UE6–Sémiolog iegénérale

Date : 01/09/16 Plage horaire: 10h45/12h45Promo : DFGSM2 2016/2017 Enseignant: METE Ronéois t e : BOYER Maëva/ DELAISSER Laëtitia

Les grandes addictions

I. Généralités

1. Notions préalables

2. Concept d’addiction

3. Données neurobiologiques

4. Les déterminants de l’addiction

5. Epidémiologie générale

6. L’adolescence   : période critique

7. Place de l’addictologie

II. Addiction à l’alcool

1. Définitions

2. Epidémiologie

3. Recommandations

4. Conséquences sur la santé

5. Classification selon usage

6. Principe de prise en charge

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III. Addiction au tabac

1. Epidémiologie

2. Le tabac

3. Conséquences sur la santé

4. Sevrage tabagique

IV. Addiction aux produits illicites

1. Cannabis

2. Héroïne

3. Psychostimulants

4. Hallucinogènes

V. Les médicaments détournés de leur usage

VI. Les addictions sans drogues

VII. Références bibliographiques

I. Généralités

L’usage de substances psychoactives ou psychotropes (SPA), c'est-à-dire des substances qui agissent sur le cerveau, est aussi vieux que l'humanité. Les témoignages historiques écrits nous montrent qu’il y a eu un usage de substances, non pas pour se soigner mais pour rechercher un « effet ».

On a un premier témoignage à l’Antiquité, dans Le Banquet de Platon où tous les protagonistes ont largement abusé de l’alcool, ce qui était souvent le cas lors de réunion comme celle-ci.

Des tablettes sumériennes qui datent de milliers d’années avant Jésus Christ mentionnent l’opium avec comme traduction "plante de la joie", qui donne finalement de la satisfaction. Ces substances psychoactives donnent des sensations de plaisir. Nous voyons bien que nous ne sommes pas uniquement dans un usage médical ici, si ce n’est dans un usage à visée hédonique, de recherche de bienêtre / plaisir.

Il n'y pas de société sans drogues. Toute société politique qui viserait à éradiquer les drogues est une utopie absolue. L'usage de drogues est une composante sociale invariable de l'histoire humaine. Il y a des

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addictions qui peuvent être plus ou moins dangereuses, certaines peuvent être redoutables (Prise d'héroïne, de crack, de mésenphétamine), d'autres moins (Boire du café).

Il s’agit bien de médecine mais c'est surtout un problème à tous les niveaux : - Un problème de santé mentale et physique : le tabac surtout au niveau de la cardiologie et de la

pneumologie ; l’alcool plutôt du côté de la neurologie et de la gastro entérologie.80% de morbidité psychiatrique coexistent avec un problème addictif.

- Un problème de santé publique : la première cause de mortalité évitable quand on rassemble la totalité de ces addictions.

- Un problème sociétal, anthropologique, sociologique- Un problème géopolitique (trafics à l’échelle mondiale)

1. Notions préalables

Le terme de « drogue » est utilisé pour désigner des substances pharmaceutiques qui ont une action sur l’organisme. Par exemple, l’adrénaline et la noradrénaline sont des drogues vaso-actives.Dans l'appellation standard (populaire), on pense surtout aux produits psychotropes illicites, et donc un terme péjoratif, imprécis et obsolète. Ce terme n’est pas adapté. On préfère donc parler de « substances psychoactives » (SPA).

Une SPA agit sur notre psychisme en modifiant notre manière de nous percevoir et de percevoir le monde. Elle change nos comportements.

On parle aussi de substance psychotrope, « psyché » l’esprit, « tropos » sur le lieu.

Le concept d’addiction a évolué, bien qu’il ne soit pas encore totalement mature. Il a longtemps été centré sur les produits (l’alcool, le tabac, l’héroïne, etc.). Cette vision étant trop cloisonnée, on a commencé à résonner en termes d’addiction. Ce qui a permis de progresser et d’avoir une approche globale des problèmes addictifs et de prendre conscience de leurs nombreux points communs sans perdre de vue leurs spécificités.

Notre approche et notre système de soin ont longtemps été trop focalisés sur l’opposition entre les produits légaux (alcool, tabac) et les produits illicites (cannabis, héroïne).Par exemple, les centres de prise en charge sont séparés (celui du tabac fait partie de l’unité de pneumologie, l’alcool dans les services de gastro entérologie voire de psychiatrie et les toxicomanes étaient placés à distance, dans des centres spécialisés).

L’approche a été également trop longtemps marquée par une vision morale, politique et non scientifique. Mais depuis quelques années, l’aspect scientifique évolue. Bien que l’addictologie ne soit pas reconnue comme une spécialité à part entière telle que la cardiologie, elle s’autonomise de plus en plus.

2. Concept d'addiction

Le terme nous vient de la psychiatrie américaine. Celui-ci est issu du mot anglo-saxon « addict », au sens souvent détourné dans le langage courant (ex : je suis addict d'une série).

Étymologiquement, ce mot est dérivé du latin « ad dicere » qui décrivait un concept juridique, de la Rome antique au Moyen- Age, "être dit à". L'addictus était condamné à rembourser ses dettes par du temps humain, c'est-à-dire être lié à quelqu'un par « contrainte par corps »; il y avait une sentence judiciaire prononcée en ce sens.

La notion d’addictologie était avant divisée en plusieurs thèmes spécialisés (alcoologie, tabacologie, toxicologie etc.) et séparés entre les drogues légales et non légales. A partir des années 2000, des réformes

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ont permis de décloisonner ces disciplines, afin d'avoir une prise en charge unique des individus addicts, et non plus selon ces thèmes spécialisés.

L’addiction se définit ainsi par 3 types de comportements : - Un comportement compulsif avec ou sans prise de substance psychoactives.- Phénomène de compulsion avec une impossibilité répétée de contrôler un comportement : perte de

contrôle / du libre arbitreàL’envie est plus forte que tout !- La poursuite d’un comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives

(médical, social, familial).

Le professeur Raynaud (auteur français), parle de « pratiques addictives », c'est à dire les personnes qui consomment sans être addictives mais qui sont en phase de le devenir.

Question élève 2013 : « Est-ce que les TOC peuvent être considérés comme des addictions ? » Les TOC ne sont pas considérés comme une addiction mais le concept est assez proche avec des obsessions de réalisation de rituel avec de nombreux point communs. Néanmoins les TOC ne rentrent pas dans ce comportement addictif. Les compulsions sont un comportement que l’on va faire même si on réprouve ce comportement, alors que l’addictologie commence par de l’impulsion (il y a au départ, une notion de plaisir). Nommer les addictions c’est permettre à une réalité d’exister, d’avoir une terminologie non consensuelle, évolutive et représentative des théories et des concepts mais c’est d’emblée prendre le risque d’être réductif et d’enfermer la pensée.

L’addiction se caractérise par deux manifestationsessentielles :- Le craving(ou envie): terme anglophone désignant une envie impérieuse (impulsion) de consommer

ou de se livrer à un comportement, sans résistance possible à signe clinique le plus important !- La rechute(ou relapse)ou la reprise durable du comportement, même si à un moment donné un

traitement a été suivi. C’est un signe clinique caractéristique de l’addiction et est un phénomène tout à fait normal dans le parcours d’une personne addict. Ce n'est pas une fatalité ou un échec de la procédure de guérison mais plutôt une expérience utile pour la progression du patient.

Il est important de savoir de quoi l’on parle donc de nommer les addictions. Nommer c’est permettre à une réalité d’exister, mais c’est d’emblée prendre le risque d’être réductif

et d’enfermer la pensée. Comme le dit Francisco Picabia : « Ce sont les mots qui existent, ce qui n’a pas de nom n’existe pas. Le mot lumière existe, la lumière n’existe pas”

Il s’agit d’une terminologie évolutive, représentative des théories et des concepts de chaque génération à une terminologie non consensuelle.

On peut considérer l'addiction comme une maladie chronique récurrente dont on rechute; nous ne sommes pas dans un modèle curatif comme une pathologie chronique. Cette dernière notion (de rechute) fait partie intégrante de cette maladie avec des périodes mauvaises et bonnes. On doit s'en servir comme expérience dans le programme de soins, aider le malade à capitaliser l'expérience de cette rechute pour avancer dans son cheminement par rapport à sa pathologie addictive. A la fin des années 1990, grâce aux neurosciences, on a pu dire que l’addiction était une maladie cérébrale, avec des lésions et une modification de la structure et du fonctionnement du cerveau.

Il existe différents types d’addictions avec substances psychoactives (SPA) : - Légales mais régulées au niveau de la fabrication et de la vente (alcool éthylique, tabac, caféine).

Ces règles lorsqu’elles sont basées sur des motivations politiques et économiques plutôt que de santé publique, posent des problèmes.

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Ex : il y a un certain nombre de taxes sur les alcools (TVA, droit d’assise, taxes de sécurité sociale, octroie de mer, etc.). Mais à la réunion l’exonération considérable de taxes (80%) constitue un système dérogatoire pour protéger la filière « rhum », ce qui favorise la vente, l’exportation. Ce qui a des conséquences désastreuses sur la population la plus vulnérable.

- Illicites(le cannabis pour 90%, cocaïne, héroïne, MDMA plus anecdotique, amphétamines et dérivés métamphétamines, les cathinodes, les cannabinoïdes de synthèse). Tous les jours de nouvelles molécules de synthèse sortent sur le marché avec de lourdes conséquences.

Ex : drogue du cannibale.- Médicaments détournés de leur usage : des antalgiques (dérivés des morphiniques), des

psychotropes (utilisés en psychiatrie pour les problèmes de sommeil et d’anxiété), des benzodiazépines (BZD), des somnifères…

Ex : Les USA connaissent de graves problèmes à cause des opiacés (médicaments codéinés) ; ils entrainent plus de morts que les drogues illégales.

Il existe aussi des addictions sans substances psychoactives, intégrant des comportements, dit addictions comportementales (concernent surtout les jeux de hasard et d’argent ; certaines sont moins reconnu même si elles font l’objet de recherche : addictions au sexe, travail, sport, jeux vidéo, troubles des conduites alimentaires, etc.). Dès 1946, Otto Fénichel (psychanalyste) parlait de ces « addictions sans drogues ».

L'addiction au jeu de hasard et d'argent est d'ailleurs la seule reconnue officiellement par les sociétés savantes. La reconnaissance de l’addiction aux jeux vidéo est quant à elle en cours d’établissement.

Cette reconnaissance progressive est due à la neuro imagerie qui révèle que les mêmes centres du cerveau sont activés chez des personnes atteintes d’addictions différentes (même sans prise de substances) : par exemple lors de la consommation de cocaïne et au cours d’une partie de jeu vidéo.

Question élève 2014 : Peut-on parler de guérison dans le cas d’une addiction ? En général, on ne guérit pas de l’addiction mais on apprend à vivre avec

On conclut sur deux citations : - « L’addiction est une maladie cérébrale »- « L’addiction est une maladie chronique récurrente »

3. Données neurobiologiques

Du point de vue des neurosciences, l'addiction est une maladie cérébrale, chronique, caractérisée par des récurrences (la rechute ou relapse) comme l’asthme, le diabète et non un choix. Cette définition (qui date des années 90) en tant que pathologie a permis de modifier notre représentation de l’addiction.

Du point de vue plus chimique, ces SPA et comportements, agissent sur le système de récompense essentiellement dopaminergique aussi appelé « dopaminergique méso-cortico-limbique (MFB) » :

- Dopaminergique car son neurotransmetteur est la dopamine (neurotransmetteur du plaisir)

- Méso-cortico-limbique car il implique plusieurs zones cérébrales : tronc cérébral, système limbique (mémoire)et

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cortex pré-frontal (capacité attentionnel / décisionnel / de contrôle)qui exerce un rôle important dans la régulation de nos comportements.

Le système neurologique mis en jeu est un système de « punition-récompense »

Il est voisin du système dopaminergique extra pyramidal, impliqué dans la motricité, et notamment, quand il dysfonctionne il peut provoquer la maladie de Parkinson. La dopamine est commune à ces deux systèmes, elle en est le médiateur principal, mais non pas le seul (endorphines).

Schéma de la face interne de l'hémisphère droit et des structures appartenant au système MFB : Sur le schéma : le noyau accumbens sous les noyaux gris dans la partie avant du cerveau, le cortex

pré-frontal, l’amygdale (régulation du stress), l’aire tegmental ventrale (ATV) au niveau du tronc cérébral. Ces zones sont interconnectées entre elles ; les drogues agissent principalement au niveau du noyau accumbens et de l’ATV en entrainant une dérégulation de ces systèmes.

Ces systèmes sont adaptatifs grâce à des régulations fonctionnelles et structurelles (synaptogenèse). C’est pourquoi on a des comportements addictifs acquis qui peuvent durer très longtemps.

(Voir « Le cerveau à tous les niveaux» - Université Mac Gill (Canada) : http://lecerveau.mcgill.ca/flash/d/d_03/d_03_cr/d_03_cr_par/d_03_cr_par.html)

4. Les déterminants de l'addiction

L'addiction (ou pratiques addictives) est complexe. En général, elle dépend essentiellement de 3 choses, étudiées selon le modèle biopsychosocial (modèle global trivarié):

A(Addiction) = P(Produit ou comportement) x I(Individu) x E(Environnement)

L'individu (I) c'est sa génétique, c'est à dire être protégé ou vulnérable à des addictions. L'expression de la génétique dépend de la vie, du contexte social. Le produit (P) (dangerosité Café vs crack) ou comportement (idem dangerosité Machine à sous, jeux massivement en ligne vs Jeux d'actions standard, d'arcade). L'environnement (contexte socio culturel) (E) Ex : habiter un quartier difficile, les violences subies, une famille consommatrice d’alcool, etc...

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C'est cet ensemble et non un seul élément qui fait l'addiction.

De plus, les produits ont un potentiel addictogène différent, et on observe des variables chez les individus pour une même consommation avec une vulnérabilité différente (génétique de l’ordre a 30 à 60 % et polygénique).

Exemple ci-dessous (Alcool): Dans cet exemple, à l'échelle de la population,

- Il y a des non usagers qui ne boivent pas d'alcool (par envie, confession religieuse, problème antérieur avec l'alcool) : 10%

- Des usagers dont la majorité en ont un usage simple, récréatif, sans trop de dommage. - Une minorité de sujetsqui développe une pathologie addictive et rencontre des problèmes.

Cela est valable pour toutes les addictions : Prise d'une drogue dure (héroïne)à beaucoup seront dans le non usage voire l’usage simple, récréatif Ou inversement il y plus d’usages addictifs chez une drogue douce (cannabis).

Question élève 2015. Différence entre drogue dure / douce ? Aujourd'hui on évite ce comparatif, la classification des substances est plus complexe, peut prendre en compte le pouvoir addictif, les conséquences sur la santé mentale/ physique, le problème de la légalité. L'opposition est confortable dans le langage courant, mais pas assez précis dans le domaine médical.

5. Epidémiologie générale

Le tabac (drogue légale) est généralement minimisé. Il ne provoque pas de troubles psychologiques, ne crée pas d’accident(ne modifie pas les réflexes), il ne provoque pas de violence chez le consommateur.Alors que le tabac est la première cause de mortalité évitable (en France, à la Réunion et dans le monde).

Cependant on va plutôt parler des drogues illicites (car il y aura des arrestations, des trafics, des troubles du comportement, etc.) qui concernent moins de personnes mais dont les conséquences sont plus dangereuses.Lecannabis, consommé plus fréquemment, avec des conséquences moins importantes que certaine drogues illicites ou même licites.

L’alcool a une position intermédiaire. On en parle car il entraîne beaucoup d’actualités. C’est la première cause non génétique de handicap mental. (NB : la réunion a été choisie pour être centre de référence pilote sur l’Ensemble des Troubles Causés par l’Alcoolisation Fœtale)

Les problématiques d’addiction sont très importantes ; ainsi quel que soit le service on sera confronté à cette pathologie. Une proportion importante des patients hospitalisés possède également un problème d’addiction. Et 30 à 40% des patients sont hospitalisés pour une raison en lien (direct ou indirect) avec l’addiction.Par exemple,

Un patient diabétique dont le diabète a été causé par l’alcool qui a détruit son pancréas (cause indirecte).Le poids de l’alcool est très important dans notre société ; elle coûte plus cher qu’elle ne rapporte à notre société.

Un patient hospitalisé pour sevrage (cause directe).

NB : Les drogues, l’alcool, le tabac coûtent cher à notre société bien qu’elles rapportent de l’argent

Les addictions représentent 1/3 des cancers (26%) Quelques chiffres…Les addictions sont la première cause de mortalité évitable en France et à La Réunion.

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En France : - Tabac = 73 000 décès par an- Alcool = 49 000 décès par an- Les drogues illicites = 1 000 décès par an

A la Réunion: - Tabac = 580 décès par an- Alcool = 280 décès par an (un peu plus bas ces

derniers temps)- Drogues illicites = on n’a pas de chiffres (il a

proposé 10)

Ces chiffres sont sous-estimés, notamment pour l’alcool (les chiffres peuvent représenter en réalité le double de ceux donnés). En effet dans les indices de mortalité, on ne retient que les décès en lien direct avec l’addiction.

Par exemple, les cirrhoses, les cancers directement liés au tabac, les psychoses alcooliques. Mais les suicides, les accidents de la route ne sont pas comptabilisés.

6. L’adolescence   : période critique

L’adolescence est une périodede vulnérabilité durant laquelle se développent la majorité des addictions : - 90% des pratiques addictives débutent avant 18 ans- 50% avant 15 ans

C’est une période de changement sur le plan comportemental, de prise de risques, de transgression des interdits et c’est une période de vulnérabilité sur le plan neurobiologique/psychologique. Le cerveau est encore en croissance, ainsi les marques laissées par la prise de SPA peuvent être relativement profondes en fonction de l’importance de la consommation.

Par exemple, un jeune de 11 ans qui commence à fumer développera une dépendance beaucoup plus forte qu’un individu qui débuterait à l’âge de 20 ans. De plus, il sera plus difficile de l’aider à guérir car son cerveau aura grandi avec l’addiction.L’adolescence est un enjeu compliqué, au point qu’elle en devienne une spécialité dans tous les domaines de la médecine (avec les maisons de l’adolescent qui permettent de s’adresser à ce public très particulier).

Pourquoi y a-t-il prise de risques à l’adolescence ? Car la maturation cérébrale ne se fait pas de façon synchrone : notre système émotionnel (limbique) mature assez rapidement mais ce qui est de l’ordre de la régulation des prises de risque (cortex préfrontal) lui ne sera mûr qu’à l’âge de 24 ans à On ne devient adulte qu’à partir de 24 ans.Par exemple, l’adolescent aura des pulsions, des émotions. Cependant il ne possédera pas les moyens de les réguler.

7. Place de l’addictologie.

L’addictologie a une place importante dans la santé publique même si elle a été un domaine longtemps délaissé car les patients addicts étaient vu comme des « mauvais » malades, incurables, intempérants. On parlait d’eux comme des éthyliques « invétérés », de toxicos à un réel jugement moral qui pouvait caractériser y compris les professionnels de santé.

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II. Addiction à l’alcool. 1. Définition

Il s’agit d’un abus de langage lorsqu’on utilise le mot « alcool », car l’alcool correspond à un terme générique pour désigner une famille de composés chimiques. Celui qui se consomme est l’alcool éthylique ou éthanol (CH3 CH2 OH), composé organique simple mais dont les propriétés psychotropes (action sur le psychisme) sont toxiques pour notre organisme.

Du point de vue juridique, l’alcool est légal mais règlementé. Enfin, il représente une substance addictive.

L’usage d’alcool est très ancien (cf. exemple des sumériens qui brassaient de la bière). Il possède un aspect culturel dans de nombreux pays depuis plusieurs millénaires avec l’intrication dans la religion (relation avec le divin au travers de l’état secondaire au quel mène la consommation d’alcool).Exemple :

Dans la religion catholique, le vin rouge est consacré comme Sang du Christ.Ou encore dans les rituels malgaches, lors des transes collectives

Il est présent dans de nombreux rituels sociaux en tant que moyen pour se sociabiliser, pour oser ce qu’en temps normal on n’oserait jamais.Les intérêts économiques en jeu sont considérables (lobby, réseaux d’influence politique) : aujourd’hui la France est loin de l’utopie politique sur l’alcool en comparaison à d’autres pays.Les coûts liés à l’alcool sont majeurs : dépenses, absentéisme, maladies, accidents…L’alcool est obtenu :

- Par fermentation (privation d’oxygène, milieu anaérobie) :

Glucose (C6H12O6) + Levures (dans des températures élevées optimales + milieu anaérobie)à2CO2 + 2 ATP + Ethanol (CH3 CH2 OH)

Au-delà d’un certain degré, le processus de fermentation s’arrête (6 à 8° lorsqu’il s’agit de résidus de sucres voire 11° pour du vin), car les levures meurent s’il y a trop d’alcool. Ainsi pour avoir des boissons plus alcoolisées, il faut avoir recourt à la distillation.

- Par distillation= concentration de l’alcool obtenu par fermentation, basée sur le principe d’ébullition- Par synthèse chimique mais c’est un moyen très coûteux car on est obligé d’utiliser du pétrole.

2. Epidémiologie

ZONE MONDE FRANCE REUNIONNOMBRE DE DECES /

AN*2.5 millions 49 000 220 à 250

*Ces chiffres minimisent la réalité

20 % des consultations de médecine générale sont dues à un problème d’alcool et 15 à 20 % des hospitalisations (en métropole, car à la réunion le taux correspondrait au double de la moyenne nationale). A la Réunion, les problèmes d’alcool touchent 4 hommes pour une femme à un ratio nettement masculin.

La consommation est plus abondante dans :L’hexagone (=12,4 L d’alcool pur / adulte de plus de 15 ans / an)

En comparaison à :La Réunion (= 11,2 L / adulte / an)

Comment se peut-il que la consommation d’alcool soit moins importante à la Réunion alors qu’elle engendre plus de problèmes ?

On a une concentration de personnes qui boivent une quantité énorme d’alcool (fort) : 10% des gens boivent plus de la moitié de l’alcool qui est venduet plus de 50% de la consommation concerne une minorité de consommateurs. Ce sont ces personnes malades qui font tourner l’industrie de l’alcool.(Idem pour les casinos qui ne fonctionnent qu’à cause de l’addiction au jeu) Ainsi quand les médecins arrivent de la métropole, ils sont surpris de voir d’aussi jeunes patients dans des états sanitaires très altérés par l’alcool.

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On a 8% d’abstinents en France, contre 10% à la Réunionà Globalement on boit moins que dans les années 60 (où l’on était à 26L / habitants) et la santé s’améliore mais on boit toujours trop. D’autant plus que l’on reste à la Réunion dans les niveaux les plus importants du territoire national.

Le nombre d’accidents dus à la consommation d’alcool a également diminué ces dernières années. Près de 50% des accidents mortels sur la route sont dus à l’alcool à la Réunion contre 30% en métropole. En effet, les accidents faisant intervenir de l’alcool sont plus graves.

Les régions les plus concernées par les problèmes d’alcool, avec une mortalité nettement supérieure à la moyenne nationale :- 1e : Nord Pas de calais - 2e : Bretagne- 3e : Haute Normandie- 4e : La Réunion

On aurait pu penser que les départements où se développe aussi la culture sucrière (Guadeloupe, Martinique) seraient concernés par ce problème ; or ce n’est pas le cas.

3. Recommandations

L’organisation mondiale de la Santé (OMS), les ministres de la santé de chaque pays ont établi des recommandations en matière de consommation d’alcool, qui tiennent compte de la santé ainsi que des spécificités culturelles.

Elles sont basées sur la notion de verre standard soit 1unité alcoolique (UA)= 10 grammes d’alcool en moyenne :- Whisky : 3 cL

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- Bière : 25 cL- Champagne ou vin : 10 cL Même quantité d’alcool absolue ! C’est pourquoi un volume d’alcool fort est moindre qu’un volume

d’alcool faible.Pour que les consommateurs puissent se repérer en matière de sécurité routière, de santé, etc. D’ailleurs certaines marques d’alcool commencent à noter sur le côté des bouteilles le nombre d’UA contenu dans celle-ci, pour permettre l’éducation de la population.

Des recommandations simples à retenir pour ceux qui ont CHOISI de consommer de l’alcool (cela ne signifie pas qu’IL FAUT boire de l’alcool) :

- Pour un homme : pas plus de 3 verres standards par jour

- Pour une femme : pas plus de 2 verres standards par jour

Pourquoi ces différences de recommandations entre les 2 sexes ? La répartition des masses grasse et maigre est différente chez l’homme et chez la femme. L’alcool étant soluble, il va se

répartir dans les fluides (sang, etc.), les muscles. Or le volume de diffusion sera plus important chez l’homme.De plus, le métabolisme de l’alcool (par les enzymes gastriques) chez la femme est généralement un peu plus lent.

Attention, il ne faut pas tomber dans le French paradoxe qui met en avant les effets bénéfiques relatifs du vin rouge (antioxydant, fluidifiant vasculaire, relative diminution des risques cardiovasculaires). On se doit de les contrebalancer par les effets toxiques de l’alcool.

- Pour les femmes enceintes, allaitantesou désirant une grossesse : ZERO verre !!

- Pour les conducteurs, les patients sous traitements médicamenteux, les jeunes de moins de 16 ans : 0 alcool !

- Pour les buveurs occasionnels : 4 verres maximum par occasion !

Pour ceux qui consomment régulièrement, il est bien de faire « carême » un jour dans la semaine pour se rappeler qu’on peut se passer de l’alcool.

Lorsqu’on observe le sexe ratio, on constate que les addictions se féminisent et les jeunes adolescentes boivent/fument parfois plus que les garçons.Or la toxicité de l’alcool est plus importante chez les femmes, d’autant plus que celles qui sont affectées par l’alcoolisme, le sont de manière plus marquée que chez les hommes.

La consommation chez les femmes débute plus tardivement.

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Si on veut avoir la quantité engrammed'alcool, on utiliserala formule suivante(consommation individuelle):

Formule: Volume(ml)X (degréalcoolique/ 100) X 0.8

Attention levolumedel’alcool est différent del’eau!Sachant que ladensitédel'éthanolest de 0,8 (1mld'alcool = 0,8gramme)On calcule ici la masse volumique de l’alcool.Calcul à savoir faire, question classique d’examen.

E x : Pour unebouteilled'un litrederhum à49° N B : densitédel'eau =1,00On a: 1000 x(49/100)x 0,8 =392gd'alcool (soit39,2 UA)

Les gens qui boivent un litre de rhum par jour ne sont pas si rares que ça.Cf :Récupérer schéma ducours.

Qu e st i on d ’é lève2014 :«U n ep e rson n eh a bi t uéàboire r é si s te r a m ieuxqu’ u ne a ut r e ?» Oui c’est l’accoutumance, cequi est lepropredesdrogues, às’habituerà ces substances psychoactives avecdes cas extrêmes tel que des personnes toujours deboutà5gdans lesang.

4. C o n sé qu e n cess u rlasa n té

Elles sont multiples etimportantes ; l'abus d'alcoolest dangereuxpourla santé même auxquantités de l'OMS. Un verre d’alcool par jour est nocif pour la santé. Il a été démontré que même en buvant une seule bière par jour vous avez un risque augmenté de cancer : ce qu’on a du mal a accepté en France du fait de notre attachement culturel à l’alcool. La manière de boire que l’on a : il faut que cela change. Les recommandations vont sans doute bientôt changées : un groupe de travail est en place pour les modifier car les recommandations actuelles ne sont pas bonnes : il y a des personnes qui vont développée des cirrhoses, des cancers à cause de cette consommation. L’alcool est une substance toxique et cancéreuse ! L’abus d’alcool touche à peu près tous les domaines. On aalors des conséquences :

-somatiques-psychiques-sociales : familiales, professionnelles, judiciaires (crimes, délits, accidents)

Tous les aspects de lavied'un individu peuvent êtretouchés.Sur des consommationsisolées, les risques sont aigus ; mais on peut aussi avoir des risques pour uneconsommation chronique.Des scientifiques ont montrés que si on tenait compte des réglementations en vigueur concernant le seuil de toxicité acceptable pour un aliment, l’alcool serait totalement interdit à la commercialisation. L’alcool dépasse d’un facteur 100 voir 1000 les normes de toxicologie admises (ex : nitrite).

Globalement, plus on consomme, plus on est en danger: les conséquencessont doncdoses dépendantes.

Dans le cas d'une consommation modérée, on aparlédebénéficesur lasanté : un voiredeuxverresd'alcool(notamment du vin) serait bon dans le cas delaprévention demaladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde= IDM) et dela démencevasculaire.Ceci est toutàfaitr e latif puisquedès qu'on dépassedeux ou trois verres,cebénéfice est rapidement annulé, car le risque de faire un cancer est augmenté; cela nepourraitdoncêtreunerecommandation deSanté Publique car en amenanttoutela population àboirepourun possible bénéfice, on pousseraitàl'alcoolisme certaines personnes nebuvant pas initialement

L’alcool peut toucher quasiment tous les organeset principalement deuxsystèmes:

- Les ystèm edigestif :

La bouche : mauvais état dentaire, glandes parotides augmentées de volume = parotidomégalie (comme les oreillons !), cancer de la bouche

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L’oseophage : cancer, problèmes de reflux, œsophagite, syndrome de Mallory Weiss : ce sont des ulcères du bas œsophage avec des vomissements et des saignements, le cancer est d’autant + grave si la personne fumeLefoie: à retenir !!

1erstade:las t é a t o se hépatique (=«foie gras»)avecaccumulation de graissedans des vésicules. Le foie gonfle (hépatomégalie)etàla palpation, surle rebordcostal, on sentun gros foieaux bordsinférieurs mous,arrondis, d’une structureunpeu dur, élastique.Pas très grave.Réversion possi bl esionarrête de boire.

2èmestade: l ’ hép a t i t e alcoolique(quiestuntype d’hépatitetoxique);étantune inflammation du foie.Ilya nécrosede cellules etcicatrisations (lefoie pouvant facilementse régénérer,l’enchaînementde régénérations mèneà uneaccumulation de cicatrices).Accompagnéde vomissements, dedouleurdans l’hypocondre droit/flancdroit. On peut en mourir dans certaines formes graves. Evolue vers un stade cirrhose au bout de 10ans, 20 ans, cela dépend.

3èmestade:lac i rr h o se alcoolique. A force defairedeshépatitesalcooliques, la nécrose deshépatocytes entraine des réactions derégénérationsquis’accompagnentd’une régénération cellulaire des hépatocytesmais aussidetissus fibreux, d’une importantefibrose hépatique. Un foiecirrhotiqueestun foie multi-fibreux / multi- cicatriciel quiestdevenu trèsdur, difforme avecun fonctionnementdéfectueux (absencede synthèse descertainesprotéines (l’albumine, cellesutilesàla coagulation et à la défense immunitaire), modifications vasculaires,risqueshémorragiques,risques decoma …)Facteurde morbidité important! Irr éver si bl e. Conséquences sur la circulation locale du système porte. Personnes qui font des infections + facilement, qui sont immunodéprimés, donc qui vont décéder d’infection, d’hémorragie digestive, d’encéphalopathie cérébrale car le foie n’assure plus sa fonction de détoxification de l’organisme et certaines substances favorisent l’œdème cérébral qui peut aboutir à un coma hépatique.

Tous ces stades peuventcoexister mais on observeengénéral une successiontype:Stéatosehépatitealcooliquecirrhose

Lepancréas: en arrière de l’estomac, devant les lombaires, de position légèrement transversale. Pancréatiteaigüe:inflammation aigue du pancréasquipeutêtre grave, mortelle.

Pancréatite chronique:destructionprogressive du pancréasquis’abime, chargée de calcifications:Uneinsuffisancehépatiqueendocrine etdonc undiabètesecondaire(pas assezd’insulineUneinsuffisanceexocrine:certainesenzymesdigestives (lipase, amylase)entrainantdestroubles

mal-absorptifs etdescélatorés?(impossibilité dedigérer les graisses)Les enzymes pancréatiques chez certains patients s’activent à l’intérieur du pancréas : il se

bouffe lui-même ! Il crée des coulées de nécroses qui peuvent aller dans les poumons, dans les intestins.

A force de faire des pancréatites chroniques, lorsque 70% du pancréas est bousillé, le patient est diabétique et éventuellement a des difficultés de digestion. L’équilibre glycémique est anarchique, si la personne consomme de + encore de l’alcool, la compliance au traitement va être catastrophique : un diabète aux complications rapides.

Bouche/œsophage:En synergie avecle tabac, l’alcoolmèneà des cancers ORL,un mauvais étatdentaire, parotidomégalie,néoplasies…

Pour l’œsophage, uneœsophagiteetdes néoplasies.

Les ystèm enerv eux:

L’alcool dégradeprogressivement lesystèmenerveuxjusqu’àdonner des formes dedémence, des carences liées àl’alcool (carencesen vitamineB1 ...),des«déliriumtremens»(délires par manqued’alcool).

L’atrophie cérébrale n’est pas tout le temps accompagnéededémence alcoolique. L’alcool entraine des troubles de mémoire.

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L’épilepsiepeut êtremultifactorielle. Les consommations très fortes d’alcool causent de l’épilepsie : en phase de sevrage très courant ou plus rare des épilepsies secondaires à des problèmes d’alcool : à force de tomber, de prendre des chocs, il se crée des micro-chocs cérébraux visible en IRM : foyers irritatifs épileptiques. Elle est souvent liée au manqueou syndromedesevragealcoolique: tremblements, agitation, hallucinations entrainantparfois un« d é l i r i u mt r e me n s »en plus des crises épileptiques(épileptiquedesevrage).

Qu e st i on é lève:«Comb i e n detemps dureun d é l ir iumtr e mens ?» Ledélirium tremens commencedans les 8à48 hqui suivent la dernièreprise d’alcool et ilvadurerau maximum entre5 et 7 jours.

Avant que les choses soient bien prises en charge,ilfaut savoir qu’un épisodededélirium tremenspouvait amenerà30 %demortalité. C’est quelque choseàprévenir systématiquement parcequemal prisen charge.

Un sevrage qui se passe mal, notamment chez un patient dénutri, qui manque de vit B1 (= thiamine), élément essentiel au cycle de KREBS, peut donnerune en cé ph alo p athie d e G ay e t W e r n icke (agitation, état comateux, troubles desoculomoteurs, troubles de mémoire et du comportement…) qui est latraduction dela nécrosede certains centres nerveux (centre oculomoteurs, centredela mémoire…)

L’étapesuivante est la S y nd r o m e d e K o r sa k o f f :le maladeaune amnésieantérograde(pertedesamémoire entre2ans et 20 ans en arrière et incapacitéd’en acquérirdenouveaux).Non détaillé

L’atteinte du nerf optique, avec la problématique de vision maculaire, c’est la vision centrale qui est touchée, ce qui permet de lire.

Lesystèmenerveux périphérique est concerné pardes polynévrites aiguë et chronique, qui atteignent les fibres nerveuses; donnant des troubles dela perception sensitive d’abordet de laperception delamotricité ensuite (marchedifficile, jambesécartées, appui surcannes …). Ces atteintes sontfréquentes et augmentéespar le manquedevitaminesB1. Les fibres nerveuses les + longues sont touchées en premier : sensation de démangeaison sous les pieds, de plu sentir ses pieds, ils vont donc élargir leur polygone de sustentation pour marcher : signe d’alcoolisme sévère.

- Tous les autres app areil speuvent êtretou chés:

Lesystème cardio vasculaire où l’alcool est impliqué pour30 %des hypertensions,dans des cas de troubles du rythmecardiaque, defibrillationsauriculaires.L’HTA est souvent traitéepar des médicaments hypertenseurs chezles alcooliques, prescrits parles médecins omettant de demander s’ilyaconsommation d'alcool (pargêneparfois) ; or, unebaissedela consommation d'alcool normaliseraitla tension.L’alcool chez les hypertendus est un facteur aggravant.

Lesystèmemusculaire est atteint via des myopathies pouvant devenirchroniques avecunediminution du volumemusculaireou des crampes aigues. Il existe des cardiomyopathies alcooliques avec risque d’insuffisance cardiaque : troubles du rythme cardiaque. Un alcoolique chronique voit ses muscles s’atrophier ; des phénomènes de rhadomyolyse + ou moins sévère qui peut entraîner à faire une dialyse : la lyse des enzymes musculaires peut entrainer une atteinte tubulaire et une IR aigüe.

On peut aussi relier l’alcool à desostéoporosesainsi qu’àl’ostéonécroseaseptique(comme les patients qui prennent des corticoïdes au long cours)dela tête fémorale (la têtedu fémur n’est plus vasculariséeàcausedeproblèmes vasculaires aigus liés àl’alcool, donnantune forme d’arthroseextrêmement rapide et handicapante).Les patients atteintspar une n é c rose d ela t ê t ef é mor a le n é c e ss i tent uneposedeproth è s edeh a n c h e , qui peut arriver chez qqn âgé de 30 ans.

La peau : pathologie complexe pour la régulation neuro-végétative qui donne des atteintes ulcéro-mutilantes notamment des pieds : perte de l’orteil. La maladie de Dupuytren qui est une fibrose palmaire, en effet en-dessous du plan cutané il ya un élément fibreux et en dessous les éléments ligamentaires et

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musculaire, et cette gaine fibreuse de la paume se met à se rétracter avec des nodules de collagène rétractiles : perte de l’autonomie de leur main. Il y a donc nécessité d’opérer pour éviter le handicap. Lipomatose : dépôt de graisse, des sortes de kystes que les gens ont dans le dos, cou.La pellagre est dû à une carence en vit B3, la peau se desquame et peut être associé à de la démence et à de la diarrhée.

L’appareilreproducteurpeut êtredirectement impliqué (impuissancemasculine) ou indirectement(Alcoolisation fœtaleavecmalformations nerveuses et faciales). Le SAF c’est la face visible de l’iceberg, il existe des troubles psycho-comportementaux qui ne sont pas forcément visible dès la naissance et qui pourtant sont dus à l’alcool.

Hématologie : le volume du GR est un signe de sa maturation, et peut être modifié par la prise de médicament ou d’alcool : il augmente le volume du GR car + d’eau dans le GR = macrocytose. C’est un test fait pour avoir une idée si un patient boit ou pas, même si aucun examen n’est absolument spécifique. Les plaquettes sont généralement abaissées. On regarde les enzymes hépatiques : γGT, transaminases.

Lesconséquences sur lepsychisme peuvent êtreaigues (ivresse); ou plus prolongées avecdes dépressions. Il y a plusieurs stades d’ivresse : joviale puis trouble de parole puis sommeil voir coma. 3/10 des ivresses sont pathologiques : excitation, délire, dépression. Ilpeutyavoir des envies desuicide L’alcool estun anxiolytiquesi saprise est«normale»(c’est-à-direpeucourante) maisest un facteur augmentant l’anxiétéencas d’alcoolisme.Ilest dur de savoir si une personneest dépriméesuite à son alcoolisme ou si elle est alcooliqueàcaused’unedépression

Letauxdepsychoses alcooliques (hallucinations chroniques) est 7fois supérieuràla moyennenationale àlaRéunion, possiblement à caused’uneforte consommation derhum.

Les troubles dela personnalité sont souvent reliésàdes problèmes d’alcoolisme : paranoïaque, suspicieux, désagréable, agressif. ; Le troubledelapersonnalitépréexisteà la consommation d’alcoolet la favorise. Lesconséquences sociales sontmajeures (CFtableau ci-dessous).

Conséqu en ces su rle systè med igestif

Bouche .Mauvais état dentaire.Parotidomégalie.Néoplasies

Œsophage .Néoplasies.Reflux, œsophagite.SyndromedeMalloryWeiss

Estomac . Gastrite

Foie . Stéatose hépatique. Hépatite alcoolique. Cirrhose alcoolique

Pancréas . Pancréatiteaiguë. Pancréatitechronique(+/-Diabète)

Autres .Nausées, vomissements.Diarrhées, mal absorption avecrisquede carenceset malnutrition

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Cons é qu e n ce s s u rle sys t è m e ne r v e u x

Système Nerveux Central (SNC)

.Atrophie cérébrale

.Atrophie cérébelleuse

.Démence alcoolique

.Épilepsie

.Syndromedesevrage, delirium tremens

.Encéphalopathie deGayetWernicke

.SyndromedeKorsakoff

.Névriteoptiquerétrobulbaire

.MaladiedeMarchiafava-Bignami

.Myélinolysecentro-pontique

S.N Périphérique

.Polynévrite aiguë etchronique

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Conséqu en ces su rles autres systè mes

SystèmeCardio-

Vasculaire

.HTA

.Cardiomyopathieéthylique

.Troubles du rythmecardiaque

Appareil locomoteur

Muscles .Myopathiealcoolique aiguëet chronique.Rhabdomyolyse

Os .Ostéonécrose aseptique.Baissedela densitéosseuse

Peau.Acropathieulcéro-mutilante.MaladiedeDupuytren (fibrosepalmaire).Lipomatose, pellagre

Autres éléments .Cancer du sein.Diabète, impuissance

Appareil reproducteur

.Syndromed’alcoolisation fœtal

.Atrophie testiculaire

.Gynécomastie chezl’homme

AppareilORL

.Parotidomégaliebilatérale

.Néoplasielarynx, pharynx

Hématologie.Augmentation du volumeglobulairemoyen (VGM) :macrocytose isolée.Thrombopénietoxique

Autres .Dépendancephysique.Traumatismes

Conséqu en ces su rle psych isme

Ivresse.Excito-motrice.Hallucinatoire, délirante.Dépressive(risque suicidaire)

Humeur .Dépression.Suicide

Troubles anxieux .Anxiété

Psychose . Psychosealcoolique

Troubles de la personnalité .Plus fréquent chezle malade alcoolique

Cons é qu e n ce s sociales

Précarité .Dépression.Suicide

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Justice .Conduitesous l’emprise del’alcool.Crimes, délits :violences

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5. Cla s si f icati o nsel o nu s a g e Cette classification estf o nd a mentale pourdifférencierles personnes au niveau deleur consommation d’alcool.Il est importantdepouvoird é finir le t y ped’us a g ed ’ a lcool poursavoir si la consommation d’une personne est problématique.La classification officielle utilisée en Francereposesur :

LeDSM-4R (APA|AmericanPsychiatricAssociation|)

LaCIM-10|Classificationstatistiqueinternationaledes maladiesetdesproblèmesde santéconnexes,10e révision|(OMS)

NON-USAGE

Absencede consommation (Abstinence)

P rim a ire (jamais débutée) : Personnen’ayant jamais bu d’alcoolvolontairement:

les enfants par exemplemais aussipar choix personnel ou pour des raisons religieuses.

S ec ond a ire (arrêt après consommation): Personnequi buvait et qui décide d’arrêtersaconsommation suiteàdes problèmes vis-à-vis de sonalcoolisme, ou si conversion àunereligion préconisant denepas boireparexemple.

Lenon-usageconcerne8-10 %desFrançais.Ala Réunion, c’est18 %d’abstinents.

USAGE SIMPLE

Consommation individuellement et socialement réglée (inférieureauxseuils del’OMS(usagedit également« modé r é »)):

-Personnequi boit selon les recommandations del’OMS, c’est-à- dire, nedépassant pas 3 verres pour un homme et2 verres pour une femmepar jourou nedépassantpas 4 verres s’ilyaconsommation defaçon occasionnelle.

USAGEARISQUE

- Risque si t u a t i onn e l : conduite, grossesse …L’accident, ou lenouveau-némalforménesont pas des certitudes, mais ilyaunrisqu e .

- Risque qu a nt i tatif : dépend des produits.Ex: siunepersonneaune consommation de 4 verres par jour, mêmesi elle neprésenteaucun problèmedesantépourle moment, àlongtermeilyaun risque encouru.

- Modalités :Précocité : un jeunede15 ans buvant 3 bières parjour, usageà risque car ilest trop jeune(avant l’âgede16 ans),ilprend un risque poursasanté,

Poly-consommation, auto-thérapeutique,«défonce»: boirepourdormir, rechercher un effet psychoactif …

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USAGE NOCIF(ou abus)

Comportement de consommation avecun ou desdommagesbiologiques (pancréatite,hépatite, hospitalisation à causede l’alcool, mêmesi consommation non quotidienne), psychologiques, sociaux, économiques et culturels induits.

Consommateurs dits«àproblème»,non dépendants mais avec conséquences négatives sur la santé.

USAGE AVEC DEPENDANCE

Pertedela maîtrisedelaconsommation.C’est l’alcoolo-dépendanceou dépendanceàl’alcool, le besoin deboire estextrêmement présent. Ondistinguela dépendance:

- P s y c hique : besoin deretrouver leplaisir liéàla prise, d’éviter lemalaisedû aumanque.Craving: besoin irrépressible de consommation.

- P h y sique : se traduitpar l’apparition desymptômes physiques encas demanque(sueurs, tremblements …).

L’alcoolismereprésentedoncun usageavecdépendance.

Qu e st i on é lève: S i on aune c onsommation de 4v e r re s p a r jou r , s a ns a u c u n pr o blèmedes a n t épour l’inst a nt, e s t - on a l c oolique?

Non, on est dans unesituation d’usageàrisque, età cemoment-là, larecommandation du médecin seraitderéduirelaconsommation à3 verres maximum parjour afin quelapersonnegardeson capital santé.

Qu e st i on é lève: C om me nt i d e nt i fi e r lad é p e n d a n c e c h e zl’ a lcoolique ? Cesont des personnes qui ne peuvent vraiment pas se passerdel’alcool: sion leurdemandede s’arrêtersur une courtepériode, ils nepourront pas le faire, le besoin deboirel’emportant sur toutle reste.

Il faut essayer de fairedes cadres, mêmesi ladistinction entreles différentscas est assezdifficile.

Cettepyramidereprésenteunrésumé des différentes catégories vues précédemment et c’est cette classification qui est utilisée en France.

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6. Princi p es d epriseencharge Laprise enchargedépendradu typed’usage. Cependant, elle seratoujours g lobale en abordant les aspects psychiatriques, desanté,defamille,sociaux…Lavision globaledel’individu étant capitaleen addictologie.

Il est important derappeler au patient«où ilenest»quant à sa consommation (ycompris si ellen’est pas àrisque, pourle rassurer).

Us a g eà r isque/no c if modération ou sevrage :pourquelqu’un qui boit trop, qui a déjà eu des problèmes desanté sansavoir dedépendance, ilaurades recommandations et il auraà cemoment-là 2choix:soitla modération, soit l’arrêt.Ces personnes peuvent retourner àun usagemodéré.

D é p e nd a n c e : lechoixdela modération est dans ce cas, impossible; tout usaged’alcool pouvant amener la personneàreprendreuneconsommation majeureet incontrôlable, l’arrêt seradonclaseule optionpossible, celui-ci seracaractérisé par plusieurs étapes:

- Sevragemédicalisé : ambulatoireou résidentiel, utilisation desédatifs, debenzodiazépines, si complications, mais utilisation brève(réactions demanqueimportantesrisqued’épilepsie). L’hospitalisation sefaitpourdes cas sévères, pourdes personnesayant déjàessayéplusieurs fois de s’arrêterou ayant degraves problèmes desanté ouvivant dans un cadresocial insuffisant (Ex: SDF)

- Aideaumaintien del’abstinencedans le cadred’un accompagnement prolongé(plus d’un an,voirplusieurs années) pour éviter larechute.Il faut apprendreà vivresansl’alcool.

- Psychothérapies : TCC (Thérapies Cognitivo-Comportementales), TFS (ThérapieFamilialeSystémique).

- Sociothérapie, aspect social très important, letravaild’équipe est àfavoriser.

Notion de volontéd’êtresoigné: on nepeut pas soigner quelqu’un contreson gré.

Leproblèmededéni ou de minimisation est souvent présent chez les personnes alcooliques mais aussi chez les patients présentantdes problèmes dedépendance en général:

- Au niveau dela famille :faceà uneinsistancevenant des proches, l’individu dépendant aura deplusen plus tendanceà sebraquer.

- Au niveau médical: on va favoriser le conseil, onva préférer donner des informations, sans porter dejugement(pas de«ilfautque…»), on adopteunedémarche motivationnelle : fonctionnantpour les addictions mais aussipour d’autres pathologies commele diabète. Il faut une prise de conscience vis-à-vis de la maladie, bien que cecheminement soit assez long).

III. A d dict i on au tabac 1. Epidémiologie

L’addiction au tabac outabagismeestl’addiction quientraînela plusimportantemorbi-mortalité.Onnote qu’elleprovoque2foisplus demortsquel’alcoolisme.C’estaussi lapremièrecausedemortalitéévitable dans lessociétésde haut niveaudevie.Malgréunemort«en silence»,le tabacn’est jamais mis en causedans divers faits diverscommeles dramesfamiliauxou les accidents dela route etilreprésente une armededestruction massive.

Zone Monde France RéunionNombrededécès / an 5-6 millions 66.000 580

Avecdes prévisions qui atteindraient les 20 millions demorts par anen 2020.

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1fumeur réguliersur2décèdedu tabagisme.Entre 10à15ans d’espérancedevieenmoins.3000-6000décèspar tabagismepassif, personnesquinefument pas,subissantletabagismedesautres.30%defumeurs dans la populationadulte. 50% des impuissances chez l’Homme à partir de 50-60 ans sont dus au tabac.

Leplus important est laduréedu tabagisme, avantla quantité fumée.

Notre politiquedetabac en Franceest un écheccomparéà d’autres pays.- Il vaut mieuxfumer deuxpaquets parjour pendant 10 ans qu’un paquet par jour pendant 20 ans.- Il vaut mieuxpour un fumeur d’arrêtercomplètement qu’unediminution progressive.

L’obj ec tif, par rapport àl’al c ool, n’ e st pas la rédu c tion mais l’arr ê t co m plet .Marketing du tabac : vanter simplement l’inversede cequefait ceproduit et cedans tous les typesde médias(films, séries …).

2. Leta b ac

Le tabac est unproduit toxiquesoustoutessesformes:cigarettes, chicha, cigares, pipes,chiqué, prisé… Lafuméede cigarettes contient entre4 000 et 5 000 composés chimiques différents dont 600 additifs; 250 composés toxiques; aumoins 60 composés cancérigènes.

C’est une substancetrèsaddictive (prochedelacocaïne ou del’héroïne). Les professionnels de santé ne fument pas moins que le reste de la population.

Globalement, letabagisme diminuelentement dans nos sociétés du faitdelois restrictives mais avecune contre-balance notamment chezles jeunes àla Réunion (1ers fumeurs DOM-TOM) ; alors qu’ailleurs, ilva augmenter.

En effet, dans les pays oùle niveau deviealui-même augmenté, ilva êtrevu commeun facteur de réussite sociale.Les sociétés detabaccontinuent donc à avoir des parts demarchésupplémentaires dans lespays du Tiers monde,avecunchiffred’affairecroissant. Ex : Indonésie : 70 % des personnes fument.

3. Conséque n c e ss u rla s a nt é

Le tabagismeestàl’origined’unetrès lourdemorbi-mortalité.Onaurades conséquencesau niveaude touslesorganes,principalementauniveau despoumons et du cœur (90% descancers du poumon,la majorité desinsuffisances respiratoires…).Le tabac fait vieillir la peau, les yeux, la bouche, donne des cancers ORL, des ulcères d’estomac, bouche les artères, augmente le risque de cancer du sein,aggrave des pathologies. 90% des cancers du poumon sont dus au tabac. Risque de fausse couche augmentée, risque d’hématome rétro-placentaire, de placenta prævia, de petit poids de naissance, mort subite du nourrisson, bronchiolite de l’enfant.

4. Sev r a g et a b a g i que

L’arrêt du tabac représente unbénéficeimportant pourlasantéaussi biendel’individu quepourlasantépublique;lemieux étant évidemmentdenejamaiscommencer. Ilfaut donc favoriserlaprévention.Larépétition destentatives d’arrêt estlarègle(4à6 enmoyenne);oncapitalisedel’expérienceà chaquetentative.

En tant que médecin,àchaque consultation, il faut essayer d’aborder lesujet du sevragetabagique,cette répétitionpermettantsurlongterme defairegermer l’idéedans l’esprit dufumeur. On parle d’entretiens motivationnelsafin dedévelopperle désir desevrage.Leconseilminimal correspondàunesensibilisation brèvesur un publicciblélors den'importequelleconsultation.Lamajoritéarrête s e ule en pratique.

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Vous avezdes médicaments qui peuvent êtreutilisés :-TCC (thérapies cognitivo-comportementales)

-Pharmacothérapie: dérivés nicotiniques (patchs, pastilles, gommes, sprays, inhalateurs) etZyban © (bupropion), Champix©(varénicline): médicaments en cachets mais avecdenombreuxeffets secondaires, et par conséquent, utilisés seulement en deuxièmeintention.

-La cigaretteélectronique n’est pas un objet médical mais est sans doutemoins dangereuxquelacigarette«debase».Ellepeut permettreunetransition versl’arrêt total dela consommation. Cependant, elle pourraitdevenir unemanièred'entrer dans laconsommation de nicotinepar sonaspectgadget.

L e T estde F ag er s tr ö m :

C’estuntestderéférence pour évaluerla dépendancetabagique, validéei n t e r n a ti o n al e m en t . La dépendanceau tabacestcomplexe,elledépend dela nicotinemaiségalement d’autres alcaloïdes ditsmineurs.Cetestestcomposédedifférentesquestionsexplorantles habitudesdufumeur :

Le fumeuraccrova avoirtendance àfumerle matin avec une enviedelefairemoinsprésentelerestede lajournée. Lapremière questionestlaplus importante!

Unscoresur10donneuneidéedeladifficultéà sevrerle patient:

0à2:pas dedépendance,3à4:peu dedépendance,5à6: moyennementdépendant,7à8:fortementdépendant,9à10 :trèsfortedépendance.

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On adapte le traitement en fonction du niveau de dépendance.

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Letableau n’est qu’àtitreindicatifNB: Un fumeur quiarrête n'est pas un non-fumeurmais un ancien fumeur.

IV. A d dict i ons a vecs u b s t a ncesi l l icit e s 1. C a nn a b i s

Lecannabisreprésentela premièresubstanceilliciteconsomméedans lemonde,essentiellementfumée(Joint,bang…) maisaussitisane,gâteau…Leprincipeactifde cettesubstanceest Δ9-tétrahydrocannabinol(THC). D’autres cannabinoides ont un rôle qui est de mieux en mieux connu et qui expliquent les différences qui peuvent exister entre des variétés différentes de cannabis, expliquent certains effets bénéfiques ou négatifs. 90% des affaires de drogues en France sont dus au cannabis, on dépense des sommes énormes dans la lutte contre le cannabis. Certains spécialistes pensent qu’il faudrait légaliser le cannabis tout en contrôlant son commerce, sans pour autant l’encourager.

Laprisedecannabisaura pourc ons é qu e n ce s :

- Troubles mnésiques, syndromeamotivationnel; des études deneuropsychologie avecdes tests psychotechniques demémoirechezdesgens qui fument du cannabis, encomparaison à des périodes où ils nefument pas, révèlentdes performances réellement différentes.

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- Favorisel’émergencedepsychoseschizophrénique chezdes vulnérables,

- Toxicitédela fumée :goudrons(1 joint =4/5 cigarettes)

Demêmesi, on faitdelacuisine au feu debois, ilyainhalation de produitstoxiques.

Lesgoudrons nesont pasdusauxadditifs des cigarettes, c'est lerésidu detoute combustion.Pour éviter la combustion du cannabis, il existe un système de vaporisation, il est chauffé à une forte température : 173°C : il ya donc beaucoup moins d’effets toxiques sur les poumons et sur le cœur.

Les dernières études ontmis en avant les conséquences àlongterme chezles fumeurs réguliers, chroniques:

Ex : unadolescentqui a passélamajoritédesonjeuneâgeà consommerducannabis tous lesjours (en considérantl’influencetoujours présente6à8heuresaprèsavoir fuméunjoint),on peut alorss’interroger surleseffetsdecettepriserégulièredébutéedefaçonprécoce.

D’autres études, avecunsuivi de personnesdepuis les années70,ontmontré que cesdernières avaient unQI de10pointsen dessousdelamoyennedesnon-fumeurs.

Bienquelecannabis soit moins dangereuxqueletabac, ontrouvebeaucoupdesubstancescancérigènes communes entrecesdeuxdrogues.Lecannabiscommenceà êtreutiliséenthérapeutique,etlégalisédans certainsétatsavecunerégulationextrême. Il stimulel'appétitetatténuelesdouleurs chroniques.

2. Hé r oï n e

Cettesubstanceest undérivédela morphine (contenue dans l’opium) c’est de la diacétylmorphine, elle possèdeunetrèsfortedépendanceavecdesconséquences graves pourlasanté. Dérivé dupavot,unlatex fortementconcentréen alcaloïdepeut êtreextrait.La morphinemodifiée chimiquement,larendtrès active,avecune demi-vie brève,c'est l'héroïne.

Lesd if f é rents m o y ens de c o n s om m at i o n sont:l’injection (moinschère, pour plusd’effets),l’inhalation (chauffage surunefeuilled’aluminiumpar exetaspirationdela fumée)etl’action desniffer.

La consommation d’héroïneauraleplus souventpourconséquences :

-Risquedetransmission(principalement au niveau del’injection avecuneutilisation dematérielscontaminés) : VIH,VHC, VHB, infection bactérienne, champignons, staphylocoque, streptocoque avec des catastrophes au niveau cardiaque : destructions de valve…

-Marginalisation, dénutrition, prostitutionpourpouvoir sepayer ladrogue…

Laprise enchargedel’addiction à l’héroïneest globale car leplus souvent,cesont des personnes désocialisées en mauvaisétat sanitaire.Sont utilisés des traitements desubstitution, d’opiacés adaptés au traitement dela dépendance : avecordonnancesécurisée,avecuneprised’unefois par jour, pour éviter les signes desevrage et permettre ainsiuneresocialisation progressive: méthadone, buprénorphinehaut dosage (Subutex©) ; ils sont moins addictifs. On retrouvetoujours des comorbidités addictives, psychiatriques, chezces patients.

Réduction des risques:seringues, salles d’injection à risque réduit (option thérapeutique, évitant que lesgens s’injectent dans desconditions exécrables, avecun contact avecdu personnel médical, puisquedans tousles cas un héroïnomanevatenterdeseshooter …).

Qu e st i on é lève: L ’inj e c t i on d ’ h é roïnedoi t -e l l e ê t r efo r c é ment unein j ec t i onin t r a v e ineuseou l’inj e c t i on in t r a muscul a ireou la so u s -c utan é eson t -e l l e s possib l e s?

Avecles autres types d’injection, iln’yapas le ‘flash’produitlors del’IV.

Qu e st i on é lève: E x is t e - t - ilun tr a i t e ment desubs t i t ut i on pourle ca nn a bis?

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Il n’en existepas pour l’instant.

3. Psych o st i m u la n ts Il existedivers types depsychostimulants tels que:

Cocaïne, crack: deplus en plus présents à laRéunion (dans les«milieux»), sans réelledépendance physique mais avecune f orted é p e n d a n c ep s y c hi q u e . Troubles psychiatriques (paranoïa). Parfois des troubles cardiaques.AmphétaminesDérivés des amphétamines: MDMA (Ecstasy) : 3,4-méthylènedioxymétamphétamine

Méthamphétamine (en Afrique du Sud) …Artane: très faibleecstasy(«cocaïnedu pauvre»)mais jouissant d’une forteimageàla Réunionmais pas vraiment dans lereste du monde.Ces produits entraînent unedépend ancetr ès fort esur leplanps ycholo gique.

4. Hall u ci nog è n es Les hallucinogènes nesont pas des produits addictifs, ils n’entraînent pas desécrétion dedopaminemais interagissent aveclesystèmesérotoninergique: Elles modifient donc complètement notreperception (voyages, sensations…).

Laprised’hallucinogènepeut êtredangereuse, il est nécessairequ’ellesefasse sous-contrôle. Elle reste souvent occasionnelle.

Les différents exemples d’hallucinogènes:LSD : leplus puissant hallucinogène au niveau duratio dose/effetMescaline (cactus), psilocybine (champignon), iboga (racine), bufoténine(crapaud buffle)Datura (très dangereux, voiremortel),ergot de seigle.

V. M é dica m ents détournés de l euru s age A laRéunion, cedétournement demédicaments est très courant. Depuis les années 70-80, ilyacette certaine tradition, de partun accès difficile àcertaines drogues.

Bien souvent, les gens font n’importe quoi avecles médicaments doncl’éducation à la santé,esttrès importante : Il faut expliquer et même réexpliquer. Vous assurez la complianceauxtraitements. C’est vraiment un très gros problèmedans ledomainedela santé.

Certaines utilisationsde ces médicaments peuvententrainerdes addictions.On peut classer les médicaments suivants dans cettecatégorie :

- Anxiolytiques: Benzodiazépines (Lexomil, Temesta, Valium, Rivotril, …).Il y en a peu près une20aine enFrance.

- Hypnotiques: somnifères(Zopliclone, zolpidem) : maximum 4 semaines si possible en traitement.Cela entraine unanxiolyse, unesédation, un effetamnistiant,un effet possibled’accoutumanceet unetendance addictogène.Ilyapu avoir desgensqui ingéraient jusqu’à50comprimés par jour, il s’agissaitdemédecins.Les médecins sont souventconcernés par les pathologies addictives depar la difficultédeleur travail.

- Artane© (anticholinergiques), utilisédans lamaladie deParkinson : psychostimulant, euphorique.

- Stéroïdes anabolisants(dopage).

Lerivotril (ordonnancesécurisée, réservéeaux pédiatriqueset neurologues uniquement dans les cas27

d’épilepsie)et leronupiol (suppriméen 2012)sont les drogues du viol.

Quest i o n é l è v e:«La m or p h i n e, auniveaude la p r esc r i p tio n ,c ’ est q u oi? » Lamorphine,vous aurezdesduréesdeprescriptions limitéesqui peuventêtrevariables enfonctiondesmorphiniques. Biensûr, les morphiniquespeuvent êtreaddictogènesetsera rapprochédel’héroïne. Elle permetdecalmerla douleur etl’effetaddictif seramodéré.Par contre, lespatientsvonttrouveruneffetbénéfiquenotammentsurleplanpsychologiquecequi peut entraineruneffetaddictif.

VI. Addicti onssanssubsta nceAddiction auxjeux de hasardet d’argent(jeu pathologique),c’est laseule addiction validéepourlemoment au plan international: Casino, machine àsou, PMU, loto …Achats compulsifs : essentiellement les femmes.Addiction au sexe : essentiellement masculin.CyberaddictionAddition au sport (sportifs excessifsqui peuvent se mettreen danger, deplus, s’ilyaarrêt du sport,ils vont avoir uneforte tendanceàremplacer levidepar laprisededrogues)Troubles des conduites alimentaires (Anorexie, boulimie, petites analogiespossibles)

Lesautresaddictions vont progressivement êtrereconnues aussi, étant donnéqueles zones du cerveau entrant en jeu sont finalement plus ou moins superposables(mêmes zonesdu cerveau activés)aveccelles de ceuxqui consomment des drogues.

Qu e st i on é lève: P e u t - onp a rl e r d ’ a ddiction co n g é ni t a le? Si les deuxparents présentent, par exemple, un problèmed’alcoolgrave, ilyaen effet un risque plus important d’êtreaddict mais cen’est pas unemaladiegénétique.Ilyaunevulnérabilitémais aucune certitudededevenir alcoolique.

VII. Co n c l u s ion Lesaddictions sont àl’origine d’une i m port a nte m orbi-mort a l i té . Tout médecinysera confronté.

Tout professionnel de santé aun rôle dans ledépistage, dans l’orientation.

Elles débutent dans lamajorité des cas à l ’ a doles ce n c e d’oùl’importancedela pr é v e nt i o n .

Malheureusement, aujourd’hui, seuls 10 %desgens se soignent (comparativement 70 %des diabétiques et des hypertendus se soignent).

Lesaddictions sont lapremièrecausedemortalitéévitable.Lapriseen chargeest efficaceet bon marché.En France, on n’utiliseque6,4 %des dépenses desanté dans laprévention.

VIII. Réf é r e n c esbi b l iog r ap h iq u es Observation Régionalde laSanté(ORS):donnéesstatistiques974: h t t p : / / www .o r s r un. n et

OFDT:donnéesstatistiques nationales : h t t p : // www . of d t . f r

Addictions 974:site delaFédération Régionaled’Addictologiedela Réunion: h tt p : / / www . f r a r . a s s o . f r Stop-

alcool.ch:excellentsite suissesurlesproblèmesliésà l’alcool: h t t p : // www . s t o p -

a l coo l . ch Droguesetdépendances(INPES / MILDT): ht t p: / /ww w .dr o g u e s - d e p e n d a n ce . f r /

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