patient • Bilan allergologique : Pricks tests ; NFS (éosinophiles) ; IgE spécifique

Ce qui suit dans ce Cas N°1 (traitement, éducation, rendez-vous) n’est pas abordé par la Prof à l’amphi … j’ai décidé de l’ajouter quand même ça pourrai être utile pour mieux aborder les prochains cas

Traitement de l’exacerbation (symptomatique) : évaluer la sévérité, prise en charge au CS/cabinet ou en hospitalier, médicaments adaptés à la sévérité, traitement des facteurs déclenchants (exposition forte et massive à l’allergène, odeurs fortes,…) : β2 mimétiques courte durée d’action +/- corticoides oraux/injectables +/- O2,…

Traitement de fond : stadifier la maladie (symptomes diurnes & nocturnes et VEMS) et décider le palier. Corticothérapie faible dose +/- β2 mimétiques longue durée d’action

Education du patient : explication maladie / exacerbation, différencier entre le traitement du fond et de l’exacerbation, technique d’inhalation, rinçage de la bouche après utilisation, observance thérapeutique, mesures d’éviction allergénique, si tabagique arrêt du tabac, expliquer la CAT devant exacerbation

Donner un rendez-vous de consultation après 3 mois (6 mois si palier 1) pour voir si l’asthme est controlé (contôle clinique + fonctionnel : interrogatoire et examen physique + spirométrie). Si le patient va bien, je peux diminuer le palier

Dans la situation ou le malade vient pour la 1ere fois, aux urgences, pour une exacerbation (sibilants, opréssions thoraciques,…) => je traire l’exacerbation (O2, corticoides, nébulisation…) et si je suis plus orienté vers l’asthme, je commence le traitement de fond avec évaluation du patient dans un mois (évolution clinique, spirométrie)

Cas clinique N°2 Mme Latifa âgée de 18 ans, sous traitement d’asthme depuis 4 ans à base de beclométhasone 500 μg/j et formotérol 12 μg/j . Elle vous dit qu’elle va très bien et veut arrêter son traitement. Elle vient pour vous demander conseil

S’assurer qu’il s’agit vraiment d’un asthme, demander les anciennes spirométries (chercher le TVO réversible). Il s’agit d’un sujet non naïf (sous traitement de fond) : priciser le palier et le niveau de contrôle Elle prend une corticothérapie inhalée faible dose + β2 mimétique longue durée d’action palier 3 La patiente nous dit qu’elle va bien, on doit évaluer le contrôle clinique et fonctionnel (si c’est controlé je diminue le palier).

- Cliniquement (interrogatoire) : nombre de symptômes diurnes/sem ?, présence de symptômes nocturnes ?, limitation de l’activité physique ?, besoins en β2/sem ?, nb d’exacerbation/an ?

- Refaire la spirométrie : DEP ou VEMS (>80% ?). Elle value le contrôle (car même si patiente va bien cliniquement le VEMS peut etre < 80% ce qui fait un asthme partiellement controlé), peut montrer le TVO réversible (donc je confirme l’asthme) comme elle peut être normale chez ce malade

Donc si les anciennes sipométries montre le TVO réversible, si le VEMS acctuellement est > 80% asthme contrôlé Devant un asthme bien controlé (cliniquement et fonctionnellement), on diminue le palier : palier 2 corticothérapie inhalée faibles doses ; β2 mimétiques à la demande. Donner un rendez-vous RDV à 3 mois

Ordonnance : Mme Latifa Clenil forte

1 bouffée x 2/jr (se rincer la bouche après utilisation) Butovent spray

2 bouffées à la demande RDV le … (après 3 mois)

PS : vous pouvez retenir un exemple pour chaque classe de médicaments (non commercial). Clenil est le nom commercial d’un corticoide inhalé (Béclométhasone) faible dose (1 à 2 bouffées/jr) ; Butovent = β2 mimétique courte durée d’action (salbutamol)

Après les 3 mois on évalue le contrôle clinique et fonctionnel : si elle va bien, je maintient le meme traitement palier 2 et je donne RDV dans 6 mois puis 3 mois pour arrter le traitement (donc ça fait un an sous palier 2)

Je demande à la patiente de garder le spray à sa disponibilité pour l’utiliser si récurrence de symptômes et dans ce cas elle doit consulter

[PS : La technique d’inhalation est verifié devant asthme non contrôlé ]

Cas clinique N°3 Mme Fatima, âgé de 58 ans suivie pour asthme depuis l’âge de 20 ans ; depuis 6 mois, elle fait des exacerbations fréquentes avec recours aux urgences et prise de corticoïdes oraux de façon répétée. Elle sous fluticasone 1000µg /j et salmétérol 50 µg/j et β2mimétiques de façon quotidienne Quelle est votre conduite à tenir?

Vérifier si le dgc d’asthme est confirmé (voir les anciens spirométries) Evaluer la sévérité de son asthme. C’est un asthme difficile à traiter vu que la patiente est sous traitement palier 4 (corticothérapie

forte dose + β 2 mimétique longue durée d’action) Niveau de contôle (questionnaire de GINA) : nb de symptômes diurnes/semaine ? symptomes nocturnes ? limitation activité physique ?

besoins de traitement de secours ? DEP ou VEMS ? nb d’exacerbations/an ?. C’est un asthme non contôlé car le malade présente des exacerbations fréquentes et recours quotidien au traitement

Devant un asthme non contrôlé : - Verifier si le dgc de l’asthme est confirmé : confirmer le dgc ou adresser chez le spécialiste pour autre alternative diagnotique - Verifier la technique d’inhalation et l’observance thérapeutique - Chercher les facteurs déclenchants / aggravants : tabagisme, exposition allergénique (moisissures, acquisition d’un animal

domestique, déménagement, changement de profession / habitat,…), prescription d’un médicament (β bloqueurs, aspirine) - Recherche des comorbidités associées : RGO, changement hormonal (ménopause,…), obésité, sd d’apnée obstructive de

sommeil, axiété-dépression, rhinite-rhinosinusite, ICG C’est un asthme sous traitement palier 4 = asthme difficile à traiter et qui reste non contrôlé sous traitement adresser la patiente à

un spécialiste PS : le spécialiste cherche la cause de non contrôle, ou dgc d’un asthme sévère (rare 5%, traitement particulier : anti-IgE, traitement biologique anti R-IL4 anti R-IL5)

PS : si on était devant un asthme non contolé sous palier 3, on augmente le palier

Cas clinique N°4 Mr Mustapha, 50 ans Se présente aux urgences pour une gêne respiratoire avec sifflements thoraciques. Examen PP: sibilants diffus à l’auscultation Sa02 à 91 % , FR 28 c/mn Quelle est votre conduite à tenir?

On n’est devant une exacerbation Dgc à évoquer : exacerbation d’asthme, exacerbation de BPCO (tabagisme ?), asthme cardiaque (ATDC FDR CV) Evaluer la gravité de l’exacerbation (légère, modérée ou sévère) : dyspnée, gêne à la parole, vigilance, FR, cyanose, tirage intercostal,

sifflements, FC, DEP après β2 ?. On prend l’élément le plus sévère. C’est une exacerbation modérée (25 < FR < 30). Chercher élements orientant vers un dgc (est ce qu’il est déjà asthmatique,…)

Commencer un ttt symptomatique (selon l’orientation) : dans centre de santé ou cabinet médical, oxygène à faible débit (car risque que ça soit BPCO) en visant une SaO2 95-96% ; bronchodilatateur (β2) courte durée d’action à la chambre d’inhalation 6 bouffées toute les 20 min pendant une heure puis toutes les heures ; corticothérapie par voie orale (cortancyl) 0,5-1 mg/Kg/jr (dose dépend du poids de patient, ex 60Kg => 60mg 3cp).

Evaluation après une heure : clinique (SaO2, FR, FC), DEP Après stabilisation du patient, chercher le facteur déclencheur (cause de l’exacerbation) : infection (bronchite, pneumonie,..), exposition

forte ou massive à l’allergène, prise de β bloquants non cardioselectif ou β2 en collyre Si le patient va bien, il peut sortir avec une ordonnance : traitement d’exacerbation, traitement du fond Quand je voit le patient pour la 1ere fois au cours de l’exacerbation (urgence), je ne fais pas le dgc, je suis plus orienté vers l’asthme

donc je commence le traitement de fond et je révalue par la suite pour confirmer le diagnostic Prescrire un ttt de fond : patient naif (n’est jamais mis sous traitement), on le met sous palier 3 (corticothérapie inhalée faible dose + β 2

longue durée d’action + β 2 courte durée d’action à la demande) Ordonnance de sortie (traitement de l’exacerbation + de fond) :

Ventoline 4B x 6/jr x 02 jrs, puis 2B x 4/jr x 5jrs Cortancyl (20mg) 3cp/jr x 5jrs Foster spray 1B x 2/jr (se rincer la bouche après utilisation) Ventoline 2B à la demande RDV le …

Education – prévention : expliquer maladie / exacerbation ; différencier ttt fond / exacerbation ; technique d’inhalation ; rinçage de la bouche ; observance thérapeutique ; eviction allergénique ; risque de tabac ; CAT devant exacerbation

Bonne révision Arisa 2020-2021.

CAS CLINIQUES PARTIE PR.BIAZ

Enoncés-Réponses des cas cliniques traités à l’amphi 2020-2021. Vous allez trouver, dans le même drive, les photos des diapositives. (BPCO ; SOH)

Cas clinique 1 Mr Said âgé de 47 ans, fellah, ex fumeur à 1 paq/j sevré depuis 3 ans, jamais traité pour tuberculose. Présente depuis une année une toux épisodique souvent matinale avec des expectorations et une dyspnée, dont les caractéristiques sont difficiles à préciser « je me sens essoufflé après 100m de marche. Je ne me repose que le soir lorsque je m’allonge au lit ». L’examen clinique trouve un patient eupnéique, en bon état général, avec quelques râles sibilants diffus. Principaux problèmes initiaux à résoudre devant un cas clinique : ❑Aigu ou chronique ❑diagnostique ou thérapeutique Voili voilo … dans un contexte aigu, l’objectif sera thérapeutique .. et si chronique, l’objectif est plutôt diagnostique. 2e chose, devant un tableau aigu chez un patient n’est pas connu BPCO par exemple on va dire diagnostic retenu .. alors que s’il est connu BPCO => dgc confirmé

Quel symptôme primordial à préciser pour s’orienter pour le diagnostic positif ? Quels diagnostics à évoquer? Quels diagnostics à éliminer? Quel(s) diagnostic (s) à retenir?

Le symptôme principal (motif de consultation) : dyspnée (faut la caractériser). C’est une dyspnée chronique (depuis un an), d’effort (déclenché après un seuil de 100m de marche). PS : la toux épisodique oriente plus vers une exacerbation qu’au fond de la maladie

Dgc à évoquer : (toutes les étiologies de la dyspnée chronique) - Respiratoires : BPCO, séquelles TB, DDB, PID, asthme à dispnée continu, SOH, cyphoscoliose, maladie neuro-musculaire, - Extrarespiratoires : cardiopathie gauche, anémie, hyperthyroidie

Avant d’éliminer ou retenir un dgc, il faut compléter l’interrogatoire et faire un examen clinique complet. Quels sont les autres donnés de l’interrogatoire à préciser ? - Durée du tabagisme, exposition professionnelle au tabac & polluant - Atopie personnelle ou fonctionnelle - ATCD & FDR cardiovasculaires ; ATCD de maladies bronchopulmonaire (DDB, séquelles TB …) - Chercher bronchorrhée matinale (DDB) - Bronchite chronique (toux expectorations au moins 2 ans sans qu’elles soient liées à une atteinte anatomique cœur/poumon) ? (en faveur BPCO) - A l’examen physique, chercher : distension thoracique, creusement des espaces intercostaux / sus-claviculaire / sus stérnal,

contracture de muscle SCM, signes de Hoover, signes de campbell, hypertampanisme, sibillants, Notre patient : pas d’exposition professionnelle particulière, pas d’atopie personnelle, frère et enfant asthmatiques,

non connu cardiaque ou hypertendu, pas d’ATCD de dlr angineuse ni valvulopathie, pas d’ATCD TB, pas de bronchorrhée chronique, toux et expectorations matinales presque quotidiennes en petites quantité. Dyspnée stade 2, pas d’orthopnée. Pas de distension thoracique. Rales sibillants, hypertampanisme diffus. Examen CV normal

Dgc à éliminer : - Insuffisance cardiaque gauche (pas orthopnée / ATCD cardiopathie / FDR CV) - Cyphoscoliose (d’après l’inspection), SOH (pas obèse) - DDB, séquelles TB

Dgc retenu : BPCO Quel examen complémentaire permettait d’éliminer certains dgc ?

Rx thoracique de face : normale en dehors d’une légère distension thoracique [ PS : l’absence d’aspect radiologique de BPCO n’élimine pas la BPCO ]

Quel examen complémentaire (ou exploration fonctionnelle respiratoire) permettait de confirmer le dgc ? Confirmation par sipométrie : RDV de spirométrie dans un mois (le dgc sera confirmer en présence d’un TVO irréversible sous bronchodilatateur)

Notre malade présente depuis 15 jours une exagération de la dyspnée (stade 3) avec des expectorations plus abondantes devenues purulente depuis 3 jours Voilà le patient revient avant le RDV de la spirométrie, donc le dgc de la BPCO n’est encore confirmé et du fait qu’il présente un tableau aigu : exacerbation, on retient le dgc de BPCO pour un objectif thérapeutique (aigu)

Devant une exacerbation de BPCO quels problèmes à résoudre ? Lieu de prise en charge (voir rappel critères d’hospitalisation à la fin de ce cas). Prendre en charge l’exacerbation. Prendre en charge la maladie chronique L’examen clinique trouve un patient en bon état général, conscient, 38°5, cyanose des lévres, FR 20, FC 80, TA 12/7, pas de signes de lutte. Pas d’hippochratisme digital, pas d’HMG, pas de RHJ, pas d’OMI. Mollets souples (donc ce n’est en faveur de l’EP) Il faut stadifier la maladie, temporairement, en se basant sur les donnés cliniques présents (ce que le patient a présenté avant l’exacerbation et non pas sur l’exacerbation car on classifie la maladie chronique) : évaluation de la dyspnée (stade 3), nb d’exacerbations (3), (la spiromètrie est non faite, donc le 3e paramètre : stade de sévérité du TVO ne sera pas inclu) Notre malade sera hospitaliser car présente un BPCO sévère groupe D (mMRC ≥ 2 + ≥ exacerbations) En hospitalier, il faut compléter le bilan de gravité : - Recherche d’IRA (confirmée par la gazométrie artérielle : mesure de PaO2 PaCO2 pH) : dans la BPCO la SaO2 ne permet pas de

dire IR aigue / chronique, on peut s’orienter par pH, si acide = IRA et s’il est alcalin ou normal = IRC, la PaO2 permet de définir l’IRA (hypoxie PaO2 < 55mmHg) la PaCO2 permet de définir une IRA hypercapnique (PaCO2 ≥ 50mmHg). Chez ce patient, SaO2 88% ; pH 7,39, PaO2 60, PaCO2 46 => saturation basse, pH acide (dans ce cas le but sera de normaliser pH et non pas ↗ la SaO2), la PaCO2 n’est pas trop élevée

- ECG : pas de signes électrique d’ICD Ttt de l’exacerbation : [ de l’obstruction bronchique, hypoxie & hypercapnie, facteur déclencheur (surinfection bronchique) ]

- Nébulisation (nébuliseur pneumatique ou ultrasonique) toutes les 20min la 1ère heure puis toutes les 4 heures de l’association 1cc solbutamol + bromure d’ipratropium 0.25-0.5 mg + 4cc de sérum physiologique

- Corticoides systémiques : prednisolone 40-60 mg/jr pendant 5-10 jrs - Kinésithérapie respiratoire - Oxygénothérapie à faible débit (1.5-2 l/min) en visant une SaO2 à 90-92%

Traitement de facteur déclencheur : - Le principal facteur déclencheur est la surinfection, retenue et traitée si présence des 3 critères d’Anthonisen (↗ dyspnée, ↗

expectorations, purulence) ou de 2 critère incluant la purulence ou si exacerbation sévère nécessitant ventilation même si absence des 3 critères. Chez notre patient les critères de surinfection sont présents => Rx, NFS (GB), ECBC

- Bilan biologique (recherche de facteur déclencheur, surinfection+++) : GB 16.000 ; urée 0.35 ; ionogramme normal => surinfection bactérienne bronchique

- Rx (recherche de pneumonie / bronchite aigue, éliminer un autre facteur déclenchant comme pneumothorax) ; - ECBC (pour adapter l’ATBpie, et pour traitement d’une future exacerbation) - Pour choisir l’ATB, on cherche les critères de forte probabilité de germes résistants (facteurs 1 : BPCO sévère, comorbidité, ATB les 3 derniers

mois, exacerbations fréquentes) et les critères de forte probabilité de P.aeruginosa (hospitalisation récente, ATCD d’exacerbations graves, ATB x 4 l’année précedente, isolement de P.a dans l’exacerbation précédente ou dans période stable). En présence d’un facteur 1 => amoxicilline + Ac. clavulanique 1g x 3/jr pendant 7-10jrs

Réévaluation durant les 3h, si amélioration : continuer le ttt et démarrer le ttt de fond. Si retour à l’état de base, sortie avec ordonnance et RDV de spirométrie

[ PS : le ttt de fond du groupe D : β2 mimétique longue durée d’action + anticholinergique longue durée d’action : ex formotérol une bouffée x2/jr + tiotropium une bouffée / jr ]

RDV de spirométrie (pour confirmer BPCO)

Reppel Critères d’hospitalisation devant une exacerbation : un des critères suivants : ●age > 70 ans , ●BPCO sévère groupe C ou D, ●exacerbations fréquentes, ●comorbidités (IC, arythmie), ●difficulté de prise en charge à domicile, ●modifications importante des symptômes habituels de la BPCO, ●abcence de réponse à un traitement amulatoire initial

Cas clinique 2 (énoncés 3) Mr A. H âgé de 54 ans, fonctionnaire, fumeur à 1 paquet/j depuis 30 ans, traité pour tuberculose il y a 20 ans, non connu hypertendu ou cardiaque. Présente depuis 5 ans une dyspnée d’effort avec une toux épisodique souvent matinale avec des expectorations. Depuis 2 ans il présente une somnolence diurne et des épisodes de cyanose à l’effort. L’examen clinique trouve un patient eupnéique, IMC=35, en bon état général, avec discrète cyanose des lèvres, SaO2 90 % Quel symptôme primordial à préciser pour s’orienter pour le diagnostic positif ? Quels diagnostics à évoquer? Quels diagnostics à éliminer? Quel(s) diagnostic (s) à retenir?

Symptômes : dyspnée chronique ; somnolence diurne Dgc à évoquer :

- Etiologies communes aux 2 symptômes (PS : parmi les étiologies de somnolence diurne excessive, on trouve l’hypercapnie donc citer les étiologies respiratoires de la dyspnée chronique) : BPCO, séquelles de TB, DDB diffuse, PID, SOH, cypholcoliose, maladie neuromusculaire

- Toute étiologie de dyspnée chronique associée à un sd d’apnée obstructive de sommeil SAOS : ICG, anémie, hyperthyroidie Quelles sont les autres donnés de l’interrogatoire à préciser ? par exemple, exposition professionnelle ou domestique,

bronchorrhée matinale chronique, obésité chronique, ronflements, hygiène de sommeil, réveils la nuit,… Eléments en faveur d’insuffisance respiratoire chronique IRC : cyanose d’effort, cyanose des lèvres, SaO2 basse, somnolence diurne

excessive (celle-ci est en faveur d’une IRC hypercapnique). En faveur de la BPCO : tabagisme, bronchite chronique (tabagisme, toux, expectorations > 2 ans), IRC En faveur de SOH : IMC > 30 (ainsi, il faut que son obésité soit chronique précédant la dyspnée. Demander au patient son poids avant les 5 ans) Pas en faveur de PID : absence d’exposition Pas en faveur de DDB : absence de bronchorrhée chronique Pas en faveur de cardiopathie G : patient non connu hypertendu non cardiaque

Comment évaluer la sévérité de somonlence diurne excessive ? Score de Pichot Quelles sont les 2 étiologies de la somnolence diurne excessive ? IRC hypercapnique, sd d’apnée obstructive de sommeil Quelle complication présentait ce patient et comment la confirmer ? IRC, confirmée par gazométrie artérielle (2 gazométrie à

3 semaines d’intervalle) qui doit montrer une PaO2 < 70 mmHg (+ PaCO2 > 45mmHg en cas d’IRC hypercapnique) Comment expliquer la somnolence diurne excessive ? hypercapnie lors d’une IRC hypercapnique, SAOS Quelles 2 étiologies de la dyspnée chronique vous retenez ? BPCO, SOH Quelles sont les autres donnés de l’interrogatoire à préciser pour différencier entre BPCO et SOH ?

Chronologie de l’obésité, expositions (tabagisme, pollution) Quel examen complémentaire permetterait de confirmer le dgc ? Spirométrie

Rappel Spirométrie : - Peut confirmer la BPCO en montrant un trouble ventilatoire obstructif TVO irréversible : rapport de Tiffeneau (VEMS/CVF) < 0,7 (=

TVO), et absence d’augmentation de VEMS par 200ml ou 12% avec un Tiffeneau qui reste bas après le test de réversibilité sous β2 mimétique 4 bouffées

- Oriente vers un trouble ventilatoire restrictif TVR lié au SOH en montrant une CVF < 80% de la théorie

Chez notre patient, la spirométrie : - N’a pas montré un TVO ce qui élimine la BPCO, - Oriente vers un trouble ventilatoire restrictif en montrant une CVF < 80% de la théorie La spirométrie compatible avec le diagnostique de SOH est celle à droite où le rapport VEMS/CV est à 0.74, CVF = 70% de la théorie

Rédiger une lettre de prise en charge par le spécialiste ?

… Plétysmographie (réalisée par un pneumologue) : confirme le TVR en montrant une CPT < 80% de la théorie

Gazométrie artérielle : PaCO2 51 mmHg ; PaO2 55 mmHg (IRC hypercapnique) Traitement de l’IRC

Bonne révision Arisa 2020-2021.

Apprentissage par cas clinique PID 2020-2021. (+ diapos sur le même drive)

Les PID à travers un Cas clinique

Mme Ahlam agée de 40 ans, consulte pour une dyspnée chronique évoluant depuis 3 ans d’aggravation progeressive, actuellement stade 3 de la mMRC. Sans autres signes respiratoires associés

Dgc à évoquer (causes de dyspnée chronique) : BPCO, les PID, asthme à dyspnée continue, séquelles TB, DDB diffuse, SOH, déformation thoracique, atteinte neuromusculaire, IC chronique, anémie, hyperthyroidie. Quels éléments chercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour approcher un diagnostic ?

ATCDs : - Pour la BPCO : chercher tabagisme, fumée domestique - Pour les PID :

[ en fait, il existe plusieurs entités différentes qui peuvent etre responsables de PID chroniques : pneumopathies d’hypersensibilité (poumon de fermier, poumon d’éleveurs d’oiseaux), pneumoconiose (silicose, métaux durs,…), miliaire TB, pneumocystose, ICG, lymphangite carcinomateuse, Kc bronchioloalvéolaire, lymphome, pneumopathie médicamenteuse, maladies systémiques (connectivite, vascularite, sarcoidose,…),… donc à l’interrogatoire, et par la suite l’examen clinique, on recherche les FDR et signes en faveur de telle ou telle cause ] Exposition professionnelle ou domestique (silice, métaux durs, déjections d’oiseaux, poils d’animaux, céréales, moisissures,…), contage tuberculeux, terrain d’immunodépression, cardiopathie, ATCD de néo, chimio ou radiothérapie, prise médicamenteuse, cas similaires dans la famille (fibrose pulmonaire familiale),…

- Pour l’asthme à dyspnée continue : terrain d’atopie, contact avec allergènes, épisodes de dyspnée aigue réccurente bien avant, - Pour séquelles TB : ATCD de TB, traitement TB, images typiques radio anciennes, - DDB diffuse : infection à répétition, infection sévère à l’enfance, - Cause cardiaque : FDR CV, HTA, traitement d’une cardiopathie, angines à répétition / RAA (valvulopathie rhumatismale) - SOH : état du poids avant et lors d’apparition de la dyspnée - Dans le cadre d’une neuropathie : asthénie,

Notre patiente : non tabagique, pas d’exposition aux fumées domestiques ; femme au foyer, pas d’exposition particulière, pas de contact aviaire, pas de contact avec foin moisi, habitat bien ensoleillé bien aéré pas de moisissures, pas de néoplasie connue, pas de connectivite connue, pas de prise médicamenteuse au long cours, pas de cas similaires dans la famille

Donc d’après les ATCDs de la patiente, on est moins en faveur de BPCO, asthme à dyspnée continue, pneumoconiose, pneumopathie d’hypersensibilité, néo, pneumopathie médicamenteuse, granulomateuse familiale,…

Signes fonctionnels associés : Hémoptysie, douleur thoracique, sifflements thoraciques, bronchorée matinale, Sd sec, baisse de l’acuité visuelle, signes neurologiques, arthralgies, [PS : ces signes peuvent etre rapport, par exemple, avec sarcoidose, vascularite, connectivite,…] Notre patiente : Polyarthralgies de type inflammatoire des petites et grandes articulations, baisse de l’acuité visuelle

D’après ces signes, ce qui est plus probable : PID inflammatoires (atteintes extrarespiratoires => maladies systémiques) : sarcoidose, vascularite, connectivite, sd de Gougerot Sjogren

Signes généraux : Asthénie, fièvre au long cours, amaigrissement, Poids La patiente est non obèse ce qui élimine le SOH

Signes physiques :

[ dans le cadre des PID, certaines étiologies peuvent toucher plusieurs organes, donc chercher les signes physiques respiratoires en faveur de PID et extrarespiratoires orientant vers une étiologie,… ainsi que les signes qui peuvent évoquer un autre dgc ] - Pleuro-pulmonaire : inspection (déformation thoracique, signes de lutte, signes BPCO quand même (distension thoracique, creusement

espaces intercostaux sus sternal et sus claviculaire, contracture SCM, signe de Hoover, signe de Clampbel…), …), percussion (épanchement pleural), palpation, auscultation,…

- Cardio-vasculaire : recherche de signes en faveur d’une étiologie cardiaque (souffles,…) - Examen articulaire : signes inflammatoires (rougeur, chaleur, gonflement, douleur à la mobilisation,…) - Examen neurologique : atteinte de la sensibilité,… ? - Examen des aires gg : ADP périphérique, cutanée (en faveur de sarcoidose) - Examen cutanéo-muqueux : érythème noueux, plaques, phénomène de Raynaud - Examen ophtalmologique : la cause de la ↙ de l’acuité visuelle - Examen abdominal : HMG, SMG (sarcoidose)

PS : les atteintes articulaire, neurologique, occulaire, cutanée peuvent se voir dans la sarcoidose, connectivite, vascularite ; Les ADP peuvent se voir dans sarcoidose, lymphangite carcinomateuse ; Raynaud : sclérodermie ;

- Examen de la thyroide : goitre dans le cadre d’une dysthyroidite auto-immune La patiente : n’a pas de déformation thoracique, SaO2 93%, rales crépitants à l’auscultation pulmonaire, examen

cardio-vasc normal. Le reste de l’examen est normal

Rx thoracique :

[ Peut poser le dgc en montrant un sd interstitiel (opacités nodulaires, réticulaires arrivant à la périphérie / lignes de kerly, verre dépoli, images kystiques en rayon de miel / nid d’abeille, lésions confluentes rétractiles au stade de fibrose), types et sièges de lésions (peuvent évoquer telles ou telles étio), peut éliminer séquelles de la TB et DDB. Recherche de signes associées évoquant une étiologie : ADP hilo-médiastinales pouvant etre en rapport avec sarcoidose (surtout si ADP de grande taille et non compressives) / lymphangite carcinomatose / lymphome / TB ; pneumothorax (lymphangite, histiocytose,…) ; pleurésie (miliaire associée à une pleurésie TB ; lymphangite carcinomateuse, connectivite) ; [ Si Rx normale, ça n’élimine pas le diagnostic => demander le TDM. ]

Rx thorax de face : opacités réticulo-nodulaires diffuses bilat et symétriques arrivant à la périphérie avec 2 opacités hilaires bilat et symétriques de grande taille et non compressives pouvant être des ADP médiastinales Sd interstiel + grosses ADP médiastinales symétriques et non compréssives : je peux évoquer la sarcoidose PS : si ADP calcifiés => séquelles TB, pneumoconiose (aspect caractéristique en coquille d’œuf) !

Scanner thoracique :

En fait dans le cadre de pathologie interstitielle, le scanner est systématique, il permet le diagnostic positif si la Rx est normale, et permet le diagnostic étiologique

Images micronodulaires diffuses, scissures perlés (oriente vers la sarcoidose)

EFR : trouble ventilatoire restrictif (plétysmographie), diminution précoce de DLCO Fibroscopie bronchique et LBA : la fibro bronchique permet de voir l’aspect macroscopique et de réaliser des biopsies bronchiques

étagés (il peut y avoir une atteinte interstitielle et bronchique). L’étude cytologique du LBA à la recherche d’une prédominance de PN, lymphocytes (en faveur de sarcoidose), éosinophiles (penumopathie à éosinophile)

Biopsie de l’ADP : on peut faire la biopsie de l’ADP par médiastinoscopie, biopsie chirurgicale, examen invasif [ Si par ex c’était une atteinte interstitielle isolée sans ADP et en présence de polyarthrite, je peux évoquer la connectivite. Dans ce cas je fait un bilan

immunologique à la recherche d’Ag (chaque maladie de système a un profil) PS : le bilan immunologique n’est pas demandé en cas de sarcoidose car les ADP caractéristiques sont évocateurs ]

Examens de retentissement de la PID : - Examen clinique (signes d’ICD) - Plétysmographie : chercher trouble ventilatoire restrictif - Diffusion de CO : ↙ précoce - Test de marche : chercher une désaturation après la marche. Gravité de retentissement et suivi thérapeutique - Gazométrie si saturation basse - Echo cardiographie : signes d’HTAP. Si HTAP et la patiente ne désature pas => évoquer la sclérodermie

L’évolution de la PID se fait vers la fibrose et insuffisance respiratoire chronique nécessitant une transplantation

Bonne révision Arisa 2020-2021