Ce que nous faisons devant un malaise

F Héran JL Sarrazin

De quoi parlons nous ?

Terme vague, très employé par les patients Parler avec le patient

PERTE DE CONNAISSANCE

1 Post-traumatique immédiate : rechercher une complication du traumatisme en fonction de l’état du patient SCANNER ou IRM

IMMEDIAT ou RETARDE Rechercher une complication neurochirurgicale L’eamen peut être normal FLAIR, T2EG/SWI, diffusion

5% des patients ont des signes neurologiques transitoires juste avant ou au décours de ces syncopes.

2 Syncope : Perte de conscience brutale, brève, transitoire , récupérant complètement et spontanément, par hypo perfusion cérébrale globale

Reflexe (médiation neurologique) malaise vagal

Cardiogénique Arythmie (pose de PM), maladie du myocarde (traitement endovasculaire) , infarctus, collapsus cardiovasculaire (état de choc ), allergie

Hypotension orthostatique médicaments, hypovolémie, défaillance du système autonome

Epilepsie

Fonctionnelle

3 Non syncopale Pas brutale, longue, ne récupère pas tout de suite, période de confusion, signes cliniques associés…

Malaise vagal (car par forcément brutal)

Cause neurologique : Epilepsie, (Aura) AVC Troubles de la vigilance : hémorragie méningée, Hémorragie post traumatique.. narcolepsie, … Trouble métabolique (hypoglycémie, drogues, allergie encore),

Cardiaque (tachycardie…)

Psychiatrique, psychologique (stress, émotions…)

4 Et tout le reste …

Sensations bizarres Paresthésies dans tout le corps Troubles visuels

.

Bassetti C Transient loss of consciousness and syncope. Handb Clin Neurol.2014;119:169-91..

Interrogatoire des patients !! Traitement, circonstances, antécédents

Souvent on ne trouve rien

van Dijk JG A guide to disorders causing transient loss of consciousness: focus on syncope. Nat Rev Neurol. 2009 Aug;5(8):438-48..

Bila de chute : rechercher aussi la cause

RÔLE DE L’IMAGERIE

IRM : normale dans 90 % des cas de syncope avec signes neurologiques Mais notre rôle est d’éliminer des causes impliquant une prise en charge spécifique. Adapter le protocole En avoir un tout fait qui élimine les pathologies causales possibles

Ryan DJ Syncope causes transient focal neurological symptoms. QJM. 2015 Jan 27

Mme F Bénédicte 62 ans Malaise la veille Elle décrit un trouble visuel à type de flou transitoire, une sensation de faiblesse avec dérobement des jambes dans l’après midi alors qu’elle était dans son jardin. Elle s’est allongée et tout est rentré dans l’ordre. Elle se plaint par ailleurs de céphalées tenaces modérées depuis 5 jours, ayant débuté à son retour des sports d’hiver Elle a fait du ski avec ses petits enfants et est tombées plusieurs fois (et dit que c’est bien la dernière fois que son fils l’y prend, et la prochaine fois c’est elle qui ira au soleil et pas lui !).

Les HSD

Traumatisme sévère ou souvent minime, pouvant remonter à plusieurs semaines parfois oublié Malaise : souvent décrit comme une pesanteur, parfois associé à un déficit transitoire (épilepsie focale ?) ou permanent (compression ?) Céphalées : peuvent être absentes

La patiente revient 10 jours après pour un contrôle

Initial

Après 10 jours

INTERPRETATION DU SIGNAL

2 Normal

3 C’est un FLAIR

4 C’est un T2 EG

1 Resaignement

INTERPRETATION DU SIGNAL

2 Normal

3 C’est un FLAIR

4 C’est un T2 EG

1 Resaignement

Mr F Victor, 57 ans Malaise avec gène de la main gauche lors d’un repas, quelques secondes. Grand sportif (vélo). Parle de ça à son médecin qu’il voit trois jours plus tard pour un certificat sportif. Le médecin lui demande par précaution une IRM, même si l’examen clinique est normal et que Mr F n’a pas très envie de faire cette IRM. Elle est réalisée deux jours après.

Mme L Sabina, 45 ans Perte de connaissance brève, alors qu’elle est dans la rue. Ne se rappelle pas être tombée. Se réveille dans le camion des pompiers, est un peu abrutie. A son arrivée à l’hôpital, tout est normal. Bilan bio, examen clinique, ECG : RAS. Elle ressort avec une ordonnance pour aller faire une IRM. Tout cela date d’il y a une semaine.

SUR LES IMAGES

2 Séquelles vasculaires (territoire ACA)

3 Kyste arachnoïdien frontal gauche

4 Hémorragie méningée récente

1 Traumatisme ancien

REPONSE

2 Séquelles vasculaires (territoire ACA)

3 Kyste arachnoïdien frontal gauche

4 Hémorragie méningée récente

1 Traumatisme ancien

La cause possible du malaise est une crise d’épilepsie sur cicatrice

Coup et contre coup

Hétérotopie Type I périventriculaire Type II périventriculaire et sous corticale Type III diffuse

Les épilepsies ne sont pas toutes post traumatiques Tumeur (corticale) Malformation Trouble métabolique…

Les épilepsies

Les épilepsies

Se méfier des petits saignements méningés Thrombose veineuse corticale angiopathie amyloide saignement su telangiectasie Vasospasme réversible Bien regarder le FLAIR

Mme L Sonia 76 ans Malaise, faiblesse transitoire du bras droit Diagnostic de thrombose veineuse corticale Mise sous anticoagulants

5 jours après, arrive en urgence vasculaire dans le coma.

TERRITOIRE DIFFUSION HETEROGENE

Les images qui n’ont rien à voir

2 Ca ne suffit pas, on doit injecter

3 Normal pour l’age

4 Angiopathie amyloide

1 Leucopathie vasculaire

5 SEP atypique

INTERPRETATION DU SIGNAL

2 Ca ne suffit pas, on doit injecter

3 Normal pour l‘âge

4 Angiopathie amyloide

1 Leucopathie vasculaire

5 SEP atypique

REPONSE

EPILEPSIE PROBABLE

FLAIR, T1 ou IR, T2 EG/SWI, DIFFUSION

SI TUMEUR ? INJECTION EN PERFUSION?

LE PROTOCOLE MALAISE Cause, conséquence

FACILE

AVC PROBABLE FLAIR, DIFFUSION, TOF, SWI/T2 EG +/- TSA

LE PROTOCOLE MALAISE

MOINS CLAIR

ON COMBINE LES DEUX PROTOCOLE AVC + CORONAL IR FLAIR DIFFUSION T2EG/SWI TOF IR ou T1 très résolu En option, injection, ARM veineuse

CONCLUSION

LA CLINIQUE

PAS D’ANALYSE HATIVE

ADAPTATION AU FIL DE L’EAU