Annales de pathologie (2013) 33, 187—192

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

HISTOSÉMINAIRE SFP

Cas no 3. Dermatoses bulleuses

Case No. 3. Bullous dermatosis

Maxime Battistella

Servie d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Saint-Louis, AP—HP, 1, avenueClaude-Vellefaux, 75010 Paris, France

Accepté pour publication le 9 avril 2013Disponible sur Internet le 30 mai 2013

Renseignements cliniques

Diagnostic : pemphigus superficiel (pemphigus foliaceus)

Un homme de 28 ans, d’origine kabyle, sans antécédent médico-chirurgical notable,consulte pour des lésions cutanées d’apparition progressive sur le visage (Fig. 1), puis surle tronc, en l’espace de cinq mois. Un traitement par hydroxychloroquine réalisé pendantun mois sans véritable diagnostic n’a pas apporté d’amélioration.

Lors de l’examen clinique, on note des lésions croûteuses, d’autres plus papulo-squameuses, et certaines érosives sur le visage et le tronc (Fig. 2). Le cuir chevelu estérythémato-squameux. Il n’y a pas de lésion muqueuse ou unguéale. Le frottement cutanéautour des lésions entraîne un décollement épidermique.

Par ailleurs, le patient est en bon état général, sans perte de poids, sans signes géné-raux. Le reste de l’examen est sans particularité. Les examens biologiques montrent unenumération formule sanguine, un ionogramme sanguin, des fonctions rénale et hépatiquenormaux. Les facteurs antinucléaires sont négatifs.

Description histologique

Une biopsie cutanée est réalisée sur une lésion du tronc. Elle montre une acantholyseépidermique siégeant dans la couche granuleuse (Fig. 3). L’épiderme est acanthosique,vaguement psoriasiforme. Les cellules acantholytiques de la couche granuleuses sonthyperchromatiques, presque dyskératosiques (Fig. 4). Il n’y a pas d’infiltrat inflammatoireen exocytose dans l’épiderme. La couche cornée est épaissie, par endroit parakérato-sique, mêlée de sérosités et d’hématies. On ne voit pas d’effet cytopathogène viral detype herpès. Le derme superficiel contient un minime infiltrat lymphocytaire péricapil-laire.

Adresse e-mail : maxime.battistella@sls.aphp.fr

0242-6498/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2013.04.014

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igure 1. Plaques érythémateuses et discrètement squameusesrédominant dans les zones séborrhéiques du visage.rythematous and slightly squamous plaques in seborrheic areas ofhe face.

L’immunofluorescence cutanée directe est réalisée eneau péri-lésionnelle. Elle montre des dépôts intercellu-aires en résille sur toute la hauteur de l’épiderme, aveces anticorps anti-IgG et anti-C3 (Fig. 5 et 6). La recherche’anticorps anti-substance intercellulaire épidermique parmmunofluorescence indirecte est positive sur œsophagee rat et œsophage de singe. Les tests Elisa montrent larésence d’anticorps anti-desmogléine 1 à 174 UI (normale :4—20) et l’absence d’anticorps anti-desmogléine 3.

ommentaires

e pemphigus superficiel est une dermatose bulleuse auto-mmune acquise dans laquelle sont impliqués des anticorpsgG anti-desmogléine 1. Il représente environ 20 % de

igure 2. Plaques érythémato-squameuses du tronc, parfois uneu érosives.rythemato-squamous plaques on the trunk, with incipient éro-ions.

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igure 3. Acanthose épidermique psoriasiforme, et acantholysentra-épidermique au sein de la couche granuleuse (HES, × 100).soriasiform acanthosis of the epidermis, and acantholysis in theranular layer (HES, × 100).

’ensemble des pemphigus, et est une des formes les moinsévères de ces maladies [1].

La desmogléine 1 est une glycoprotéine desmosomale’adhésion intercellulaire, principalement exprimée dansa couche granuleuse de l’épiderme. L’interaction de’anticorps sur sa cible antigénique entraîne une perte deohésion intercellulaire, et la formation de décollementulleux sous-cornés dans l’épiderme. Ces bulles sont super-cielles, flasques, fragiles et se rompent facilement.

La desmogléine 3 est la cible antigénique dans le pemphi-us profond (pemphigus vulgaris). C’est une glycoprotéineesmosomale que l’on trouve dans les muqueuses mal-ighiennes et dans la partie inférieure de l’épiderme.’atteinte est beaucoup plus grave, les lésions muqueuses

igure 4. Les cellules acantholytiques ont un cytoplasme dyské-atosique. La bulle intra-épidermique n’est pas inflammatoire (HES,

400).cantholytic cells have dyskeratotic cytoplasm. Intraepidermallister is not inflammatory (HES, × 400).

Cas no 3. Dermatoses bulleuses

Figure 5. Immunofluorescence cutanée directe en peau sainepéri-lésionnelle : dépôts interkératinocytaires de C3 en résille sur

toute la hauteur de l’épiderme (IF, × 200).Direct immunofluorescence in peri-lesional healthy skin: interke-ratinocyte C3 deposits on all thickness of the epidermis (IF, × 200).

étant à l’origine de séquelles importantes et d’un retentis-sement parfois majeur sur l’état général du patient (Fig. 7).

On différencie trois types de pemphigus dits« superficiels » :• le pemphigus superficiel ou séborrhéique ou foliacé (pem-

phigus foliaceus) : c’est la forme la plus commune, quel’on trouve partout dans le monde, avec cependant desincidences variables selon la région. L’incidence en Tuni-sie est une des plus élevées au monde avec 6,7 cas parmillion d’habitants par an [2] ;

• le fogo selvagem est une variante de pemphigus super-ficiel endémique décrite en Amérique du Sud. Il touchesurtout les enfants et les jeunes adultes. L’hypothèse d’undéclenchement lié à un facteur environnemental a étésoulevée. Il pourrait s’agir d’un antigène transmis parpiqûre d’insecte, qui sur un terrain génétique de suscep-tibilité entraînerait la production d’anticorps réagissantde manière croisée avec la desmogléine 1. Dans certainesrégions du Brésil, la prévalence peut atteindre 3 % de la

Figure 6. Immunofluorescence cutanée directe en peau sainepéri-lésionnelle : dépôts interkératinocytaires d’IgG en résille surtoute la hauteur de l’épiderme (IF, × 400).Direct immunofluorescence in peri-lesional healthy skin: interke-ratinocyte IgG deposits on all thickness of the epidermis (IF, × 400).

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Figure 7. Érosions muqueuses buccales lors d’un pemphigus pro-fond.Pemphigus vulgaris: oral mucosa erosions.

population. D’autres zones endémiques ont été rappor-tées en Colombie et au Pérou [3] ;

• le pemphigus érythémateux (syndrome de Senear-Usher)représente une faible partie de l’ensemble des pem-phigus. C’est une variante de pemphigus superficiel quicombine des altérations immunologiques du pemphigus etdu lupus. L’atteinte du visage a une topographie évoca-trice de lupus.

Clinique

Les formes endémiques et non endémiques ont un tableauclinique équivalent. Les lésions élémentaires sont des bulleset vésicules flasques, superficielles, cutanées. Le patientet le médecin peuvent avoir des difficultés à les identifiercomme telles car elles sont très fragiles, transitoires, et serompent rapidement. Le plus souvent, les lésions sont iden-tifiées comme des érosions plus ou moins croûteuses, ou despapules squameuses. La squame est alors épaisse, car ellecomporte l’ensemble de la couche cornée et une partie dela couche granuleuse. Les lésions touchent principalementle thorax, le dos, les épaules, le visage et le cuir chevelu.

La disposition des lésions, surtout chez l’enfant, est décritecomme arciforme, circinée ou polycyclique.

Un signe clinique caractéristique est le signe de Nikolski.Un frottement appuyé de la périphérie des lésions entraîneun décollement épidermique de la zone. À l’inverse despemphigus profonds (pemphigus vulgaris), il n’y a pasd’atteinte muqueuse.

Les formes les plus sévères de pemphigus superficiel sontreprésentées par une érythrodermie exfoliative, nécessitantl’hospitalisation en urgence.

Histologie

Il existe un décollement bulleux superficiel, le clivages’effectuant au sein de la couche granuleuse. La bullecontient de la fibrine, quelques neutrophiles parfois etdes kératinocytes acantholytiques. Dans les lésions lesplus anciennes, l’épiderme devient hyperplasique. Les cel-lules acantholytiques ont des noyaux hyperchromatiques, uncytoplasme hyperbasophile et peuvent parfois ressembleraux « grains » dyskératosiques de la maladie de Darier. Lederme superficiel est œdémateux et contient un infiltratinflammatoire peu abondant, avec possiblement des poly-nucléaires neutrophiles et éosinophiles.

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Figure 9. Pemphigus profond : l’acantholyse s’étend aux gainesfolliculaires (HES, × 200).Pemphigus vulgaris: acantholysis extend to follicular outer rootsheath (HES, × 200).

réside surtout avec le pemphigus profond. L’IFD permet deles différencier (négative dans la maladie de Hailey-Hailey).

Dans l’impétigo (Fig. 10), il existe un décollement sous-corné. En périphérie des bulles, les neutrophiles formentdes petites collections sous-cornées. L’acantholyse est unphénomène occasionnel, jamais au premier plan commedans le pemphigus superficiel (Fig. 11). Des bactéries grampositives peuvent être visualisées. L’infiltrat dermique estparfois marqué, polymorphe.

Dans l’épidermolyse staphylococcique aiguë (staphylo-coccal scalded skin syndrome), le décollement sous-cornéest très peu inflammatoire. Il résulte de toxines épider-

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igure 8. Pemphigus profond : acantholyse supra-basale réalisantn aspect « en pierres tombales » des cellules épidermiques basalesésiduelles (HES, × 200).emphigus vulgaris: suprabasal acantholysis with residual basalpidermal cells having a « tombstone » appearance (HES, × 200).

Les lésions précoces peuvent consister en une spongiose éosinophiles.

L’immunofluorescence cutanée directe montre desépôts interkératinocytaires en résille en IgG et C3, en peauésionnelle et en peau saine. Ces dépôts peuvent intéresseroute la hauteur de l’épiderme ou seulement les couchesuperficielles.

iagnostic différentiel histologique

e diagnostic différentiel se pose surtout avec les maladies décollement bulleux intra-épidermique (auto-immunes,nfectieuses) ou les affections dyskérato-acantholytiques4].

Pemphigus vulgaire : le diagnostic différentiel est souventisé, car le décollement dans cette forme de pemphigusst supra-basal (Fig. 8 et 9). Les changements précocesont un œdème intercellulaire des couches basales de

’épiderme. Les cellules acantholytiques n’ont pas l’aspectyperchrome et dyskératosique de celles des pemphigusuperficiels. L’immunofluorescence est positive en intercel-ulaire en IgG ± C3, IgM, IgA.

Le pemphigus à IgA et la pustulose sous-cornéee Sneddon-Wilkinson sont des entités proches, dont’indépendance a été discutée dans la littérature. En effet,l existe dans certaines pustuloses sous-cornées des dépôts’IgA interkératinocytaires en résille. Ces cas sont mieuxlassés comme pemphigus à IgA. La pustulose sous-cornéest caractérisée par un décollement sous-corné, au-dessuse la granuleuse, sans dyskératose, avec une cavité conte-ant de nombreux neutrophiles. L’IFD y est classiquementégative. Le pemphigus à IgA a une morphologie allant dea spongiose à neutrophiles jusqu’à une image de pustuloseous-cornée. L’IFD montre des dépôts d’IgA interkératinocy-aires [5].

Les dermatoses acantholytiques (Hailey-Hailey, Darier,rover) peuvent parfois poser des problèmes de diagnosticifférentiel avec les pemphigus. Cependant, dans ces der-atoses, l’atteinte occupe le plus souvent toute la hauteure l’épiderme. La maladie de Darier est caractérisée parne plus grande importance de la dyskératose par rapport à’acantholyse. La maladie de Hailey-Hailey est surtout acan-holytique. Le problème diagnostique dans cette affection

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olytiques staphylococciques circulantes, sans proliférationactérienne intra-lésionnelle, au contraire de l’impétigo.

igure 10. Bulles flasques à contenu citrin ou purulent, et croûtesors d’un impétigo bulleux chez l’enfant.ullous impetigo in a child: blisters with yellow to purulentontent, and crusts.

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Figure 11. Impétigo : décollement sous-corné sans acantholyse,avec infiltrat inflammatoire contenant des neutrophiles au sein dela bulle (HES, × 200).Impetigo: subcorneal blistering without acantholysis. Neutrophilinfiltrate in the blister (HES, × 200).

Les cellules acantholytiques sont très rares, de même queles neutrophiles.

Les infections cutanées herpétiques (herpès, varicelle,zona) sont caractérisées par une acantholyse épidermique.Il existe souvent une inflammation locale bien plus marquéeque dans les pemphigus et l’effet cytopathogène permetsouvent de porter le bon diagnostic (Fig. 12 et 13). Cepen-dant, le problème diagnostique se pose parfois avec lepemphigus profond, ce d’autant plus que le pemphiguspeut faire le lit d’une surinfection herpétique. Dans les casd’interprétation difficile, une immuno-histochimie pour HSVet une IFD peuvent être utiles, afin de faire la part deschoses.

Évolution et pronostic

Les pemphigus superficiels sont des maladies chroniques,dont le pronostic est nettement moins sévère que celui des

Figure 12. Infection à herpès simplex : acantholyse, nécrose épi-dermique et infiltrat inflammatoire dermique marqué superficiel etprofond (HES, × 50).Herpes simplex infection: acantholysis, epidermal necrosis andmarked inflammatory infiltrate in superficial and deep dermis (HES,× 50).

Figure 13. Infection à herpès simplex : acantholyse, effet cyto-pathogène herpétique et infiltrat polymorphe au sein de l’épidermenécrosé (HES, × 400).Herpes simplex infection: acantholysis, herpetic cytopathogeniceffect, and polymorphous infiltrate in necrotic epidermis (HES,× 400).

pemphigus profonds. Il est rare que les lésions s’étendentà tout le tégument. Le plus souvent les lésions sont loca-lisées et répondent au traitement corticoïde local, avecdes séquelles cutanées faibles. Les patients peuvent bénéfi-cier, en cas d’échec du traitement local, d’un traitementpar Dapsone®. Les rechutes sont fréquentes et peuventnécessiter la mise en route d’un traitement immuno-suppresseur plus important, comme dans les pemphigusprofonds (corticothérapie orale prolongée, immunosuppres-seurs, anti-CD20) [6]. La morbidité de ces traitements estloin d’être nulle.

La transition d’un pemphigus superficiel à un pemphigusprofond est possible, et vice-versa [7].

POINTS IMPORTANTS À RETENIR

• Le pemphigus superficiel (ou foliacé) estune dermatose bulleuse auto-immune intra-épidermique ayant pour cible antigénique ladesmogléine 1.

• L’atteinte est purement cutanée et nonmuqueuse, sous la forme d’érosions croûteusescar les bulles sont fragiles.

• L’histologie est caractérisée par un clivage ausein de la couche granuleuse de l’épiderme, aveccellules acantholytiques parfois dyskératosiques.Il y a peu d’infiltrat inflammatoire.

• Le diagnostic est confirmé parimmunofluorescence directe (IFD) montrantdes dépôts d’IgG et de C3 interkératinocytaires.

• Les diagnostics différentiels principaux sontl’impétigo bulleux (plus inflammatoire, avecIFD négative), les dermatoses dyskérato-acantholytiques (souvent étendues sur toutela hauteur de l’épiderme, avec IFD négative),ou l’épidermolyse staphylococcique aiguë(décollement sous-corné très peu inflammatoire,avec IFD négative).

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éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

éférences

1] James KA, Culton DA, Diaz LA. Diagnosis and cliniclalfeatures of pemphigus foliaceus. Dermatol Clin 2011;29:405—12.

2] Bastuji-Garin S, Souissi R, Blum R, et al. Comparative epidemio-logy of pemphigus in Tunisia and France show unusual incidenceof pemphigus foliacesu in young Tunisian women. J Invest Der-matol 1995;104:302—5.

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M. Battistella

3] Culton Da, Qian Y, Li N, et al. Advances in pemphigus and itsendemic pemphigus foliaceus. J Autoimmun 2008;31:311—24.

4] Devries DT. Recent advances in intraepidermal blisteringdiseases. Adv Dermatol 2002;18:203—45.

5] Yasuda H, Kobayashi H, Hashimoto T, et al. Subcorneal pustulardermatosis type of IgA pemphigus: demonstration of autoan-tibodies to desmocollin-1 and clinical review. Br J Dermatol2000;143:144—8.

6] Joly P, Bernard P, Bedane C, Prost C, Ingen-Housz-Oro S. Recom-mandations des centres de référence des maladies bulleusesauto-immunes pour le diagnostic et la prise en charge du pem-phigus. Ann Dermatol Venereol 2011;138:252—8.

7] Ishii K, Amagai M, Ohata Y, et al. Development of pemphigusvulgaris in a patient with pemphigus foliaceus: antidesmogleinantibody profile shift confirmed by enzyme-linked immuno-sorbent assay. J Am Acad Dermatol 2000;42:859—61.