Les maladies bulleuses:Les maladies bulleuses:pemphigoide et pemphiguspemphigoide et pemphigus

Michèle Ohayon m.dMichèle Ohayon m.d

Pemphigoïde Pemphigoïde P.BulleuseP.Bulleuse

P.Cicatricielle P.Cicatricielle Herpes Gestationis Herpes Gestationis

PathogenèsePathogenèse

Auto anticorps dirigés contre les Auto anticorps dirigés contre les glycoprotéines ( BP 230 et 180 ) des glycoprotéines ( BP 230 et 180 ) des hémidesmosomes de la membrane basalehémidesmosomes de la membrane basale

Dépôts d’IgG et C3 à la jonction dermo-Dépôts d’IgG et C3 à la jonction dermo-épidermique libération d’enzymes épidermique libération d’enzymes protéolytiques qui détruisent la membrane protéolytiques qui détruisent la membrane basalebasale

Pemphigoïde bulleusePemphigoïde bulleuse

Présentation:Présentation:Pts agés de >60 ans surtout.Pts agés de >60 ans surtout.Larges bulles sous tension visualisées Larges bulles sous tension visualisées (abd.inf.,face interne des cuisses,avant (abd.inf.,face interne des cuisses,avant bras….) bras….) plaques urticariennes ( précoce).plaques urticariennes ( précoce).Érosions Érosions 10-30% lésions muqueuse buccale10-30% lésions muqueuse buccalePrurit.Prurit.

Présentations inhabituelles:Présentations inhabituelles: Lésions serpigineuses, formes non bulleuses Lésions serpigineuses, formes non bulleuses

(urticarienne, eczémateuse, prurigo nodulaire-(urticarienne, eczémateuse, prurigo nodulaire-like), forme dishydrotique ou vésiculeuselike), forme dishydrotique ou vésiculeuse

Associations Associations Cas de PB médicamenteuses(furosemide, Cas de PB médicamenteuses(furosemide,

penicillamine, penicillamine, captopril,penicilline,sulfasalazine…)captopril,penicilline,sulfasalazine…)

Lichen plan pemphigoidesLichen plan pemphigoides

Diagnostique différentielDiagnostique différentiel

Pemphigus vulgaire (muqueuses++,bulles Pemphigus vulgaire (muqueuses++,bulles intactes rares)intactes rares)

Lupus érythémateux bulleux ( ANA, autres Lupus érythémateux bulleux ( ANA, autres signes et symptômes)signes et symptômes)

Dermite herpétiforme ( vésicules Dermite herpétiforme ( vésicules groupées,excoriations++)groupées,excoriations++)

Érythème multiforme bulleux ( cibles)Érythème multiforme bulleux ( cibles) Epidermolyse bulleuse acquiseEpidermolyse bulleuse acquise Éruption linéaire à IgAÉruption linéaire à IgA

TraitementTraitement

A adapter selon extension de la maladieA adapter selon extension de la maladie Corticostéroides topiques devraient être Corticostéroides topiques devraient être

envisagés (clobetasol 20gm bid,diminuer envisagés (clobetasol 20gm bid,diminuer après obtention contrôle)après obtention contrôle)

Étude de Roujeau sur 341 pts à montré Étude de Roujeau sur 341 pts à montré l’efficacité de stéroides topiques puissants l’efficacité de stéroides topiques puissants sur maladie modérée à sévèresur maladie modérée à sévère

Léger à modéré Modéré à sévère

Stéroïdes topiquespuissants glucocorticoïdes systémiques

Ajouter antibiotique ou dapsone

Methotrexate ou azathioprine

IVIg

Cyclophosphamide+/- plasmapherese

Pemphigoïde cicatriciellePemphigoïde cicatricielle

Pemphigoïde cicatriciellePemphigoïde cicatricielle Rare.1/million. 2 F/1M.Age moyen 60 ans.Rare.1/million. 2 F/1M.Age moyen 60 ans. Pathogenèse semblable à pemphigoide Pathogenèse semblable à pemphigoide

bulleusebulleuse Atteinte des muqueuses Atteinte des muqueuses

Muqueuse orale (85%):gingivite Muqueuse orale (85%):gingivite desquamative avec atteinte dentaire possible.desquamative avec atteinte dentaire possible.

Oculaire (64%) risque sequelle visuelle.Oculaire (64%) risque sequelle visuelle. Toute muqueuse peut être touchée.Toute muqueuse peut être touchée.

Atteinte cutanée 25%(cuir chevelu,visage thorax sup.

Muqueuse orale,léger modéré Oculaire;oral sévère;larynx;pharynx

Stéroïdes topiques ouintra lésionnel

Immunoglobulines iv

Cyclophosphamide et glucocorticoïdes

dapsone

Glucocorticoïdes +mycophenolate ou azathioprine

Herpes gestationisHerpes gestationis

Dans 2ème et 3ème trimestres, multiparesDans 2ème et 3ème trimestres, multipares 1 sur 50 000 grossesses1 sur 50 000 grossesses Associé avec grossesse, mole hydatiforme Associé avec grossesse, mole hydatiforme

choriocarcinomechoriocarcinome Lésions très prurigineuses, urticariennes sur Lésions très prurigineuses, urticariennes sur

abdomen d’abord avec atteinte des extrémités abdomen d’abord avec atteinte des extrémités ensuite; vésicules et bullesensuite; vésicules et bulles

Récidives avec autres grossesses, Récidives avec autres grossesses, menstruations, c.orauxmenstruations, c.oraux

Associée avec prématurité, petit poidsAssociée avec prématurité, petit poids

A différencier de Pbulleuse, PUPPP (plus A différencier de Pbulleuse, PUPPP (plus fréquent)fréquent)

Tx avec corticostéroides topiques ou PO, Tx avec corticostéroides topiques ou PO, antihistaminiques, plasmaphérèse (si antihistaminiques, plasmaphérèse (si sévère)sévère)

Pemphigus Pemphigus

PemphigusPemphigus

Maladie auto-immune touchant peau et Maladie auto-immune touchant peau et muqueusesmuqueuses

Due à acantholyse intra épidermique = formation Due à acantholyse intra épidermique = formation de bulle.de bulle.

3 groupes3 groupes VulgaireVulgaire FoliacéFoliacé ParanéoplasiqueParanéoplasique

ClassificationClassification

Pemphigus vulgaire -localiséPemphigus vulgaire -localisé

-médicamenteux-médicamenteux

Pemphigus foliacé -Pemphigus foliacé -pemphigus érythémateuxpemphigus érythémateux

- localisé- localisé

- médicamenteux- médicamenteux

Pemphigus paranéoplasiquePemphigus paranéoplasique

PemphigusPemphigus

Prévalence égale entre les sexes.Prévalence égale entre les sexes. 50-60 ans ( mais étalement important.)50-60 ans ( mais étalement important.) P.Vulgaire: Incidence augmentée chez les patients P.Vulgaire: Incidence augmentée chez les patients

d’origine mediteranéene ou de religion juive.d’origine mediteranéene ou de religion juive. Jerusalem: 1.6/100,000 Finlande:0.76/millionJerusalem: 1.6/100,000 Finlande:0.76/million

Association avec RxAssociation avec Rx Pénicillamine, captopril,dérivés pénicilliniquesPénicillamine, captopril,dérivés pénicilliniques

Associations systémiquesAssociations systémiques Thymome, myasthéThymome, myasthénnie graveie grave

ImmunopathologieImmunopathologie Auto anticorps IgG dirigés contre la surface des Auto anticorps IgG dirigés contre la surface des

keratinocytes.keratinocytes.

Immunofluorescence directe +Immunofluorescence directe +

Immunofluorescence indirecte + 80%Immunofluorescence indirecte + 80% Ag du pemphigus : desmogleine = molécule Ag du pemphigus : desmogleine = molécule

d’adhésion intercellulaire a/n desmosomesd’adhésion intercellulaire a/n desmosomes

desmogleine 1 : P.foliacédesmogleine 1 : P.foliacé

desmogleine 3 : P.vulgaire muqueusedesmogleine 3 : P.vulgaire muqueuse

3 +1:P.vulg.Muco-cutané3 +1:P.vulg.Muco-cutané Les IgG maternels peuvent traverser la barrière Les IgG maternels peuvent traverser la barrière

placentaire et créer un pemphigus neonatalplacentaire et créer un pemphigus neonatal

Pemphigus vulgairePemphigus vulgaire

douleur > pruritdouleur > prurit Lésion primaire : Bulle flaccide , très fragile. Lésion primaire : Bulle flaccide , très fragile.

érosions plus souvent érosions plus souvent visualisées.visualisées.

Signe de Nikolsky : Signe de Nikolsky : Extension périphérique Extension périphérique d’une bulle en appliquant une pression d’une bulle en appliquant une pression latérale ou une traction en bordure d’une latérale ou une traction en bordure d’une bulle intacte. Associée avec PV, PF,BP, bulle intacte. Associée avec PV, PF,BP, TENTEN....

Peau :

Site de présentation chez la majorité des Site de présentation chez la majorité des patients ( ad 5 mois avant lésions cutanées)patients ( ad 5 mois avant lésions cutanées)

Érosions douloureuses. Très rare de voir des Érosions douloureuses. Très rare de voir des bulles.bulles.

Muqueuse buccale +++. Peut atteindre le Muqueuse buccale +++. Peut atteindre le pharynx,larynx.pharynx,larynx.

Aussi conjonctives,œsophage,anus,penis,vagin Aussi conjonctives,œsophage,anus,penis,vagin vulve.vulve.

Muqueuses :

Pemphigus foliacéPemphigus foliacé

Pemphigus foliacéPemphigus foliacé

Érosions couvertes de croûtes, sur base Érosions couvertes de croûtes, sur base érythémateuse.érythémateuse.

Au départ, localisation séborrhéique Au départ, localisation séborrhéique (visage,scalp,haut du tronc).(visage,scalp,haut du tronc).

Bulles non visualisées (acantholyse Bulles non visualisées (acantholyse superficielle)superficielle)

Peut rester localisé x années, ou se généraliser.Peut rester localisé x années, ou se généraliser. (Presque) Jamais de lésions muqueuses(Presque) Jamais de lésions muqueuses

Pemphigus paranéoPemphigus paranéo Associée avec néoplasies Associée avec néoplasies

Lymphomes non hodgkiniens(40%), leucémie Lymphomes non hodgkiniens(40%), leucémie lymphocytaire chronique(19%), tumeur de lymphocytaire chronique(19%), tumeur de Castleman(16%), thymome malin ou Castleman(16%), thymome malin ou bénin(8%), macroglobulinémie de bénin(8%), macroglobulinémie de Waldenstrom(4%)…Waldenstrom(4%)…

Chez 1/3, néo ne sera pas connu au moment Chez 1/3, néo ne sera pas connu au moment des manifestations cutanéesdes manifestations cutanées

Pemphigus paranéoplasiquePemphigus paranéoplasique

Lésions cutanéesLésions cutanées Stomatite refractaire(plus de nécrose et de Stomatite refractaire(plus de nécrose et de

changements lichénoides que PV, atteint bord changements lichénoides que PV, atteint bord lateral de la langue et bord vermillon des lateral de la langue et bord vermillon des lèvres )lèvres )

Éruption cutanée polymorphe: Bulles, éruption Éruption cutanée polymorphe: Bulles, éruption lichénoide ++, atteinte palmoplantaire, lichénoide ++, atteinte palmoplantaire, ulcérations péri unguéales.ulcérations péri unguéales.

Diagnostif diff. le plus fréquent est l’érythème Diagnostif diff. le plus fréquent est l’érythème multiforme.multiforme.

Diagnostic du pemphigusDiagnostic du pemphigus

Bx cutanée d’une bulle précoce ou de la Bx cutanée d’une bulle précoce ou de la bordure d’une nouvelle érosion.bordure d’une nouvelle érosion.

Bx pour immunofluorescence a qques mm Bx pour immunofluorescence a qques mm d’une lésion.d’une lésion.

Diagnostique différentielDiagnostique différentiel

Si lésions buccales prédominent:Si lésions buccales prédominent: Herpes simplexHerpes simplex Lichen plan érosifLichen plan érosif Érythème multiformeÉrythème multiforme

Si lésions généralisées:Si lésions généralisées:• Pemphigoide bulleusePemphigoide bulleuse• Éruption Rx bulleuseÉruption Rx bulleuse• ImpétigoImpétigo

TraitementTraitement

PV:Mortalité de 60-90% avant utilisation PV:Mortalité de 60-90% avant utilisation corticostéroidescorticostéroides

Maintenant: 5-10% (sepsis)Maintenant: 5-10% (sepsis) PFoliacé:Stéroides topiques dans formes moins PFoliacé:Stéroides topiques dans formes moins

sévères .sévères .

Si necessaire ajout de dapsone,hydroxychloroquine.Si necessaire ajout de dapsone,hydroxychloroquine.

léger modéré sévère

Prednisone

Ajouter azathioprineOu mycophenolate

Prednisone +Cyclophosphamide+/- plasmapherese

cyclophosphamide

Ig IV : photophorese extracorporelle

Traitement du Pemphigus vulgaire