Cas cliniques provenant directement de l’unité de cathétérisme …img.medscape.com/article/771/187/French.pdf · 2012-11-20 · Cas cliniques provenant directement de l’unité

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Cas cliniques provenant directement de l’unité de cathétérisme cardiaque : prise de décision quant à l’administration d’un traitement antithrombitique dans les cas de NSTEMI

Keith A. A. Fox, M.B., ChB – Bonjour, ici Keith Fox, professeur de cardiologie à la Faculté de médecine d’Édimbourg, à Édimboug, en Écosse. Bienvenue aux participants à ce programme. Aujourd’hui, il sera question des traitements anti-thrombotiques dans les syndromes coronariens aigus (SCA) et des lignes directrices relatives à la prise en charge de certains cas difficiles.



Se joignent à moi mes collègues Rob Storey (Ph.D.), entre autres, professeur de cardiologie et directeur des études à l’Université de Sheffield ; Stephan James (Ph.D.), professeur agrégé de cardiologie et directeur de l’unité de cathétérisme cardiaque au Centre de recherche clinique d’Uppsala, en Suède. Sois le bienvenu Stephan ; et enfin Jean-Pierre Bassand, professeur de cardiologie à l’Université de Franche-Comté, à Besançon, en France. Jean-Pierre, votre vastes connaissances nous éclaireront…

Pr Jean-Pierre Bassand – Je ferai de mon mieux.

Dr Fox – Nous étudierons donc quelques cas cliniques, que vous pourriez avoir vous-mêmes à traiter. Nous tiendrons compte non seulement des recommandations actuelles mais aussi des nouvelles approches présentées lors du Congrès annuel de 2012 de la Société européenne de cardiologie (SEC) et des stratégies de prise en charge de ces cas, tout cela en rapport avec les lignes directrices actuelles et les nouvelles. J’inviterais maintenanr le Dr Rob Storey à présenter le premier cas.





Dr Robert F. Storey – Merci beaucoup Keith. Le premier cas est celui d’un patient de 79 ans, ayant des antécédents de tabagisme, d’hypertension artérielle, de broncho-pneumopathie obstructive (BPCO), de vasculopathie périphérique et d’insuffisance rénale chronique (IRC). Il a été admis à l’hôpital à la suite d’un épisode douloureux thoracique qui a duré 20 minutes, ce qui est compatible avec un accès ischémique. Il était non algique à son admission.

Il suit déjà un traitement par l’aspirine, la simvastatine, l’amlodipine et le ramipril. Son électrocardiogramme (ECG) montre des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche et des troubles non spécifiques dans les dérivations latérales, une anomalie du segment ST et de l’onde T. Ses analyses sanguines de départ révélaient un taux de troponine T hypersensible (TnT HS) normal bien que se situant à la limite supérieure de la norme, soit de14ng/L. Son taux de créatinine sérique est considérablement élevé, soit de 200 mmol/L.

Voici donc la question - Selon vous, quelle la première étape à suivre pour prendre en charge ce patient?

Keith Fox - Examinons un peu ses risques Vous avez mentionné une BPCO et une vasculopathie périphérique pré-existante. Stephan, que pensez-vous de ces risques ?



Dr Stefan K. James (Ph.D.) - Le risque est assurément très élevé chez ce patient. D’abord, en raison de son âge très avancé. Ensuite, à cause de ses antécédents de BPCO, ce qui est un facteur de risque aggravant de pathologie cardiovasculaire. Il présente aussi une vasculopatihe périphérique, ce qui est un autre facteur de risque, une insuffisance rénale, un autre facteur de risque très aggravant, et il suit un traitement par l’aspirine, ce qui ne l’a pas empêché de développer un syndrome coronarien aigu.

Dr Fox - Ce patient présente plusieurs facteurs de risque de vasculopathie en plus d’une BPCO. S’il s’était présenté avec une BPCO exacerbée, on aurait eu du mal à savoir s’il s’agissait d’un infarctus spontané de type 1 ou d’un infarctus de type 2. Jean-Pierre, nous sollicitons votre expérience.

Pr Bassand - Je ne suis pas sûr de pouvoir vous aider plus que mes deux confères ne l’ont fait jusqu’à présent. Le risque est assurément très élevé chez ce patient même s’il ne présente pas d’œdème aigu du poumon (OAP) et de signes d’exacerbation de dyspnée aiguë. Je dirais qu’il s’agit d’un infarctus de type 1. Je présume que 14 ng/L.

Dr Fox - Cette valeur correspond tout juste à la limite supérieure de la valeur normale. À mon avis, il s’agit d’un infarctus qui n’est pas encore déclaré.

Pr Bassand - Oui, pas encore, mais le risque est tout de même très élevé. On pourrait attendre 3 heures, mesurer de nouveau le taux de troponine et établir s’il s’agit d’un infarctus du myocarde sans sous-décalage du segment ST ou de quelque chose d’autre.

Dr Fox - Maintenant qu’on en connaît un peu plus sur les antécédents de ce patient et son profil de risque, je m’adresse à l’auditoire - Dirigeriez-vous ce patient vers le service d’angiographie ? De façon plus précise, le dirigeriez-vous immédiatement, de toute urgence, et à froid, ou attendriez-vous les résultats d’examens non effractifs et d’analyses sanguines avant de prendre une telle décision ? Selon vous, quelle serait la meilleure solution ? Pour le moment, j’aimerais que vous répondiez aux questions qui suivent.



Rob, voici les antécédents du patient. Présentez-nous son cas.

Dr Storey - Après son admission au service des urgences, on a décidé de lui administrer du fondaparinux par voie sous-cutanée et d’amorcer un traitement par l’aténolol pour maîtriser l’ischémie. On a dosé la troponine T HS 3 heures après le déclenchement de la douleur thoracique. À l’heure actuelle, le taux s’élève à 30 ng/L.

Dr Fox - Revenons un peu en arrière. Les examens exploratoires de départ n’ont pas permis de savoir au juste s’il s’agissait d’un SCA. Les valeurs étaient inférieures au seuil diagnostique. L’ECG ne révélait aucun signe spécifique. C’était indiqué d’attendre quelque temps, pensez-vous Stephan?

Dr James - Tout à fait. J’examinerais attentivement les antécédents du patient. En cas d’antécédents de dyspnée légère ou de symptômes non spécifiques, j’attendrais certainement. Mais si le patient a déjà eu de graves douleurs thoraciques de longue durée, j’interviendrais rapidement.

Dr Fox – C’est exactement ce qu’on a fait. Un traitement initial par le fondaparinux a été amorcé. Pourquoi ?



Dr Storey – Le traitement par un anticoagulant est indiqué dans les cas classiques de douleur thoracique ischémique ; une angine instable ou d’un IM avec sus-décalage persistant du segment ST (NSTEMI) est le diagnostic le plus probable. Un anticoagulant est indiqué dans ces cas-là. On a opté pour le fondaparinux parce que cet agent est plus sûr qu’une héparine de faible poids moléculaire, qui pourrait notamment accroître le risque de doses suprathérapeutiques chez le patient présentant une insuffisance rénale grave et risque de surcharge, comme celui-ci. Le fondaparinux a un meilleur profil de tolérance et semble approprié.

Dr Fox – Jean-Pierre, ceci est en accord avec les lignes directrices, n’est-ce pas ?

Pr Bassand – Tout à fait. Je pense qu’on a bien fait d’administrer du fondaparinux, puisque cet agent est bien toléré, qu’il peut même se prescrire chez l’insufffisant rénal, lorsque la clairance de créatinine est aussi faible que 20 ; ce n’est pas le cas de la plupart des anticoagulants. En cas d’insuffisance rénale très sévère, le meilleur choix serait une héparine non fractionnée, qui permet de surveiller l’effet anticoagulant et qui peut être neutralisée en cas d’hémorragie. Attendre 3 heures et ordonner un autre dosage de la troponine T HS est en parfait accord avec les lignes directrices.



Dr Fox – On constate avec plaisir que vos collègues sur place,ont traité ce cas en respectant les lignes directrices. Maintenant, Stephan, l’état du patient évolue. Trois heures plus tard, comme c’était prévisible, le taux de troponine a augmenté. Que faut-il faire à présent?

Dr James – Compte tenu de cette observation, j’ajouterais un traitement antiplaquettaire plus puissant, puis ordonnerais une angiographie. Malgré la dysfonction rénale, je pense qu’il est important d’en connaître davantage plus sur le territoire myocardique du patient.

Dr Fox – Rob, qu’en est-il de l’ÉCG? Il n’y a pas que les bio-marqueurs à prendre en compte. Le patient souffrait-il de douleurs récurrentes? Le tracé ÉCG a-t-il changé ?

Dr Storey – Les altérations du tracé ÉCG ont persisté.

Dr Fox – Bien. Que pensez-vous des symptômes du patient?

Dr Storey – Le patient n’a ressenti aucune douleur après l’épisode douloureux initial. Il a bien toléré l’aténolol. Compte tenu de ses symptômes actuels, rien ne nous pousse à intervenir.

Dr Fox – Bien. À présent, je m’adresse à l’auditoire. Quel serait le traitement antiplaquettaire à administrer ? Devrions-nous opter pour le clopidogrel 300 mg, le clopidogrel 600 mg, le ticagrelor ou le prasugrel, ou attendre compte tenu du risque élevé chez ce patient, et que celui-ci est peut-être atteint d’une maladie multivasculaire? Selon vous, quelle serait la meilleure solution?



Bien, Rob. Examinons maintenant votre démarche.

Dr Storey – En raison de l’insuffisance rénale, de l’âge avancé et de la comorbidité, on a opté pour un traitement conservateur. On a d’abord administré une dose d’attaque de ticagrelor de 180 mg, puis une dose de 90 mg deux fois par jour. Le patient n’a eu aucune douleur durant toute la durée de sa période d’admission à l’hôpital. Au bout de 3 jours d’hospitalisation, il ne ressentait toujours pas de douleur thoracique ; mais il s’est plaint d’essoufflement, d’une toux et d’une respiration sifflante en se promenant dans la salle commune. La question était de savoir comment prendre en charge cet ensemble de symptômes nouveaux.

Dr Fox – Pouvez-vous nous en dire plus sur ces symptômes ? À quoi peut-on les attribuer?

Dr Storey – Ce tableau clinique pourrait s’expliquer de bien des façons. L’essoufflement peut avoir plusieurs causes. Le patient présente une cardiopathie ischémique et n’a pas été revascularisé. Il pourrait donc avoir une récidive d’ischémie. Il pourrait avoir développé un œdème du poumon à la suite de l’infarctus et une ischémie



nuisant à la fonction ventriculaire gauche. Ses symptômes pourraient aussi être un effet indésirable du ticagrelor, dont on sait qu’il cause de l’essoufflement. Ce pourrait être un épisode d’exacerbation de BPCO. Le patient avait peut-être une infection bronchique en évolution ou contracté une infection nosocomiale ayant provoqué cette exacerbation de BPCO. Ce peut être encore un effet indésirable du bêtabloquant, qui provoque un bronchospasme chez le patient souffrant déjà d’une affection pulmonaire.

Dr Fox – Bien, il peut s’agir d’une cardiopathie ischémique en évolution menant à une insuffisance cardiaque ischémique. Ce peut être une BPCO. Ce pourrait être aussi une réaction médicamenteuse, comme au ticagrelor ou au béta-bloquant. Voilà donc plusieurs possibilités. Jean-Pierre, c’est comment allons-nous trancher?



Pr Bassand - Si vous me le permettez, je voudrais revenir en arrière un moment, car on a décidé d’opter pour un traitement par le ticagrelor ; en cas de risque très élevé, comme dans celui-ci, un traitement antiplaquettaire double s’impose. L’aspirine sans autre agent n’est pas une solution car le patient a eu des symptômes ischémiques réccurrents lorsqu’il était sous traitement par l’aspirine. Un traitement par un inhibiteur de P2Y12 s’impose donc, mais lequel choisir ? On a opté pour le ticagrelor. Mais on n’a jamais tenu compte du risque d’hémorragie qui est probablement très élevé chez ce patient. Dans un cas pareil, je serai probablement en faveur d’un agent comme le clopidogrel qu’on connaît bien mieux que ticagrelor et qui présente moins de risque hémorragique qu’un inhibiteur de P2Y12 qui est un agent plus puissant. De toute évidence, le prasugrel n’est pas une solution parce qu’on ne doit l’utiliser que lorsqu’on dispose de renseignements sur le territoire myocardique.

Dr Fox - Oui, et surtout chez le patient devant subir une intervention coronarienne percutanée (ICP)

Pr Bassand - Oui, une ICP rapidement…

Dr Fox - Stephan, si ce patient était pris en charge dans votre établissement, comment s’y prendrait-on ?



Dr James - Je ne suis pas d’accord avec votre proposition. Dès le départ, j’administrerais du ticagrelor, car chez un patient souffrant d’une dysfonction rénale, ce qui est présentement le cas, cet agent est très bénéfique. L’effet est marqué chez les patients de ce type. Le risque de dyspnée associé au ticagrelor n’est pas une raison pour écarter cet agent ni pour estimer qu’il est contre-indiqué chez ce patient en particulier.

Dr Fox - Rob, comment allons-nous démêler le problème? La dyspnée est-elle causée par le ticagrelor, le bêtabloquant ou une pathologie sous-jacente?

Dr Storey - Heureusement qu’on connaît son débit expiratoire de pointe (DÉP), qui était habituellement de 250. Lorsqu’on l’a mesuré nouveau, celui-ci était descendu à 170. La respiration sifflante était manifeste à l’auscultation. Elle était exacerbée par la marche dans le service. Il ’y avait absence d’orthopnée et de dyspnée paroxystique nocturne associée. La radiographie des poumons ne révélait aucun signe de consolidation ou d’œdème pulmonaire.

Dr Fox - Ordonneriez-vous une échographie ?

Dr Storey - Oui, je crois que selon les lignes directrices, une échographie est recommandée. Dès le début de la prise en charge. Au cours du traitement, le patient a subi un ÉCG, qui n’a montré qu’une discrète hypokinésie inférieure et une bonne fonction ventriculaire gauche. Ceci nous a bien été utile.

Dr Fox - Pas de nouveau changement sur l’échographie?

Dr Storey - Non, le patient n’avait pas subi d’échographie avant celle-ci. Il n’y avait aucun signe de dysfonction ventriculaire gauche avancée, ce qui aurait constitué un risque élevé. Le fait que la radigraphie pulmonaire ne révélait aucun signe d’orthopnée ni de congestion était bien rassurant

Dr Fox - Le patient tolérait ce niveau de dyspnée.

Dr Storey - Sa respiration sifflante l’incommodait. On a décidé d’interrompre le traitement par l’aténolol et d’amorcer un traitement par le salbutamol administré à l’aide d’une chambre d’inhalation. Ce traitement a semblé soulager ses symptômes, et son DEP s’est amélioré par la suite.

Dr Fox - Stephan, qu’est-ce qui pourrait vous amener à opter pour des épreuves diagnostiques plus effractives?

Dr James - Je pense qu’il y a une très forte chance que ce patient présente une coronopathie pluritronculaire sévère. Compte tenu de ses comorbidités, une chirurgie présenterait des risques élevés en raison de la BPCO.

Dr Fox - Le risque d’insuffisance rénale est également très élevé.

Dr James - Insuffisance rénale, oui. J’opterais pour un traitement par le ticagrelor et ordonnerais un examen hémodynamique par cathétérisme cardiaque parce que l’information qu’il permet de prédire avec précision le risque total. Puis, je pense que j’opterais pour une ICP, si c’est possible.

Dr Fox - Une ICP pour améliorer le pronostic?



Dr James - C’est difficile à dire. Je veux dire qu’il n’y a pas de bonnes preuves. Dans certains cas…

Dr Fox - S’il présentait une ischémie et des sympômes récurrents, ce serait certainement indiqué. Mais si le patient ne présente toujours par de symptômes ischémiques, opteriez-vous quand même pour un cathétérisme ?

Dr James - Oui, selon vos études, et d’autres indiquent que la prise en charge effractivw améliore le pronostic chez les patients ayant un SCA sans sous-décalage du segment ST. Quant au mode de revascularisation, je pense que nous n’avons aucune preuve formelle que le pontage aorto-coronaire (CABG) ou l’ICP soit préférable. Mais en cas de risque très exposé, j’opterais pour une ICP, si c’est possible.

Dr Fox - Il y a quand même de bonnes raisons pour examiner le territoire myocardique chez le sujet très exposé, présentant un IM sans sous-décalage persistant du segment ST car c’est vraiment le cas du patient.

Dr James - Je pense qu’il est très important de ne pas envisager de revascularisation à cette étape-ci. On doit d’abord en connaitre plus sur le territoire myocardique.

Dr Fox - Parfaitement, Il faut en connaître plus sur le territoire myocardique et avoir une bonne discussion avec le patient et l’équipe de cardiologie interventionnelle avant de passer à la prochaine étape. Examinom maintenant le cas suivant.

Dr Fox - Stephan, voudriez-vous nous servir de guide durant l’étude du prochain cas?

Dr James - Il s’agit d’un cas qui remonte à plus d’un an, en février 2010. Je l’ai choisi exprès parce que notre pratique a changé depuis. Il s’agit d’une femme d’âge avancé, de 79 ans. Elle était en bonne santé auparavant et ne prenait aucun médicament. Elle a éprouvé des douleurs thoraciques de façon sporadique au cours du dernier mois. À présent, elle ressent des douleurs thoraciques au repos. Sa fille l’a amenée au service des urgences. C'est vendredi soir. A l’admission, on lui a administré de la nitroglycérine et la douleur a cédé. Sa fréquence cardiaque est de 95, donc un peu élevée. Sa tension artérielle est de 160/95.

Dr Fox - Avait-elle des antécédents d’hypertension?



Dr James - Non, elle ne prenait aucun médicament avant. Elle était en parfaite santé ; son poids est de 62 kg, donc dans la fourchette basse. Hémoglobine :122 ; créatinine: 115 µmol/L correspondant à un taux de filtration glomérulaire de 36, donc dans le bas de la fourchette également. Un taux de troponine I légèrement élevé - 0,3. Glycémie élevée - 8,5. L’ÉCG montre un sous-décalage du segment ST dans les dérivations latérales.

Dr Fox - Stefan, il y a plusieurs paramètres sont inquiétants chez cette patiente, en ce qui concerne le risque. Avez-vous évalué son niveau de risque?

Dr James - Oui, je pense que vous soulevez un point important. Contrairement au patient précédent, cette patiente était préalablement en bonne santé, mais elle présentait avait plusieurs facteurs de risque à l'admission.



Nous avons calculé le risque d’événements coronariens aigus à l’aide du modèle de prédiction GRACE. En tenant compte de l'âge, de la fréquence cardiaque, de la pression sanguine, du taux de créatinine et des antécédents d’insuffisance cardiaque, on a obtenu une cote globale de 179.

Dr Fox - Ce qui est très élevé. Bien, on sait que le risque est très élevé chez cette patiente, que sa cote GRACE est élevée, et maintenant, on doit trouver quel serait le traitement antiplaquettaire approprié, pris en association à l'aspirine. Je demanderais à l’auditoire quelle serait la meilleure option. Un traitement par le clopidogrel, à raison de la dose habituelle de 300 mg ou à forte dose de 600 mg? Par le ticagrelor ou le prasugrel? À votre avis, quelle serait la meilleure solution?



Stefan, j'imagine que cette patiente a été admise dans l'unité des soins coronariens (USC). Dites-nous ce que vous avez décidé et ce qui s'est passé ensuite.

Dr James - A l'époque, on lui a donné une dose d’attaque d'aspirine au service des urgences. Puis, une dose de clopidogrel à 300 mg, suivie d’une dose de 75 mg par jour. On l’a mise sous traitement par le fondaparinux.

Dr Fox - Vous avez mentionné que ce cas remontait il y a un certain temps, ce qui explique l’administration d’une dose de 300 mg ?

Dr James - La dose aurait été plus élevée par la suite mais, à cette époque-là, on préconisait une stratégie plus modérée.

Dr Fox - Si on examinait les motifs, l’administration d’une dose plus élevée pose-t-elle un problème ou pas vraiment?



Dr James - Il existe des preuves indéniables que l’administration d’une dose plus élevée permet d’obtenir un niveau plus élevé d’inhibition de l’agrégation plaquettaire. Dans le cas de cette patiente chez qui on soupçonne une maladie coronarienne et qui subira peut-être une ICP plus tard, je pense qu'il est important d’opter pour une stratégie antiplaquettaire plus puissante avec une forte dose de clopidogrel, ou de préférence, un agent plus puissant.

Dr Fox - Jean-Pierre, à Besançon, le cas de cette dame vous inquièterait. N’est-ce pas ? . Souffre-t-elle aussi d’une maladie coronarienne tritronculaire?

Pr Bassand - Voici encore un cas où le risque est très élevé.la cote GRACE étant de 179. On observe un certain degré d’insuffisance rénale, mais rien de sévère. Selon les lignes directrices, la patiente devrait être dirigée vers l’unité de cathétérisme cardiaque pour y subir au moins pour une angiographie diagnostique au cours des 24 heures qui suivent, ou plus tôt si vous le souhaitez. Le risque est très élevé. Je le répète, on doit évaluer le risque d’hémorragie, qui n'est pas négligeable chez une femme de faible poids corporel présentant une insuffisance rénale. On pourrait recommander des examens à l’unité de cathétérisme cardiaque et non au service des urgences, certainement au cours des 24 heure qui suivent, au moins pour évaluer le territoire myocardique. Selon les lignes directrices, pour ce type de cas, il est recommandé d’évaluer le territoire myocardique le plus tôt possible. En présence d’'insuffisance rénale, on peut retarder la deuxième étape et examiner la pertinence d’une revascularisation. Surtout que si une ICP est pratiquée en même, temps vous pouvez agir en 2 étapes. Dans un cas comme celui-ci, on se tourne toujours vers les lignes directrices qui recommandent une admission en unité de cathétérisme cardiaque assez rapidement, à savoir au cours des 24 heures qui suivent.

Dr Fox - Oui, au cours des 24 heures qui suivent, ce qui ne signifie pas « immédiatement ». On doit examiner le risque attentivement et peser le pour et le contre. Rob, comment cette femme aurait-elle été traitée dans votre établissement?

Dr Storey - Comme on l’a dit, cette femme de 79 ans, souffrant d’insuffisance rénale, présente un risque très élevé d’ischémie et aussi un risque accru d’hémorragie. En fin de compte, après avoir examiné tous ces facteurs, nous opterions quand même pour un traitement par le ticagrelor parce que par rapport à un traitement par le clopidogrel, cet agent est associé à un faible taux de mortalité chez les patients dont le cas ressemble à celui de cette femme.

Dr Fox - De toute évidence, ce cas remonte à 2010.



Dr Storey - Oui, avant que nous ne commencions à utiliser ticagrelor comme traitement de première intention ; chez cette patiente et en présence d’un syndrome coronarien aigu, on aurait administré du clopidogrel, à raison d’une dose d’attaque de 300 mg, et, si elle avait dû subir une angiographie, on aurait augmenté la dose d’attaque à 600 mg.

Dr Fox - Qu’est-ce qui vous aurait fait changer d’avis en faveur du prasugrel chez cette patiente ?



Dr James - Le prasugrel augmenterait l’action antiplaquettaire. Ce qui serait bénéfique. L’ennui, c’est qu’on n’a effectué aucun essai clinique sur la pertinence d’un traitement par le prasugrel avant de connaître l’état du territoire myocardique. Un doute supplémentaire s’ajoute encore si le patient nécessite une intervention chirurgicale. L’action antiplaquettaire du prasugrel est de longue durée.

Dr Fox - Jean-Pierre, intervenez quand vous le voulez.

Pr Bassand - Puis-je attirer votre attention sur un détal très d'important? Chez cette patiente, l e risque d’ischémie et d’hémorragie est très élevé. Le grand avantage d’une admission sans délai à l’unité de cathétérisme artériel, c'est qu’on peut intervenir et pratiquer éventuellement une revascularisation, ce qui nous permet d’interrompre le traitement anticoagulant.assez rapidement. Retenez que même si vous administrez du fondaparinux, plus vous prolongez l'anticoagulation, plus il y a risque d’accumulation, quand bien même avec le fondaparinux. L’étude OASIS V [Organisation pour évaluer les stratégies dans les syndromes ischémiques aigus] indique que plus le traitement anticoagulant est long, plus le risque de saignement est élevé, ce qui est une raison de plus pour ne pas retarder l’ICP trop longtemps.



Dr Fox - Dans l'ensemble de nos établissements, les délais sont plus courts pour ces patients. Voici maintenant le cas de cette femme.

Dr James - Pour une foule de raisons, on a opté d’abord pour une stratégie non effractive. On était un vendredi soir, donc à la veille de la fin de semaine. La patiente souffrait d’insuffisance rénale mais ne se plaignait d’’aucune douleur. L’hémogramme révélait un taux d’hémoglobine bas - 122. Le taux de créatinine était élevé. Le test à la troponine était positif. La cote GRACE était élevée. La troponinémie a continué à progresser. La patiente a commencé à se plaindre de douleurs thoraciques récurrentes.

Dr Fox - Douleurs thoraciques récurrentes associées à d’autres changements, comme une élévation du taux de troponine cardiaque d’environ 50% par rapport à ce qu’il était lors du dosage précédent

Dr James - On a alors décidé de pratiquer une angiographie au cours de la fin de semaine.

Dr Fox - Ce cas évolue. Ce qui est inquiétant, ce sont les douleurs récurrentes et l’élévation du taux de troponine cardiaque. Pour quel traitement anticoagulant opteriez-vous ?



Dr James - Maintenant, elle est sous traitement par le fondaparinux, ce qui un excellent choix, à mon avis. On a décidé de la diriger vers l’unité de cathétérisme. Je pense qu'il est important de savoir qu’à l’unité de cathérérisme, il est recommandé d’administrer une dose supplémentaire d'héparine non fractionnée.

Dr Fox - De combien?

Dr James - J’administre une faible dose.

Dr Fox - Bien, c’est justement ce qu’on lui a administré. Aurait-elle subi le même traitement à Sheffield, Rob ?

Dr Storey - Si on avait optér pour une ICP, alors oui, on aurait ajouté une héparine non fractionnée à raison d’une dose de 70 U/kg.

Dr Fox - Y a-t-il de bonnes raisons pour administrer de la bivalirudine?

Pr Bassand - Oui, il y en a. L’adoption de bivalirudine tarde en Europe en raison de ses coûts. Mais c’est une bonne solution de rechange.



Dr Storey - Avec moins de risque de complications hémorragiques.

Dr James - Le traitement par association fondaparinux-bivalirudine m’inquiète un peu. Il n’y a pas beaucoup de preuves cliniques sur l’innocuité de cette association.

Pr Bassand - Vous avez raison. J’ai pensé à la bivalirudine comme premier choix, la patiente étant très exposée. Comme elle sera dirigée vers l‘unité de cathétérisme cardiaque, donc vous pouvez administrer de la bivalirudine dès le départ.

Dr Fox - Au point de départ, cela aurait été raisonnable. Quelles sont les autres solutions possibles? A cette étape-ci, auriez-vous opté pour une héparine de faible poids moléculaire?

Dr Storey - On n’adminitre généralement pas d’héparine de faible poids moléculaire à l’unité de cathétérisme, que ce soit par voie intraveineuse, ou par voie intra-artérielle, et nous n’en n’aurions pas administré à un patient dont le cas ressemble à celui de cette patiente, pour une question d’innocuité et en raison des risques d’accumulation et d’hémorragie. Le fondaparinux constitue le choix standard en amont.

Dr Fox - Le fondaparinux en association avec l'héparine non fractionnée. L'autre solution option aurait été d’administrer de la bivalirudine au point de départ. Cette dame arrive, donc, dans l’unité de cathétérisme. A présent, voyons la suite des évènements.



Dr James - C'est intéressant parce qu’à présent, elle se plaint d’une oppression thoracique, lors de l'angiographie. Elle devient légèrement tachycardique. Sa fréquence cardiaque augmente. L’angiographie révèle une lésion très grave partant de l’ostium de l'artère circonflexe proximale et faisant saillie dans le tronc principal gauche et l’artère descendante antérieure gauche (AIA). Il était difficile de se rendre compte. Il y avait des calcifications importantes. Il n’était facile de savoir s’il s’agissait de calcifications isolées ou aggravées par un thrombus. À ce stade, l’angiographiste a décidé de lui administrer une préparation de glycoprotéine IIb / IIIa parce qu'il craignait que ce thrombus n’évolue vers quelque chose de vraiment grave.

Dr Fox - On a opté pour d’administrer un inhibiteur d’IIb/IIIa à l’unité de cathétérisme et dans ces circonstances ?



Pr Bassand - Selon les lignes directrices, on peut opter pour un inhibiteur d’IIb / IIIa dans les cas d'angioplastie chez les patients très exposés.. C'est une bonne idée d’ajouter un IIb / IIIa ici, même si une ICP est impraticable, ou si le risque est très élevé. On peut l’utiliser pour son effet protecteur.

Dr Fox - Ce qui n’est pas encore à exclure, à ce stade-ci, chez cette patiente. Un traitement par l’abciximab serait-il une solution raisonnable?

Dr James - On utilise l’eptifibatide comme traitement standard.

Dr Fox - Dans l’unité de cathétérisme, une fois qu’on en connaît plus sur le territoire myocardique ? Pouvez-vous nous informer des preuves cliniques sur ce point ?.

Dr James - Il n’y a pas beaucoup d’éléments de preuve. À mon avis, il n’y a pas beaucoup de différence entre les différents inhibiteurs d’IIb/IIIa.



Dr Fox - Bien, ce que nous disons, c'est que la pratique a changé. Évidemment, les preuves ont été accumulées au cours de différents types d'études cliniques. Donc, vous avez administré un inhibiteur de la IIb / IIIa. Alors que s'est-il passé?

Dr James - Ensuite, on a commencé à se demander ce qu’on allait faire. L’ICP a été très difficile, il y avait beaucoup de calcium, peut-être un thrombus. Il est difficile d'obtenir un angiogramme de bonne qualité.

Dr Fox - La patiente ressentait encore plus d’inconfort, d’oppression et de douleur thoracique. A-t-on observé des changements sur le tracé de l’ECG ?

Dr James - Non, pas vraiment. Pas précisément. En fait, on a pris une pause et réuni le chirurgien, l'anesthésiste et le cardiologue. Toute l’équipe de cardiologie interventionnelle de l’unité de cathétérisme s’est réunie. Entre temps, la fréquence cardiaque de la patiente a baissé légèrement. Elle s’est sentie un peu mieux, ce qui laisse à penser que l’inhibiteur de IIb / IIIa pourrait avoir été efficace, parce qu'elle était seulement sous clopidogrel à faible dose avant l’examen hémodynamique. En fait, on a décidé de tout arrêter et d’envoyer la patiente au bloc opératoire.

Dr Fox - Envoyer la patiente au bloc? Mais quand ?

Dr James - Oui, c’est l’autre décision importante….

Dr Fox - En effet, c’est une décision difficile à prendre.. Le chirurgien se tourne vers vous et vous demande - « Professeur James, savez-vous si le patient aura des saignements? »

Dr James - Oui, le risque hémorragique est assurément élevé lorsqu’on administre un inihibiteur de IIb / IIIa. La patiente était traitée par le clopidogrel et l’aspirine. La patiente a reçu du fondaparinux.



Dr Fox - Je ne suis pas chirurgien. Mais le risque d’hémorragie chez cette patiente m’inquiète beaucoup. À votre avis, faudrait-il attendre pour réduire ce risque ? La fonction rénale me préoccupe aussi. Vous venez de lui administrer une dose de produit de contraste. Quel serait un juste équilibre entre le bénéfice et le risque de cette intervention chez cette patiente?

Dr James - Dans ce cas précis, il est difficile de trouver la réponse dans la documentation. Cela devient trop compliqué.le risque de saignement est élevé. Il faut peser le risque d’une chirurgie pratiquée en urgence et le risque hémorragique. Dans le cas de cette patiente, on a décidé qu’il valait mieux la ramener en service de soins intensifs et observer la suite des événements, Elle a commencé, par la suite, à se sentir un peu mieux. On a donc décidé de poursuivre le traitement par l’aspirine, d’interrompre le celui par l’inhibiteur IIb / IIIa, de cesser celui par le clopidogrel, et de poursuivre celui par le fondaparinux aussi longtemps que possible tout en essayant de reporter la chirurgie de quelques jours au moins..

Dr Fox - Ce que vous avez décidé m’intéresse beaucoup. Voici le cas d’une patiente présentant un caillot sanguin associé à une lésion calcifiée. Vous avez une molécule inhibitrice de IIb / IIIa, de bas poids moléculaire, que vous



pouvez, à volonté, continuer ou cesser d’administrer. Je dois dire que dans notre établissement, on aurait eu tendance à poursuivre ce protocole pendant très peu de temps avant l'intervention chirurgicale pour permettre l’élimination complète de clopidogrel de l’appareil circulatoire, à condition bien sûr que l’état de la patiente se stabilise. Qu'auriez-vous fait, Rob?

Dr Storey - À mon avis, il n’y a que 2 principales solutions. La première, c’est de savoir si on pourrait s’en sortir en pratiquant une ICP, et dans ce cas, il faut observer attentivement l'anatomie du tronc principal gauche et le degré de calcification et décider ensuite si c’est une solution raisonnable. La deuxième, c’est de stent au niveau de la bifurcation du tronc commun gauche parce que, comme vous l'avez déjà expliqué, la chirurgie est associée à un risque hémorragique,et qu’un grand nombre d’agents différents ont été administrés, ce qui risque d’aggraver ce risque. Si une ICP semble une option raisonnable et que le chirurgien est d’accord . ...

Dr Fox - Attendez une seconde. En présence d’une lésion complexe fortement calcifiée, et d’une complication à cet endroit, cette femme est en danger de mort..

Dr Storey - Oui, absolument. Comme je l'ai dit, il faut tenir compte du degré de calcification, et juger si la solution est raisonnable ou déraisonnable. Si cela semble une option non envisageable, alors la chirurgie est un meilleur pari. En raison de tous les problèmes liés aux médicaments anti-thrombotiques, on pourrait tenter de stabiliser l’état de la patiente, à l’aide d’un ballonnet intra-aortique gonflable, et voir si cela permettrait de maîtriser l’ischémie et laisse au chirurgien du temps pour préparer l’intervention..

Dr Fox - C’est ce que nos chirurgiens visent lorsque le patient présente une ischémie permanente. avant de pratiquer un pontage à ce niveau. L'équipe de cardiologie interventionnelle est réunie à Besançon et vous faites partie de l'équipe. Que conseillez-vous?

Pr Bassand - Je suis un petit peu en désaccord avec une partie de la discussion. Dans mon service, on travaille 24 heures sur 24, 7 jours par semaine. Donc, la question de la fin de semaine ne se pose pas. Je recommande fortement que vous reveniez sur votre décision de reporter l’admission en unité de cathétérisme cardiaque car, à son admission, cette patiente présentait de toute évidence un infarctus du myocarde sans sous-décalage du segment ST et était fortement exposée. Vendredi soir, elle est admise en unité de cathétérisme. Ensuite, vous avez une décision très difficile à prendre. Vous pouvez opter pour une ICP, mais dans mon service, on n’opterait certainement pas cette solution. Décider d’une ICP est une tâche délicate et complexe. Vous nous avez dit qu'il était difficile de visualiser clairement la bifurcation, donc la patiente aurait été amenée au bloc opératoire. Maintenant, que faut-il faire compte tenu de tous les médicaments ayant été administrés? Bien sûr, le risque de saignement est élevé. Bien sûr, les chirurgiens n'aiment pas opérer ce type de patients, mais ce sont des chirurgiens. Ils sont là pour opérer, et non pas pour émettre des réserves dans tous les cas qui se présentent. Ceci a été démontré grâce à l’analyse post-hoc de certains essais cliniques. Nous savons que le report de la chirurgie, dans ces cas, augmente le risque ischémique. Le pronostic est bien pire si vous différez la chirurgie. Certes, vous augmentez le risque de saignement, mais, si vous attendez, le risque est plus élevé que le risque ischémique. J'aurais certainement dit au chirurgien que cette patiente était en surcharge de clopidogrel, qu’elle a reçu un anticoagulant, du fondaparinux, et un inhibiteur de IIb / IIIa à demi-vie courte. Vous devez envoyer la



patiente au bloc opératoire immédiatement, car vous ne pouvez pas prédire ce qui va se passer dans les prochaines heures.

Dr Fox - La patiente est en surcharge de clopidogrel, ce qui va contribuer au risque hémorragique.

Pr Bassand - Oui, mais pour les chirurgiens, c’est au cours des 24 premières heures que le risque hémorragique lié à l'intervention est le plus élevé. Ils ont appris comment maîtriser le risque de saignement. Ils passent beaucoup de temps en salle d'opération. Ils savent qu'ils devront être très prudents. On peut toujours effectuer des transfusions de plaquettes, on sait que cela peut avoir des effets secondaires, mais en cas de saignement, on peut utiliser ce moyen. Si la patiente avait été en surcharge de fondaparinux, on aurait pu utiliser le facteur de coagulation VII activé recombinant (NovoSeven ®) stable à température ambiante, même si on sait que cet agent peut avoir certains effets indésirables..

Dr Fox - Les preuves cliniques sont limitées sur ce point.

Pr Bassand - Quelques chirurgiens ont intégré le risque de saignement et acceptent d’opérer malgré tout…

Dr Fox - On pourrait opter pour cette solution à cause de l’ischémie évolutive. Rappelez-vous, vous disiez qu’avec le recul, on aurait dû admettre la patiente à l’unité de cathétérisme plus tôt. Les éléments de preuve et les directives ne recommandent pas fortement d’intervenir précocément. Les données d'essais cliniques sont limitées. TIMACS [timing d'intervention dans les syndromes coronariens aigus] est le seul essai clinique en la matière. Il faut peser le pour et le contre dans chaque cas. Dites-nous ce qui s'est passé ensuite.



Dr James - On a décidé d'opter pour la chirurgie; le traitement par le clopidogrel a été interrompu. La patiente a été opérée 4-5 jours plus tard. Les saignements ont été abondants. Il a fallu lui faire des transfusions. L'intervention s’est bien déroulée. La patiente est rentrée chez elle sans problèmes. L'opération a été pratiquée en urgence, les saignements ont été abondants. Ça s'est bien passé sur le court terme mais après 1 an, elle est revenue avec une occlusion sur 2 veines.

Dr Fox - On a pratiqué des greffes de veines plutôt qu’a des greffes d’artères à cause de…

Dr James - En raison des saignements, de l'urgence et de la difficulté de l'opération. Elle est revenue avec une occlusion de ses greffons veineux et nous avons effectué ICP environ un an plus tard.

Dr Fox - Environ un an plus tard. Le cas était compliqué.Les choix très difficiles à faire dans la phase aiguë, en particulier à la lumière de l'évolution de ses symptômes dans l’unité de cathétérisme et de sa lésion proximale complexe. Je pense qu'il y a beaucoup à apprendre de ces cas. Nous allons examiner un autre cas. Stephan présentez-le.



Dr James - C'est un cas plus récent, qui remonte à avril 2012. Il s'agit d'un homme de 59 ans. Il est professeur d'université, un très éminent, brillant professeur. Il voyage partout dans le monde. Il est d'origine indienne, si cela présente un intérêt ou une importance. Il a subi un IM il y a 10 ans. Une cathétérisation cardiaque a été réalisée.

Dr Fox - Un IM, à 49 ans

Dr James - Oui, avec ensuite des ondes Q courtes sur le tracé ECG. Une angiographie a été pratiquée à ce moment.

Dr Fox - Il n’est pas diabétique?

Dr James - Il ne l’état pas à l’époque, on lui a proposé de pratiquer une intervention, ce qu’il a refusé. Il se porte bien depuis 10 ans, souffre d’une légère angine de poitrine à l'effort. Il prend de l’aspirine, un bêtabloquant, et une statine. Il n’est pas diabétique. Maintenant, une douleur thoracique s’est installée progressivement au cours des dernières années, douleur qui s’est intensifiée assez rapidement au cours des deux derniers jours. A présent,



avant d'être admis au service des urgences, il avait des douleurs à la poitrine d’une durée de 20 minutes. Une fois dans le service des urgences, il n’éprouve pas de douleur. Sa fréquence cardiaque est normale et sa tension artérielle est relativement normale, dirons-nous, soit 150/85 mm.Hg

Dr Fox - Qu’arrive-t-il ensuite?

Dr James - Son poids corporel est de 72 kg. Ses taux d'hémoglobine et de créatinine sont normaux. Son taux de troponine est légèrement élevé, I - 1.5, et on observe des ondes Q sur l’ECG, résultant de son IM antérieur. On observe de nouveaux sous-décalages du segment ST.

Dr Fox - De nouveaux sous-décalages du segment ST. C’est un vrai signal d’alarme.

Dr James - Ondes Q sur les dérivations antérieures, et maintenant un sous-décalage du ST au niveau des dérivations latérales et inférieures.



Dr Fox - Rob, voilà un sujet ayant un antécédent d’IM et qui maintenant présente un sous-décalage du segment ST. Qu’en pensez-vous ?

Dr Storey - Il est clair que le patient a subi un IM sans sous-décalage du segment ST. Le risque est très élevé en raison de son antécédent d’IM. Les nouveaux changements sur son tracé ECG laissent supposer des atteintes pluritronculaires. Je pense que c'est un cas assez clair. On opterait pour une thérapie antiplaquettaire double par l’aspirine et le ticagrelor. S'il y avait un délai d’attente avant l’admission en unité de cathétérisme, on amorcerait un traitement par le fondaparinux. Idéalement, dans un cas comme celui-ci, il faudrait effectuer une angiographie précoce en prévision d'une revascularisation précoce.

Dr Fox - Notamment en présence d’un sous-décalage du segment ST. Êtes-vous d’accord, Jean-Pierre ?

Pr Bassand - Tout à fait, le patient présente un risque très élevé, un antécédent d’IM antéro-apical, un sous décalage du segment ST ; le test à la troponine est positif. Risque très élevé – Auune hésitation.

Dr Fox - Stephan, présentez-nous la suite.



Dr James - Il était déjà traité par l’aspirine. Il a reçu une dose de charge de ticagrelor et d’'héparine non fractionnée, puis il a été admis en unité de cathétérisme presque immédiatement par la suite. C’était dans la journée, donc sans plus tarder, on l’a fait admettre à l’unité de cathétérisme. Le taux de troponine a continué d'augmenter.

Dr Fox - D’accord, donc il est dans la phase ascendante de son infarctus.



Dr James - Oui. L’angiographie a été compliquée, ou plutôt, l'anatomie était compliquée. Il présentait une occlusion de l’artère descendante antérieure gauche (ADG), proche de la première branche septale. Il souffrait d'une maladie coronarienne généralisée sévère avec une sténose de l’artère circonflexe proximale assez sévère, une sorte de rétrécissement général de l’ADG remontant vers l’occlusion, 2 artères coronaires droites (ACD) resserrées et des occlusions chroniques.

Dr Fox - Que pensez-vous de tout cela? Voici quelqu'un qui présente un infarctus évolutif. Il a présenté des changements au niveau de la zone antérieure. À votre avis ?

Dr James - Il est difficile de pointe un coupable dans ce cas-ici. L'occlusion de l’ADG résulte de l’IM antérieur. Il y avait des lésions de type sténose au niveau de l'artère circonflexe et de l'artère coronaire droite. Pas facile de dire- « voici le coupable, occupez-vous en, et le problème sera résolu » Ici, nous avons dû discuter à nouveau. Le patient n'a pas eu de douleur thoracique lors de l'angiographie, ce qui nous a donné le temps de terminer l'angiographie, de tenir une réunion avec l'équipe de cardiologie interventionnelle et de discuter du cas..



Dr Fox - Encore une fois, ce cas illustre bien le rôle de l'équipe de cardiologie interventionnelle. Prenons une pause et réfléchissons aux solutions qui s’offrent à nous. On devrait peut-être solliciter l’opinion de l’auditoire. Quelle seraient les solutions possibles pour ce patient ?



Examinons tout cela très attentivement. On a obtenu quelques données complexes sur l’anatomie. Au terme de la discussion avec l'équipe de cardiologie, a-t-on estimé que ce patient pouvait subir une ICP et une chirurgie, et que la chirurgie était praticable sur le plan technique?

Dr James - Oui, c’était une discussion intéressante. L’équipe de cardiologie interventionnelle a estimé que l’ICP était souhaitable bien qu’associé à un risque immédiat car…

Dr Fox - Et quel est le coupable?

Dr James - Difficile à identifier à ce point-ci.. Si une ICP devait être pratiquée, il faudrait faire le plus de travail possible. On devrait pratiquer une revascularisation complète, autant que possible.

Dr Fox - Il pouvait s’agir d’une occlusion totale chronique

Dr James - de l’ADG



Dr Fox - De l’ADG. Et particulièrement de la première branche septale. Les lésions de l’artère circonflexe s’étendaient également au niveau du tronc principal gauche, ce qui aurait nécessité la pose d’un stent dans le tronc principal gauche et la pose d’un stent sur l’ACD et aussi probablement, de tenter d'ouvrir l'artère interventriculaire antérieure, sachant que celle-ci était occluse depuis 10 ans.

Dr Fox - Oui, donc difficile.

Dr James - Sur le plan chirurgical, l'intervention,ne représentait pas de risque immédiat. Mais on s’est demandé si l’ADG était restée fermée pendant 10 ans. Il y avait des ondes Q au niveau des dérivations antérieures, et l'échographie révélait...

Dr Fox - Dans quelle mesure l’intervention était-elle praticable?

Dr James - Elle a révélé une hypokinésie. Pratiquement une akinésie.

Dr Fox - Est-ce qu’une partie de l’ADG distale se remplissait par reflux ?

Dr James - Pas vraiment. Un remplissage de l’ADG très faible.

Pr Bassand - La fraction d’éjection?

Dr James - Globalement normale ou légèrement diminuée, mais pratiquement normale.

Dr Fox - D’accord. Ceci est la discussion de l’équipe de cardiologie interventionnelle. Quelle a été la décision?

Dr James - On a recommandé une chirurgie en raison du faible risque dans l’immédiat, mais le patient l’a refusée net. Il ne voulait pas subir d’intervention chirurgicale.

Dr Fox - Une opération chirurgicale recommandée, mais refusée. Rob, cette situation est bien difficile..

Dr Storey - La question est de savoir si c’est une intervention trop spécialisée pour une ICP? Si cela était techniquement possible, alors le choix du patient était de ne pas subir de chirurgie. C’est assez simple à certains égards. C'est l'option à favoriser pour une revascularisation.

Dr Fox - Jean-Pierre, on sait que les patients ont peur de la chirurgie. Peut-être qu'ils ont besoin d'un peu de temps pour réfléchir sur les risques et les bienfaits.

Pr Bassand - C’est juste, mais à mon avis, on dispose de beaucoup de temps avant de prendre une décision. Surveillez la hausse du taux de troponine parce qu'il va développer un infarctus massif ; il en a déjà eu un. On ne peut pas permettre à un patient d’avoir de nombreux infarctus. Il faut opter rapidement pour une revascularisation. Si le patient refuse la chirurgie, après une discussion approfondie avec l'équipe de cardiologie interventionnelle, il n'y a pas le choix, il faut opter pour une ICP. Si ce patient présente un infarctus en évolution dans la zone de l'artère circonflexe, alors quelle sera la fonction ventriculaire gauche résiduelle? On pourrait facilement se retrouver avec un choc cardiogénique au lieu d’une insuffisance cardiaque. Dans un cas comme celui-ci, je recommanderais à l'équipe, si une intervention chirurgicale n’est pas possible, de traiter d'abord



l'artère susceptible de causer les symptômes. J’opterais en premier pour l’artère circonflexe, même avec bifurcation...

Dr Fox - Il existe quelques différences en matière d’approche. Certaines personnes opteraient pour une revascularisation complète.

Pr Bassand - Une revascularisation complète dans ce cas particulier. La question importante est de savoir si c’est l’artère droite ou l’artère circonflexe qui est dominante. Commencez par l’artère dominante.

Dr Fox - Expliquez-nous…

Dr James - L’artère droite était dominante mais moins sténosée. La lésion la plus sténosée se trouvait dans la circonflexe.

Dr Fox - Se trouvait dans la circonflexe, d’accord.

Dr James - Quoi qu'il en soit, la reperméabilisation de l’ACD, et de l'artère circonflexe, y compris le tronc principal gauche, a été réalisée. Il n'a pas été possible d'ouvrir l’ACD. Nous avons estimé qu'il n’aurait, peut-être, même pas été possible au chirurgien d'opérer et d’effectuer avec succès un pontage par greffe de l’ACD. L’ICP a été effectuée avec succès sous ticagrelor. Le patient a reçu soncongé et une ordonnance de ticagrelor et d'aspirine.

Dr Fox - Dites-nous, combien de temps devrait-il rester sous traitement par ticagrelor ? Il vous dit - « Vous êtes un expert en la matière, combien de temps dois-je prendre ce médicament ? »

Dr James - Malheureusement, les essais cliniques ne nous fournissent par d’éléments de preuve satisfaisants. PLATO [inhibition plaquettaire et résultats] a duré un an, et c'est ce que nous recommandons dans les lignes directrices - traiter pendant 1 an. La durée optimale du traitement est vraiment incertaine.

Dr Fox - Incertaine. Qu’allez-vous faire? On doit le traiter pendant un an. Maintenant que vous l’avez traité pendant un an et il revient et il vous dit- « Regardez, je vais assez bien maintenant, mais j’ai une maladie vasculaire sous-jacente. Vous avez pris part à cet essai clinique. Dites-nous combien de temps je devrais suivre ce traitement ? »

Dr Storey - Il y a manifestement des problèmes en ce qui a trait aux preuves cliniques et aurapport coût-efficacité, et donc les éléments de preuve laissent penser qu’il faut continuer le traitement par le ticagrelor pendant un an, puis l,'arrêter. Cela vous donne une chance d'utiliser les statines à forte dose ainsi que d'autres médicaments de prévention secondaire afin d'essayer de prendre le dessus sur la maladie athéroscléreuse afin d’en réduire le risque. Mais il faut reconnaître l’existence du risque permanent et nous avons besoin de plus de preuves quant à l’intérêt de la poursuite de la bithérapie antiplaquettaire sur une durée plus longue. C'est l'une des questions à laquelle l'étude PEGASUS permettra de répondre.

Dr Fox - Jean-Pierre, que pensez-vous de cela ?



Pr Bassand - À mon avis, on a négligé un facteur de risque très important dans ce cas particulier. Et ce type de facteur de risque n’est pas pris en compte dans la cote de risque GRACE. Il est professeur d'université. Très probablement, il va choisir ses propres médicaments. Il va faire ses choix. Il préfère cette pilule bleue plutôt que cette pilule rose.

Dr Fox - Une approche très dangereuse.

Pr Bassand - Je serai porté à croire qu'il cessera de prendre un médicament ou deux après un mois ou deux. Le ticagrelor pourrait très bien prendre le bord de la poubelle, compte tenu du patient lui-même. Ne sous-estimez pas la capacité des gens très intelligents à décider eux-mêmes de leur traitement pharmacologique. Ne soyez pas surpris...

Dr Fox - Voilà un très sage conseil. Méfiez-vous des patients qui ne respectent pas vos recommandations, et surtout, vos collègues.

Je pense que nous avons vu quelques cas très intéressants, donnant matière à réflexion, représentant des choix difficiles. Mais c’est la réalité et c'est ainsi qu’il faut intégrer les preuves et les lignes directrices à la pratique.

J’aimerais remercier toute l’équipe pour avoir pris part à cette discussion. J’espère que vous l’avez trouvée intéressante.

Pour des raisons de clarté et de style, le contenu de cette discussion a subi quelques modifications au cours de la transcription.

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Cas cliniques provenant directement de l’unité de cathétérisme …img.medscape.com/article/771/187/French.pdf · 2012-11-20 · Cas cliniques provenant directement de l’unité