Centre de santé et de services sociaux Champlain … · Confidentialité Le présent rapport est confidentiel et fourni par Agrément Canada uniquement à l'organisme. Agrément

Sommaire

Centre de santé et de services sociaux Champlain-Charles-Le Moyne -Hôpital Charles-Le Moyne

Dates de la visite : 16 au 21 octobre 2011

Agréé par ISQua

Greenfield Park, QC

Date de production du rapport : 8 novembre 2011

Confidentialité

Le présent rapport est confidentiel et fourni par Agrément Canada uniquement à l'organisme. Agrément Canada ne présente ce rapport à aucune autre partie.

En vue de favoriser la transparence et la reddition de compte, Agrément Canada encourage l'organisme à divulguer le contenu de son rapport d'agrément au personnel, aux membres du conseil d'administration, aux clients, à la communauté et aux autres partenaires.

Au sujet du rapport

Centre de santé et de services sociaux Champlain-Charles-Le Moyne - Hôpital Charles-Le Moyne (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) participe au programme Qmentum d'Agrément Canada. Dans le cadre de ce processus permanent d'amélioration de la qualité, une visite a eu lieu en octobre 2011. Ce rapport d'agrément repose sur l'information obtenue dans le cadre de cette visite et sur d'autres données fournies par l'organisme.

Les résultats du processus d'agrément sont fondés sur l'information reçue de l'organisme. Agrément Canada se fie à l'exactitude des renseignements qu'il a reçus pour planifier et mener la visite d'agrément, ainsi que pour préparer le rapport d'agrément.

Toute modification du rapport d'agrément compromettrait l'intégrité du processus d'agrément et est strictement interdite.

PROGRAMME QMENTUM

© Agrément Canada 2011

Agrément Canada est un organisme sans but lucratif et indépendant qui fournit aux organismes de services de santé un processus d’agrément rigoureux et exhaustif. Il favorise l’amélioration continue de la qualité au moyen de normes fondées sur des données probantes et d’un examen mené par des pairs de l’externe. Agréé par l’International Society for Quality in Healthcare, Agrément Canada aide les organismes à viser l’excellence depuis plus de 50 ans.

Un mot de la présidente-directrice générale d’Agrément Canada

Au nom du conseil d'administration et du personnel d'Agrément Canada, je tiens à féliciter chaleureusement votre conseil d'administration, votre équipe de direction et tout le monde du Centre de santé et de services sociaux Champlain-Charles-Le Moyne - Hôpital Charles-Le Moyne d'avoir participé au Programme d'agrément Qmentum. Le programme Qmentum est conçu de manière à s'intégrer à votre programme d'amélioration de la qualité - en l'utilisant pour appuyer et favoriser vos activités d'amélioration de la qualité, vous l'utilisez à sa pleine valeur.

Le présent sommaire fait partie du rapport d’agrément, mais peut également être utilisé comme un document distinct servant à informer vos partenaires. Il renferme le type d’agrément qui vous a été décerné et souligne certaines de vos activités liées à l’agrément et certains résultats de la visite.

Si vous avez des questions ou si vous voulez des conseils, n'hésitez pas à communiquer avec votre spécialiste en agrément.

Je vous remercie du leadership et de l'engagement continu que vous témoignez à l'égard de la qualité en intégrant l'agrément à votre programme d'amélioration. C'est avec plaisir que nous recevrons vos commentaires sur la façon dont nous pouvons continuer de renforcer le programme pour nous assurer qu'il demeure pertinent pour vous et vos services.

Cordiales salutations,

Wendy NicklinPrésidente-directrice générale

PROGRAMME QMENTUM

Un mot de la présidente-directrice générale d’Agrément Canada

Table des matières

1.0 Sommaire 1

1.1 Décision relative au type d'agrément décerné 1

1.2 Au sujet de la visite d'agrément 2

1.3 Analyse selon les dimensions de la qualité 4

1.4 Analyse selon les sections de normes 5

1.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requises 8

1.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs 10

PROGRAMME QMENTUM

iTable des matièresRapport d'agrément

Agrément Canada est un organisme indépendant sans but lucratif qui établit des normes pour assurer la qualité et la sécurité des soins de santé et qui procède à l'agrément d'organismes de santé au Canada et dans le monde entier. Les organismes agréés par Agrément Canada sont soumis à un processus d'évaluation rigoureux. Après qu'une auto-évaluation ait été effectuée en profondeur, des visiteurs formés à cet effet et qui proviennent d'organismes de santé agréés vont mener une visite dans l'organisme pour en évaluer le rendement par rapport aux normes d'excellence d'Agrément Canada.

Centre de santé et de services sociaux Champlain-Charles-Le Moyne - Hôpital Charles-Le Moyne (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) participe au programme Qmentum d'Agrément Canada. Ce rapport d'agrément fait état des résultats à ce jour et est fourni dans le but de guider l'organisme dans sa volonté d'intégrer les principes de l'agrément et de l'amélioration de la qualité à ses programmes, à ses politiques et à ses pratiques.

Il convient de féliciter l'organisme suivant : Centre de santé et de services sociaux Champlain-Charles-Le Moyne - Hôpital Charles-Le Moyne pour son engagement à se servir de l'agrément pour améliorer la qualité et la sécurité des services qu'il offre à ses clients et à sa communauté.

1.1 Décision relative au type d'agrément décerné

Centre de santé et de services sociaux Champlain-Charles-Le Moyne - Hôpital Charles-Le Moyne a obtenu le type d'agrément qui suit.

TYPE D'AGRÉMENT DÉCERNÉ

Agrément avec condition

PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

Sommaire 1Rapport d'agrément

PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

1.2 Au sujet de la visite d'agrément

• Dates de la visite : 16 au 21 octobre 2011

• Lieux

Les emplacements suivants ont été évalués pendant la visite d'agrément. Tous les établissements et services de l'organisme sont considérés comme agréés.

1 Centre de néphrologie - Greenfield Park

2 Clinique externe de pédopsychiatrie

3 Hôpital Charles LeMoyne

4 Hôpital de jour pour adolescents

5 Unité de médecine familiale

• Normes

Les sections de normes suivantes ont été utilisées pour évaluer les programmes et services de l'organisme pendant la visite d'agrément.

Normes relatives à l'ensemble de l'organisme

Gouvernance durable1

Efficacité organisationnelle2

Normes portant sur des populations spécifiques

Populations vivant avec le cancer3

Normes sur l’excellence des services

Normes de gestion des médicaments4

Services de traitement du cancer et d'oncologie5

Normes relatives aux salles d’opération6

Normes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables7

Les services de soins primaires8

Services de chirurgie9

Services de soins intensifs10

Les normes sur les analyses de biologie délocalisées11

Prévention des infections12

Services offerts aux personnes atteintes de lésions cérébrales acquises13

Soins ambulatoires14

Services de laboratoires biomédicaux15

Normes d’imagerie diagnostique16

Services palliatifs et services de fin de vie17


PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

Laboratoires et banques de sang18

Services de médecine19

Services d'obstétrique et périnatalité20

Services de santé mentale21

Banques de sang et services transfusionnels22

Services des urgences23


PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

1.3 Analyse selon les dimensions de la qualité

Agrément Canada définit la qualité des soins de santé à l'aide de huit dimensions de la qualité qui représentent les principaux éléments de la prestation des services.

Chaque critère des normes est lié à une dimension de la qualité. Ce tableau énumère les dimensions de la qualité et illustre combien des critères qui se rapportent à chacune d'entre elles ont été cotés conformes, non conformes ou sans objet pendant la visite d'agrément.

Dimension de la qualité Conformité Non-conformité S.O. Total

Accent sur la population (Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre.)

84 10 0 94

Accessibilité (Offrir des services équitables, en temps opportun.) 137 4 1 142

Sécurité (Assurer la sécurité des gens.)547 61 28 636

Milieu de travail (Favoriser le bien-être en milieu de travail.) 142 20 1 163

Services centrés sur le client (Penser d'abord aux clients et aux familles.) 223 21 3 247

Continuité des services (Offrir des services coordonnés et non interrompus.) 84 2 2 88

Efficacité (Faire ce qu'il faut pour atteindre les meilleurs résultats possibles.) 845 115 17 977

Efficience (Utiliser les ressources le plus adéquatement possible.) 79 6 0 85

Total 2141 239 52 2432


PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

1.4 Analyse selon les sections de normes

Les normes d'excellence du programme Qmentum permettent de cerner les politiques et les pratiques qui contribuent à fournir des soins sécuritaires et de haute qualité qui sont gérés efficacement. Chaque norme est accompagnée de critères qui contribuent à atteindre le but visé par la norme.

Les normes relatives à l'ensemble de l'organisme portent sur la qualité et la sécurité à l'échelle de l'organisme dans des secteurs comme la gouvernance et la direction, tandis que les normes portant sur des populations spécifiques et sur l'excellence des services traitent de clientèles, de secteurs et de services bien précis. Les sections de normes qui servent à évaluer les programmes d'un organisme sont choisies en fonction du type de services offerts.

Ce tableau fait état des sections de normes qui ont servi à évaluer les programmes et services de l'organisme, ainsi que du nombre et du pourcentage de critères pour lesquels il y a conformité ou non-conformité et ceux qui sont cotés sans objet.

Sections de normesConformité

Non-conformité

S.O.

Critères à priorité élevée

Nbre (%) Nbre (%) Nbre

ConformitéNon-

conformitéS.O.

Autres critères


ConformitéNon-

conformitéS.O.

Tous les critères(Priorité élevée + autres)


Normes relatives à l'ensemble de l'organisme

Gouvernance durable

19(83%) 4(17%) 0 52(76%) 16(24%) 0 71(78%) 20(22%) 0

Efficacité organisationnelle

49(86%) 8(14%) 0 42(86%) 7(14%) 0 91(86%) 15(14%) 0

Normes portant sur des populations spécifiques

Populations vivant avec le cancer

4(100%) 0(0%) 0 34(97%) 1(3%) 0 38(97%) 1(3%) 0


Prévention des infections

52(91%) 5(9%) 0 40(91%) 4(9%) 2 92(91%) 9(9%) 2

Banques de sang et services transfusionnels

30(97%) 1(3%) 9 12(100%) 0(0%) 2 42(98%) 1(2%) 11

Laboratoires et banques de sang

55(68%) 26(32%) 0 73(77%) 22(23%) 0 128(73%) 48(27%) 0


PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1


Non-conformité

S.O.



ConformitéNon-

conformitéS.O.

Autres critères


ConformitéNon-

conformitéS.O.




Les normes sur les analyses de biologie délocalisées

36(95%) 2(5%) 1 42(91%) 4(9%) 2 78(93%) 6(7%) 3

Les services de soins primaires

30(88%) 4(12%) 0 66(100%) 0(0%) 0 96(96%) 4(4%) 0

Normes d’imagerie diagnostique

45(94%) 3(6%) 4 50(100%) 0(0%) 3 95(97%) 3(3%) 7

Normes de gestion des médicaments

76(93%) 6(7%) 1 42(81%) 10(19%) 0 118(88%) 16(12%) 1

Normes relatives aux salles d’opération

72(100%) 0(0%) 0 30(100%) 0(0%) 0 102(100%) 0(0%) 0

Normes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables

32(80%) 8(20%) 0 55(93%) 4(7%) 0 87(88%) 12(12%) 0

Services d'obstétrique et périnatalité

49(100%) 0(0%) 2 68(99%) 1(1%) 1 117(99%) 1(1%) 3

Services de chirurgie

36(97%) 1(3%) 1 65(100%) 0(0%) 1 101(99%) 1(1%) 2

Services de laboratoires biomédicaux

13(81%) 3(19%) 0 32(89%) 4(11%) 0 45(87%) 7(13%) 0

Services de médecine

34(97%) 1(3%) 0 68(99%) 1(1%) 1 102(98%) 2(2%) 1


PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1


Non-conformité

S.O.



ConformitéNon-

conformitéS.O.

Autres critères


ConformitéNon-

conformitéS.O.




Services de santé mentale

33(87%) 5(13%) 1 60(85%) 11(15%) 1 93(85%) 16(15%) 2

Services de soins intensifs

30(81%) 7(19%) 0 84(91%) 8(9%) 2 114(88%) 15(12%) 2

Services de traitement du cancer et d'oncologie

34(92%) 3(8%) 0 68(92%) 6(8%) 1 102(92%) 9(8%) 1

Services des urgences

28(80%) 7(20%) 0 76(89%) 9(11%) 1 104(87%) 16(13%) 1

Services offerts aux personnes atteintes de lésions cérébrales acquises

33(100%) 0(0%) 0 76(100%) 0(0%) 1 109(100%) 0(0%) 1

Services palliatifs et services de fin de vie

31(89%) 4(11%) 1 81(79%) 21(21%) 9 112(82%) 25(18%) 10

Soins ambulatoires

38(93%) 3(7%) 4 66(88%) 9(12%) 1 104(90%) 12(10%) 5

859(89%) 101(11%) 24 1282(90%) 138(10%) 28 2141(90%) 239(10%) 52Total


PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

1.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requises

Dans le programme Qmentum, une pratique organisationnelle requise (POR) se définit comme étant une pratique essentielle qui doit être en place dans l'organisme pour améliorer la sécurité des clients et pour minimiser les risques. Chaque POR comporte des tests de conformité, et il faut répondre aux exigences de tous les tests pour être jugé conforme à la POR.

Ce tableau fait état des POR et de la cote attribuée à chacune pendant la visite.

Pratique organisationnelle requise Cote

But en matière de sécurité des patients : Culture de sécurité

Analyse prospective liée à la sécurité des patients Conformité

Déclaration des événements indésirables Conformité

Mécanisme de déclaration des événements indésirables Conformité

Rapports trimestriels sur la sécurité des patients Conformité

Sécurité des patients sous forme de priorité stratégique Non-conformité

But en matière de sécurité des patients : Communication

Abréviations dangereuses Conformité

Bilan comparatif des médicaments à l'admission Non-conformité

Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé Non-conformité

Bilan comparatif des médicaments en tant que priorité organisationnelle Conformité

Deux identificateurs de client Non-conformité

Liste de contrôle d'une chirurgie Conformité

Processus de vérification des activités liées aux soins et services à risques élevés Non-conformité

Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité Non-conformité

Transfert de l'information Non-conformité


PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

Pratique organisationnelle requise Cote

But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments

Concentrations de médicaments Conformité

Électrolytes concentrés Conformité

Formation sur les pompes à perfusion Conformité

Sécurité liée à l'héparine Conformité

Sécurité liée aux narcotiques Conformité

But en matière de sécurité des patients : Milieu de travail

Plan de sécurité des patients Conformité

Prévention de la violence en milieu de travail Conformité

Programme d'entretien préventif Conformité

Sécurité des patients : formation et perfectionnement Conformité

Sécurité des patients : rôles et responsabilités Conformité

But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections

Directives sur la prévention des infections Conformité

Formation et perfectionnement sur l'hygiène des mains Conformité

Processus de stérilisation Conformité

Taux d'infection Conformité

Vaccin antigrippal Conformité

Vérification de l'hygiène des mains Conformité

But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutes

Stratégie de prévention des chutes Non-conformité

But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques

Prévention du suicide Conformité

Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) Non-conformité


PROGRAMME QMENTUM

SommaireSection 1

Pendant la visite d'agrément, l'équipe de visiteurs a fait les observations suivantes au sujet de l'ensemble des points forts, des possibilités d'amélioration et des défis de l'organisme.

1.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs

L’Hôpital Charles-Le Moyne vient de connaître, en septembre 2011, le dénouement d’une démarche initiée par le ministre de la Santé et des services sociaux visant à former un nouvel établissement avec le CSSS Champlain. Un nouveau conseil d’administration a été formé. La présente visite porte exclusivement sur l’Hôpital Charles-Le Moyne.

Des éléments sont pris en compte pour la présente évaluation : les changements au sein de la direction générale (quatre directeurs généraux dont deux par intérim au cours des cinq dernières années), les nombreux développements dont la construction récente du centre intégré de cancérologie en Montérégie (CICM). Ces facteurs ont eu une incidence directe sur la gouvernance de l’organisation, entre autres, en retardant le processus de révision de la planification stratégique depuis 2003.

La seconde observation, que tous les visiteurs ont été unanimement en mesure de faire, est l’exigüité des locaux, entre autres, au niveau des laboratoires et des unités de soins; ce qui constitue un problème important pour une prestation de services de qualité et sécuritaire. Probablement à cause du manque d’orientation et d’objectifs stratégiques et des espaces restreints, les visiteurs ont constaté la présence de risques majeurs dans certains secteurs. Si peu d’événements sentinelles se sont produits jusqu’à maintenant, cela est probablement dû à la qualité et à la grande mobilisation des ressources humaines. Toutefois, au niveau de la gestion des risques, les visiteurs ont constaté une certaine fragilité en prévention des infections, en santé et sécurité au travail à cause des espaces restreints, mais aussi dans la prestation de soins sécuritaires par une non-observance de la double identification, tout particulièrement inquiétante pour les spécimens de laboratoire.

Les ressources humaines sont compétentes, bien formées et surtout fort dévouées, mais il demeure, comme partout ailleurs, une certaine pénurie de personnel tout de même assez circonscrite.

L'établissement travaille activement afin de consolider ses relations avec les partenaires du réseau de la santé.

Enfin, la population semble reconnaître le dynamisme de l’établissement grâce aux développements, dont le CICM, mais aussi accorde une bonne confiance à la qualité des soins et surtout par son accessibilité. Il demeure toutefois que l’urgence déborde régulièrement et que de nombreuses hospitalisations se retrouvent trop souvent et trop longtemps dans des corridors ou des unités de débordement, mettant ainsi la sécurité, la confidentialité et la dignité des patients en péril.


Documents

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