UE8 – Agents infectieux Dr Nathalie Lugagne-Delpon

Date : 01/04/2016 Plage horaire : 16h-18hPromo : DFGSM2 Enseignant : Dr LugagneRonéistes   : SUMUN MohamadRAMJAUN Yassir

Chaine de transmission des agents infectieuxLien avec la transmission nosocomiale

I. L’infection nosocomiale 1. Définition 2. Quelques chiffres 3. D’où vient le micro-organisme en cause ? 4. Quelques cas cliniques 5. Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales 6. Hygiène et Prévention

II. Les maladies transmissibles 1. Définition 2. Notion d’infection et de colonisation 3. La chaîne épidémiologique 4. L’agent infectieux 5. Hôte réceptif 6. La transmission

III. La transmission adaptée aux infections nosocomiales 1. Transmission croisée 2. Précautions standards et précautions complémentaires 3. Réservoir environnemental en milieu de soins 4. Mode de transmission

A. Transmission par contact B. Transmission par gouttelettes C. Transmission par voie aérienne

IV. Prévention de la transmission croisée des microorganismes 1. Hygiène des mains 2. Recommandations 2009 3. Port de gants 4. Port de surblouse, lunettes, masque

A. Port de surblouse B. Port de lunettes C. Port du masque chirurgical

5. Gestion du matériel 6. Surfaces souillées 7. Transport de prélèvement biologique, linge et matériel souillé 8. Accidents d’Exposition au Sang (AES

Objectifs du cours : • Comprendre la complexité du risque lié aux micro-organismes (MO)• Décrire ce risque dans les établissements de santé• Mettre en place un programme de maîtrise de la diffusion des MO

I. L’infection nosocomiale 1. Définition

Une infection nosocomiale (IN) est une infection associée à un soin délivré dans un établissement de santé (clinique, hôpital…). L’IN concerne à la fois les patients, les professionnels de santé et les visiteurs (ex : stagiaires, proches). Ex : Un visiteur peut être victime d’une infection nosocomiale (ex la légionellose) s’il utilise une douche de l’hôpital lorsqu’il vient visiter un proche, et que celle-ci est contaminée. Autre exemple : Le cas d’un professionnel de santé qui tombe malade car malheureusement le diagnostic de la tuberculose de son patient est évoqué trop tard avant la mise en place des précautions AIR alors qu’il était déjà en contact avec le malade sans se protéger.

Une infection est dite associée au soin si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative ) d’un patient, et si elle n’était pas présente, ni en incubation, au début de la prise en charge.Remarque : cette définition s’applique aussi aux soins délivrés en dehors des établissements de santé. Ex : cabinet de radiothérapie, cabinet libéral. Cette infection est beaucoup plus large car elle cible tout le système de santé (cliniques, hôpitaux, libéral…).

2. Quelques chiffres

L’IN :• Touche 600 000 à 800 000 patients en France (c’est la fréquence) : la majorité sont peu graves, ce

sont souvent des infections urinaires dues aux sondes• Est responsable de 3500 décès par an, dont seulement 1/4 évitable (c’est la gravité)• Touche 5% des patients dans les établissements de santé (=1/20) (ordre de grandeur)

Attention : quand on donne un chiffre, il faut faire attention à la notion de gravité, comparée à la notion de fréquence (elle insiste !), et ne pas oublier de prendre en compte l’évitabilité. Les infections nosocomiales se répartissent en termes de charge en soin. Plus il y a de soins chez un patient, plus il sera fragile et plus il aura de chance de faire une IN. Le service le plus concerné par les IN est la réanimation.• La moitié est due aux germes endogènes du patientExemple : Un patient en hématologie ou oncologie ayant subi des chimiothérapies lourdes. A un moment donné, le patient est tellement immunodéprimé qu’il peut faire une infection, à partir de ses propres bactéries, provoquant son décès. Dans ce cas-là, on ne peut rien faire.• 1/3 des IN sont évitables (celles sur lesquelles on se concentre exclusivement), 2/3 sont inévitables

(dues en grande partie à l’état du patient : aléa thérapeutique).Elle insiste sur ce point, afin de supprimer le sentiment de culpabilité qui est souvent rattaché à l’infection nosocomiale (surtout si cette infection est grave). En bref, la meilleure chose qu’on puisse faire pour lutter contre ces infections, c’est d’en parler.

L’IN est la rançon parfois d’un système de santé qui avance avec des techniques de santé qui sont de plus en plus performantes au regard de ce qu’on veut traiter mais de plus en plus invasives. On fait vivre des patients de plus en plus longtemps avec des pathologies qui les auraient tués beaucoup plus tôt mais c’est au risque parfois d’une exposition à un risque infectieux.

Au 18ème siècle, beaucoup de femmes faisaient des infections en couche et mourraient. Les professionnels de santé sont souvent porteurs de bactéries (streptocoque A et staphylocoque doré) au niveau la gorge ou

sur les mains. Le streptocoque A (très virulent et pathogène) se transmettait par la propulsion, en parlant, dans la filière génitale de la femme et cela donnait des fièvres foudroyantes suivies du décès de la patiente. En matière de mesures de prévention, aujourd’hui, le port du masque chez les sages-femmes est particulièrement appliqué pour les accouchements par voie basse pour éviter les infections chez les patients.

Ex : une chirurgie orthopédique avec pose d’une prothèse de hanche : il s’agit d’une chirurgie dite propre, puisqu’on travaille sur l’os qui est normalement stérile. La plupart des infections de l’os sont des staphylocoques qui viennent de la peau du patient et sont évitables. Des précautions sont donc à prendre avant ce genre de chirurgies comme par exemple une douche antiseptique (du patient) avant l’opération. En plus le bloc opératoire est verrouillé par plein de mesures comme la tenue, le traitement de l’air, une entrée filtrée, des champs stériles et la désinfection de la hanche par de la Bétadine. L’application des protocoles permet de réduire le risque d’avoir des infections nosocomiales.

• Enquête nationale de prévalence (juin 2012) : 1932 établissements de santé, soit 95% des lits d’hospitalisation15 180/300 330 avec infection nosocomiale, soit une prévalence de 5,1%

Trois localisations représentent 60% des IN : - Infections urinaires = 30% : peu grave, souvent lié à la pose d’une sonde (après plusieurs jours de

sonde, l’infection urinaire est inévitable). Tous les dispositifs invasifs sont des voies d’entrée des bactéries dans les sites stériles.

- Pneumopathies = 17% : beaucoup plus grave, jusqu’à 50% de mortalité- Infection du site opératoire = 13% : responsable de complications graves, comorbidité et séquelles

élevées, rallongement des durées de séjour, etc.- Bactériémie (ou septicémie) = 10% (dont 42% liées à un cathéter) : grave, jusqu’à 50% de mortalité

Trois principales bactéries (micro-organismes les plus fréquents) :- Escherichia Coli : 26% (germe du tube digestif, infections urinaires +++)- Staphylococcus aureus (=staphylocoque doré) : 16% (dont 38% dans les SARM) (germe de la peau)- Pseudomonas aeruginosa (pyo) : 8% (germe de l’environnement)

Bien sûr, toutes les bactéries peuvent être responsables d’IN.

3. D’où vient le micro-organisme en cause ?

Il peut venir de la flore commensale du patient (=organisations complexes de bactéries) : c’est l’infection d’origine endogène. On peut retrouver cette flore sur la peau, les muqueuses, le tube digestif, etc. Les infections d’origine endogène surviennent surtout en cas de baisse des défenses immunitaires et/ou après un acte invasif (ex de la prothèse de hanche).

Un être humain est constitué de 10 fois plus de bactéries que de cellules : 10^13 cellules pour 10^14 MO! Ce schéma donne une idée des différentes flores bactériennes et on remarque, sans surprise, que c’est dans le tube digestif qu’on a le plus de bactéries. Plus on part de l’estomac vers le colon et l’anus, plus ce trajet du tube digestif va s’enrichir en bactéries et c’est dans le côlon qu’on retrouve le plus de bactéries (10^11/g de selles) ; mais on en retrouve également beaucoup dans la bouche et sur la peau (10^2-10^5/cm2).

Le MO en cause peut également venir de l’entourage du patient (médecin, sage-femme etc.) ou de l’environnement (poignée de porte, support de table, le téléphone et surtout l’eau) : c’est l’infection d’origine exogène. Cette infection se développe selon un chaîne de transmission spécifique (développée plus loin) dont la connaissance est indispensable à la prévention (réservoir du micro- organisme, voie de transmission, porte d’entrée chez l’hôte…)

Le prof précise de ne pas se laver les mains à l’hôpital mais d’utiliser une solution hydro-alcoolique car l’intérieur des tuyaux d’eau se colonise de bactéries. Si lavage il y’a, vous remettez ces bactéries sur vos mains. Séchez les-vous donc et remettez du SHA.

4. Quelques cas cliniques

Ces cas cliniques sont là pour illustrer différents types d’infections, et ne sont pas à retenir.

Cas clinique n°1 : • Mr X, patient de 72 ans• Infiltration de corticoïdes retard dans l’articulation de l’épaule (arthrose) au cabinet du rhumatologue• 5 jours plus tard : arthrite de l’épaule, culture positive à Staphylocoque doré méticillino-sensible• Traitement chirurgical, antibiothérapie de plusieurs mois,• Séquelles articulaires➔ C’est une infection associée au soin (Souvent insuffisance de désinfection de la peau)

Cas clinique n°2 : • Patiente de 52 ans traumatisée médullaire suite à un accident de la route hospitalisée en rééducation fonctionnelle.• Sonde urinaire à demeure mise en place.• Au 10ème jour de l’hospitalisation, elle présente des douleurs lombaires et une fièvre à 39°C.• L’analyse d’urine montre des Pseudomonas aeruginosa (= pyo cyanique) à 200.000 /ml et 40.000/ml

globules blancs➔ C’est une infection nosocomiale du haut appareil urinaire et une infection associée au soin

Cas clinique n°3 : • Mr Z, 22 ans• Accident de moto sur le périphérique de Toulouse• Perte de connaissance, fractures multiples• Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en réanimation• 8 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation mécanique à Staphylocoque doré meticillino- résistant et Escherichia coli➔ C’est une IN (pneumopathie de ventilation) et une infection liée à un acte de soin

Rq : L’intubation est faite par le SAMU qui fait partie de l’hôpital donc c’est considéré comme une infection à l’hôpital.

Cas clinique n°4 : • Mme Y, 80 ans• Pose programmée d’une prothèse totale de hanche pour arthrose de hanche• 8 mois plus tard : infection de prothèse (l’os est très mal vascularisé : cela prend du temps pour qu’une

infection se constitue et qu’elle aboutisse des signes cliniques car la bactérie, étant sur la prothèse, n’est pas dans un milieu favorable)

• Cure chirurgicale (on enlève la prothèse) : Staphylocoque doré méticillino-sensible➔ C’est une IN du site opératoire et une infection liée à un acte de soin

Rq : Dans la définition des infections nosocomiales du site opératoire (=infections chirurgicales), l’infection peut survenir jusqu’à un an après l’acte. Le germe est souvent inoculé au moment de l’acte opératoire ou en post-opératoire précoce.

Cas clinique n°5 : • Mme Z, 84 ans, hébergée en établissement pour personne âgée dépendante avec syndrome démentiel• Présente brutalement une toux, des courbatures, une fièvre à 38°C• Plusieurs résidents présentent les mêmes symptômes• Suite à une enquête épidémiologique un VIRUS GRIPPAL est mis en évidence

➔ C’est une infection associée au soin, mais liée à l’environnementRq : Dans les collectivités de personnes âgées, les épidémies de grippe sont très fréquentes tout comme les infections urinaires et la gastro-entérite.

Question 2015-2016 : si un patient arrive à l’hôpital déjà immunodéprimé, est-ce que c’est nosocomial ? Réponse : ça n’a pas vraiment d’importance sauf dans un cadre juridique. En s’il y a un problème juridique ce ne sera jamais sur un patient d’hématologie qui a une infection donc on ne peut pas savoir s’il l’a développé à la maison ou à l’hôpital. Il n’y a jamais de plainte parce que les patients sont prévenus des risques avant.

5. Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales (Diapo non commentée cette année)

Echelon national :- Ministère de la Santé, DHOS, DGS- Commission spécialisée sécurité des patients (CsSP) du Haut Conseil

de la Santé Publique. Plan stratégique national de prévention des IAS (un programme en établissement de santé un programme hors établissement)

Echelon interrégional et régional :- 5 centres interrégionaux de Coordination et Antennes Régionales

LIN (Lutte contre les infections nosocomiales)

Echelon de chaque établissement :- Instance chargée de la LIN- Et une équipe opérationnelle en hygiène hospitalière

6. Hygiène et Prévention Qui sommes-nous les hygiénistes ? Nous suivons l’état d’esprit de Pasteur : « Au lieu d’essayer de tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire ? »

Tuer les microbes est une façon plus clinicienne de voir les choses, les hygiénistes essaient plutôt de jouer au niveau de la prévention.Nos ennemis ? Les différents agents infectieux transmissibles

II. Les maladies transmissibles 1. Définition

Elles sont dues à un agent infectieux (=MO) qui peut être :

conventionnel : bactéries, virus (ex : Ebola), champignons (ex : aspergillus, candida), parasites (ex : galle, qu’on attrape assez facilement dans des gites avec les couvertures communes) Aspergillus : petits spores de champignons qui sont inhalés et qui peuvent tuer. 50% de mortalité chez les patients d’hématologie et de cancérologie qui sont immunodéprimés.

non conventionnel : les prions (ATNC = agent transmissible non conventionnel, ex : maladie de Creutzfeldt Jakob)

Ces agents infectieux peuvent se transmettre : d’un individu à un autre, directement ou indirectement (ex : matériel contaminé, comme un

Stéthoscope), au sein d’une même espèce ou d’une espèce à une autre ou à partir de l’environnement (ex : le lit, l’eau de l’hôpital +++)

Ces maladies sont portées par des agents pouvant nuire à l’individu.Attention : L’exposition à un agent infectieux ne conduit pas toujours à une infection !

2. Notion d’infection et de colonisation

Une infection résulte de l’agression d’un organisme par un agent infectieux. Il faut comprendre que la relation hôte-agent infectieux génère un conflit : il se produit des manifestations cliniques ou biologiques, {traduisant le rapport de force ou déséquilibre entre la capacité du MO à nuire (pouvoir pathogène, virulence…) et la capacité de résistance de l’hôte (défenses immunitaires). L’infection peut être symptomatique ou asymptotique} (ronéo 2014).

Il est TRES important de différencier infection et colonisation : la colonisation correspond à la présence anormale de MO dans le corps sans manifestation clinique, avec néanmoins un phénomène de multiplication et d’adhésion. Au niveau de l’infection, des signes cliniques existent.

Ex : il y a environ 30% de la population qui porte au niveau de son nez des staphylocoques dorés. Ça fait partie de la flore nasale mais le porteur n’aura pas de signe clinique.

Question 2015-2016 : Pourquoi on ne dit pas la faune plutôt que la flore bactérienne, parce que ça ressemble plus à des animaux qu’à des plantes?Réponse : c’est vrai, c’est une bonne question. Je vais peut-être changer mes diapos et mettre la faune. Ex : E.Coli peut causer de nombreuses pathologies (pulmonaires ou urinaires par exemple), alors qu’il peut être présent de manière physiologique dans le tube digestif.

Cette différence colonisation-infection est représentée par l’effet iceberg :L’effet iceberg : pour une petite partie de ce qu’on voit càd l’infection, il y a une grosse partie qu’on ne voit pas qui est la colonisation. Ex : les bactéries résistantes aux antibiotiques. C’est un problème de santé publique de par la difficulté à traiter les patients. La plupart des patients sont tout simplement colonisés et très peu seront infectés. Les colonisés, on les mettra à part et on va prendre des mesures spécifiques pour eux afin que leurs BMR n’aillent pas sur d’autres patients.

Lors d’une épidémie avec des signes cliniques dans un service, il existe dans ce même service, deux à quatre fois plus de patients, sans signes cliniques, mais qui sont quand même porteur du même gène, donc il va falloir s’occuper de leur cas également pour stopper cette épidémie.Remarque : on parle d’épidémie à partir de 2 cas, présentant le même germe, dans la même unité de lieu et de temps.

La colonisation cause un problème pour les hygiénistes, car fréquemment, les patients hospitalisés sont colonisés par des germes résistants aux antibiotiques. Vu qu’ils sont juste colonisés, ils ne sont pas malades mais ils représentent un réservoir, à partir duquel le germe peut se transmettre à d’autres patients et générer des infections. Donc il faut être très vigilant face à ces colonisations, qui représentent des bombes à retardement.

3. La chaîne épidémiologique

Cette chaîne est très importante à comprendre pour voir comment les IN vont se transmettre.

L’agent infectieux est situé dans un réservoir, pouvant être un être humain ou l’environnement.

A partir de là, il va y avoir une porte de sortie pour le germe, qui va alors se transmettre à un autre organisme par une porte d’entrée (ex : muqueuses, plaies, effraction cutanée, dispositif invasifs, les poumons).

Le germe va alors commencer par coloniser son hôte, il n’est pas encore présent en quantité suffisante pour générer une infection. Ensuite, si l’hôte est réceptif, et selon la virulence du MO (=capacité à se multiplier) et des défenses immunitaires de l’hôte, une infection peut alors se développer.Donc, pour lutter contre une infection, il faut d’abord lutter contre les réservoirs.

Exemple de l’eau dans le contrôle des réservoirs:L’eau, symbole de pureté et de propreté, est en réalité pleine de bactéries, après avoir traversé tous les réseaux d’eau de l’hôpital (qui sont parfois très vieux et très endommagés). Ces bactéries prolifèrent donc tranquillement dans la tuyauterie, et peuvent être à l’origine d’épidémies dans les services. Pour éviter les infections, l’eau est donc souvent prélevée et analysée, les réseaux d’eau sont assainis, on peut également mettre des filtres terminaux sur les robinets.

Petite histoire : Il existe un problème : quand on passe aux urgences, on nous met directement une voie veineuse périphérique. Or une VVP reste un dispositif invasif et donc une porte d’entrée pour les infections nosocomiales. Il faut systématiquement vérifier la pertinence d’un geste invasif.On pense qu’il y a 30 à 40% de voies veineuses périphériques mises en excès. Ainsi que 10 à 20% de voies veineuses centrales mises inutilement.

Retenez bien que les dispositifs invasifs sont des portes d’entrées pour les infections nosocomiales, par conséquent on ne les met que si l’indication est indispensable et on la retire dès qu’on en a plus besoin.Prenons l’exemple d’une sonde urinaire, au bout de 5 jours, l’infection nosocomiale est quasiment inévitable, donc si elle est inutile au bout de 3 jours, il faut l’enlever.

1. Un agent infectieux : A ses propres caractéristiques : pouvoir pathogène, virulence, potentiel épidémique, sensibilité aux

antimicrobiens… Vie et se multiplie dans un réservoir dont il peut sortir (portes de sortie : dissémination, excrétion,

sécrétion, etc)

2. Un hôte réceptif présente :• Des défenses (locales ou générales) insuffisantes pour maîtriser le développement du MO• Une ou des portes d’entrée (ou voie de pénétration) pour le MOEx de porte d’entrée : le nez ou la bouche si l’on vous tousse dessus, les dispositifs invasifs (+++) à l’hôpital (ex : cathéter, VVC, VVP, sondes urinaires, sondes d’intubation, etc).

3. Des mécanismes de transmission entre les deux :• Mode = horizontal (direct ou indirect) ou vertical (ex : mère à enfant)• Type (ou voie) = contact, air, vecteur (inerte ou vivant)…

4. L’agent infectieux Pour provoquer l’infection, le microorganisme doit être capable :- d’être transporté vers l’hôte- d’adhérer et de coloniser ou d’envahir l’hôte- de posséder la capacité de nuire à l’hôte (mécanique, chimique ou moléculaire)- d’échapper aux mécanismes de défenses de l’hôte

Le pouvoir pathogène est une notion qualitative :- C’est la capacité à provoquer une infection- Elle est variable selon l’agent infectieux, la richesse de l’inoculum, le site de contamination, l’état immunitaire de l’hôte

La virulence est une notion quantitative :- C’est l’aptitude à se multiplier rapidement dans un organisme vivant et à y entrainer des manifestations. Il y a aussi une notion d’adaptation à son milieu. Une bactérie se multiplie en moyenne toutes les 20min.

Différence entre pouvoir pathogène et virulence importante à connaître.

Un réservoir est un lieu de survie et de multiplication de l’agent infectieux, il peut être :- Humain (+++) : porteur sain, porteur asymptomatique, en période d’incubation, en période d’infection

active (malade)- Animal (zoonose), exemple : puces, chien, chat, …- Environnemental : air (la transmission par l’air n’est pas dramatique à l’hôpital sauf dans les secteurs

protégés nécessitant un air filtré, exemple : bloc opératoire, service d’hématologie avec des patients aplasiques, immunodéprimés), eau, sol, aliment, végétaux en décomposition, déjection animale…

Une source est un lieu de contact entre l’agent infectieux et l’hôte (pas très important). Réservoir et source sont parfois confondus :- Sang pour le virus de l’hépatite B

Ou distincts :- Panaris du cuisinier et aliment contaminé par Toxi-Infection Alimentaire collective à

Staphylococcus aureus- Le riz cantonnais nécessite un certain nombre de manipulations qui peuvent donner une infection à

Salmonelle.

NB : Un agent infectieux peut avoir plusieurs réservoirs ou sources !

Voyons quelques exemples de réservoirs (diapo peu importante) :

- Le réservoir est humain dans les maladies telles que la variole, rougeole, poliomyélite, varicelle, typhoïde, méningite à méningocoque, syphilis, mais aussi du choléra, du paludisme…Souvent à l’exclusion de tout autre hôteSi réservoir strictement humain = Infection potentiellement éradicable

- Le réservoir animal peut concerner : les rongeurs dans la peste, les singes dans la fièvre jaune, le bétail dans la brucellose, les renards dans la rage, les volailles dans les salmonelloses non typhoïdiques, les moustiques aèdes dans la dingue, les pigeons qui véhiculent des poux...

- Le réservoir environnemental correspond au sol, notamment pour Clostridium tetani, Clostridium perfringens. Mise en suspension de poussières par exemple Aspergillus spp. L’eau peut notamment être concernée pour Legionella pneumophilia et Pseudomonas aeruginosa.

5. Hôte réceptif L’individu susceptible de développer une infection est généralement non immunisé avec ses différents facteurs de risques éventuels : femme enceinte, sujet âgé, enfants, immunodéprimé…

Les portes d’entrées pour l’agent infectieux sont :- Digestive/entérique, féco-orale +++- Respiratoire par exemple la tuberculose ou les viroses respiratoires- Cutanéo-muqueuse en cas de coupure, piqure, Accident d’Exposition au Sang (AES), plaies,

brûlure…- Uro-génitale/sexuelle notamment les IST (NB d’un ronéiste anonyme : normalement il n’y a pas trop

d’infections nosocomiales sexuellement transmissibles, mais libre cours à votre imagination…)- Parentérale/sanguine à partir de tous les gestes invasifs (ponctions, injections…) mais aussi

piqure d’insecte et transfusion sanguin

A propos de la chaine de transmission :

6. La transmission

A. Mode horizontal direct

D’une personne à une autre ou d’un animal à une personnePar contact direct comme :

- Le toucher, la morsure, le baiser, le rapport sexuelLe dépôt de « dropplet » (= toutes petites gouttelettes) sur les muqueuses des yeux, du nez ou de la bouche en se mouchant, toussant, crachant ou en parlant (voie Gouttelettes<1,5m)

Par dissémination d’un microorganisme (MO) par voie aérienne, à partir de particules de moins de 5 microns en suspension dans l’air (= transmission air)

- Soit d’une personne à une autre (voie Air)- Soit d’un réservoir environnemental à une personne

Contagiosité = Transmission interhumaine directe.

B. Mode horizontal indirect (diapo non commentée)

Très fréquent à l’hôpital.

Par l’intermédiaire d’un véhicule / support ou d’un vecteur animé / vivant (avec ou sans multiplication du micro-organisme dans le véhicule ou le vecteur)

✓ Véhicule inerte- Eau ou aliment, contaminés par des liquides biologiques ou des excréments d’origine humaine (infections entériques…) ou d’origine animale (si agent capable de survivre dans le milieu extérieur)- Objets, vêtements, ustensiles de cuisine, matériels pour les soins, instruments chirurgicaux, surfaces contaminés.

Par exemple, en touchant le lit d’un patient (qui est plein de staphylocoques dorés), puis en manipulant la poignée de porte (lorsqu’on sort de la chambre), on peut contaminer le soignant suivant. Cette poignée de porte va en effet devenir un support de diffusion.Le stéthoscope est également un vecteur classique à l’hôpital. On le pose sur un patient qui a une infection à staphylocoque, puis sur un autre, et ainsi de suite...

✓ Vecteur animé / vivant

III. La transmission adaptée aux infections nosocomiales On parle de transmission croisée

1. Transmission croisée ( susceptible de tomber à l’examen)

• C’est la transmission d’un agent infectieux à partir d’un réservoir (patient, personnel, visiteur, environnement) vers un individu réceptif.

• Pour stopper cette transmission croisée, on va appliquer ce qu’on appelle des précautions standards (PS), et des Précautions Complémentaires d’Hygiène (PCH) => ce sont deux notions importantes à retenir.

→ Ce sont des mesures, qui vont viser à rompre la chaine de transmission des agents infectieux ;

2. Précautions standards et précautions complémentaires *Il s’agit d’empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs.→ Les micro-organismes ne sortent pas

Le but des précautions complémentaires c’est d’éviter que les bactéries d’un patient sortent de la chambre et aient vers un autre patient.

Ronéo 2013/14 : * C’est ce qu’on appelait autrefois l’isolement septique, terme qui était considéré comme politiquement incorrect, avec une connotation « sale ». C’est la raison pour laquelle on l’a remplacé par « Précautions complémentaires d’hygiène ».

Voici un résumé de cette transmission croisée. C’est cet échange permanent de germes entre l’environnement, les patients et les soignants qui s’appelle la transmission croisée

3. Réservoir environnemental en milieu de soins

Le réservoir environnemental en milieu de soin a une importance capitale, car il est vraiment à la source de nos infections nosocomiales.

• Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients

Fréquence de contamination de l’environnement des patients porteur de S. aureus résistant à la méticilline (SAMR)

Le graphique donne un aperçu des lieux où l’on

retrouve le plus de staphylocoques dorés dans la chambre d’un patient. Et, clairement, la zone la plus contaminée, c’est celle qui est autour du patient (lit, chemise, adaptable…). Il faut retenir que plus vous vous rapprochez du patient, plus vous vous contaminez avec ses germes.

(Soit vous contaminez vos mains, soit vous contaminez votre tenue professionnelle). On demande aux équipes de ne JAMAIS s’assoir sur le lit du patient. Si vous devez le faire sur le plan humain, vous changez de blouse après ou vous mettez une surblouse avant d’entrer.

Ça ne veut pas dire, qu’on va éviter le patient. Mais, simplement qu’on va limiter le risque, en ne se s’asseyant pas sur le lit, en réalisant une hygiène des mains après un contact avec le patient, avec la poignée de porte, et tout autre objet pouvant héberger des bactéries (téléphone, stylo, clavier d’ordinateur…).Il s’agit simplement de bon sens ! Et, ces connaissances doivent servir aussi bien aux médecins, aux infirmières, aux aides-soignantes, qu’aux ASH. On demandera par exemple à ces derniers de s’intéresser davantage au nettoyage du lit du patient qu’au sol (qui n’est pas la façon la plus fréquente de transmettre des maladies).

Risque lié au portage : exemple de la colonisation par les BMR (Bactéries Multirésistantes)

Les infectés ont des manifestations cliniques, vous êtes sûr que la personne a des bactéries, vous avez donc tendance à être beaucoup plus vigilant. Malheureusement, vous serez moins attentifs pour tous les autres patients qui n’ont pas de manifestations cliniques et qui pourtant peuvent être colonisés. De plus, la majeure partie des patients sont porteurs et vous ne le savez pas. Si on voulait vraiment savoir si les patients sont colonisés par des BMRs, il faudrait dépister tous les patients de l’hôpital, ce qui est impossible. D’où l’importance de respecter les règles d’hygiène en considérant tous les patients comme s’ils étaient des réservoirs infectieux.

[Diapo non commentée :• Méconnaissance du portage par les seuls prélèvements cliniques dans 2/ 3 des cas

- 90% pour ERV (Ostrowsky et Arch Intern Med, 1999)- 30 à 90% des SARM (Chang et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998)- EBLSE : 69% (Harris et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004)- Pseudomonas aeruginosa : 55% (Bertrand et al., Intensive Care Med, 2001)]

Chaîne épidémiologique des infections

• Dans la chaine épidémiologique des infections, on retrouve toujours : le réservoir, le mode de transmission, la porte d’entrée et l’hôte réceptif.• Il existe 3 modes de transmission interhumaine (entre le réservoir et l’hôte) : contact, gouttelettes, et air.

4. Mode de transmission (Important)

A. Transmission par contact

• C’est la plus importante et la plus fréquente des transmissions des infections associées aux soins.

- Direct : Mains ++++ (=> importance de l’hygiène des mains par solution hydro-alcoolique)

- Indirect : Matériel, surfaces, … (Ex : clavier d’ordi, stéthoscope, matériel de radiologie, d’ECG)

Transmission manuportée (contact direct)

Des schémas pour illustrer cette transmission.

=> Après tout contact avec un patient, vous devez faire une hygiène des mains.Toujours avoir en tête que vos mains sont des « vecteurs de dissémination ».

Possibilité de transmission au chevet du patient, lorsqu’on lui prend la main.

Attention, il n’est pas interdit de lui prendre la main. Il faut simplement être conscient qu’il faudra réaliser ensuite une hygiène des mains.

Possibilité de transmission d’un patient A vers un patient B, par l’intermédiaire d’un vecteur, par exemple ici le médecin.

B. Transmission par gouttelettes

Important de faire la différence entre la transmission gouttelette et la transmission air.

• Ce sont des sécrétions respiratoires ou salivaires• Produites pendant la toux, les éternuements, et certaines manœuvres (fibroscopie, intubation…).• Projetée sur une distance < 5 mètres• Sédimentation rapide (taille > 5 μm)• Qui se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccale ou respiratoire de l’hôte

Ex : grippe, méningites bactériennes (car souvent portage également au niveau de la gorge), coqueluche

La taille des gouttelettes (droplets) est importante car elle induit un certain poids, ce qui est une bonne nouvelle, car elles vont retomber très vite sur les surfaces et sédimenter (contrairement à la transmission

air).Pour vous protéger, il faudra mettre un masque chirurgical avent de rentrer dans la chambre du patient. Mais attention, un patient qui tousse, c’est un patient qui doit porter un masque chirurgical s’il est en présence d’autres personnes. On met la couleur (avec la marque) dehors.

La différence avec la transmission air, c’est la taille des particules.- Les gouttelettes de toux, retombent dans un rayon de 5m, ce qui correspond à la taille d’une

chambre.- Ça veut dire qu’un patient qui fait de la projection gouttelette, devra être seul dans sa chambre.

Ou alors, s’il est atteint de la grippe, on va essayer de mettre dans le lit d’à côté, quelqu’un qui aura aussi la grippe. Mais il faut s’assurer que c’est bien le même agent pathogène.

NB : lors d’une intubation, port de masque et de lunettes nécessaire.

Voilà un petit nuage, qui peut aller jusqu'à 5m.

Masques

• Masques chirurgicauxPour éviter, lors de l’expiration, de projeter- Des sécrétions des voies aériennes supérieures- De la salive

Ce masque va juste servir de barrière. Les gouttelettes vont s’écraser sur le masque.

C. Transmission par voie aérienne

• Sécrétions respiratoires < 5 μm donc légères• Restent en suspension dans l’air• Diffusion à distance de la source• BK, rougeole, varicelle, grippe aviaire, Ebola …

Etant donné qu’elles sont légères, les particules vont rester en suspension dans l’air, et vont mettre beaucoup plus de temps à retomber. Et, comme l’air bouge, elles vont se répartir dans tout le volume disponible autour du patient.

L’exemple type est celui de la tuberculose.- On estime que la toux produite par un tuberculeux, va projeter des BK dans l’air accroché à ces petites

particules de sécrétions respiratoires de moins de 5 μm, qui resteront 6 à 7 h en suspension. Toute personne qui rentrera dans cette chambre pendant ce temps pourra ainsi les respirer.

- La 1ère chose à faire est donc d’isoler le patient. En le mettant dans une chambre seule, avec la porte fermée. On isole ainsi le volume d’air. (Alors, que chez un patient gouttelette, on peut laisser la porte ouverte, parce que les gouttelettes retombent).

- On met également un masque « bec de canard » (FFP2 qui est différent du masque chirurgical car ce dernier ne filtre pas l’air, l’air passe simplement par les côtés du masque chirurgical), avant de rentrer dans la chambre.

- Dans des chambres qui n’ont pas de traitement d’air spécifique pour éliminer le BK, les recommandations sont d’ouvrir la fenêtre. Il ne faut surtout pas ouvrir la fenêtre et laisser la porte ouverte. La porte doit rester fermer.

Masques

• Masques de protection respiratoire

Masques destinés à protéger contre les risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne.Protègent aussi du risque gouttelettes

Les masques FFP (FFP1, FFP2 ou FFP3) vont, contrairement aux masques chirurgicaux, empêcher les fuites au visage. Ces masques adhèrent complètement à la forme de votre visage, obligeant l’air que vous respirez à être filtrée par le masque.Alors que l’air respiré par les masques chirurgicaux est de l’air non filtré qui passe par les côtés du masque chirurgical (utile uniquement pour la protection contre la transmission gouttelettes).

Dans le cas de la tuberculose, on met ce qu’on appelle des masques FFP2 (elle ne parle pas de FFP1 ni FFP3), c'est-à-dire des masques de protection respiratoire.- Et, normalement lorsqu’on l’enlève, on doit avoir la trace du masque autour. Si ce n’est pas le cas,

c’est qu’on avait des fuites au visage, et que les BK pouvaient passer par les côtés.- On doit donc avoir une certaine difficulté à respirer. (Best Masque Ever)

NB : jamais d’accouchement par voie basse avec des sages-femmes sans masque chirurgical.

IV. Prévention de la transmission croisée des microorganismes

Précautions générales - tous les patients : précautions standards Précautions particulières - patients ciblés : précautions complémentaires

PCH

La base en hygiène hospitalière

Les précautions standards ont pour objectifs de vous protéger vous, en tant que personnel de santé. Ensuite pour l’hygiène de base, elle lit la diapo

Précautions standard

Double objectif- Prévention de la transmission croisée : protection des patients- Prévention du contact avec les secrétions biologiques du patient pour le personnel : protection

du personnel Mesures systématiques : premier niveau de prévention

Elles ont été instaurées pour protéger le personnel. Mais ça va aussi protéger les patients. Ce sont des mesures que vous appliquez systématiquement pour tous les patients. Vous ne vous posez aucune question.

Les précautions standards:1. L’hygiène des mains2. Le port de gants 3. Le port de surblouse, lunettes, masque4. La gestion du matériel 5. La gestion des surfaces souillées6. Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés7. gestion des Accidents d’exposition au sang (Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

1. Hygiène des mains Par désinfection avec les SHA ou lavage

- Immédiatement après le retrait des gants- Entre 2 patients- Entre 2 activités

2. Recommandations 2009

R4 : SHA en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains.

R5 : SHA, les opportunités de SHA :- immédiatement avant contact direct avec patient- immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif- Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre chez un même patient- Après dernier contact ou soin chez un patient- Avant d’enfiler des gants (sinon vous contaminez vos gants)- Immédiatement après retrait des gants- Après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (et après lavage au savon doux) - PAS DE BIJOUX

R9 SHA pour tous et par tous

Les produits hydro-alcooliques (SHA)

« la désinfection des mains, non souillées visiblement, avec une solution hydro-alcoolique pour friction, selon des indications et des modalités clairement déterminées, constitue une alternative au lavage des mains. Elle permet une désinfection rapide des mains et augmente considérablement la compliance du personnel à la désinfection/lavage des mains. »- CTIN.

Méthode de référence par avis du CTIN décembre 2001

Efficacité comparée des techniques d’hygiène des mains

Vous avez en haut par exemple en rouge savon liquide banal. Sur votre gauche vous avez le log de réduction du niveau bactérien des mains. Si vous utilisez du sterillium qui est une SHA vous faites baisser la quantité de germes sur vos mains beaucoup plus que si vous utilisez du savon liquide banal ou de l’alcool simple (en bleu turquoise).

Que sont ces produits   ? • Un ou des alcools• Un ou des antiseptiques• Un ou des produits à activité protectrice• D’autres composants : agents de texture, colorants, parfums etc…

Hygiène des mains : pré requisToute friction hydro-alcoolique se fait sur mains et poignets nus - ongles courts, pas de montre ni de bijoux, bagues, vernis à ongle, piercing etc…

Mise en culture sur gélose de bijoux

Technique de friction

N’oubliez pas les poignets à la fin !!!

3. Port de gants

R6 : Il est fortement recommandé de choisir des gants de soins sans latex non poudrés.

R7 : Il est fortement recommandé de : Ne pas porter des gants pour les contacts avec la peau saine retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l’environnement Retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un même patient, l’on passe d’un

site contaminé à un site propre du corps Changer de gants lorsque l’on passe d’un site contaminé à un autre site contaminé.

R14 : Pas de friction ni lavage des gants

S’il y a un domaine qui dysfonctionne à l’hôpital c’est le port de gant. Les gants ne doivent être portez que dans des conditions très précisent qui sont : je vais avoir contact avec du sang ou des liquides biologiques du patient (ex : quand on fait une toilette). Le reste du temps on ne porte pas de gant. Il faut retirer le gant immédiatement après avoir fait le soin. Ex : après la toilette, il faut retirer les gants pour prendre les draps propres. Le port de gant est clairement décrit dans la littérature comme un facteur de risque nosocomial alors que si on l’utilise correctement c'est une protection merveilleuse.

4. Port de surblouse, lunettes, masque

A. Port de surblouse Si exposition à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou autre produit d’origine

humain : intubation, aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie...) Tablier à privilégier, Surblouse si exposition majeure A changer en fin d’une séquence de soins et avant de passer à un autre patient Pas de surblouse réutilisable (R27*)

B. Port de lunettes

- Si risque de projection de liquide biologique. Les lunettes de protection sont les mal-aimées de l’hôpital. C’est dommage car la muqueuse conjonctivale est une porte d’entrée pour les infections. Vous avez des masques à visière. C’est un masque chirurgical avec la visière intégrée.

Question 2015-2016 : Est-ce qu’il faut porter des lunettes pour tous les accouchements ?Réponse : Oui, parce qu’il y a un risque de projection. Il faut mettre des lunettes aussi pour toutes les opérations, les endoscopies, les aspirations bronchiques…

C. Port du masque chirurgical Pour tout soignant qui tousse Pour tout patient qui tousse Pour tout risque de projection : intubation, aspiration, fibroscopie, soins de trachéotomie…

5. Gestion du matériel Matériel souillé

- A usage unique : si coupant, collecteur à portée de mains, ne pas recapuchonner - Réutilisable : manipuler avec précautions, immerger immédiatement après utilisation. Sera

nettoyé avant la stérilisation ou la désinfection à froid- vérifier le procédé d’entretien du matériel avant de le réutiliser- Utiliser le matériel de sécurité de l’établissement

Faites très attention, quand vous utilisez les objets coupants, piquants, tranchants, ne les recapuchonner JAMAIS et surtout ne laissez jamais ses objets coupants, piquants, tranchants déposer sur une surface. Après utilisations ils doivent aller directement dans la petite boite jaune. JAMAIS de dépose transitoire. Ce qui veut dire que le collecteur doit être à proximité avant l’acte de soin.

6. Surfaces souillées Désinfecter avec le désinfectant adapté. Ça vous allez le voir dans les services. Pour les surfaces souillées par du sang ou produits biologiques en quantité : inactiver par la javel au préalable.

7. Transport de prélèvement biologique, linge et matériel souillé Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé.Les prélèvements biologiques ont même un triple emballage, quadruple quand il s’agit d’une suspicion d’Ebola.

8. Accidents d’Exposition au Sang (AES) Pour les piqures, coupures, contact peau lésée :

Ne pas faire saigner Nettoyer immédiatement avec eau et savon Rincer Désinfecter pendant 5 minutes (trempage ou compresses) avec du DAKIN®

Pour les projections sur l’œil et les muqueuses : Laver immédiatement et abondamment Avec de l’eau du robinet ou du sérum physiologique

La moitié des AES seraient évitables par l’application des mesures simples que sont les précautions standard.

QCM

2015 SESSION 1Concernant les infections associées aux soins :

A. Leur prévalence est stable en court séjour depuis 2006. B. Un délai d’au moins 48h après la prise en charge est communément admis pour parler d’infection associée aux soins. C. Elles n’incluent pas les infections contractées lors des soins au cabinet du médecin. D. On accepte comme infection associée aux soins les infections de site opératoire diagnostiquées jusqu’à cinq ans après le geste lors de la mise en place de matériel étranger. E. Elles excluent les infections en incubation lors de la prise en charge du patient.

Les vecteurs d’infections nosocomiales sont :

A. Les antiseptiques ouverts depuis plus d’un mois B. Les instruments chirurgicaux stérilisés C. Le stéthoscope après auscultation d’un patient D. Les mains après friction hydro alcoolique E. Le téléphone portable dans la poche du soignant

2014 SESSION 176. Concernant les infections nosocomiales, elles peuvent être dues :

A. aux germes des personnels. B. aux germes des visiteurs. C. aux germes des autres patients. D. aux germes du patient lui-même. E. aux germes de l’environnement hospitalier.

2014 SESSION 277. Concernant les infections associées aux soins :

A. Leur prévalence est stable en court séjour depuis 2006. B. Depuis 2006, on note une forte augmentation des infections à staphylocoque doré multi résistant. C. Les plus fréquentes à l’hôpital sont les infections de site opératoire. D. Elles n’incluent pas les infections contractées lors des soins au cabinet du médecin. E. Elles excluent les infections en incubation lors de la prise en charge du patient.

78. Concernant les infections nosocomiales A. Elles sont inévitables à 100% B. Elles sont évitables à 100% C. Elles sont évitables pour 1/3 d’entre elles D. Elles ont inévitables pour 2/3 d’entre elles E. Elles ont évitables pour 80% d’entre elles

79. Concernant la transmission des agents infectieux et la prévention des infections nosocomiales, les précautions « Air » :

A. nécessitent le port d’un masque chirurgical. B. autorisent le placement du patient en chambre double. C. concernent la tuberculose. D. autorisent de laisser la porte de la chambre ouverte. E. concernent la coqueluche.

2013 SESSION 280. Concernant les infections associées aux soins :

A. Elles ne sont pas nécessairement acquises à l'hôpital.B. Au niveau du site opératoire, elles peuvent se diagnostiquer jusqu'à un an après l'opération en cas de mise de matériel étranger.C. Les plus courantes à l'hôpital sont les infections respiratoires.D. Elles n'incluent pas les infections contractées lors des soins au cabinet du médecin.E. Elles sont responsables d'une augmentation de la morbi-mortalité.

2012 SESSION 271. Concernant les infections associées aux soins:

A. Ces infections sont nécessairement acquises à l'hôpital.B. Un délai d'au moins 48h après la prise en charge est communément admis pour parler d'infection associée aux soins.C. On accepte comme infection associée aux soins les infections de site opératoire diagnostiquées jusqu'à 5 ans après le geste lors de la mise en place de matériel étranger.D. L'infection la plus courante acquise à l'hôpital est une infection urinaire.E. Ces infections engendrent une augmentation de la morbi-mortalité.