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CAT devant une oligo-anurie
Cas clinique
• Un homme âgé de 70 ans se présente aux urgences pour nausées et vomissements avec raréfaction des urines, ses mictions étant réduites à quelques gouttes depuis 24 heures.
Cas clinique
• Quels sont les troubles urinaires possibles chez ce patient?
Cas clinique
Peu ou pas de diurèse
Absence totale Absence quasi-totale vessie pleined’urine dans la vessie d’urine dans la vessie
Anurie oligo-anurie rétention d’urine
Cas clinique
• Parmi ces 3 troubles urinaires,comment reconnaître celui présenté par ce patient?
Cas clinique
- Globe vésical + sondage vésical ramenant des urines Rétention aiguë d’urine
- Pas de globe vésical+ sac à urine videAnurie
- Pas de globe vésical + diurèse < 200 ml/24h oligo-anurie
Cas clinique
• Le patient ne présente pas de globe vésical à l’examen, la sonde vésicale ramène seulement 40 ml d’urine claire.
• Il est donc anurique
Cas clinique
• Pour avancer dans le diagnostic, quels éléments doit comprendre l’anamnèse de ce patient?
Cas clinique Anamnése:• ATCD:- médicaux: diabète, HTA, néphropathie,
insuffisance rénale, lithiase urinaire, infection urinaire, maladie inflammatoire ou infectieuse chronique, néoplasie…
- Chirurgicaux: intervention pour une lithiase, néphrectomie, autre intervention
- Allergie médicamenteuse ou autre- Habitudes de vie
Cas clinique
• Circonstances de survenue: prise de toxiques, de médicaments, examen récent avec produits de contraste iodés, infection…
• Signes associés:- Signes urinaires( dysurie, hématurie, brûlures
mictionnelles, urines troubles)- Autres signes généraux ou systémiques
Cas clinique
• ATCD:- HTA depuis 8 ans sous captopril.- Dyslipidémie sous fibrates.- Artérite des membres inférieurs sous Aspirine
250 mg/j- Opéré il ya 5 ans pour néoplasie du colon, avec
chimiothérapie adjuvante- HDV: ancien tabagique 20 PA, arrêté il ya 3ans- Profession: infirmier retraité
Cas clinique
• Histoire de la maladie: remonte à 2 jours, le patient a bénéficié d’un angioscanner des membres inférieurs dans le cadre de son artérite.
• La symptomatologie digestive et urinaire remonte à un jour.
Cas clinique
• Décrivez l’examen physique de ce patient
Cas clinique
• L’examen physique doit être complet, intéressant tous les systèmes et recherchant des signes de gravité.
Cas clinique• TA= 150/80 T°= 37,2c°• Poids= 80 Kg T= 1,7 m • Ex cardio-vaculaire: Fc= 85 b/mn, pas de souffle ni BSA, tous les
pouls sont présents. • Ex pleuro-pulmonaire: dyspnée améliorée par la position semi
assise, FR= 25cycles/mn, râles crêpitants et sibilants aux 2 bases pulmonaires
• Ex neurologique: conscient, bien orienté, pas de déficit moteur, ROT et sensibilité normaux
• Ex abdominal: souple, pas d’HSMG, pas de masse palpable• TR : selles normocolorées, prostate de taille et consistance
normales• Ex des membres: discrets œdèmes des membres inférieurs, blancs,
mous gardant le godet et indolores.• L’examen des quelques gouttes d’urine aux bandelettes réactives
trouve: P= 0, H= 0
Cas clinique
• À ce stade, quels examens complémentaires commencez vous par demander en urgence?
Cas clinique
• Biologie:- Oligo-anurie Iono s, urée/créat- Polypnée+ râles pulmonaires gazométrie
sanguine, enzymes cardiaques
Cas clinique
• Urée = 40 mmol/l , Créatinine= 1100 µmol/l• Na+/ K+ = 130/6,8 mmol/l• GDS: pH= 7,3, Pa O2= 89, Pa CO2= 34, HCO3- =
15, Sat O2= 80%• CPK/LDH= 190/200, troponine= 0
Cas clinique
- Par quel examen complétez vous en urgence?
- ECG devant l’hyperkalièmie
Cas clinique
• Que présente donc ce patient?
Cas clinique
Insuffisance rénale oligo-anurique avec des signes de gravité:
- hyperkalièmie avec signes électriques - surcharge pulmonaire: sub OAPL’acidose métabolique étant partiellement
compensée
Cas clinique
Quelle est votre conduite immédiate devant ce tableau?
Cas clinique- position semi-assise, O2- scope, monitorage de l’ECG, la TA et la Sat O2,- diurétique de l’anse?- Dérivé nitré en PSE- Traitement initial de l’hyperkalièmie: - GCa++ : 1 amp renouvelable à passer en IVL - Insuline ordinaire + sérum glucosé à 30%: 30 UI dans
300 cc à passer sur 30 mn - diurétique de l’anse?
Cas clinique
Pour pouvoir prescrire les diurétiques vous devez éliminer un obstacle sur les voies urinaires donc d’une échographie rénale!!
cependant
Cas clinique
Vous revoyez le patient après sa séance d’hémodialyse, il est eupnéique, son auscultation cardiaque et son ECG sont normaux.
Après avoir traité les éléments de gravité, quel est la prochaine étape devant cette IR?
Cas clinique
IRA ou IRC?
Eléments de présomption?
Cas clinique
- Ca++= 2,3 mmol/l- NFS: Hb= 13,5 g/dl, GB= 7600,Plq= 170000- Echograhie rénale: - Rein Dt: 10 cm de grand axe - Rein Gche: 11 cm de grand axe
Cas clinique
Eliminer un obstacle sur les voies urinaires
Cas clinique
Après avoir éliminé l’obstacle par l’échographie montrant des voies urinaires fines, quel 2ème type d’IRA faut il évoquer?
Cas clinique
L’IRA fonctionnelle mais pas d’arguments en faveur d’une
hypovolémie vraie ou efficace
Cas clinique
IRA organique
Quel tableau?
Cas clinique
Tableau tubulo-interstitiel:
- Pas de protéinurie - Pas d’HTA sévère
Cas clinique
L’absence de signes en faveur d’une NIA, le diagnostic le plus probable est la NTA
À confirmer par la biologie:
NTA Biologie
Na urinaire (mmol/L) > 40
Fe Na ([U/P Na] / [U/P créat]) > 2%
Na/K urinaire >1
Créatinine U/P <40
Urée U/P < 10
Osmolarité urinaire (mOsm/Kg) <350
Protéinurie ø ou trace
Cas clinique
cette NTA serait de quelle étiologie?
Cas clinique
NTA secondaire à l’injection de PDCI (angioscanner)
Pouvait elle être prévenue?
Cas clinique - demander un bilan rénal et rediscuter de la nécessité de
l’angioscanner, si l’indication est retenue préparer le patient pour l’injection de produit de contraste iodé:
arrêt de l’IEC hydratation par du sérum physiologique selon l’état
d’hydratation initial et la tolérance hémodynamique. Acétylcystéine(mucolator*):6 sachets la veille et 6
sachets le jour de l’examen
Cas clinique - En conclusion:
IRA secondaire à une NTA par injection de PDCI
Le patient doit être hospitalisé par la suite dans un milieu néphrologique pour poursuite de la prise en charge
Les modalités évolutives:- Amélioration de la fonction rénale avec retour à l’état de base
en 3 à 4 semaines- Pas de récupération de la fonction rénale indication à une
PBR
Supposons que ….
• Dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale
Insuffisance rénale obstructive
• Obstacle sur les Voies Excrétrices Supérieures
méats urétéraux compris
• IRA :
– Bilatéral
– Unilatéral sur rein unique (fonctionnel ou anatomique)
Étiologies ….• Lithiasique :
La plus fréquente
• Néoplasique : engrainement de méats urétéraux :Urologique : K prostate , K vessieDigestif : K rectum, colonGynécologique :
• Fibrose rétro-péritonéale Anurie à éclipse
• Iatrogènes
ARGUMENTS DU DIAGNOSTIC
• Cliniques:– ATCD urologiques: lithiases, chirurgie urologique,
hématurie– Examen: Anomalies aux touchers pelviens, masse
pelvi-abdominale ou rétro péritonéale, pas de globe vésicale
• Radiologiques: (Echo/AUSP), scanner sans contraste: renseignements tant sur l’existence d’obstruction des voies excrétrices supérieure que sur la nature de l’obstacle.
• AUSP : lithiases urétérales bilatérales
Conduite pratique
• Urgence médico-chirurgicale• Drainage +++
sans retard indépendamment de l’étiologie de cette anurie geste salvateur
• Moyens de drainage :Geste réalisé en empruntant les voies naturelles : sonde
urétérale / sonde double J Voie transcutanée sous anesthésie locale ou générale
La montée de sonde urétérale
• cystoscopie, patient en position gynécologique sous anesthésie locale ou générale
• passage d’une endoprothése urétérale qui permettra de court-circuiter l’obstacle et de rétablir le cours normal des urines
• Sondes urétérales simples ou des sondes auto statiques en double J
La néphrostomie percutanée
• Évite AG et expose à moins de risques infectieux
• sous contrôle échographique (rarement scannographique)
• s’assurer de l’absence de troubles de l’hémostase
• servira ultérieurement pour réaliser une opacification antérograde des voies excrétrices
Après drainage précoce des voies excrétrices
Correction des troubles métaboliques au bout de 24 à 48 heures
Reprise d’une diurèse normale Reprise de la capacité normale des reins
à concentrer les urinesIRA réversible
Si l’obstruction a duré dans le tempsSi signes de surcharge hydro-sodée
Reprise excessive de la diurèse
« syndrome de levée de l’obstacle »
Def : Diurèse> 200ml/h pendant au moins 2h après drainage des voies excrétrices
Physiopath: Perte de la capacité des reins à concentrer les urines et à retenir le
sodium au niveau tubulaire Action tubulaire de l’ADH +++
Perturbations ioniques graves
CAT : Surveillance stricte de la diurèse Surveillance de l’ionogramme sanguin et urinaire / 4h Compenser les pertes hydro-électrolytiques.
Si obstruction ancienne et/ou facteurs de co-morbidité de néphropathie tubulo-interstitielle (diabète, HTA, glomérulonéphrite chronique, certaines maladies néoplasiques…)
Insuffisance rénale définitive
