Cas cliniques Insuffisance veineuse

Dr Christiaens

Cardiologie

CHU Poitiers

Cas n°1 Une femme de 35 ans, coiffeuse, se présente à

votre consultation pour les motifs suivants : Gène douloureuse des jambes en fin de

journée avec sensation de prurit localisé. Ses facteurs de risque vasculaire sont marqués par un tabagisme à 10 PA et un antécédent maternel d’embolie pulmonaire.

1. Quel diagnostic évoquez vous et quels facteurs de risque recherchez vous ?

2. Que vous apporte l’examen clinique ?3. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez

vous ?4. quel traitement ?

Réponses cas n°1 

1.     insuffisance veineuse chronique (symptomatologie évocatrice, profession exposée, antécédent familiaux éventuels, chauffage par le sol ? oestro-progestatifs ?)

Principaux facteurs de risque des varices

– l’âge– le sexe féminin– une prédisposition familiale– le surpoids– la sédentarité– l’exposition à la chaleur– le port de chaussures trop hautes ou trop plates ou de

vêtements trop serrés – Les professions qui exigent de travailler longtemps en

position debout (vendeuses, coiffeuses, infirmières, hôtesses de l’air) augmentent aussi la probabilité de développer des varices

La fréquence des varices, qui est d’environ 35 % chez les personnes en activité, s’élève à 50 % à 60 % après la retraite

Les données des enquêtes épidémiologiques laissent ainsi penser qu’une femme sur deux développera des varices au cours de sa vie contre seulement un homme sur quatre. Cette différence entre les deux sexes s’explique par l’influence favorisante qu’exercent à ce niveau les hormones féminines comme les estrogènes et la progestérone.

La tonicité musculaire de la paroi veineuse est globalement moins bonne chez les femmes que chez les hommes, fréquence accrue de déséquilibre entre vitamine E et acides gras poly-insaturés.

Les phlébalgies sont des douleurs spécifiques d'un trajet veineux : grande saphène surtout, saphène ventrale ou antérieure, creux poplité. Ce sont des douleurs de tension pariétale veineuse. Des sympathalgies veineuses sont décrites, pouvant prendre l'aspect d'élancement, de paresthésies sur un trajet veineux. Possibilité de crampes en cas d’incontinence valvulaire.

Syndrome des jambes sans repos dans lequel la stase veineuse de repos est mal tolérée et réclame la pompe musculaire.

Cas n°1 Une femme de 35 ans, coiffeuse, se présente à

votre consultation pour les motifs suivants : Gène douloureuse des jambes en fin de

journée avec sensation de prurit localisé. Ses facteurs de risque vasculaire sont marqués par un tabagisme à 10 PA et un antécédent maternel d’embolie pulmonaire.

1. Quel diagnostic évoquez vous et quels facteurs de risque recherchez vous ?

2. Que vous apporte l’examen clinique ?3. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez

vous ?4. quel traitement ?

Réponses cas n°1

2.     discrets oedèmes vespéraux prémalléollaires, varices (saphène interne, saphène externe ou non systématisées, uni ou bilatérales).– Les oedèmes de varices essentielles sont

modérés et intermittents : fin de journée, disparaissant après une nuit de repos. Ils peuvent représenter le signe isolé d'une IVC débutante. Ils s'accompagnent d'une sensation de gonflement et de tension.

Apport de l’examen clinique Recherche de pouls périphériques et des souffles

vasculaires. Analyse de la statique plantaire Manœuvres cliniques :

– Schwartz : patiente debout, une main tapote la veine et l’autre main cherche à percevoir la propagation des tapotements sur le trajet de la veine en amont (plus bas)

– Trendelenburg : patiente couchée, surélévation du mb inférieur pour le « vider », pose d’un garrot moyennement serré sur la racine du membre puis la patiente se lève. Normalement les veines superficielles se replissent de bas en haut et la levée du garrot ne change rien. Si la levée du garrot entraîne un remplissage rapide des veines il existe une incontinence saphène interne

– Manœuvre des garrots étagés : idem pour les incontinences

veineuses segmentaires

Manœuvre de Schwartz

Manœuvre de Trendelenburg

Cas n°1 Une femme de 35 ans, coiffeuse, se présente à

votre consultation pour les motifs suivants : Gène douloureuse des jambes en fin de

journée avec sensation de prurit localisé. Ses facteurs de risque vasculaire sont marqués par un tabagisme à 10 PA et un antécédent maternel d’embolie pulmonaire.

1. Quel diagnostic évoquez vous et quels facteurs de risque recherchez vous ?

2. Que vous apporte l’examen clinique ?3. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez

vous ?4. quel traitement ?

Réponses cas n°1

Echo Doppler veineux des membres inférieurs

Recherche insuffisance veineuse profonde valvulaire (primitive ou séquelle de phlébite) ou rarement agénésie valvulaire

Cas n°1 Une femme de 35 ans, coiffeuse, se présente à

votre consultation pour les motifs suivants : Gène douloureuse des jambes en fin de

journée avec sensation de prurit localisé. Ses facteurs de risque vasculaire sont marqués par un tabagisme à 10 PA et un antécédent maternel d’embolie pulmonaire.

1. Quel diagnostic évoquez vous et quels facteurs de risque recherchez vous ?

2. Que vous apporte l’examen clinique ?3. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez

vous ?4. quel traitement ?

Réponses cas n°1 rôle très discuté des veinotoniques, rôle ++ des règles

hygiénodiététiques et de la contention veineuse La sclérothérapie :

– Varice sur un tronc saphène, Sclérose des perforantes qui peuvent entretenir des récidives variqueuses.

– Varices des collatérales des troncs saphènes, après s'être assuré que les varices ou reflux des systèmes ci-dessus aient été préalablement traités.

– Veinules, varicosités, télangiectasies   Le stripping, :

– sous anesthésie locale ou générale, de la grande ou de la petite saphène + ligature des perforantes incontinentes

Autres techniques : la phlébectomie ambulatoire, la cryochirurgie, la cryosclérose.

Cartographie veineuse avant stripping

Sclérothérapie

Cas n°2 une femme de 60 ans vous consulte pour un prurit localisé de

la jambe droite avec des troubles trophiques localisés avec rétraction cutanée en guêtre. Absence de douleurs à la marche ou de signe d’insuffisance cardiaque. Les pouls périphériques sont perçus. Notion de phlébite 30 ans auparavant alors qu’elle était enceinte. – 1.     arguments en faveur d’une dermite ocre ?– 2.     conduite à tenir ?– 3.     quelques semaines plus tard apparaît un ulcère de

jambe droite, quelle est votre conduite à tenir ?– 4.     Sur la jambe gauche il existe une volumineuse varice.

En cas d’hémorragie par traumatisme sur cette varice quelle est la conduite à tenir ?

– 5.     quelle est la fréquence de survenue d’une insuffisance veineuse chronique après une phlébite ?

Réponses cas n°2

1. antécédent de phlébite homolatérale et signes cliniques: (La dermite ocre, purpurique et pigmentée est liée à l'extravasation sanguine avec dépôts pigmentaires. Elle débute à la partie inférieure et interne de la jambe. Elle peut être précédée de prurit ). pouls distaux

perçus

Réponses cas n°2

2. bilan clinique : recherche d’autres signes d’insuffisance veineuse, bilan écho-Doppler veineux. Privilégier le repos avec les jambes surélevées, port d’une contention veineuse élastique, marche active, éviter la station

debout prolongée.

Réponses cas n°2

3. vérifier SAT, VAT. Désinfection locale +/- détersion. Pansements locaux avec corps gras, vérifier l’absence d’artérite distale.

4. surélévation du membre, compression locale. Dans un deuxième temps, traitement chirurgical ou par sclérothérapie.

5. 50% 5 à 10 ans après une thrombose veineuse profonde

Télangiectasies

Les télangiectasies correspondent à des dilatations permanentes de petits vaisseaux, capillaires, artérioles ou veinules. Elles dessinent de petites lignes rouges ou violettes sous la peau, de quelques millimètres à quelques centimètres de long, qui peuvent reproduire l’aspect d’un réseau en étoile ou d’une toile d’araignée

Insuffisance veineuse / classification de l’ANDEM

Classification basée sur la sévérité clinique : Classe 0 : absence d’IVC, membre inférieur ou

sujet asymptomatique (+/- varices) IVC mineure (classe 1) avec des signes

fonctionnels (varicosités malléolaires ou plantaires, œdème vespéral de cheville, piqueté de dermite à la cheville)

IVC modérée ou sévère (classes 2 et 3) avec des troubles trophiques manifestes (dermohypodermite, hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés)

Reflux veineux en Doppler