CATHETERS DE DIALYSE

Que choisir?

Maud COUDROTDES de cardiologie

DESC réanimation médicale 2ème année

INTRODUCTION

Accès vasculaire: pré-requis indispensable pour

l’épuration extra-rénale (EER) en cas d’IRA

La récupération survient en moyenne en 3 à 4

semaines

Donc privilégier l’accès vasculaire temporaire

Le choix de la modalité d’EER doit dépendre de

l’état clinique, de la pathologie, et de la

disponibilité des techniques.

Quel est donc le KT idéal?

TYPES DE CATHETERS (matériau)

Polymères: chlorure de polyvinyle, polytétrafluoroéthylène (Téflon), polyéthylène, polyuréthane, et élastomère de silicone

Cathéters rigides et semi-rigides: plus d’irritation mécanique dc plus de thromboses veineuses.

Certains KT semi-rigides à temp. ambiante s’assouplissent à temp. corporelle (polyuréthane).

Apparition récente de KT souples non tunnelisables (dc facilement implantables au lit du patient)

« Indwelling silicone femoral catheters: experience of three haemodialysis centres »Montagnac R. and al., Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 772-775

55 patients avec pose de 64 KT au total

Résultats: Peu de complications

Pas de différence significative en terme de complication par rapport aux autres sites de KT.

Donc, semblent intéressants, MAIS étude purement descriptive, avec peu de patients, pas de randomisation, pas de groupe contrôle

KT TUNNELLISE? « Compared to tunnel cuffed haemodialysis

catheters, temporary untunnellled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use »

Marcel C. and al., Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 670-677

BUT: Comparer les complications des cathéters tunnellisés ou non tunnellisés Etude prospective, non randomisée,menée sur 3 ans 149 patients, 272 KT mis en place

104 non tunnellisés en jug. 83 non tunnellisés en fémoral 48 non tunnellisés en sous-clavier 37 KT tunnellisés (35 jug, 2 fém.)

Résultats: Moins de changement précoce de KT dans le groupe

TC (46% vs 30%) Moins de complications infectieuses (p<0,001)

2,9 pour 1000 KT-journées groupe KT tunnellisés 12,8 pour 1000 KT-journées groupe KT non tunnellisés

Au-delà de 14 jours, la différence devient significative

MAIS peu accessible à l’urgence et Pb méthodologique: le choix du site d’implantation et

le type de KT étaient laissés au médecin responsable du patient

PERFORMANCES DU CATHETER

La nature du cathéter utilisé, et sa géométrie conditionnent ses performances

Compliance et élastance du matériau Longueur et diamètre Présence d’orifices distaux

Déterminent la résistance à la circulation sanguine

Les modalités d’EER intermittentes sont bcp plus dépendantes des caractéristiques du KT

Q sanguins en EER intermittente = 250-450 mL/min Q sanguins en EER continue = 150-200mL/min

La présence d’orifices distaux semble essentielle Moindre résistance interne Meilleure stabilité hémodynamique dans le

courant circulatoire Et donc moins de risque d’obstruction pariétale

par succion

On mesure La pression négative (=résistance à l’aspiration du

sang) du côté artériel (ne doit pas dépasser -300 à -400 mmHg)

La pression positive côté veineux, reflet de la résistance au retour veineux (environ égale à la moitié du Q sg affiché)

KT double lumière

KT simple lumière

Fig. 3. - Variantes de l’extrémité distale des cathéters veineux pour hémodialyse.

Fig. 2. - Différents types de cathéters veineux centraux pour hémodialyse. A. Simple lumière àextrémité multi-perforée ; B. Double-lumière co-axial concentrique ; C. Double-lumière co-axialtype «canon de fusil» ; D. Introducteur avec dilatateur ; E. Double-lumière co-axial type double«D» opposés.

TAUX DE RECIRCULATION:

Selon le type de KT Sous-clavier < jugulaire < fémoral (24cm) 2% 4% 10% pour un Q sg

de 250mL/min

Fémoral court > fémoral long , d’autant plus que le Q sg est élevé.

Les KT en silicone auraient un taux de recirculation plus faibles

Les KT double-lumière semblent réduire le Taux de recirculation

L’inversion des tubulures de branchement augmente de manière significative le Taux de recirculation.

Surtout important pour l’EER intermittente (Q sg plus élevés)

CHOIX DU SITE D’IMPLANTATION

CATHETERS SOUS-CLAVIERS:

Sténoses et thromboses veineuses +++ (V. sous-clavière ou ses branches effluentes): 40 à 50% de risque de sténoses ou de thrombose.

Surtout au-delà de 2 ou 3 semaines

Le geste en lui-même serait associé à 10% de complications

Eviter cette voie qd il y a une indication d’EER au long cours ( cf réalisation d’une FAV).

MacDonald S. and al. RADIOLOGY 2001; 221:697-703

Volker; Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1368-1373

CATHETERS JUGULAIRES INTERNES:

Incidence de thromboses réduite par rapport à la voie sous-clavière

Surtout veine jugulaire interne DROITE

Par contre, complications infectieuses plus fréquentes, surtout si trachéostomie.

Variations anatomiques, notamment sa position relative par rapport à l’A. carotide.

Intérêt d’un échoguidage?

« Ultrasound-guided cannulation versus the landmark-guided technique for accute haemodialyss access »

J.FARREL and M.GALLENS, NDT (1997) 12:1234-1237

Etude rétrospective sur la pose de KT de dialyse

69 KT JI et 30 KT fémoraux Technique habituelle ou guidage échographique

Résultats

L’échoguidage réduirait de 7 à 10% le risque de ponction de l’A.carotide.

CATHETERS FEMORAUX:

Voie de l’ URGENCE, avec de moindres complications liées au geste en lui-même

Lorsque l’état cardio-pulmonaire CI les autres voies

Chez des gens alités (notamment en réanimation chez des patients sédatés)

MAIS Pb du taux de recirculation:

Utiliser des cathéters longs (au moins 20 cm)

Incidence plus élevée d’infection, même qd le KT est tunnellisé

« Femoral and iliac vein stenoses after prolonged femoral vein catheter insertion »

Waclaw Weyde and al., Nephrol Doal Transplant (2004) 19: 1618-1621

24 patients divisés en 2 groupes 1er groupe: KT laissé en place 2 semaines ou moins 2ème groupe: KT au moins 2 semaines

Augmentation significative du nombre de sténose de la Veine Fémorale au-delà de 4 semaines.

DANS TOUS LES CAS:

Aucune des voies n’est indemne de risque ou de complications

Donc tous les sites sont indispensables pour la pérennité de l’EER

Le bon positionnement de l’extrémité distale du cathéter est indispensable Lorsque l’extrémité est proche du cœur , risque de lésion de

la valve tricuspide, perforation des cavités cardiaques, hémomédiastin, hémothorax, thrombose de l’oreillette droite…

D’où la vérification avant l’utilisation par un cliché thoracique.

Les recommandations actuelles sont: 5 jours pour les KT fémoraux 21 jours pour les KT jugulaires ou sous-claviers

Nat. Kidney Foundation–Dial. Outcome Quality Initiative, AmJKD, 30(suppl), S150-S191,1997

COMPLICATIONS INFECTIEUSES selon le type de KT

« Risk of bacteremia from tempoary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use:

A prospective study »Matthew J. Oliver and al. Kidney International, Vol.58 (2000), p2543-2545

218 patients nécessitant temporairement une dialyse de Décembre 1996 à Décembre 1997

(Seuls le suivi de 211 patients a été possible)

Paramètre étudié = incidence de CNO infectieuses selon le site

Résultats:

318 KT implantés 193 en jug.interne 91 en fémoral 34 en sous-clavier

24 bactériémies liées au KT = 3,8 pour 1000 journées-cathétér

Selon le site:

En fémoral, incidence de bactériémie = 3,1% la première semaine mais 10,7% la deuxième semaine

En jugulaire interne = 5,4% au bout de 3 semaines de cathétérisme

Le risque relatif = 3,1%

DONC, le risque infectieux augmente chaque semaine si le KT est fémoral, mais n’augmente qu’à partir de la 3ème semaine si le KT est en jugulaire interne.

« Outcome and Complications of temporary haemodialysis catheters »

LUKAS K. and al. NDT (1999) 14: 1710-1714

Etude prospective portant sur 105 KT de dialyse chez 52 patients 79 sous-claviers 26 jugulaires

Résultats: Tx de bactériémie = 6,5 épisodes pour 1000 journées-KT Risque significativement plus important (RR = 3,97) de

bactériémie lorsque le KT est en jugulaire par rapport à la mise en place en sous-clavier.

MAIS risque à mettre en balance avec le risque plus élevé de sténose en cas de KT sous-clavier.

Pour lutter contre ces infections: KT en polyuréthane imprégné d’ATB ou

d’antiseptiques« Antibiotic-coated haemodialysis catheters for the

prevention of vascular catheter-related infections » Am J Med 2003 Oct 1;115(5)352-7

Etude prospective, randomisée, sur 66 patients entre mai 2000 et mars 2002

But = déterminer l’efficacité de KT imprégnés d’ATB (minocycline et rifampicine) versus KT non imprégnés

Résultats: différence significative en faveur des KT imprégnés

KT imprégnés par un ammonium quaternaire ou des ions argent

CONCLUSION Accès vasculaire idéal:

Facilement et rapidement mis en place Risques minimum lors de l’implantation Le moins traumatique possible pour les vaisseaux Permet des débits sanguins compatibles avec l’EER Faible taux de recirculation et faible perte de charge Polymère souple et hémocompatible (prévenir les risques

de thromboses) Simple d’utilisation pour l’équipe Faible incidence de complications infectieuses, de

thromboses, de sténoses vasculaires KT fémoral = voie de l’urgence Eviter la voie sous-clavière

Accès vascuaire pour épuration extra-rénale dans l’insuffisance rénale aiguë CANAUD B. and al.

Merci de votre attention