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- Règlement Intérieur -
Centre Hospitalier Emile Roux - 12 Boulevard du Docteur Chantemesse - 43000 LE PUY EN VELAY
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REGLEMENT INTERIEUR
CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX
18/01/2018
12 Boulevard du Docteur Chantemesse 43012 LE PUY EN VELAY
/ 04.71.04.32.10 - Fax : 04.71.04.33.70 Mail : [email protected]
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REGLEMENT INTERIEUR
DU CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX : REGLEMENTATION
Le Directeur du Centre Hospitalier Émile Roux du Puy en Velay,
Vu l’article L. 6143-7 13 du Code de la Santé Publique codifiant la mise en œuvre du
règlement intérieur des établissements de santé,
Vu l’avis favorable du Conseil de Surveillance du Centre Hospitalier Émile Roux du
22/12/17,
Vu l’avis favorable du Directoire du Centre Hospitalier Émile Roux du 13/12/17,
Suite à la consultation des instances suivantes du Centre Hospitalier Émile Roux :
- La CME du 18/12/17,
- Le CTE du 16/01/18,
- Le CHSCT du 16/01/18,
- La CISRMT du 21/12/17
ARRETE
Le Règlement Intérieur du Centre Hospitalier Émile ROUX du Puy en Velay (Haute Loire).
Fait au Puy en Velay, le 18/01/2018
Jean-Marie BOLLIET
Signature et cachet
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SOMMAIRE
Chapitre I – L’organisation générale du Centre Hospitalier Émile Roux 9 Section 1 – Le Centre Hospitalier Émile Roux 9 Section 2 – Les organes décisionnaires 9
Article 1 – Le Conseil de Surveillance 9 Article 2 – Le Directeur 11 Article 3 – Le Directoire 12
Section 2 – Les Instances Consultatives 14
Article 1 – La Commission Médicale d’Etablissement (CME) 14
Article 1.1 – L’introduction des sous commissions de la CME 19 Article 1.2 – La SCSTH 20 Article 1.3 – Le CLAN 23 Article 1.4 – Le CLIN 24 Article 1.5 – Le CLUD 26
Article 1.6 – La COMEDIMS 29
Article 1.7 – Le Comité Stratégique de la Qualité, Sécurité et Gestion des risques
30 Article 1.8 - La COPS 32
Article 2 – La commission de l’activité libérale 34
Article 3 – Le CTE 35
Article 4 – Le CHSCT 39 Article 5 – La CSIRMT 42
Article 6 – La CDU 45 Article 7 – Les Commissions Administratives Paritaires 47 Article 7.1 - Les Commissions Administratives Paritaires Locales 47
Article 7.2 - Les Commissions Administratives Paritaires Départementales 49 Article 8 – L’Espace Éthique 49
Section 3 – L’organisation interne du Centre Hospitalier Émile Roux 51 Article 1 – Les Pôles d’activité 51 Article 2 – La Direction 55 Article 3 – La sécurité et maîtrise des risques 55
Article 3.1 – La nature de la voierie hospitalière et les règles applicables 55 Article 3.2 – La sécurité générale 57
Article 3.3 - La sécurité de fonctionnement 60 Article 4 – Les dispositions spécifiques aux pharmaciens gérant une pharmacie à
usage intérieur (PUI) 61 Article 4.1 –Les missions obligatoires des PUI 61 Article 4.2 –Les missions spécifiques soumises à autorisation renouvelables tous
les 5 ans 62 Article 4.2.1 – Les dispositions spécifiques à la stérilisation 62 Article 4.2.2 – L’unité de préparation des chimiothérapies oncologiques 63 Article 4.2.3 – Les rétrocessions 63 Article 4.3 –La continuité des soins et la permanence pharmaceutique 63
Article 5 – Les dispositions spécifiques à la biologie et aux recherches 64
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Article 6 – L’Unité de Recherche Clinique (U.R.C.) 65 Article 7 - L’accès aux personnes étrangères à l’établissement 65 Article 7.1 – Les visites 65 Article 7.2- Les recommandations aux visiteurs 66
Article 7.3 – Les stagiaires extérieurs 66 Article 7.4 – Les associations de bénévoles 66 Article 7.5 – Les professionnels de la presse 67 Article 7.6 – Les accompagnants privés 67 Article 7.7 – Les démarcheurs, photographes, agents d’affaires et enquêteurs 67
Chapitre II – Les dispositions relatives aux consultations, à l’admission, au séjour et à la
sortie du patient 68 Section 1 – L’accueil, les consultations et l’admission des patients – Le principe du libre
choix du patient – L’accès aux soins choix du patient 68 Article 1 – Les droits des personnes malades et des usagers 68 Article 2 – Le traitement des réclamations 68 Article 3 – L’accueil, la consultation et l’admission : Les dispositions générales 70
Article 3.1 – Le principe du libre choix du patient 70 Article 3.2 – L’accueil 71 Article 3.3 – Le livret d’accueil et le questionnaire de sortie 71 Article 3.4 – Les pièces à fournir 71
Article 3.5 – Les modalités d’admission 72 Article 4 – Les dispositions particulières à certains patients 73
Article 4.1 – Les femmes enceintes 73 Article 4.2 – L’admission des femmes désirant subir une interruption volontaire de
grossesse (IVG) 74 Article 4.3 – Les dispositions relatives aux naissances 74
Article 4.4 – Les militaires 75 Article 4.5 – Les détenus 75 Article 4.6 –Les mineurs 76
Article 4.7 – Les majeurs légalement protégés 78 Article 4.8 – Les patients ayant la qualité d’évacués sanitaires ou de réfugiés 79
Article 5 – Les consultations 79
Article 5.1 – Les consultations externes 79 Article 5.2 – Les tarifs 80
Article 5.3 – Le CeGIDD 80 Article 5.4 – Le centre de vaccination 80
Article 5.5 – Le CSAPA 81 Article 6 – Les alternatives à l’hospitalisation complète 82 Article 6.1 – Les structures 82 Article 6.2 – L’hospitalisation à temps partiel 82 Article 6.3 – La chirurgie et la médecine ambulatoire 82
Article 6.4 – L’Hospitalisation À domicile (HAD) 83 Article 7 – L’activité libérale des médecins au sein du CH Émile Roux 83 Article 7.1 – Le principe d’organisation 83 Article 7.2 – Le Service Public Hospitalier (SPH) et l’activité libérale 83 Article 7.3 – La participation de praticiens libéraux aux astreintes 84
Article 8 – L’accueil et l’admission en urgence 84
Article 8.1 – Le Plan Blanc 84
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Article 8.2 – L’intervention des personnels en cas d’urgence ou d’accident
survenant à proximité immédiate de l’hôpital 85 Article 8.3 – L’accueil et l’admission en urgence 85 Article 8.4 – L’information des familles des patients hospitalisés en urgence 85
Article 8.5 – Les patients amenés par la police 86 Section 2 – Les conditions de séjour 86
Article 1 – L’information médicale et le consentement aux soins 86 Article 1.1 – L’information du patient sur son état de santé, ses soins et leurs
éventuelles complications 86
Article 1.2 – La personne de confiance 87 Article 1.3 – Le consentement aux soins et le refus de soins 88 Article 1.5 – L’accès au dossier médical et aux clichés d’imagerie médicale 88
Article 1.5 – L’information de la famille et des proches du patient 90 Article 1.6 – Les relations avec le médecin traitant 91 Article 1.7 – Le secret à l’hôpital 91 Article 1.8 – Les traitements automatisés des données à caractère personnel 92
Article 1.9 – La discrétion demandée par le malade 92 Article 1.10 – La prise de vue et l’utilisation de l’image de la personne 92 Article 1.11 – Le droit du malade à des soins de qualité 93 Article 1.12 – La prévention des infections nosocomiales et la maîtrise des BMR
93 Article 1.13 – La prise en charge de la douleur 93
Article 1.14 – Le droit aux soins palliatifs 93 Article 1.15 – Les directives anticipées 94
Article 1.16 – Les dons du sang et la transfusion sanguine 95 Article 2 – La vie à l’Hôpital 96
Article 2.1 – L’exercice du droit de visite 96 Article 2.2 – Les repas 96 Article 2.3 – Les effets personnels 96
Article 2.4 – L’interdiction de fumer (loi 1er février 2007) 97 Article 2.5 – Le déplacement des hospitalisés dans l’hôpital 97
Article 2.6 – Les désordres causés par le malade 97
Article 2.7 – Les plantes et fleurs naturelles 98 Article 3 – Services mis à la disposition des patients 98
Article 3.1 – Le courrier 98 Article 3.2 – Le téléphone 98
Article 3.3 – La télévision, la radio, l’accès à internet 98 Article 3.4 – La bibliothèque 99 Article 3.5 – Le suivi scolaire 99 Article 3.6 – Le service social 99 Article 3.7– L’exercice du culte 99
Article 3.8 – L’esthéticienne 100 Article 3.9 – L’interprète 100 Article 3.10 – La Protection Maternelle Infantile 100 Article 3.11 – Les animaux 100
Section 3 – Les sorties 101
Article 1 – Les autorisations de sortie 101
Article 2 – Les modalités de sortie 101 Article 3 – Les frais de séjour 101
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Article 3.1 – L’information et les tarifs des prestations 101 Article 3.2 – Les forfaits journaliers 102 Article 3.3 – Le paiement des frais de séjour et les provisions 103 Article 3.4 – Le régime commun et le régime particulier 103
Article 3.5 – Les prestations fournies aux accompagnants 103 Article 4 – La sortie contre avis médical 103 Article 5 – La sortie à l’insu de l’unité de soins 104 Article 6 – La sortie des nouveaux nés 104 Article 7 – La sortie des mineurs en cours d’hospitalisation – La sortie des mineurs
104 Article 8 – La sortie par mesure disciplinaire 105 Article 9 – L’aggravation de l’état de santé 105
Article 10 – Le transport 105 Article 11 – Le questionnaire de satisfaction 105
Section 4 – Les relations entre les médecins hospitaliers, médecins traitants et les
malades 106
Article 1 – L’information du médecin traitant ou désigné par le malade 106 Article 2 – La communication du dossier médical et des résultats d’examens
anatomo-cytopathologiques des malades hospitalisés et des consultants externes
106
Article 3 – La présence du médecin traitant à une intervention chirurgicale 106 Section 5 – Les personnes décédées 107
Article 1 – L’attitude à suivre à l’approche du décès 107 Article 2 – Les formalités accompagnant le décès d’une personne hospitalisée 107
Article 2.1 – L’annonce du décès 107 Article 2.2 – La prise en charge d’une personne décédée 107
Article 2.3 – Les formalités entourant le décès 108 Article 2.4 Les indices de mort violente ou suspecte 108 Article 2.5 – La dévolution des biens des hospitalisés décédés 108
Article 2.6 – Les mesures de police sanitaire 109 Article 2.7 – Le dépôt de corps à la chambre mortuaire 109
Article 2.8 – La présentation et la toilette du corps 109
Article 2.9– L’inhumation ou la crémation du corps 110 Article 3 – Le transport de corps 110
Article 3.1 – Le transport de corps à résidence sans mise en bière 110 Article 3.2 – Le transfert en chambre funéraire avant mise en bière 111
Article 3.3 – Le transport de corps à destination d’un établissement
d’hospitalisation, d’enseignement ou de recherche 111 Article 3.4 – Le transport de corps après mise en bière 112 Article 3.5 – Les opérations funéraires pour les enfants décédés dans la période
périnatale 112
Article 3.6 – Le libre choix des opérateurs funéraires 112 Article 3.7 – La liberté des funérailles, les dispositions testamentaires 113 Article 4 – L’autopsie et prélèvement sur personne décédée 113 Article 4.1 – L’autopsie médico-légale 113 Article 4.2 – L’autopsie médicale 113
Article 4.3 – Le don du corps aux établissements d’hospitalisation, d’enseignement
et de recherche 114 Article 4.4 – Les prélèvements d’organes et de tissus 114
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Article 4.5 – L’utilisation des prélèvements à des fins scientifiques 115
Chapitre III – Les dispositions particulières aux unités de soins de longue durée (USLD)
et unités d’hébergement pour personnes âgées dépendantes 116 Section 1 – L’accueil et l’admission des patients 116
Article 1 – Les modalités de l’admission 116 Article 2 – Le libre choix de la personne 116 Article 3 – La demande 117 Article 4 – La visite de préadmission 117 Article 5 – Les critères d’admission 117
Article 6 – La visite de l’unité d’hébergement 117 Article 7 – L’admission 117 Article 8 – Les frais de séjour 118
Section 2 – La vie du résident 118 Article 1 – Le projet personnalisé 118 Article 2 – La vie collective 119 Article 3 – La prise en charge du résident 120
Article 4 – La liberté des résidents et les règles de vie 120 Article 5 – La résiliation du contrat 121
Chapitre IV – Les dispositions relatives aux personnels 122 Section 1 – Les obligations des agents du Service Public Hospitalier 122
Article 1 – Règles fondées sur le respect du malade 122 Article 1.1– Le devoir d’information du public 122
Article 1.2 – Le secret professionnel 122 Article 1.3 – L’obligation de discrétion professionnelle 122
Article 1.4– La bonne utilisation des réseaux sociaux : secret professionnel et
discrétion professionnelle. 123
Article 1.5 – Le devoir général de réserve – Le respect de la liberté de conscience
et d’opinion – Le devoir de neutralité 123 Article 1.6 – Le respect du confort des malades 124
Article 1.7 – L’exigence d’une tenue correcte 124 Article 1.8 – L’identification vis-à-vis des interlocuteurs 124
Article 1.9 – L’accueil et le respect du libre choix des familles 124
Article 1.10 – La promotion de la bientraitance 124 Article 2 – Les autres règles de comportement professionnel 125
Article 2.1– L’obligation de désintéressement 125 Article 2.2– L’interdiction d’exercer une activité lucrative et l’obligation de se
consacrer à ses fonctions 125 Article 2.3– L’interdiction de bénéficier d’avantages en nature ou en espèce 125 Article 2.4– L’assiduité et la ponctualité 125 Article 2.5– L’obéissance hiérarchique 126 Article 2.6– L’information du supérieur hiérarchique 126
Article 2.7– L’obligation de signalement des incidents ou risques 126 Article 2.8– Le bon usage des biens de l’hôpital 126 Article 2.9– Le témoignage en justice ou auprès de la police 126 Article 2.10– La bonne utilisation du système 127 Article 2.11– L’obligation de déposer les biens confiés par les malades ou trouvés
dans l’hôpital 127
Article 2.12– Le respect des règles d’hygiène et de sécurité 127 Section 2 – Les droits du personnel 127
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Article 1 – L’accueil et l’intégration des nouveaux agents au CH Émile Roux 128 Article 2 – L’obligation de vaccination 128 Article 3 – Les services à la disposition des personnels 128 Article 4 – Les droits statutaires et droits du travail 129
Article 4.1– La liberté d’opinion – La non-discrimination 129 Article 4.2– La protection contre le harcèlement sexuel et moral 129 Article 4.3– L’égalité des sexes 130 Article 4.4– La liberté d’expression 130 Article 4.5– La liberté syndicale et le droit syndical 130
Article 4.6– La protection organisée des fonctionnaires 130 Article 4.7– Le droit d’accès à son dossier administratif 131 Article 4.8– Les dispositions relatives à l’organisation du temps de travail 131
Article 4.9– L’hygiène et la sécurité des conditions de travail 131 Article 4.10– Le droit à la formation 132 Article 4.11– La gestion du fait religieux 132 Article 4.12– La charte informatique 133
Chapitre V – Les procédures d’adoption et de modification du Règlement Intérieur 133 Section 1 – La procédure d’adoption du Règlement Intérieur 133
Article 1 – L’adoption du règlement intérieur type 133 Section 2 – La procédure de modification du Règlement Intérieur 133
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Chapitre I – L’organisation générale du Centre Hospitalier Émile Roux
Section 1 – Le Centre Hospitalier Émile Roux
Le Centre Hospitalier Émile Roux est un établissement public de santé de la région Auvergne
Rhône-Alpes. Il est en direction commune avec l’Hôpital de proximité de Craponne Sur
Arzon.
Section 2 – Les organes décisionnaires
Article 1 – Le Conseil de Surveillance
Le Conseil de Surveillance a été mis en place avec la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire
du 21 juillet 2009. Il remplace le Conseil d’Administration. Sa composition ainsi que ses
missions ont été revues.
Par dérogation du Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé d’Auvergne, le Conseil
de surveillance est composé de 15 membres appartenant à 3 collèges :
5 représentants des collectivités territoriales :
- Le maire du Puy en Velay
- Un représentant de la ville du Puy
- 2 représentants de la communauté d’agglomération
- Le Président du Conseil départemental ou son représentant
5 représentants du personnel :
- 2 représentants élus par la CME
- 2 représentants désignés par les Organisations Syndicales compte tenu
des résultats obtenus lors des élections au CTE
- 1 représentant de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et
Médico – Techniques
5 personnalités qualifiées :
- 2 personnalités qualifiées désignées par le DGARS
- 3 personnalités qualifiées désignées par le Préfet de département dont au
moins 2 représentants des usagers
Siègent également avec voix consultative :
Le Président de la CME, Vice-Président du Directoire
Le DGARS ou son représentant
Le représentant de l’Espace Éthique de l’établissement
Le Directeur de la caisse d’assurance maladie
Un représentant des familles de personnes accueillies au titre des
établissements délivrant des soins de longue durée
Le Directeur, Président du Directoire, participe aux séances du Conseil de Surveillance.
Le Président du Conseil de Surveillance est élu par le Conseil de Surveillance parmi les
représentants des collectivités territoriales et les personnalités qualifiées.
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La durée théorique du mandat de chaque membre est de 5 ans. Néanmoins, la durée réelle
peut être inférieure si la personne perd la fonction au titre de laquelle elle siégeait au sein du
Conseil de Surveillance.
Le Conseil de Surveillance se réunit sur convocation de son Président ou à la demande du
tiers de ses membres, au moins 4 fois par an.
Ses séances ne sont pas publiques.
Le quorum est atteint lorsque la moitié, plus un au moins, de ses membres siège.
Le Conseil de surveillance :
Se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de
l’établissement
Délibère sur :
- Le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 CSP ;
- La convention constitutive des CHU et les conventions passées en application
de l'article L. 6142-5 CSP ;
- Le compte financier et l'affectation des résultats ;
- Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté
hospitalière de territoire dès lors qu'un centre hospitalier universitaire est partie
prenante ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs
établissements publics de santé ;
- Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ;
- Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des
membres de son directoire ou de son conseil de surveillance
- Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.
Il donne son avis sur :
La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la
gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;
Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de
plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés
aux articles L. 6148-2 et L. 6148-3 ;
Le règlement intérieur de l'établissement.
Enfin, au titre du contrôle permanent de la gestion de l’établissement :
Il communique au DG de l’ARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le
directeur et sur la gestion de l'établissement ;
Il opère à tout moment les vérifications et les contrôles qu'il juge opportuns et peut se
faire communiquer les documents qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa
mission ;
Il formule ses observations sur les comptes de l’exercice qui lui sont adressés par le
directeur aux fins de vérification ;
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Si les comptes de l'établissement sont soumis à certification, le Conseil de
Surveillance nomme, le cas échéant, le commissaire aux comptes ;
Il entend le directeur sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses ainsi que sur le
programme d'investissement.
Lorsqu'il est procédé à un vote, il a lieu à main levée. Il a lieu au scrutin secret si l'un des
membres présents en fait la demande.
En cas de partage égal des voix, un second tour de scrutin est organisé. En cas de nouvelle
égalité, la voix du Président est prépondérante.
Les votes par correspondance ou par procuration ne sont pas admis.
Article 2 – Le Directeur
Le Directeur dispose de compétences propres :
Il assure la conduite de l’établissement.
Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile.
Il agit en justice au nom de l’établissement.
Il règle les affaires de l’établissement autres que celles qui impliquent une
concertation avec le directoire et autres que celles qui relèvent des compétences du
conseil de surveillance.
Il participe aux séances du conseil de surveillance et en exécute les délibérations.
Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles
déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé.
Il ordonne les dépenses et les recettes de l’établissement.
Il transige et peut déléguer sa signature.
Il réunit, toutes les semaines, l’équipe de direction, afin d’assurer la cohérence de
l’action de l’établissement.
Il organise, avec les membres de son équipe de direction, les gardes de direction pour
répondre à la nécessité de la présence permanente sur place d’une autorité responsable.
En outre, il exerce d’autres compétences après concertation du directoire :
Il conclut le CPOM.
Il décide conjointement avec le Président de la CME de la politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins.
Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement.
Il détermine le programme d’investissements.
Il fixe l’EPRD, le PGFP et les propositions de tarifs des prestations.
Il arrête le compte financier et le soumet à approbation du conseil de surveillance.
Il arrête l’organisation interne de l’établissement et signe les contrats de pôle
d’activité.
Il propose au DGARS et aux autres professionnels et établissements de santé la
constitution ou la participation à une action de coopération.
Il conclut les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation.
Il conclut les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat, les conventions de
location.
Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement.
Il conclut les délégations de service public.
Il arrête le règlement intérieur.
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Il décide de l’organisation du travail et des temps de repos, à défaut d’un accord sur
l’organisation du travail avec les organisations syndicales.
Il présente à l’ARS le plan de redressement.
Le Directeur gère les ressources humaines nécessaires à la mise en œuvre du projet
stratégique de l’établissement.
Il peut recruter par voie contractuelle du personnel médical et des auxiliaires médicaux
exerçant à titre libéral.
A l’exception des membres de droit, il nomme et révoque les membres du directoire, après
information du conseil de surveillance.
Il nomme les chefs de pôle d’activité sur présentation d’une liste élaborée par le Président de
la CME pour les pôles cliniques ou médico-techniques. En cas de désaccord le directeur
demande une nouvelle liste. Si un nouveau désaccord survient, il nomme les chefs de pôle de
son choix.
Il propose au Directeur Général du CNG la nomination et la mise en recherche d’affectation
des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques, sur proposition du chef de pôle
et après avis du Président de CME.
Il propose la nomination au DG du CNG des directeurs adjoints et des directeurs des soins.
Il peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du Président de CME, admettre des
médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral autres que les praticiens
statutaires, à participer à l’exercice des missions de service public attribuées à l’établissement.
Article 3 – Le Directoire
Le Directoire, instauré par la loi HPST du 21 juillet 2009, remplace le Conseil Exécutif.
Sa composition
Sont membres de droit :
Le Directeur, Président du Directoire
Le Président de la CME, Vice-Président du Directoire
Le Président de la CSIRMT
Quatre autres membres sont nommés par le Directeur dont au moins 3 appartenant au
personnel médical et/ou pharmaceutique dans le respect du principe de majorité de membres
du directoire appartenant au corps médical.
La durée du mandat des membres du directoire est de 4 ans.
Ses compétences
Les compétences du directoire sont :
L’approbation du projet médical
La préparation du projet d’établissement, notamment sur la base du projet de soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques
Enfin, il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.
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Le directeur organise les travaux du directoire.
La concertation au sein du directoire a lieu à l’initiative et selon les modalités définies par le
président du directoire.
Selon l’article L6143-7, le directeur après concertation avec le directoire :
1° Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l'article L. 6114-1 ;
2° Décide, conjointement avec le président de la commission médicale
d'établissement, de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité
des soins, ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;
3° Arrête le bilan social et définit les modalités d'une politique d'intéressement ;
4° Détermine le programme d'investissement après avis de la commission médicale
d'établissement en ce qui concerne les équipements médicaux ;
5° Fixe l'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L. 6145-1, le
plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de prestations
mentionnés à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de ceux
des activités sociales et médico-sociales ;
6° Arrête le compte financier et le soumet à l'approbation du conseil de surveillance ;
7° Arrête l'organisation interne de l'établissement et signe les contrats de pôle
d'activité en application de l'article L. 6146-1 ;
8° Peut proposer au directeur général de l'agence régionale de santé, ainsi qu'aux
autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une
des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie ou des
réseaux mentionnés à l'article L. 6321-1 ;
9° Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation ainsi
que les baux de plus de dix-huit ans ;
10° Conclut les baux emphytéotiques en application de l'article L. 6148-2, les contrats
de partenariat en application de l'article 19 de l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin
2004 sur les contrats de partenariat et les conventions de location en application de
l'article L. 6148-3 ;
11° Soumet au conseil de surveillance le projet d'établissement ;
12° Conclut les délégations de service public mentionnées à l'article 38 de la loi n° 93-
122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de
la vie économique et des procédures publiques ;
13° Arrête le règlement intérieur de l'établissement ;
14° A défaut d'un accord sur l'organisation du travail avec les organisations syndicales
représentant le personnel de l'établissement, décide de l'organisation du travail et des
temps de repos ;
15° Présente à l'agence régionale de santé le plan de redressement mentionné au
premier alinéa de l'article L. 6143-3 ;
16° Arrête le plan blanc de l'établissement mentionné à l'article L. 3131-7.
Le directoire se réunit au minimum 4 fois par an. Les directeurs des directions fonctionnelles
et le (les) chefs de pôles non membres peuvent être invités.
Les fonctions de membre du directoire sont exercées à titre gratuit.
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Section 2 – Les Instances Consultatives
Il conviendra d’identifier dans cette section :
- Les instances représentatives centrales composées de :
La Commission Médicale d’Établissement (CME)
La Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-
Techniques (CSIRMT)
Le Comité Technique d’Établissement (CTE)
Le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
(CHSCT)
- Les instances relatives à la qualité et à la sécurité des soins, ainsi qu’aux
conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, sous l’égide de la
CME :
Le comité central de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ;
Le comité central des vigilances et des risques associés aux soins
(CVRiS) ;
Le comité central de lutte contre la douleur et de développement des
soins palliatifs (CLUD-SP) ;
Le comité central de liaison en alimentation et nutrition (CLAN) ;
La commission centrale du médicament et des dispositifs médicaux
stériles (COMEDIMS).
Le directeur général et le président de la commission médicale d’établissement définissent
conjointement, en concertation avec la commission médicale d’établissement, les modalités
de coordination de ces instances, dans le respect de leurs attributions respectives. Ces
instances conduisent leurs travaux en lien étroit avec la commission centrale des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
Article 1 – La Commission Médicale d’Etablissement (CME)
La Commission Médicale d’Etablissement est composée des représentants des personnels
médicaux, odontologiques et pharmaceutiques. Elle élit son président.
1- Le Président et le Vice-Président
Le président de la commission médicale d'établissement est vice-président du directoire. Il
veille au bon fonctionnement de la commission.
La commission médicale d'établissement, présidée par le président de la commission, assisté
du vice-président, se dote d'un bureau, de groupes de travail, et éventuellement de ‘’chargés
de mission’’.
Le président :
- Élabore avec le Directeur le projet médical et assure le suivi de sa mise en
œuvre.
- Coordonne la politique médicale de l’établissement.
- Est chargé, conjointement avec le directeur, de la politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions
d’accueil et de prise en charge des patients.
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Le président assure l'organisation des activités et la direction des débats de la commission
médicale d'établissement et il la représente.
La commission élit son président et son vice-président parmi les praticiens titulaires.
Le vote a lieu au scrutin uninominal secret et à la majorité absolue. Si cette majorité n’est pas
atteinte aux deux premiers tours, un troisième tour est organisé. La majorité relative suffit au
troisième tour. En cas d’égalité entre les candidats ayant obtenu le plus grand nombre de voix,
le plus âgé d’entre eux est déclaré élu.
Les fonctions de président de la commission médicale d’établissement sont de quatre ans. Le
mandat est renouvelable une seule fois.
Les fonctions de président de la commission médicale d’établissement prennent fin sur
présentation de sa démission au président du directoire ou au terme du mandat de la
commission médicale d’établissement qui l’a élu.
En cas d’empêchement, d’absence prolongée ou de démission du président de la commission
médicale d’établissement, ses fonctions au sein de la commission médicale d’établissement
sont assumées par le vice-président de cette commission jusqu’à la désignation d’un nouveau
président.
Les fonctions de président de la commission médicale d’établissement sont incompatibles
avec les fonctions de chef de pôle.
2- Le bureau de la Commission Médicale d’Etablissement
Le bureau de la CME a pour mission :
1) De coordonner l'action des différents groupes de travail en vue de préparer les avis, qui
seront émis par la commission.
2) De discuter de tout sujet relevant de la compétence de la CME.
3) D’élaborer avec la contribution de la commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et
médico-techniques le programme d’actions pour l'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers. Ce
programme est assorti d'indicateurs de suivi.
4) D’élaborer un rapport annuel présentant notamment l’évolution des indicateurs de suivi.
Composition
Le bureau de la commission médicale d'établissement est composé du président et du vice-
président de la commission, des représentants de la CME aux instances, des présidents ou
pilotes des groupes de travail permanents, des référents médicaux de la cellule qualité, du
coordonnateur des vigilances, des chefs de pôles.
Ces réunions sont ouvertes à tous les praticiens.
Il est présidé par le président de la commission.
Convocation du bureau
Le bureau est convoqué par le président à l'initiative du président ou de la moitié de ses
membres. Lors des réunions du bureau, le président peut inviter temporairement toute
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personne, appartenant ou non à la commission, susceptible d'aider le bureau dans la
réalisation de sa mission.
3- Groupes de travail permanents
Les groupes de travail de la commission médicale d'établissement ont pour mission de
préparer les travaux de ses réunions plénières ou restreintes, en émettant notamment des
propositions sous forme de programme d’actions.
Ils contribuent à l’élaboration du plan d’action pour l’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins prévu à l’article L.6141-1.
La liste, les attributions et la structure, des groupes de travail permanents sont adoptées par la
commission sur proposition de son président, après avis du Président du Directoire.
Le président de chaque groupe de travail permanent puis le cas échéant, le vice-président sont
désignés par chaque groupe de travail selon les modalités de leur règlement intérieur.
Outre son président et le cas échéant son vice-président, chaque groupe de travail permanent
comprend les membres désignés par l'ensemble des membres de la Commission Médicale
d'établissement.
Les groupes de travail permanents se réunissent sur convocation de leur président, soit à son
initiative, soit à la demande du président de la commission ou de la moitié au moins des
membres du groupe. La convocation est assortie de l'ordre du jour.
À la demande de son président, chaque groupe de travail permanent peut entendre ou associer
à ses travaux toute personne qualifiée.
4- Groupes de travail temporaires
Le président de la commission peut proposer en séance plénière, après avis du président du
Directoire et des membres du bureau, la création et la dissolution de groupes de travail
temporaires. Les groupes de travail temporaires ont pour mission d'étudier et de faire des
propositions sur des thèmes spécifiques. La durée du travail des groupes temporaires est
limitée dans le temps.
Le président et les membres des groupes de travail temporaires sont désignés selon les
modalités prévues pour ceux des groupes de travail permanents. Les présidents des groupes de
travail temporaires n'appartiennent pas de droit au bureau de la commission. Ils peuvent, à la
demande du président de la commission, participer aux travaux du bureau pour les questions
dont l'étude a été confiée à leur groupe.
Les modalités de fonctionnement des séances plénières de la commission médicale
d'établissement.
La commission médicale d'établissement se réunit sur convocation de son président en séance
ordinaire ou en séance extraordinaire. Les séances ordinaires ont lieu au moins 6 fois par an.
Les séances extraordinaires sont convoquées soit à l'initiative du président de la commission,
soit d’un tiers de ses membres, soit du président du directoire, soit du directeur général de
l’agence régionale de santé sur l’ordre du jour qu’ils proposent.
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« Sauf urgence, l’ordre du jour est envoyé au moins sept jours à l’avance aux membres de la
commission et aux personnes qui sont conviées à la séance en tant qu’experts.
L'ordre du jour est fixé, après consultation du président du Directoire, par le président de la
commission médicale d’établissement ou, en cas d'empêchement, par le vice-président.
La convocation, l'ordre du jour et les documents de travail sont adressés aux membres de la
commission qui y siègent.
Sont également invités à titre consultatif et reçoivent les convocations, l'ensemble des
membres de la communauté médicale du Centre Hospitalier Émile Roux non membres de la
commission médicale d’établissement.
Siègent avec voix délibérative les membres de droit et les représentants élus des professions
médicales.
Siègent, en outre, avec voix consultative, le président du Directoire ou son représentant, le
médecin responsable de l'information médicale et le médecin responsable de la médecine du
travail, s'ils ne sont pas membres de la commission, le président de la commission des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques, le praticien responsable de l’information
médicale, le représentant du comité technique d’établissement, élu en son sein, le praticien
responsable de l’équipe opérationnelle d’hygiène et le médecin responsable de la médecine du
travail s’ils ne sont pas membres élus de la commission.
Le président du Directoire peut se faire assister de toute personne de son choix.
La commission peut entendre toute personne extérieure compétente sur les questions à l'ordre
du jour.
Le président dirige les débats de la commission. Il prend toute disposition utile pour en
assurer le bon ordre et la discipline.
Les débats de la commission se rapportent, soit à des informations non suivies de vote, soit à
des avis suivis de vote ; il appartient au président d'en décider à l'exception des cas où les
dispositions législatives ou réglementaires imposent un vote.
Le secrétariat de la commission est assuré le Directeur des Affaires Médicales. Il effectue
l'envoi des convocations. Il fait remplir en début de séance la feuille d'émargement aux
membres présents. Il rédige après la séance, sous l'autorité du président, le relevé des avis, des
décisions et éventuellement des vœux émis par la commission, ainsi que le procès-verbal des
débats qui est adressé aux membres de la commission avant la séance plénière suivante en vue
de son adoption.
Les avis émis par la commission et les désignations auxquelles elle procède en formation
plénière, le sont valablement lorsque vingt-six membres au moins sont présents.
Lorsqu'après une convocation régulière, le quorum mentionné à l'article précédent n'a pas été
réuni, une deuxième convocation est faite à huit jours d'intervalle. L'avis est alors émis
valablement quel que soit le nombre des membres présents.
Les votes par correspondance et les votes par procuration ne sont pas admis.
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Hormis les cas où sont examinées les questions individuelles, la commission vote à main
levée sur les questions qui lui sont soumises par le président. Dans ce cas, la voix du président
est prépondérante s'il y a un partage égal des voix. Le vote à scrutin secret est toutefois de
droit lorsqu'il est demandé par un des membres.
L'organisation du vote est confiée au secrétariat de la commission. Pour chaque vote, les
scrutateurs établissent le nombre des membres de la commission ayant voix délibérative
présents au moment du vote ; le nombre d'entre eux qui ne prennent pas part au vote
(abstentions), le nombre de ceux qui votent nul (membres prenant part à un scrutin secret mais
dont le bulletin est entaché d'une irrégularité), le nombre de suffrages exprimés. En cas de
vote à scrutin secret, les bulletins sont distribués au moment du vote.
Sous réserve de dispositions législatives ou réglementaires particulières, les avis sont adoptés
à la majorité simple.
Les résultats du vote sont annoncés en séance par le président de la commission. Les avis et
vœux de la commission sont adressés dans un délai maximum de quinze jours, par les soins
du secrétariat, au Conseil de Surveillance et à l’Agence Régionale de Santé.
L'élection des membres de la commission, appelés à siéger à ce titre dans d'autres instances
représentatives, a lieu au scrutin uninominal et à la majorité absolue. Si cette majorité n'est
pas atteinte au premier tour, un deuxième tour est organisé ; la majorité relative suffit au
second tour ; en cas de partage des voix, le plus âgé est élu. Pour l'élection des membres de la
commission au conseil de surveillance, le scrutin est secret.
En dehors des informations contenues dans le relevé des avis et dans le procès-verbal, les
personnes participant, à quelque titre que ce soit, aux travaux de la commission sont tenues à
l'obligation de discrétion professionnelle à raison de toutes les pièces et documents dont ils
ont eu connaissance à l'occasion de ces travaux.
Les attributions de la CME
Les attributions de la CME sont fixées par décret.
La CME est consultée sur les matières suivantes :
- Le projet médical de l’établissement.
- Le projet d’établissement.
- Les modifications des missions de service public attribuées à l’établissement.
- Le règlement intérieur de l’établissement.
- Les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux.
-La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions
passées en application de l’article L. 6142-5.
- Les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement.
- Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales,
maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques.
- Les modalités de la politique d’intéressement et le bilan social.
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La CME est informée sur les matières suivantes :
- L’état des prévisions de recettes et de dépenses initial et ses modifications, le compte
financier et l’affectation des résultats.
- Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement.
- Le rapport annuel portant sur l’activité de l’établissement.
-Les contrats de pôles.
- Le bilan annuel des tableaux de service.
- La politique de recrutement des emplois médicaux
- L’organisation de la formation des étudiants et internes et la liste des postes que
l’établissement souhaite leur ouvrir.
- Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
- L’organisation interne de l’établissement.
- La programmation de travaux, l’aménagement de locaux ou l’acquisition d’équipements
susceptibles d’avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.
La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins, notamment en ce qui concerne :
- La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées
aux soins et à prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux
activités de l’établissement.
- Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.
- La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles.
- La prise en charge de la douleur.
La CME contribue à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en
charge des usagers, notamment :
- La réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale.
- L’évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des
admissions non programmées.
- L’évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs.
- Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d’activité.
- L’organisation des parcours de soins.
La CME :
- Propose au directeur le programme d’actions mentionné à l’article L. 6144-1. La
commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et la
commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à
l’élaboration de ce programme d’actions.
- Élabore un rapport annuel présentant notamment l’évolution des indicateurs de suivi.
Le directeur tient le programme d’actions et le rapport annuel à la disposition du directeur
général de l’Agence Régionale de Santé.
Article 1.1 – L’introduction des sous commissions de la CME
Le Centre Hospitalier Émile Roux est doté d’instances compétentes, sous l’égide de la CME
et de son président, vice-président du directoire, pour l’examen des questions relatives à la
politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi qu’aux
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conditions d’accueil et de prise en charge des usagers qui sont : CLIN, CLAN, Comité
stratégique qualité… ;
Le directeur et le président de la commission médicale d’établissement définissent
conjointement, en concertation avec la commission médicale d’établissement, les modalités
de coordination de ces instances, dans le respect de leurs attributions respectives. La
composition et les missions de ces instances sont définies ci-dessous.
Ces instances conduisent leurs travaux en lien étroit avec la commission des soins infirmiers,
de rééducation et médico-techniques.
Le Centre Hospitalier Émile Roux est par ailleurs dotée d’une commission des usagers (dont
la composition et les missions sont définies dans le présent règlement), qui exerce ses
missions en collaboration avec la commission médicale d’établissement sur les sujets relevant
de sa compétence ainsi qu’avec les instances visées au présent article.
Ces instances concourent à l’élaboration et au suivi de la politique d’amélioration continue de
la qualité des soins.
Le directeur et le président de la commission médicale d’établissement définissent
conjointement, en concertation avec la commission médicale d’établissement, les modalités
de coordination de ces instances, dans le respect de leurs attributions respectives.
Leurs rapports annuels respectifs sont pris en compte dans le programme d’actions pour
l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions
d’accueil et de prise en charge des usagers, assorti d’indicateurs de suivi que la commission
médicale d’établissement propose au directeur conformément à l’article L. 6144-1 du Code de
la santé publique.
Un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, un responsable du système de
management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et un référent en
antibiothérapie sont nommés par le directeur général en concertation avec le président de la
commission médicale d’établissement.
Article 1.2 – La SCSTH
La Sous-Commission de Sécurité Transfusionnelle et de l’Hémovigilance (SCSTH) est une
sous-commission de la CME.
La SCSTH met en œuvre un dispositif réglementaire et institutionnel visant à recenser,
réduire et éliminer les risques immunologiques et infectieux liés à la transfusion de Produits
Sanguins Labiles.
L’hémovigilance se définit comme l’ensemble des procédures de surveillance organisée
depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs en vue de
recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de
l’utilisation des Produits Sanguins Labiles et d’en prévenir l’apparition.
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Les missions (Article R 1221-45 du Code de la Santé Publique)
La Sous-Commission de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance (SCSTH) :
Contribue par ses études et ses propositions à l’amélioration de la sécurité des
patients transfusés,
Veille à la mise en œuvre des règles et procédures d’hémovigilance,
Coordonne les actions d'hémovigilance entreprises au sein du Centre
Hospitalier.
« La SCSTH peut saisir le Coordonnateur Régional d’Hémovigilance et l’Agence Française
du Sang de toute question relative à la mise en œuvre des règles d’Hémovigilance. Il peut
demander au Coordonnateur Régional d’Hémovigilance de faire procéder à toute
investigation sur les circonstances d’un incident transfusionnel inattendu ou indésirable ».
Article R 1221-48 CSP
Les obligations (Article R 1221-45 du Code de la Santé Publique))
À ce titre, la SCSTH :
Vérifie la présence dans le dossier médical des documents relatifs aux actes
transfusionnels (fiche transfusionnelle, fiche d’incident transfusionnel…),
S’assure de la collaboration entre les Correspondants d’Hémovigilance du
Centre Hospitalier et de l’Établissement de Transfusion Sanguine,
Étudie les circuits de transmission des informations en vue d’améliorer
l’efficacité de l’Hémovigilance,
Se tient informée des conditions de fonctionnement du dépôt de sang,
Se tient informée des incidents transfusionnels et prend les mesures
nécessaires,
Présente à la Commission Médicale d’Établissement un programme de
formation en sécurité transfusionnelle destiné aux personnels concernés,
Remet à la Commission Médicale d’Établissement un rapport annuel d’activité.
La composition Article R 1221-44 et R 1221.46 du Code de la Santé Publique
Sont membres statutaires :
Au titre du Centre Hospitalier Émile Roux :
Le Président de la CME,
Le Directeur,
Le Directeur des Soins, des Relations avec la Clientèle et de la Qualité de la
Prise en Charge,
Le Correspondant local de l’Hémovigilance,
Un médecin Anesthésiste-Réanimateur,
Un médecin Biologiste,
Le Pharmacien Correspondant de Pharmacovigilance,
Le médecin chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologique ou
son représentant,
Le médecin chef de service des urgences, ou son représentant,
Le médecin chef de service d'oncologie, ou son représentant
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Au titre de l'EFS Auvergne-Loire :
Le médecin responsable du site du Puy en Velay, correspondant local
d'Hémovigilance
Le médecin Directeur de l’EFS Auvergne-Loire
Le médecin Correspondant d’Hémovigilance Régional EFS Auvergne-Loire.
Au titre de l'ARS Région Auvergne :
Le médecin Coordonnateur Régional d'Hémovigilance, ARS Auvergne
Le médecin responsable du Centre Régional de Pharmacovigilance
Au titre des établissements extérieurs prescripteurs de transfusions sanguines :
1 médecin correspondant d'hémovigilance de la Clinique "Bon Secours du Puy
en Velay,
1 médecin correspondant d'hémovigilance de l’Hôpital Local, Langeac,
1 médecin correspondant d'hémovigilance de l’Hôpital Local, Craponne,
1 médecin correspondant d'hémovigilance du Centre Médical d'Oussoulx,
1 médecin correspondant d'hémovigilance de l'Hôpital Local de Langogne,
Sont représentés, les personnels médicaux, médico-techniques, soignants,
1 ingénieur Biomédical, C.H. Émile Roux,
La Directrice des Soins de la Clinique « Bon Secours », Le Puy en Velay,
Le Cadre Supérieur de Santé, Pôle prestataire de service, C.H. Émile Roux,
Le Cadre Supérieur de Santé, Pôle chirurgie,
1 Cadre de Santé du C.H. Émile Roux, désigné par la Commission des Soins,
1 Cadre de Santé, Hôpital Local, Langeac,
1 Cadre de Santé, Hôpital Local, Craponne/Arzon,
1 Cadre de Santé, Centre Médical d'Oussoulx,
1 Cadre de Santé, Hôpital Local, Langogne,
2 IADE du Bloc Opératoire, C.H. Émile Roux,
Le Président de la SCSTH est désigné par la CME, pour une durée de trois ans. Les membres
de la SCSTH sont renouvelés à l’occasion du renouvellement de la CME.
Le fonctionnement de la SCSTH Article R 1221.46 du Code de la Santé Publique
La SCSTH se réunit dans sa composition plénière au moins trois fois par an. Des réunions
extraordinaires peuvent être provoquées à son initiative. L’ordre du jour prévisionnel est
établi par le Président et proposé aux membres, ceux-ci peuvent demander à inscrire des
sujets à l’ordre du jour.
Sont destinataires des comptes rendus, rapports et autres documents intéressant
l’Hémovigilance (Article R 1221.47 du Code de la Santé Publique) :
Les membres de la SCSTH,
L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé,
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Le Directeur Général de l'ARS Auvergne,
Les praticiens hospitaliers et les cadres de santé du Centre Hospitalier Émile
Roux,
La Cellule Qualité du Centre Hospitalier Émile Roux
Article 1.3 – Le CLAN
Les missions
Le principe du Comité de Lutte Alimentation Nutrition (CLAN) est de mobiliser le corps
médical et soignant afin d’améliorer la prise en charge nutritionnelle des personnes
hospitalisées et des résidents d’EHPAD. Il est aussi d’impliquer les administratifs et les
techniques pour obtenir une adéquation entre les besoins du patient et la prestation
alimentaire.
La composition
Le CLAN est constitué suite à l’avis de la Commission Médicale d’Établissement et devient
une sous-commission de la CME. Le président est nommé par le président de CME. Le
président du CLAN propose aux membres du CLAN trois vice-présidents (corps médical,
responsable restauration, représentant des paramédicaux).
Les membres constituant le CLAN sont :
1- Le Directeur ou son Représentant,
2- Le Président de la CME,
3- Des Représentants de la Commission Médicale d’Établissement dont un médecin de
chacun des grands secteurs de l’établissement : anesthésie-réanimation, gastro-entérologie,
chirurgie, médecine, endocrinologie, gérontologie, pharmacie.
4- Le Président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales ou un membre de
l’EOHH.
5- Le coordinateur de gestion des risques,
6- Le Directeur des Soins ou son Représentant,
7- Le responsable de la Fonction Alimentation,
8- Un Représentant du Service Diététique,
9- Un Représentant de l’encadrement du Service Restauration,
10- Un (e) Infirmier (e), et d’un (e) Aide-Soignant (e) désigné (e)s par la commission de
Soins,
11- Un Membre de la Cellule Qualité,
12- Le Responsable de la Formation Permanente ou son Représentant,
13- Un Représentant des Usagers ou des Associations de Consommateurs
Leurs fonctions sont prévues pour 3 ans renouvelables.
Le fonctionnement
Le CLAN se réunit deux fois par an et des sous-groupes de travail se réunissent tout au long
de l’année.
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Article 1.4 – Le CLIN
Les missions
Le C.L.I.N est l’instance officielle de l’établissement chargé de l’organisation de la lutte
contre les infections nosocomiales.
Il définit le programme annuel, établit un rapport d’activité, organise la surveillance des
infections nosocomiales, la formation du personnel hospitalier, la prévention en s’appuyant
sur l’expertise de l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène.
La composition
La liste nominative des membres arrêtée par le représentant légal de l’établissement
comporte :
Le représentant légal de l’établissement ou son représentant
Le Président de la Commission médicale d’établissement (C.M.E) ou le coordinateur de la
gestion des risques liés aux soins
Le Directeur des Soins
Les membres de l’équipe opérationnelle d’hygiène
Minimum deux membres proposés par la commission des soins
Minimum deux correspondants paramédicaux ou médico-techniques
Minimum deux membres proposés par la C.M.E parmi les médecins et chirurgiens de
l’établissement
Un médecin infectiologue
Le médecin de santé au travail de l’établissement
Un pharmacien de Pharmacie à usage intérieur
Un biologiste de l’établissement
Un cadre enseignant de l’I.F.S.I.
Un ingénieur qualité
Un ingénieur biomédical
Un ingénieur travaux
Un représentant des internes
Les représentants des usagers siégeant au Conseil de Surveillance assistent avec voix
consultative à la séance du C.L.I.N, au cours de laquelle sont discutés le rapport d’activités et
le programme annuel d’actions.
Le C.L.I.N est ouvert aux cadres supérieurs, cadres et médecins souhaitant participer à
l’instance.
Le mandat des membres prend fin en même temps que les fonctions au titre desquelles ils ont
été désignés. La durée de mandat des membres est fixée à quatre ans, renouvelable.
Le Président du CLIN
Il est nommé par le président de la CME pour la durée de la CME (4 ans).
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Son rôle est de :
- Préparer avec l’EOHH le bilan d’activité et le plan d’actions annuels
- Fixer l’ordre du jour du C.L.I.N sur proposition de l’EOHH
- Valider le procès-verbal
- Animer la séance de C.L.I.N
- Déclencher le comité restreint pour la qualité, la sécurité des soins et la gestion des
risques en l’absence du praticien hygiéniste si le plan local de maîtrise des épidémies
est mis en route (PRC-0283).
En l’absence du président du C.L.I.N, l’intérim sera assuré par le praticien hygiéniste
Le fonctionnement
Le C.L.I.N se réunit au moins trois fois par an.
L’ordre du jour est envoyé 15 jours avant la réunion.
Le procès-verbal de la précédente réunion et les documents liés à l’ordre du jour sont adressés
aux membres du C.L.I.N avec un délai suffisant pour leur permettre d’en prendre
connaissance.
Le procès-verbal de chaque séance est adressé aux membres du C.L.I.N, aux Chefs de Service
des Unités de Soins et aux Cadres de Santé des Unités de Soins. Il est consultable sur
NORMEA après validation au C.L.I.N suivant.
Les dossiers présentés au C.L.I.N seront préparés à l’avance par l’équipe opérationnelle
d’hygiène.
Le C.L.I.N peut entendre, au titre d’invité, toute personne compétente, appartenant ou non à
l’établissement, sur les questions inscrites à l’ordre du jour.
L’ordre du jour du CLIN et les décisions
L’ordre du jour est fixé par le Président du C.L.I.N sur proposition du praticien hygiéniste.
Toute personne désirant interpeller le C.L.I.N, sur tout sujet que ce soit, doit s’adresser au
Président du C.L.I.N par courrier. Ce dernier décidera de le proposer à l’ordre du jour des
réunions du C.L.I.N.
S’il s’agit d’une question d’ordre technique, celle-ci sera traitée par l’équipe opérationnelle
d’hygiène, sans présentation au C.L.I.N.
Pour les décisions, un vote a lieu si toute personne présente et membre du CLIN n’est pas
d’accord avec une décision prise. Tout membre du C.L.I.N vote. La décision est prise à la
majorité simple.
- Règlement Intérieur -
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Article 1.5 – Le CLUD
Le Comité de lutte contre la douleur (C.L.U.D) est créé pour une durée indéterminée.
Les missions
Ses missions sont répertoriées suivant les domaines :
- La promotion des soins.
Il convient de dresser un état des lieux et de proposer l’amélioration de la prise en charge de
la douleur sur la structure de soins :
Les orientations les mieux adaptées à l'établissement.
De coordonner au niveau de l'ensemble des services de l'établissement toute action
visant à mieux organiser la prise en charge de la douleur, quels qu'en soient le type
(aigu ou chronique), l'origine (maligne ou non) et le contexte (âges extrêmes de la vie,
handicap, maladies mentales, situation de grande précarité, phase terminale de la vie,
urgences, douleurs provoquées par les gestes invasifs...).
De veiller à la rédaction des protocoles, à leur validation et actualisation, à leur
diffusion en relation avec le Comité du médicament et des dispositifs médicaux
stériles.
- L’information et la formation.
Participer aux actions de formation dans le domaine de la douleur.
Valider les programmes de formation continue des personnels soignants.
Valider les programmes de formation des internes
- La recherche clinique.
Participer en collaboration avec l’Unité de Recherche Clinique du CHER et la
Délégation Régionale à la Recherche Clinique à la mise en œuvre des programmes de
recherche clinique dans le domaine de la douleur.
- L’évaluation dans le domaine de la douleur.
Veiller à la bonne application des protocoles dans les services de soins.
Évaluer la qualité de la prise en charge de la douleur.
Participer à l'évaluation et à la promotion des pratiques dans le domaine de la douleur.
- La communication extérieure.
Assurer la communication professionnelle en direction des partenaires extérieurs
(médecins, soignants, patients et réseaux de soins).
- Règlement Intérieur -
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La composition
Le C.L.U.D. est composé des membres délibérants suivants :
Le C.L.U.D. comporte un représentant médical de chacune des disciplines ou secteurs de
soins (à moduler selon la structure) sur proposition de la CME :
- Liste de la représentation médicale.
* Centre d'évaluation et de traitement de la douleur, consultation douleur (Secrétaire du
CLUD)
* Anesthésie, Réanimation,
* Médecine, Gériatrie,
* Onco-hématologie, Soins palliatifs,
* Pédiatrie, Maternité,
* Urgences, Smur / Samu,
* Chirurgie, * Pharmacie.
- Autres membres.
* Un représentant la CMDMS chargé d'assurer la coordination des actions communes entre le
C.L.U.D. et le CMDMS.
- Liste de la représentation paramédicale.
* Un représentant Infirmier Ressource Douleur exerçant au C.E.T.D. ou en consultation de la
douleur.
* 3 représentants Infirmiers exerçant dans un service de soins de MCO, SLD, SSR et
pédiatrie.
* Un représentant des sages-femmes,
* Un représentant des usagers,
* Un représentant des manipulateurs en radiologie
* Un représentant des aides-soignants, * Un représentant des Kinésithérapeutes, * Un
représentant des Psychologues.
Le Directeur Général ou son représentant assiste de droit aux travaux du C.L.U.D. Le
C.L.U.D. peut au besoin entendre toute personne qualifiée, appartenant ou non à
l'établissement sur les questions inscrites à l'ordre du jour de réunion.
La désignation et le mandat des membres du CLUD
Le Directeur Général arrête la liste nominative des membres du C.L.U.D. : Les représentants
des médecins et des pharmaciens sont désignés par la CME.
Les représentants des personnels soignants sont désignés par le Directeur Général
sur proposition de la Directrice des Activités de Soins.
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Le représentant des kinésithérapeutes est désigné par le Directeur Général sur proposition du
Directeur du Personnel et des Ressources humaines.
Le représentant des psychologues est désigné par le directeur Général sur proposition du
Directeur du Personnel et des Ressources humaines.
Le mandat des membres du C.L.U.D. est de quatre ans, renouvelable. Lorsqu'un des membres
du C.L.U.D. perd la qualité au titre de laquelle il a été désigné, son mandat est interrompu. Il
est alors procédé à son remplacement dans les conditions de désignation visées à son
règlement intérieur, au plus tard dans les trois mois suivant l'interruption des fonctions.
La présidence et le fonctionnement
Le président est élu par la CME. Son rôle est :
- D'arrêter les dates des réunions du C.L.U.D., de fixer l'ordre du jour des séances du
C.L.U.D.
- De préparer le rapport annuel d'activité et le programme d'action du C.L.U.D.
- De permettre au C.L.U.D. d'assurer les missions qui lui sont désignées.
- De veiller à l'harmonisation des actions susceptibles d'être engagées à l'initiative du
C.L.U.D.
- De demander au nom du C.L.U.D. toute étude ou enquête qu'il jugera nécessaire sous
réserve d'un accord préalable de la direction sur la prise en charge financière de ces études ou
enquêtes.
- De représenter le C.L.U.D. dans toutes les instances où celui-ci est amené à participer. Le
président est assisté de deux vice-présidents, élus à la majorité simple parmi les membres
délibérants dont il est souhaitable que l’un des membres soit un représentant non médical. La
durée du mandat du président et des vice-présidents du C.L.U.D. est identique à celle de leur
mandat de membres du C.L.U.D.
Les réunions du CLUD
Le C.L.U.D. se réunit autant de fois qu'il est nécessaire pour exercer ses attributions. En tout
état de cause, le C.L.U.D. doit se réunir de sa propre initiative trois fois par an. Le C.L.U.D.
peut également être convoqué en séance extraordinaire à la demande motivée des 2/3 de ses
membres ou du représentant légal du Centre Hospitalier Émile Roux de Le Puy En Velay ou
du président de la C.M.E.
Le président arrête les dates et heures des réunions, ainsi que leur ordre du jour sous forme de
convocation écrite adressée aux membres du C.L.U.D. au moins huit jours à l'avance.
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Les règles de fonctionnement
Le C.L.U.D. ne peut valablement délibérer que si au moins le 1/3 des membres délibérants
sont présents. Le C.L.U.D.se prononce à la majorité des membres présents. Dans l'hypothèse
d'un partage des voix, lors d'une délibération du comité, celle du président est prépondérante.
Le C.L.U.D. se prononce sous forme d'avis.
Le rapport d’activité, l’information
Chaque année civile, le C.L.U.D. élabore un rapport annuel de son activité transmis à la
CME, ainsi qu'au Directeur Général du Centre Hospitalier Émile Roux, au Directoire et au
Conseil de Surveillance.
Le règlement intérieur, ainsi que la liste à jour des membres du C.L.U.D. sont communiqués à
l'ensemble du personnel et des praticiens exerçant dans l'établissement, selon toute forme
jugée adaptée.
L’élaboration et la modification du règlement intérieur
Le règlement intérieur du C.L.U.D. entre en vigueur après son adoption par le Conseil de
Surveillance de l'établissement et après avis du Président de la CME.
Une modification du règlement intérieur du C.L.U.D. peut être entreprise à la demande
motivée du Directeur Général de l'établissement, du Président de la CME ou à la demande des
2/3 des membres du C.L.U.D.
Toute modification du règlement intérieur du C.L.U.D. s'effectue par voie d'avenant, adopté
par le Conseil de Surveillance de l'établissement et après avis du Président de la CME.
Article 1.6 – La COMEDIMS
La Commission centrale du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS)
est définie par le décret n°2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous commissions de la CME.
Ce décret redéfini les sous commissions de la CME, la Commission du médicament et des
dispositifs médicaux en fait désormais partie.
La composition
Les membres sont nommés par la CME. La composition de la COMEDIMS a été définie par
la CME du 23/06/14.
Le fonctionnement
Le renouvellement se fait à chaque changement de présidence de la CME. Tous les médecins,
cadres et directeurs sont invités et reçoivent le compte rendu.
Actuellement Mme le Dr Kristine PINEDE est la présidente. Le vices présiden est le Dr
Philippe BAROU.
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La COMEDIMS se réunit 2 fois par an.
Les missions
Ce sont les suivantes :
- Élaboration de la liste des médicaments et des dispositifs médicaux stériles dont
l’utilisation est préconisée dans l’établissement,
- Élaboration des recommandations en matière de prescription et de bon usage des
médicaments et des dispositifs médicaux stériles,
- Analyse et suivi des consommations des produits pharmaceutiques,
- Lutte contre la iatrogénie médicamenteuse,
- Implication dans toutes les actions de bon usage des produits pharmaceutiques
(audit…),
- Suivi du médicament et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans le
cadre du Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins.
Article 1.7 – Le Comité Stratégique de la Qualité, Sécurité et
Gestion des risques
Le pilotage
La fonction de pilotage qualité, sécurité et gestion des risques est assurée au sein du Comité
stratégique de la Qualité, Sécurité, et gestion des risques qui se réunit une fois par an en début
d’année.
Ce Comité est piloté par le :
Directeur Général – Président du Directoire
Président de CME – Vice-président du Directoire
Coordonnateur Général des Soins
Les membres invités ou consultatifs :
Coordonnateurs des risques
Chefs de pôle
Cadres supérieurs de pôle
Cellule qualité
Représentant(s) des Usagers
Les Missions générales
Il définit la politique qualité, gestion des risques en vue d’apporter une cohérence sur
l’établissement. Inscription dans les contrats de pôle.
Il définit les priorités d’actions à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs de la
politique à partir des informations communiquées par les coordonnateurs de risques
issues de :
Analyses de risques a priori et a posteriori,
Recueils d’indicateurs,
Audits,
Résultats d’inspections
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Il suit l’avancée des plans d’actions en cours et réajuste la démarche en conséquence.
La coordination
La fonction de coordination de la qualité, sécurité et gestion des risques est assurée par un
COGERIS (Comité de Gestion des Risques) qui se réunit 4 fois par an. Il est composé :
Des Directeurs de directions fonctionnelles
Des quatre Coordonnateurs de risques dont les missions sont décrites dans une fiche
de poste :
Coordonnateur des risques liés aux soins
Coordonnateur des vigilances
Coordonnateur des risques structure
Coordonnateur des risques professionnels
Des membres de la cellule qualité
Les missions du COGERIS
Il massifie les informations suite au traitement des fiches d’événements indésirables et
à la réalisation de la cartographie des risques (indicateurs).
Il intervient dans le traitement des événements indésirables complexes et dans la
gestion des cartographies de risques (cf. « protocole de traitement d’un événement
indésirable » et « traitement d’un risque patient et professionnel »).
Il fait un bilan d’activité qui sera présenté à l’instance de pilotage.
Il dégage des axes de vigilance.
Il propose un plan d’actions pour l’année suivante.
La fonction opérationnelle
La fonction opérationnelle est assurée par :
Des référents de domaine de risques rattachés à un Coordonnateur de risques.
Les référents peuvent être des pilotes de sous-commissions de la CME, des référents
« qualité » de services, des Responsables d’unité.
Leurs missions sont décrites dans une fiche de poste.
Une Cellule gestion des risques qui se réunit une fois par semaine. Elle est
composée de :
Président de CME – Vice-président du Directoire
Coordonnateur des risques liés aux soins
Directeur qualité, gestion des risques
Ingénieur Qualité, gestion des risques
Cadre supérieur de santé missions transversales
Membre de l’EOH
Coordonnateurs invités en fonction des thèmes abordés
Elle a pour mission :
Assurer le suivi d’avancement du traitement des fiches
Orienter le signalement si aucun référent n’est identifié
Suivre les fiches d’événements qui ont une criticité nécessitant une analyse des
causes profondes.
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Les organes « support »
Une Cellule qualité assure une fonction support à tous les niveaux décrits ci-dessus.
Elle se réunit toutes les semaines. Sa composition :
Président de CME – Vice-président du Directoire
Coordonnateur des risques liés aux soins
Directeur qualité, gestion des risques
Ingénieur Qualité, gestion des risques
Cadre supérieur de santé missions transversales
Membre de l’EOH.
Missions générales :
Apporte une aide méthodologique aux coordonnateurs et référents
Organise la gestion documentaire et forme les agents à son utilisation
Met à disposition des coordonnateurs et des référents des outils de gestion des
risques et les procédures afférentes.
Prévoit les formations des coordonnateurs et des référents.
S’assure que les EPP et audits sont bien enregistrés auprès de la sous-commission
EPP-FMC
S’assure du suivi des plans d’actions et du retour d’expérience
Coordonne le recueil des indicateurs IPAQSS et les démarches d’évaluation
(certification …).
Veille au bon fonctionnement du processus de gestion des risques (cf. protocole
de « traitement d’un événement indésirable »).
Une sous-commission EPP/FMC composée de :
Directeur des Ressources Humaines chargé de piloter la sous-commission
Coordonnateur général des soins - Directeur qualité
Praticiens désignés par la CME
Ingénieur qualité, gestion des risques
Représentants soignants
Missions générales :
Définit, planifie et suit les EPP et audits en lien avec le programme
d’amélioration de la qualité
Conseille des équipes de soins sur la démarche EPP
Article 1.8 - La COPS
La commission médicale d'établissement met en place une commission relative à
l'organisation de la permanence des soins (COPS).
Le directeur, avec la commission de l'organisation de la permanence des soins, prépare
l'organisation des activités et du temps de présence médicale, pharmaceutique et
odontologique, après consultation des chefs de service et de département ou des responsables
de structure.
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Cette organisation est arrêtée annuellement par le directeur après avis de la commission
médicale d'établissement. Elle tient compte de la nature, de l'intensité des activités et du
budget alloué à l'établissement.
Les missions
La commission :
Définit annuellement avec le directeur l'organisation et le fonctionnement de la
permanence des soins par secteur d'activité dans la limite des budgets alloués à ce
titre.
Donne un avis sur l'élaboration des tableaux mensuels nominatifs de participation à la
permanence des soins, en s'assurant notamment d'une répartition équilibrée des
permanences entre les praticiens.
Donne son avis sur les conventions de coopération prévues entre établissement.
Etablit un bilan annuel de l'organisation et du fonctionnement de la permanence des
soins qu'elle adresse au directeur ainsi qu'au président de la commission médicale
d'établissement.
La composition
La commission comprend :
Le directeur ou son représentant assisté du collaborateur de son choix ;
Le président de la commission médicale d'établissement ou son représentant ;
Des personnels médicaux, dont le nombre et les modalités de désignation, ainsi que
celles du président de la commission, sont arrêtés par la commission médicale
d'établissement. Parmi ces représentants, la moitié au moins devront être des praticiens
accomplissant des permanences de nuit, de samedi après-midi, de dimanche et de jours
fériés sous forme de permanence sur place ou d'astreinte.
Les services, départements ou autres structures ayant opté pour une organisation en temps
médical continu doivent obligatoirement être représentés par un membre du personnel
médical du service, du département ou de la structure concernée.
La commission de l'organisation de la permanence des soins établit son règlement intérieur.
Le fonctionnement
La COPS se réunit au moins 2 fois par an.
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Article 2 – La commission de l’activité libérale
La composition
Cette commission est composée de :
- Un membre du Conseil Départemental de l’Ordre des médecins, n’exerçant pas dans
l’établissement et n’ayant pas d’intérêt dans la gestion d’un établissement de soins privé,
désigné sur proposition du président du Conseil départemental de l’Ordre des médecins
- Deux représentants désignés par le Conseil de Surveillance en son sein parmi ses
membres non médecins
- Un représentant l’Agence Régionale de Santé (ARS) désigné par le directeur général
de l’ARS
- Un représentant de la caisse primaire d’assurance maladie désigné par son directeur,
- Deux praticiens de l’établissement exerçant une activité libérale, désignés par la
commission médicale d’établissement
- Un praticien de l’établissement n’exerçant pas d’activité libérale désigné par la
commission médicale d’établissement
- Un représentant des usagers.
Les membres de la commission sont nommés par le Directeur Général de l’ARS et la liste des
membres est établie par arrêté ARS.
La commission élit son président parmi ses membres par vote à bulletin secret, au scrutin
majoritaire uninominal à deux tours. En cas d’égalité des voix au second tour, les intéressés
sont départagés au bénéfice du plus âgé.
Le mandat des membres est de trois ans. Les membres qui perdent la qualité au titre de
laquelle ils ont été appelés à siéger sont remplacés dans les mêmes conditions de désignation
pour la durée du mandat restant à courir.
Les attributions
La commission de l’activité libérale est chargée de veiller au bon déroulement de cette
activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires la régissant ainsi que des
stipulations des contrats des praticiens. La commission peut se saisir de toute question relative
à l’exercice de l’activité libérale des praticiens, ou en être saisie par les autorités suivantes : le
préfet de la Haute Loire, le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie, le président
du Conseil de Surveillance, le président de la Commission médicale d’établissement, et le
Directeur.
Un praticien peut saisir la commission de toute question relative à l’exercice de son activité
libérale.
La commission peut soumettre aux autorités mentionnées ci-dessus toute question ou
proposition relative à l’activité libérale des praticiens.
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Le fonctionnement
La commission se réunit au moins une fois par an et chaque fois qu’elle est saisie par les
autorités mentionnées ci-dessus ou par un praticien. Elle est convoquée à l’initiative de son
président.
La commission peut demander communication à l’établissement, comme aux praticiens, de
toutes informations utiles à l’exécution de ses missions et notamment des jours et heures de
consultation figurant au tableau général de service prévisionnel établi mensuellement par le
directeur où le praticien exerce son activité libérale. Ces communications s’effectuent dans le
respect du secret médical.
Lorsque la commission est consultée par le Directeur Général de l’ARS ou son représentant
sur la suspension ou le retrait de l’autorisation d’exercer d’un praticien ou qu’elle décide de se
saisir du cas d’un praticien, son président désigne, parmi ses membres, un rapporteur chargé
d’instruire le dossier.
Si l’un des praticiens membres de la commission est en cause, il ne peut siéger pour l’examen
de son cas. La commission médicale d’établissement lui désigne un remplaçant pour la durée
de la procédure.
La commission rend son avis deux mois au plus tard après cette saisine ; passé ce délai, cet
avis est réputé rendu.
La commission arrête sa position ou son avis à la majorité de ses membres présents. En cas de
partage des voix, celle du président est prépondérante.
Les avis et propositions de la commission sont motivés.
La commission établit chaque année un rapport sur l’ensemble des conditions dans lesquelles
s’exerce cette activité au sein de l’établissement et sur les informations financières, relatives
aux statistiques d’activité des praticiens concernés détenues par les organismes de sécurité
sociale compétents, qui lui ont été communiquées sur sa demande, dans le respect du secret
médical.
Ce rapport est communiqué, pour information, à la commission médicale d’établissement, au
conseil de surveillance, au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé d’Auvergne
Rhône-Alpes, et au Préfet de la Haute Loire.
Ses membres sont soumis à l’obligation de secret.
Le secrétariat est assuré à la diligence du Département des Finances, de l’Analyse de Gestion
et du Système d’Information.
Article 3 – Le CTE
Institué par la loi du 31 juillet 1990, le Comité Technique d’Établissement est l’instance de
représentation des personnels non médicaux, compétente sur les questions collectives.
Il relève du code de la santé publique.
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Composition
Le CTE est composé de représentants des personnels non médicaux. Le nombre varie en
fonction des effectifs de chaque établissement (Article R6144-42 du code de la santé
publique) : 12 titulaires et 12 suppléants pour le Centre Hospitalier Émile Roux.
Il est présidé par le directeur ; il peut être supplée par un membre du corps des personnels de
direction (Article R6144-4 du code de la santé publique).
Élection et mandat des représentants du personnel :
Les élections :
La date des élections pour le renouvellement général des CTE est fixée par arrêté du Premier
ministre, du ministre chargé de la fonction publique et du ministre chargé de la santé. Cette
date est rendue publique au moins 6 mois à l’avance par affichage dans les établissements
concernés (Article R6144-49 du code de la santé publique).
La durée du mandat :
La durée du mandat des représentants du personnel est fixée à 4 ans. Ce mandat est
renouvelable. Elle peut être exceptionnellement réduite ou prorogée, dans l’intérêt du service,
par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis du CSFPH. Cette réduction ou
prorogation ne peut excéder une durée d’un an.
Lors du renouvellement d’un CTE, les nouveaux membres entrent en fonction à la date à
laquelle prend fin le mandat des membres auxquels ils succèdent.
L’effectif à prendre en considération :
C’est celui de l’ensemble des fonctionnaires titulaires, stagiaires et contractuels de droit
public et de droit privé. Ne sont pas comptabilisés les médecins, biologiques, odontologistes
et pharmaciens. Cet effectif est apprécié le dernier jour du mois avant le 6e mois précédant la
date du scrutin.
Le nombre de sièges à pourvoir est affiché dans l’établissement au plus tard 30 jours après la
détermination de l’effectif à prendre en considération pour déterminer le nombre de
représentants à élire.
Les modalités de remplacement (Article R6144-46 du code de la santé publique) :
Les modalités de remplacement d'un représentant du personnel qui cesse en cours de mandat
d'exercer ses fonctions en raison de son décès, ou à la suite d'une démission de ses fonctions
dans l'établissement ou dans le groupement de coopération sanitaire de moyens de droit public
ou de son mandat, d'un changement d'établissement ou de la fin de sa mise à disposition, ou
parce qu'il est frappé de l'une des causes d'inéligibilité prévues à l'article R. 6144-53. Ces
modalités sont les suivantes :
Lorsque l'élection a eu lieu au scrutin de liste, le représentant titulaire est remplacé par un
suppléant de la liste au titre de laquelle il a été élu. Le suppléant est lui-même remplacé par le
premier candidat restant non élu de la même liste. Lorsque, faute d'un nombre suffisant de
candidats, l'organisation syndicale se trouve dans l'impossibilité de pourvoir à ce
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remplacement, elle choisit le représentant parmi les agents éligibles composant le collège
concerné […].
La fixation de la liste des éligibles :
Sont éligibles ceux qui, à la date du scrutin, sont en fonctions depuis au moins 3 mois dans
l’établissement.
Candidatures et modalités de vote :
Le principal général : l’élection au scrutin de liste.
La désignation des représentants :
La désignation des membres titulaires est effectuée dans les conditions suivantes : chaque
organisation syndicale a droit à autant de sièges de représentants titulaires du personnel que le
nombre de voix recueillies par elle contient de fois le quotient électoral.
Les sièges de représentants titulaires restant éventuellement à pourvoir sont attribués suivant
la règle de la plus forte moyenne.
La proclamation des résultats :
Le bureau de vote proclame les résultats.
Un procès-verbal des opérations de recensement et de dépouillement est rédigé par les
membres du bureau de vote et, le cas échéant, de chaque section de vote. Dans ce dernier cas,
le bureau de vote établit le procès-verbal récapitulatif.
Le fonctionnement
Le recueil des avis ou des vœux :
Le comité émet des avis ou des vœux à la majorité des suffrages exprimés. S’il est procédé à
un vote, celui-ci a lieu à main levée, sauf s’il est demandé un vote à bulletin secret. Le
président ne prend pas part au vote. En cas de partage égal des voix, l’avis est réputé avoir été
donné ou la proposition formulée.
Lorsque le CTE n’a pu émettre d’avis sur un projet parce que les organisations syndicales ont
refusé de siéger lors de son examen, cette circonstance n’est pas de nature à entacher
d’irrégularité la procédure de consultation engagée. À la condition, toutefois, que le comité ait
été valablement saisi.
Lorsqu’un projet ou une question recueille un vote défavorable unanime le projet ou la
question fait l’objet d’un réexamen et une nouvelle délibération est organisée dans un délai
qui ne peut être inférieur à 8 jours et supérieur à 30 jours. La convocation est adressée dans un
délai de 8 jours aux membres du comité.
Le comité siège alors valablement quel que soit le nombre de membres présents.
Le Conseil d’État, dans son arrêt n° 38536033 du 1er juillet 2015, décide que la seule
obligation consiste à réexaminer le projet et, à moins que l’administration n’y renonce, à le
soumettre à nouveau au comité technique et « qu’il ne résulte ni de ces dispositions ni
d’aucune règle ni d’aucun principe que l’administration serait tenue de négocier avec les
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organisations syndicales un projet sur lequel le comité technique compétent a émis un avis
défavorable, même à l’unanimité ».
Les avis ou les vœux émis par le comité sont portés par le président à la connaissance du
conseil de surveillance d’établissement. Ils sont également portés par voie d’affichage, à la
diligence du directeur, à la connaissance du personnel, dans un délai de 15 jours. Le comité
doit, dans un délai de 2 mois, être informé par une communication écrite du président à
chacun des membres, des suites données à ses avis ou vœux. La question peut se poser des
conséquences juridiques du non-respect de cette obligation ; dans l’arrêt n°355511 du Conseil
d’État du 22 janvier 2013, concernant la FPE mais transposable à la FPH, le Conseil d’État
décide que la méconnaissance du droit d’information reconnu aux membres du comité est
sans incidence sur la légalité des textes pris après avis de ce comité.
Les attributions
Le décret 2013-842 du 20 septembre 2013 avait modifié l’article R6144-40 du code de la
santé publique en élargissant et renforçant les attributions du CTE afin de favoriser une
gouvernance équilibrée entre les instances locales du dialogue social que sont le CTE et la
CME. Le décret a prévu à cet effet les matières sur lesquelles le CTE est régulièrement tenu
informé.
Domaines dans lesquels le CTE est obligatoirement consulté :
Le CTE est consulté sur des matières sur lesquelles la CME est également consultée :
Les projets de délibération mentionnés à l’article L6143-1
- Les orientations stratégiques de l’établissement et son plan global de financement
pluriannuel
- Le plan de redressement mentionné à l’article L6143-3
- L’organisation interne de l’établissement mentionnée au 7° de l’article L6143-7
- Les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et étudiants
- La gestion prévisionnelle des emplois et compétences
- La convention constitutive d’un GHT.
Le CTE est consulté sur les matières suivantes :
- Les conditions et l’organisation du travail dans l’établissement, notamment les
programmes de modernisation des méthodes et techniques de travail et leurs
incidences sur la situation du personnel et, désormais, les méthodes d’organisation du
télétravail
- La politique générale de formation du personnel, et notamment le plan de formation
ainsi que le plan de développement professionnel continu
- Les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de
la prime de technicité
- La politique sociale, les modalités de la politique d’intéressement ainsi que le bilan
social
- La politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la
gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers,
- Le règlement intérieur de l’établissement.
- Règlement Intérieur -
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Aux termes de l’article L6143-2-1, le projet social est négocié par le directeur et les
organisations syndicales représentées au sein du CTE ; le CTE est chargé de suivre, chaque
année, l’application du projet social et en établit le bilan à terme.
Il faut y ajouter la suppression d’emploi sur le fondement de l’article 92 de la loi 86-33 du 8
janvier 1986.
Domaines dans lesquels le CTE est régulièrement tenu informé :
- La situation budgétaire et les effectifs prévisionnels et réels de l’établissement
- Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
- L’état prévisionnel des recettes et des dépenses
- Les décisions du directeur, prises après concertation avec le directoire, relatives à la
constitution et la participation à une forme de coopération ou à des réseaux (article
L6143-7, 8° du code de la santé publique).
Article 4 – Le CHSCT
Pour ce qui concerne l’hygiène et la sécurité, les EPS et les établissements sociaux et médico-
sociaux relèvent des dispositions du code du travail. Les CHSCT de ces établissements
obéissent néanmoins à un certain nombre de règles spécifiques.
Le CHSCT a été créé par la loi 82-1097 du 23 décembre 1982.
La composition :
Le CHSCT comprend des membres ayant voix délibérative et des membres à titre consultatif.
Les membres à voix délibérative sont les suivants :
- Le chef d’établissement ou son représentant qui assure la présidence du CHSCT,
- Le (ou les) représentant(s) des médecins ou pharmaciens ou odontologistes jusqu’à
2500 agents, un représentant ; au-delà de 2500 agents, deux représentants,
- Les représentants du personnel non médical : le nombre de ces représentants varie de
trois à neuf selon les effectifs de l’établissement : neuf représentants au-delà de 1500
agents.
Les membres à titre consultatif sont les suivants :
- Les médecins du travail,
- Le responsable des services économiques,
- L’ingénieur ou le technicien chargé de l’entretien des installations,
- Le directeur des soins,
- Un professeur des universités, praticien hospitalier, chargé de l’enseignement de
l’hygiène.
La désignation et le mandat des représentants du personnel :
Le renouvellement des représentants du personnel intervient dans un délai de 3 mois à
compter du renouvellement du CTE. Le mandat est renouvelable.
- Règlement Intérieur -
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Les représentants des médecins sont désignés par la CME au sein de celle-ci.
Les représentants des personnels non-médecins sont désignés par les organisations syndicales
existant dans l’établissement lors de la constitution ou du renouvellement du comité. Le
représentant désigné cesse de faire partie du comité, sur demande écrite de l’organisation qui
l’a désigné, auprès du chef d’établissement. Il est remplacé dans le délai d’un mois.
Les sièges sont attribués proportionnellement au nombre de voix recueilli par chacune des
organisations syndicales, dans l’établissement, à l’occasion du renouvellement du CTE.
Lorsqu’il reste des sièges à pourvoir, les sièges restants sont attribués sur la base de la plus
forte moyenne.
Les missions de contrôle, d’étude et de prévention :
Le CHSCT s’organise et fixe lui-même les missions qu’il confie à ses membres. À ce titre, la
personnalité juridique lui est reconnue, avec les pouvoirs qu’elle lui confère (comme la
possibilité d’ester en justice). Le CHSCT a pour mission de contribuer à la protection de la
santé physique et mentale et de la sécurité des salariés de l’établissement, y compris ceux mis
à la disposition de l’établissement par une entreprise extérieure, y compris les travailleurs
temporaires, et à l’amélioration des conditions de travail notamment en vue de faciliter l’accès
aux femmes à tous les emplois et de répondre aux problèmes liés à la maternité.
Les missions de veille, d’initiative et le pouvoir d’enquête :
Le CHSCT a pour mission :
- L’analyse des risques professionnels, et notamment ceux auxquels peuvent être
exposées les femmes enceintes, ainsi qu’à l’analyse des conditions de travail.
- De procéder à des inspections, leur nombre étant au moins égal à celui des réunions
ordinaires du comité.
- D’effectuer des enquêtes en matière d’accidents de travail ou des maladies
professionnelles ou à caractère professionnel.
- De contribuer à la prévention des risques professionnels et de proposer des actions de
prévention, notamment en matière de harcèlement sexuel et de harcèlement moral.
Si la loi prévoit que le CHSCT procède librement aux inspections qu’il entend mener, il doit
réserver les enquêtes à des hypothèses définies de façon limitative. Ainsi la circulaire 93-15
du 25 mars 1993 du ministère du travail, en énonçant que le comité peut effectuer d’autres
enquêtes de son choix, pose une règle qui n’est pas contenue dans la loi. Cette règle est, par
suite, entachée d’incompétence.
La consultation de l’instance
Le comité donne son avis sur les documents se rattachant à sa mission, notamment sur le
règlement intérieur.
Le CHSCT est consulté :
- Avant toute décision d’aménagement important modifiant les conditions d’hygiène et
de sécurité ou les conditions de travail et, notamment, avant toute transformation
importante des postes de travail ou de l’organisation du travail. Le CHSCT d’un
hôpital n’a pas à être consulté sur les modalités de récupération des heures sauf en cas
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de changement important des conditions de travail ; une opération de fusion
d’établissements de santé ne doit faire l’objet d’une consultation du CHSCT que si
elle modifie par elle-même les conditions de travail, notamment, en cas de
transformation importante des postes de travail.
- Sur les mesures prises en vue de faciliter la mise, la remise ou le maintien au travail
des accidents du travail ou des travailleurs handicapés et sur l’aménagement des
postes de travail, sans avoir compétence sur le règlement des situations individuelles.
Le recours à un expert
Si le CHSCT peut faire appel à titre consultatif et de façon occasionnelle à toute personne de
l’établissement qui lui parait qualifiée, il peut également être aidé d’intervenants extérieurs.
Le fonctionnement des réunions
Le CHSCT est présidé par le chef d’établissement. Le secrétaire du CHSCT est élu par les
représentants du personnel au sein du comité.
- Organisation des réunions :
Les réunions doivent avoir lieu au moins une fois par trimestre à l’initiative du chef
d’établissement et à la suite de tout accident grave ou ayant pu entrainer des conséquences
graves à la demande motivée de deux représentants du personnel. Il est réuni aussi en cas
d’événement grave lié à l’activité de l’établissement ayant porté atteinte ou ayant pu porter
atteinte à la santé publique ou à l’environnement, ainsi qu’en urgence (24 heures) en cas de
divergence entre l’employeur et les représentants du personnel sur la réalité de danger grave
et imminent pour la vie ou la santé d’un ou plusieurs salariés.
L’ordre du jour est fixé conjointement par le président et le secrétaire. Cette disposition est
impérative. Cependant les consultations obligatoires sont inscrites de plein droit par le
président ou le secrétaire. Ni le président ni le secrétaire de l’instance ne peuvent refuser
l’inscription à l’ordre du jour d’un point nécessitant la consultation obligatoire du CHSCT.
Le président transmet l’ordre du jour et, le cas échéant, les documents s’y rapportant aux
membres du comité et à l’inspecteur du travail, au moins huit jours avant la date de la réunion
ainsi qu’au service de prévention de l’organisme de sécurité sociale compétent (CARSAT).
- Participation du président au vote :
Le CHSCT est un organe consultatif en ce qui concerne les décisions relatives à la politique
de prévention et d’amélioration des conditions de travail ; dans ce cas, il est consulté en tant
que délégation du personnel et prend ses avis ou vœux à la majorité des membres présents, à
l’exclusion du président qui ne prend pas part au vote (par exemple, lorsque le CHSCT est
consulté avant toute décision d’aménagement important modifiant les conditions d’hygiène et
de sécurité ou les conditions de travail).
En revanche, comme le prévoit l’article L4614-2 du code du travail, le président peut prendre
part au vote pour les décisions du CHSCT concernant ses modalités de fonctionnement et
l’organisation de ses travaux adoptées à la majorité des membres présents.
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- Établissement des procès-verbaux :
Si l’établissement d’un procès-verbal des réunions est obligatoire, la loi n’en précise pas
l’auteur. Si la circulaire du 25 mars 1993 semble l’attribuer au secrétaire, rien n’interdit à
l’employeur de participer à sa rédaction.
Article 5 – La CSIRMT
La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT) est
composée de représentants élus et du Coordonnateur Général des soins, membre de droit.
Les membres
Le nombre de sièges au sein de la CSIRMT est déterminé par le règlement intérieur de
l’établissement dans la limite de 30 membres élus pour le Centre Hospitalier Émile Roux.
La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques est présidée par
le Coordonnateur Général des Soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
Les membres sont des représentants élus des différentes catégories de personnels qui
participent à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
Les représentants élus des 3 collèges :
Le Collège des cadres
Le Collège des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques
Le Collège des aides-soignants.
Chacun des trois collèges est représenté par un nombre de membres qui ne peut être inférieur
à 10 % du nombre total des membres élus de la commission.
Les représentants consultatifs de la CSIRMT :
Ils participent aux séances de la commission avec voix consultative :
Le ou les directeurs des soins qui assistent le coordonnateur général des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques,
Les directeurs des soins chargés des instituts de formation et écoles paramédicaux
rattachés à l’établissement,
Un représentant des étudiants de troisième année de l’IFSI nommé par le directeur de
l’établissement sur proposition du directeur de l’institut de formation paramédicale ou
des directeurs des instituts de formation s’ils sont plusieurs à être rattachés à
l’établissement,
Un élève aide-soignant nommé par le directeur de l’établissement sur proposition du
directeur de l’institut de formation ou de l’école ou des directeurs des instituts de
formation ou des écoles s’ils sont plusieurs à être rattachés à l’établissement,
Un représentant de la commission médicale d’établissement.
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Toute personne qualifiée peut être associée aux travaux de la commission à l’initiative du
président ou d’un tiers de ses membres.
L’élection des membres
Les électeurs sont les fonctionnaires titulaires ou stagiaires et les agents contractuels en
fonction dans l'établissement à la date du scrutin.
La durée de leur mandat est de 4 ans.
Modalités de déroulement du scrutin pour ces élections :
1 - La date des élections est annoncée par affichage et une information remise à
chaque électeur en service six semaines au moins avant la date du scrutin ;
2- Les électeurs sont les agents titulaires, stagiaires et contractuels relevant des
collèges concernés, en fonction dans l’établissement à la date du scrutin. Sont éligibles les
électeurs qui ne se trouvent pas, à la date de clôture de la liste, en congé de maladie depuis un
an ou plus. Les listes des électeurs et des éligibles, ainsi que le nombre de candidatures par
collège et par filière, sont affichés au moins un mois avant la date du scrutin et pendant une
période de dix jours francs permettant sa vérification et d’éventuelles modifications ;
3 - Les candidatures, comportant les nom, prénom, groupe et collège d’appartenance,
corps, sont déposées, signées par le candidat, dans ce délai de dix jours francs, au moyen de
l’imprimé prévu à cet effet, auprès de directeur ou de son représentant, contre récépissé ;
4 - La clôture de la liste de candidats intervient dans un délai de quarante-huit heures,
soit vingt jours francs au moins avant la date du scrutin, après vérification par l’administration
de la validité des candidatures reçues. Ensuite la liste est publiée par voie d’affichage ;
5 - Le matériel électoral est remis ou adressé aux électeurs au moins treize jours avant
la date fixée pour le scrutin ;
6 - Une section de vote est constituée sur chacun des deux sites de l’établissement
pour les agents en activité sur ces sites. Un bureau de vote est installé par collège et
l’administration y est représentée par au moins deux assesseurs désignés par le directeur
parmi les agents volontaires et/ou les agents appartenant au personnel administratif.
7 - Le vote par procuration n’est pas admis.
8- Le vote par correspondance : les modalités du vote par correspondance sont celles
prévues réglementairement pour les élections au Comité Technique d’Établissement (CTE) et
aux Commissions Administratives Paritaires Locales (CAPL). Les votes par correspondance
doivent parvenir à l’établissement, uniquement par voie postale, au plus tard avant l’heure de
clôture du scrutin ;
9 - Le recollement des votes des deux sections n’a lieu que sur un seul site ;
10 - La nullité des votes : Le vote à l’urne a priorité sur le vote par correspondance.
Aucun bulletin ou enveloppe ne peut comporter de signe distinctif de quelque nature que ce
soit ; Aucun bulletin ne peut comporter plus de noms que de candidats titulaires et suppléants
à élire ;
11- La dévolution des sièges : Ils sont attribués aux titulaires puis aux suppléants en
fonction du nombre de suffrages recueillis. En cas de partage égal des voix, les sièges sont
attribués au bénéfice de l’âge.
12 - Le procès-verbal des opérations électorales est établi par le directeur de
l’établissement et affiché immédiatement pendant six jours francs après le scrutin. Les
éventuelles réclamations sur la validité de ces élections sont adressées au directeur de
l’établissement avant l’expiration de ce délai.
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À l’issue de ce délai de 6 jours, le directeur proclame les résultats du scrutin à la CSIRMT.
Le président du Directoire arrête la liste des membres composant la commission.
Les missions
Le rôle de consultation
La Commission des Soins infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques est
obligatoirement consultée pour avis sur :
Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le
coordonnateur général des soins ;
L'organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que
l'accompagnement des malades ;
La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion
des risques liés aux soins ;
Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers ;
La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-
techniques ;
La politique de développement professionnel continu.
Le rôle d’information
La CSIRMT est informée sur :
Le règlement intérieur de l’établissement ;
Le rapport annuel portant sur l’activité de l’établissement.
Le fonctionnement
La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques se réunit au
moins trois fois par an sur un ordre du jour fixé par son président.
Elle se réunit également à la demande du directeur ou de la moitié au moins de ses membres
ou du Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé.
Elle se dote d’un règlement intérieur et d’un bureau.
Elle délibère valablement lorsque la moitié au moins de ses membres élus sont présents.
Lorsque ce quorum n’est pas atteint, une seconde convocation est faite à huit jours
d’intervalle. L’avis est alors valablement émis quel que soit le nombre de membres présents.
Chaque séance de la Commission fait l’objet d’un procès-verbal adressé au directeur de
l’établissement et aux membres de la Commission dans un délai de quinze jours.
Des personnes qualifiées et des personnels appartenant à d’autres filières professionnelles,
médicaux et non médicaux, peuvent être associés aux travaux de la Commission, à l’initiative
du président.
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Chaque année, le président rend compte de l’activité de la Commission dans un rapport
adressé au directeur.
Article 6 – La CDU
Vu la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé,
Vu la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé
Vu le décret 2016-726 du 1er juin 2016 relatif à la mise en place des Commissions des Usagers
dans les établissements de santé.
Les missions
La commission a une double attribution :
1. Le respect des droits des usagers
La commission veille au respect des droits des usagers et facilite leurs démarches. Elle met en œuvre
les moyens nécessaires à l’expression des griefs des usagers.
L’ensemble des plaintes et réclamations adressées à l’établissement de santé par les usagers ou leurs
proches ainsi que les réponses qui y sont apportées par les responsables de l’établissement sont tenues
à la disposition des membres de la commission.
La commission examine les plaintes et réclamations qui ne présentent pas le caractère d’un recours
gracieux ou juridictionnel et veille à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de
conciliation dont elle dispose.
La commission recueille au moins une fois par an les observations des associations de bénévoles ayant
signé une convention avec l’établissement.
2. La fonction qualité
La commission participe à l’élaboration et à l’amélioration de la politique d’accueil et de la prise en
charge, de l’information des patients et de leurs proches.
La Commission est associée à l’organisation du parcours de soins et à la politique qualité et sécurité
élaborée par la CME.
Dès lors, elle est consultée au moins une fois par an sur cette politique menée dans l’établissement.
Elle rend des avis et fait des propositions dans le domaine de l’amélioration de la politique d’accueil et
de prise en charge des personnes malades et de leurs proches. Un retour institutionnel est fait.
La Commission est informée des Événements Indésirables Graves, de leur analyse et des actions
correctrices mises en œuvre, dans le respect de l’anonymat des patients et des professionnels.
- Règlement Intérieur -
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La composition Afin de mener à bien ses missions, la commission décide de la composition suivante :
Commission restreinte :
Le Président, ou la personne qu’il désigne à cet effet,
Le Représentant Légal de l’Établissement,
1 médiateur médecin ou son suppléant,
1 médiateur non médecin ou son suppléant,
1 représentant des Usagers et/ou son suppléant,
1 représentant du Conseil de Surveillance – personne qualifiée
Commission élargie :
Le Président
Le Représentant Légal de l’Établissement,
1 médiateur médecin et son suppléant,
1 médiateur non médecin et son suppléant,
2 représentants des Usagers et leurs suppléants.
Le Président de la Commission Médicale d’Établissement ou son représentant,
1 représentant de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-
Techniques et son suppléant,
1 représentant du personnel désigné par le CTE et son suppléant,
1 représentant du Conseil de Surveillance et son suppléant parmi les représentants des
collectivités territoriales ou les personnalités qualifiées,
Le responsable Qualité, avec voix consultative.
Le fonctionnement
Durée du mandat
Le président et le vice-président sont élus pour une durée de 3 ans, renouvelable 2 fois. La durée du
mandat des deux médiateurs et des représentants des usagers est de 3 ans renouvelables. Le mandat
des autres membres de la Commission est égal à la durée du mandat ou des fonctions aux titres
desquels ils ont été désignés.
Obligation au secret professionnel
Tous les membres de la Commission ainsi que toutes les personnes participant régulièrement ou
occasionnellement à la commission sont astreints au secret professionnel dans les conditions définies
par les articles 226-13 et 226-14 du code pénal.
Rôle de la Commission restreinte
La Commission restreinte traite les réclamations lorsqu’un médiateur est saisi. Elle peut être sollicitée
à la demande d’un usager. Sa composition facilite les réunions fréquentes, rapides et les
recommandations. Elle permet une meilleure fonctionnalité et une meilleure efficacité.
Rôle de la Commission élargie
La commission élargie à une mission de qualité. Elle analyse les bilans qui lui sont présentées. Elle
donne son appréciation sur l’origine des plaintes et des suites apportées. Elle rend des avis et fait des
propositions dans le domaine de l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge des
personnes malades et de leurs proches. Elle formule des recommandations en matière de formation des
personnels.
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Convocation et Ordre du Jour
La Commission élargie se réunit au moins une fois par trimestre et aussi souvent que nécessaire sur
convocation de son Président.
L’Ordre du Jour est arrêté par le Président et adressé au moins huit jours avant la date de la réunion. Il
est annexé à la convocation. En cas d’urgence, le délai peut être réduit.
Rapport Annuel
Le rapport annuel d’activité de la commission (données anonymes) est transmis au Conseil de
Surveillance et à la Direction de l’ARS.
Article 7 – Les Commissions Administratives Paritaires
Article 7.1 - Les Commissions Administratives Paritaires Locales
Les Commissions Administratives Paritaires Locales sont compétentes à l'égard des
fonctionnaires hospitaliers de l'établissement.
La composition
Au nombre de dix, elles regroupent respectivement les fonctionnaires par corps de catégorie
A, corps de catégorie B et corps de catégorie C.
Chacune de ces commissions est constituée d’un groupe unique, ce dernier étant lui-même
constitué de sous-groupes rassemblant les corps, grades et emplois hiérarchiquement
équivalents :
Corps de catégorie A :
CAP n° 1 : personnels d’encadrement technique
CAP n° 2 : personnels de catégorie A des services de soins, des services médico-
techniques et des services sociaux
CAP n° 3 : personnels d’encadrement administratif
CAP n° 10 : personnels sages-femmes
Corps de catégorie B :
CAP n° 4 : personnels d’encadrement technique
CAP n° 5 : personnels des services de soins, des services médico-techniques et des
services sociaux
CAP n° 6 : personnels d’encadrement administratif et des assistants médico-
administratifs
Corps de catégorie C :
CAP n° 7 : personnels techniques, ouvriers, conducteurs ambulanciers et personnels
d’entretien et de salubrité
CAP n° 8 : personnels des services de soins, des services médico-techniques et des
services sociaux
CAP n° 9 : personnels administratifs
- Règlement Intérieur -
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Elles comprennent, en nombre égal, d’une part, des représentants de l’administration désignés
par le conseil de surveillance, d’autre part, des représentants élus par le personnel.
Les membres des commissions sont désignés pour une durée de quatre ans. Leur mandat peut
être renouvelé.
Les CAPL établissent leurs propres règles de fonctionnement.
Les attributions
Les commissions administratives paritaires locales sont compétentes pour toutes les questions
d’ordre individuel qui concernent la carrière des fonctionnaires hospitaliers de
l’établissement, notamment la titularisation, la notation, l’avancement et les positions
statutaires du fonctionnaire.
Le fonctionnement
Elles se réunissent au moins deux fois par an, sur convocation de leur président, soit :
À son initiative ;
À la demande du directeur ;
À la demande écrite du tiers de leurs membres titulaires ;
À la demande écrite du tiers des membres de l’assemblée délibérante.
La présidence en est assurée par le président du conseil de surveillance ou son représentant, le
secrétariat par un agent de l’établissement désigné par le Président des CAPL.
Elles émettent leur avis à la majorité des suffrages exprimés, sauf lorsqu’elles siègent en
matière disciplinaire. Dans ce cas, leur avis est requis à la majorité des membres présents.
S’il est procédé à un vote, celui-ci a lieu à main levée, ou, à la demande d’au moins un tiers
des membres présents, à bulletin secret.
En cas de partage égal des voix, l’avis est réputé avoir été donné ou la proposition formulée.
Les séances ne sont pas publiques.
Lorsque le directeur prend une décision différente de l’avis ou de la proposition émis par la
commission, il informe dans le délai d’un mois la commission des motifs qui l’ont conduit à
ne pas suivre cet avis ou cette proposition.
Les membres suppléants peuvent assister aux séances de la commission sans pouvoir prendre
part aux débats.
Les commissions peuvent siéger, sur certaines questions, en formation restreinte. Le président
de la commission veille à ce que les membres des commissions reçoivent communication de
toutes pièces et documents nécessaires à l’accomplissement de leurs missions deux semaines
au moins avant la date de la réunion.
- Règlement Intérieur -
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Dans un délai de dix jours précédant la réunion, ils ont accès, sur leur demande, aux dossiers
individuels des agents dont la situation doit être examinée en commission.
Les membres des commissions sont soumis à l’obligation de discrétion professionnelle en ce
qui concerne tous les faits et documents dont ils ont eu connaissance en cette qualité.
Une autorisation d’absence est accordée aux représentants du personnel, titulaires et
suppléants, pour leur permettre de participer aux réunions des commissions.
Les commissions ne délibèrent valablement qu’à condition d’observer les règles fixées par la
réglementation.
En outre, le quorum est fixé à la présence des trois quarts des membres ayant voix
délibérative à l’ouverture de la séance. Lorsque ce quorum n’est pas atteint, une nouvelle
convocation est envoyée dans le délai de huit jours. La commission siège alors valablement
quel que soit le nombre des membres présents ayant voix délibérative.
Le fonctionnement des commissions fait l’objet d’un règlement intérieur, soumis à
l’approbation du directeur.
Les séances des CAPL ne sont pas publiques.
Article 7.2 - Les Commissions Administratives Paritaires
Départementales
Depuis la Loi HPST, le Centre Hospitalier Émile Roux a été désigné comme établissement
« support », sur la Haute Loire, de la gestion administrative des CAP Départementales. A ce
titre, l’établissement assure désormais les compétences antérieures dévolues à la DDASS 43.
Les compositions et les attributions des CAPD sont fixées par des dispositions réglementaires.
Avant la Loi HPST, les CAPD étaient composées de représentants de personnels élus sur
l’ensemble du Département et de représentants de l’Administration, les CAPD sont désormais
présidées par le Président du Conseil de Surveillance de l’établissement support ou son
représentant. Le directeur de l’établissement, ou son représentant, est membre de droit. Ses
attributions sont en tout point identique à celles des CAPL pour l’échelon départemental et
pour les corps de fonctionnaires n’ayant pas de CAPL dans leur établissement employeur.
Article 8 – L’Espace Éthique
La composition
L’Espace Éthique du Centre Hospitalier Émile Roux est composé de médecins désignés par la
CME et de personnels nommés par la commission des soins infirmiers ainsi que de personnes
volontaires des différents services.
Ne peuvent siéger des personnes se réclamant de mouvements interdits par la loi, ou dont le
comportement au sein de l’espace ou au dehors, serait de nature à compromettre l’ordre public
ou porter atteintes aux valeurs du service public.
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L’Espace Éthique est animé par le représentant éthique de l’établissement. Ce dernier, désigné
par le Président de la CME, siège au Conseil de Surveillance avec voix consultative.
Le représentant de l’Espace Éthique favorise une représentativité multi-professionnelle dans
la composition de l’Espace qu’il anime.
Les missions
L’Espace Éthique est chargé de :
- Apporter un éclairage multi-professionnel sur des situations rencontrées par les
professionnels hospitaliers dans la prise en charge hospitalière des patients, soulevant des
questions d’éthique.
L’Espace Éthique du Centre Hospitalier Émile Roux a pour mission de mettre à disposition
des patients, comme des soignants, une aide et un accompagnement à la décision médicale
« éthiquement » difficile.
- Favoriser la sensibilisation des soignants et de tous ceux qui participent aux soins, à
la nécessaire composante éthique de leurs pratiques ;
- Diffuser la réflexion éthique aux personnes en formation dans l’établissement ; il
peut ainsi initier des conférences sur les questions soulevées par les situations cliniques, à
destination du personnel du Centre Hospitalier Émile Roux et, dans une plus large mesure, à
l’ensemble des acteurs départementaux concernés par cette problématique (Centres
Hospitaliers, EHPAD …)
- Participer à l’information des professionnels sur les questions d’éthique et sur des
points d’actualité concernant la bioéthique et contribuer à l’enseignement de l’éthique
médicale, en lien avec l’espace éthique régional et inter-régional.
Le comité d’éthique émanant de l’espace éthique formule des avis qui ne s’imposent pas aux
demandeurs, ni aux équipes soignantes ou à l’établissement.
Il assure donc une mission de réflexion, de conseil et de pédagogie. Il peut émettre des avis et
recommandations. Il se veut un observatoire des pratiques au regard de l’éthique.
Le fonctionnement
L’Espace Éthique se réunit sur convocation de son animateur. Une copie de la convocation
ainsi que la liste des personnes invitées par le président en fonction des points inscrits à
l’ordre du jour, est adressée au directeur et au président de la commission médicale, au plus
tard huit jours avant la tenue de la réunion.
Tout professionnel de l’établissement peut demander à l’animateur de l’Espace Éthique
qu’une question soit inscrite à l’ordre du jour d’une prochaine réunion.
L’animateur de l’Espace Éthique peut inviter toute personne salariée de l’établissement ou
d’établissements partenaires à venir participer à des réunions en fonction des points inscrits à
son ordre du jour.
À l’issue de chaque séance du conseil un compte rendu est établi par le président et transmis
aux membres de l’espace éthique ainsi qu’au directeur et au président de la commission
médicale.
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Une synthèse des travaux et une présentation des actions envisagées de l’Espace Éthique est
portée une fois par an à la connaissance des instances de l’établissement.
Les comptes rendus et les synthèses ne comportent aucune donnée nominative relative à la
personne à l’origine de la saisine ou du (des) patient(s) concerné(s).
Section 3 – L’organisation interne du Centre Hospitalier Émile Roux
Article 1 – Les Pôles d’activité
Le Centre Hospitalier Émile ROUX est organisé en plusieurs pôles d’activité.
Pour l’accomplissement de ses missions, le Centre Hospitalier Émile Roux définit librement
leur organisation interne. Le Directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles
d’activité conformément au projet médical de l’établissement, après avis du président de la
commission médicale de l’établissement. Les pôles d’activité peuvent comporter des
structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou
médico-techniques ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées.
- Règlement Intérieur -
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Le Centre Hospitalier Émile Roux dispose de cinq pôles d’activité créés en 2007. Ils
constituent un nouveau mode d’organisation interne dont l’objectif est une clarification et une
simplification de l’organisation hospitalière via le regroupement de services et/ou unités
fonctionnelles au sein d’un ensemble cohérent en termes de prise en charge.
Les missions
Les pôles participent aux performances du management et de la gestion de l’établissement en
fonction des moyens qui leurs sont délégués et dans le respect des objectifs qui leurs sont
assignés.
L’objectif du pôle est d’améliorer la qualité du service rendu au malade grâce à la maîtrise des
ressources et à une meilleure adaptation de l’organisation par :
- Une responsabilisation et une implication accrues des acteurs médicaux, soignants et
administratifs,
- Une simplification des processus de fonctionnement,
- Une autonomie du pôle respectant le principe de solidarité institutionnelle,
- Une mutualisation des moyens au sein du pôle,
- Une meilleure adéquation entre les moyens alloués et les résultats assignés,
Pour remplir ses missions, le pôle dispose d’une revue d’indicateurs de pilotage suivis grâce
un outil de performance médico-économique, Qliksense.
Le chef de Pôle
Les pôles sont placés sous la responsabilité d’un praticien chef de pôle.
Les chefs de pôles sont nommés par le directeur sur proposition du président de la
commission médicale de l’établissement pour les pôles d’activité clinique ou médico-
technique.
Le directeur nomme le chef de pôle pour une durée de 4 ans renouvelable. À l’issue de cette
période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.
Peuvent exercer les fonctions de chef de pôle d’activité clinique ou médico-technique les
praticiens titulaires inscrits par le ministre de la Santé sur une liste nationale d’aptitude.
Il peut être mis fin dans l’intérêt du service aux fonctions de chef de pôle par décision du
directeur, après avis du président de la CME.
Une indemnité est versée aux chefs de pôles, modulée en fonction de la réalisation des
objectifs figurant dans le contrat de pôle.
En cas de vacance temporaire de praticien désigné pour une fonction de chef de pôle, le
directeur général désigne un praticien de l’établissement, répondant aux conditions légales
requises, pour exercer provisoirement ces fonctions, après avis du président de la commission
médicale d’établissement.
- Règlement Intérieur -
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Le contrat de Pôle et Projet de Pôle
Les contrats de pôle ont une durée de quatre ans et peuvent faire l’objet d’un avenant à
l’occasion de chaque évaluation annuelle.
Ils définissent les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins,
assignés au pôle ainsi que les moyens qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant
d'évaluer la réalisation de ces objectifs.
La signature des contrats de pôle s’effectue sur proposition du directeur après avis du
président de la commission médicale d’établissement, du chef de pôle, de la cadre supérieure
de pôle et du directeur référent de pôle.
Le contrat de pôle définit le champ et les modalités d'une délégation de signature accordée au
chef de pôle permettant d'engager des dépenses dans les domaines suivants :
- Gestion du tableau prévisionnel des effectifs rémunérés et répartition des moyens humains
affectés entre les structures internes du pôle
- Gestion des tableaux de service des personnels médicaux et non médicaux
- Définition des profils de poste des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques
ainsi que des personnels du pôle relevant de la fonction publique hospitalière
- Proposition au directeur de recrutement du personnel non titulaire du pôle
- Affectation des personnels au sein du pôle
- Organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale ou
pharmaceutique
- Participation à l'élaboration du plan de formation des personnels de la fonction publique
hospitalière et au plan de développement professionnel continu des personnels médicaux,
pharmaceutiques, maïeutiques et odontologiques
Le contrat de pôle précise, le cas échéant, les modalités d'intéressement du pôle aux résultats
de sa gestion.
Le projet de pôle définit, sur la base du contrat de pôle, les missions et responsabilités
confiées aux structures internes, services ou unités fonctionnelles et l'organisation mise en
œuvre pour atteindre les objectifs qui sont assignés au pôle. Il prévoit les évolutions de leur
champ d'activité ainsi que les moyens et l'organisation qui en découlent.
Le chef de pôle élabore dans un délai de trois mois après sa nomination un projet de pôle.
Le cadre supérieur de santé de Pôle
Il travaille en étroite collaboration avec le chef de pôle et le directeur référent. Il participe
avec eux au fonctionnement et à l’organisation du pôle.
Le cadre supérieur de santé référent est désigné par le directeur après avis du directeur des
Soins et du chef de pôle.
- Règlement Intérieur -
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Le directeur référent de Pôle
Il facilite la mise en œuvre des projets du pôle et est un interlocuteur privilégié entre le pôle et
l’administration. Le directeur référent de pôle travaille en étroite collaboration avec le chef de
pôle et le cadre supérieur de santé.
Il est désigné par le directeur de l’établissement et est placé sous son autorité.
Il participe au fonctionnement du pôle avec le chef de pôle et le cadre supérieur de santé, est
associé à l’élaboration du projet de pôle et accompagne la mise en œuvre de ce projet dans le
respect des orientations générales de l’établissement. À ce titre, il est l’interlocuteur privilégié
du chef de pôle pour traiter des seules questions administratives qui ne relèvent pas de la
stricte compétence des responsables des services composant le pôle.
Il n’engage directement que la responsabilité de sa direction fonctionnelle dans les décisions
qu’il est amené à prendre dans le cadre de ses délégations. Il relaie les demandes et problèmes
particuliers aux autres directions fonctionnelles, les circuits traditionnels de fonctionnement
courant étant toujours maintenus.
Il est associé ou tenu informé selon les sujets, par les directions fonctionnelles des décisions
ayant trait au fonctionnement du pôle (travaux, choix de matériels, recrutements…)
Dans le cadre de sa participation au fonctionnement du pôle :
- Il fait partie du bureau de pôle et peut solliciter si besoin une réunion auprès du chef de
pôle.
- Il assiste le chef de pôle pour la rédaction du rapport annuel d’activité du pôle
- Il participe à l’élaboration puis au suivi de l’exécution du contrat de pôle.
À ce titre, il contribue à l’évaluation des différents objectifs contenus dans le contrat de pôle.
Il propose, si nécessaire, des actions correctrices.
Une fois par an, il assiste le chef de pôle pour la présentation du bilan de l’exécution du
contrat.
Les structures internes de Pôle : les services et les unités fonctionnelles
Les pôles d’activité peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade
par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que les structures médico-
techniques qui leur sont associées.
Les responsables de structures internes, services ou unités fonctionnelles, des pôles d’activité
clinique ou médico-technique sont nommés par le directeur sur proposition du chef de pôle,
après avis du président de la CME.
Il peut être mis fin, dans l’intérêt du service, aux fonctions de responsable de structure interne,
service ou unité fonctionnelle par décision du directeur, à son initiative, après avis du
président de la CME et du chef de pôle.
Cette décision peut également intervenir sur proposition du chef de pôle, après avis du
président de la CME. Dans ce cas, le directeur dispose d’un délai de trente jours à compter de
la réception de la demande du chef de pôle pour prendre sa décision. À l’expiration de ce
délai, la proposition est réputée rejetée.
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Article 2 – La Direction
Le Centre Hospitalier Émile Roux est en direction commune avec le Centre Hospitalier du
Pays de Craponne sur Arzon.
Article 3 – La sécurité et maîtrise des risques
Article 3.1 – La nature de la voierie hospitalière et les règles
applicables
Les voies de desserte et les parcs automobiles situés dans l’enceinte de l’hôpital constituent
des dépendances du domaine public du Centre Hospitalier Émile Roux, que les autorités
hospitalières créent, aménagent et organisent conformément aux besoins du service public.
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Ces voies de desserte et les parcs automobiles, ouverts seulement au personnel et aux usagers
de l’hôpital, ne peuvent être considérés comme des voies ouvertes à la circulation publique.
Conformément aux dispositions législatives, réglementaires et jurisprudentielles, le Centre
Hospitalier Émile Roux arrêtera des modalités quotidiennes, hebdomadaires ou mensuelles de
régulation des accès au site hospitalier.
Le Code de la Route est applicable sur tous les sites hospitaliers. La signalisation est adaptée
au Code de la Route, en particulier à celle concernant l’interdiction de s’arrêter, l’interdiction
de stationner, l’information d’enlèvement de véhicule en cas d’infraction.
La police nationale et la police municipale sont chargées de faire respecter le Code de Route
notamment en matière de stationnement et d’accès des véhicules d’incendie et de secours.
Sera particulièrement surveillé le respect du code de la route sur les voies classées par les
Commissions de Sécurité Incendie comme "voies utilisables par les engins de secours ". Ce
classement est périodiquement actualisé après avis des Commissions de Sécurité Incendie.
Un plan général de circulation est soumis aux instances représentatives locales du groupe
hospitalier. Dans ce cadre et sous réserve de l’application du Code de la route dans celles de
ses dispositions législatives qui ne limitent pas leur champ d’application aux voies ouvertes à
la circulation publique, le directeur réglemente l’accès, la circulation, l’arrêt et le
stationnement des diverses catégories de véhicules, afin d’assurer le bon fonctionnement du
service public (notamment l’accueil des patients et l’accès aux services d’urgences), sa
maintenance (livraisons, travaux) et sa protection (accès des pompiers, de la police et des
services de secours).
En matière de circulation, le directeur peut délivrer des autorisations d’accès, limiter les
vitesses, préciser les priorités, interdire, réduire ou réserver l’usage de certaines voies,
interdire ou réglementer l’entrée de certains véhicules (notamment les camions, les caravanes
les camping car).
En matière de stationnement, il peut définir les conditions de dépose ou d’arrêt, délivrer des
autorisations de stationnement, interdire ou réserver des lieux de stationnement et limiter
l’accès au nombre de véhicules correspondant au nombre de places de stationnement libres.
Le Centre Hospitalier Émile Roux se réserve le droit d’interdire temporairement ou
définitivement l’accès à son site aux personnes qui ne respecteraient pas les dispositions
prévues aux alinéas précédents, entraveraient gravement la circulation, mettraient en péril la
sécurité des personnes et des biens, ou d’une manière générale, compromettraient le bon
fonctionnement du service public hospitalier.
Le Centre Hospitalier Émile Roux se réserve le droit de demander, aux frais du propriétaire,
l’enlèvement de tout véhicule dont le stationnement, même régulier, serait sans lien avec le
service public hospitalier. Cette demande interviendra dans les mêmes conditions que celles
retenues par la Ville du Puy en Velay en matière de stationnement prolongé. L’établissement
en avisera le propriétaire autant que possible par tout moyen approprié.
L’accessibilité de tout usager au site hospitalier dans le respect des dispositions des alinéas
précédents n’ouvre en aucune manière un droit à stationnement. Cette accessibilité n’engage
en rien la responsabilité du Centre Hospitalier Émile Roux en matière d’accident de la
circulation, de vol ou de dégradation de véhicule.
- Règlement Intérieur -
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Le Centre Hospitalier Émile Roux arrête des zones de stationnement réservées à certaines
catégories de personnels appréciées par le Directeur. Des places sont également réservées aux
personnes handicapées.
L’ensemble des voies de circulation est classé en "zone 30" (voies de circulation sur
lesquelles la vitesse est limitée à 30 km / heure).
En cas de déclenchement des plans d’alerte ou d’urgence (Plan Blanc), la Direction du site
assure l’organisation des accès en liaison avec l’ensemble des partenaires concernés par la
mise en œuvre de ces plans.
Quelle que soit la raison de sa présence au sein de l’hôpital, toute personne y ayant pénétré
doit se conformer aux règles de sécurité, dans l’intérêt général. Elle doit respecter les
indications qui lui sont données et, le cas échéant, obéir aux injonctions du directeur ou de ses
représentants. Dans la mesure où les conventions qui lient le groupe hospitalier à certains
organismes logés sur son domaine n’en décident pas autrement, les règles de sécurité en
vigueur au sein de l’hôpital leur sont opposables. Le présent règlement intérieur est porté à cet
effet à leur connaissance. Lesdits organismes sont tenus pour leur part de porter à la
connaissance du directeur de l’hôpital les règles de sécurité spécifiques qu’ils ont établies
pour les locaux qu’ils occupent.
Article 3.2 – La sécurité générale
1 L’accès à l’hôpital
L’accès dans l’enceinte du site hospitalier est réservé à ses usagers, à leurs accompagnants, à
leurs visiteurs et à ceux qui y sont appelés en raison de leur travail.
Les conditions matérielles de l’accès de ces diverses catégories de personnes sont organisées
par le Directeur qui, le cas échéant, peut prendre dans l’intérêt général les mesures restrictives
qui lui paraissent nécessaires.
L’accès de toute personne n’appartenant pas à une de ces catégories est subordonné à
l’autorisation du Directeur. De même, pour des raisons de sécurité, le Directeur peut préciser
et organiser les conditions d’accès à certains secteurs ou à certains locaux. Lorsqu’elles
concernent les tiers, les limitations ou interdictions d'accès doivent être clairement affichées,
avec mention explicite des risques courus et des responsabilités éventuelles. Sauf besoins ou
autorisations spéciales, il est interdit d'introduire à l'hôpital animaux (sous réserve de la
dérogation particulière prévue), alcool, armes, explosifs, produits incendiaires, toxiques,
dangereux ou prohibés par la loi.
Les objets et produits dangereux ou prohibés par la loi doivent être déposés auprès de
l'administration hospitalière.
Les objets et produits prohibés par la loi ainsi déposés sont remis aux autorités de police,
contre récépissé.
Leur attention doit être appelée sur le fait que les facilités de circulation et de stationnement
qui leur sont consenties ne constituent pas un droit et, que, sauf dans l’hypothèse d’une faute
du groupe hospitalier, elles ne sauraient donc engager la responsabilité de l’établissement
notamment en cas de vols ou de dommages.
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2 Le calme au sein de l’hôpital
Tout accompagnant ou visiteur qui crée un trouble au sein du site hospitalier est invité à
mettre un terme à ce trouble. S’il persiste, il lui est enjoint de quitter l’hôpital. Si nécessaire, il
peut être accompagné à la sortie du site, avec en cas de besoin appel aux autorités de police.
3 Les personnels de sécurité générale
Tous les personnels assurant la sécurité générale exercent leurs fonctions sous l'autorité du
Directeur, dans le strict respect de la loi et des textes pris pour son application.
Leurs possibilités d'intervention sur les personnes sont limitées aux cas prévus par le Code
Pénal (obligation d'assistance aux personnes en péril ; légitime défense ou état de nécessité) et
par le Code de Procédure Pénale (crime ou délit flagrant).
Ils ne peuvent intervenir dans les services de soins qu'à la demande du Directeur ou des
personnes responsables de ces services (cadres ou chefs de service)
Ils peuvent retenir aux sorties du site hospitalier, durant le temps nécessaire, toute personne en
situation de flagrant délit (pour remise aux autorités de police) et tout patient désorienté ou
susceptible visiblement de courir un danger à l'extérieur du site (en attendant sa prise en
charge par un service de soins) tout en restant dans leur domaine de compétences à l’intérieur
du site.
4 Les matériels de sécurité générale
L'installation de matériels de télésurveillance, de vidéo surveillance, de contrôle d’accès
informatisé et de sécurité informatique doit avoir lieu dans le cadre d'un plan préalablement
soumis par le Directeur aux instances locales compétentes du site.
Le fonctionnement de ces installations doit permettre de respecter le secret médical, la dignité
des malades et le droit à la vie privée des usagers et du personnel ; il doit rester conforme aux
règles énoncées par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés.
L’installation, le fonctionnement et l'exploitation des matériels de vidéo surveillance doivent
observer les dispositions de la loi et des textes pris pour son application.
5 L’atteinte au bon fonctionnement de l’établissement
Les règles de sécurité (sécurité générale et sécurité du fonctionnement) ont pour but de limiter
les risques, accidentels ou intentionnels, susceptibles de nuire à la permanence, à la sûreté et à
la qualité des prestations d’accueil et de soins que le groupe hospitalier assure à ses usagers.
Elles visent également à protéger les personnels et leur outil de travail ainsi que le patrimoine
hospitalier et son environnement.
Les faits de délinquance perpétrés dans l’enceinte de l’hôpital engagent la responsabilité de
leurs seuls auteurs, qu’ils soient identifiés ou non.
6 Les règles de responsabilité
La mise en œuvre par l’hôpital de mesures de protection et de surveillance pour éviter que n'y
surviennent des événements préjudiciables à son bon fonctionnement ne modifie pas les
règles normales de la responsabilité hospitalière.
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Les faits de délinquance et de violence perpétrés dans l'enceinte de l’hôpital engagent
totalement la responsabilité de leurs seuls auteurs, qu’ils soient identifiés ou non. Le Centre
Hospitalier Émile Roux assure en cas de menaces, violences, voies de fait, injures,
diffamations ou outrages, la protection des agents qui en sont victimes à l'occasion de leurs
fonctions et, le cas échéant, la réparation du préjudice qui en résulte.
Les victimes des dommages de toute nature peuvent porter plainte en leur nom personnel ; le
Directeur porte plainte pour les dommages subis par l’hôpital.
Dans l'hypothèse où un agent agressé estimerait ne pas pouvoir porter plainte, le Directeur en
application du code de Procédure Pénale peut porter les faits à la connaissance du Procureur
de la République dans la mesure où ces faits paraissent constituer un délit (ou a fortiori un
crime).
Leur attention doit aussi être appelée sur le fait qu’une conduite dangereuse ou un
stationnement interdit peuvent entraîner un retrait des autorisations accordées, qu’un
stationnement gênant peut – s’il compromet le fonctionnement de l’établissement – entraîner
un déplacement d’office du véhicule, qu’un stationnement dangereux (par exemple sur une
voie réservée aux véhicules de secours) peut non seulement entraîner de graves dégâts au
véhicule, justifiés par l’état de nécessité, mais aussi conduire à des actions judiciaires à leur
encontre, et qu’un stationnement abusif peut entraîner une mise en fourrière dans les
conditions prévues par le Code de la route.
7 Le rapport avec la justice, la police, la gendarmerie et la maison
d’arrêt
Une charte de partenariat entre l’hôpital, la justice, la police, la gendarmerie et la maison
d’arrêt. Elle a pour objectif de définir les relations entre ces différents intervenants, dans le
respect des règles de chacun.
Les thèmes abordés sont :
L’admission du patient : les principes généraux et les droits du patient, les situations
spécifiques relatives à l’admission d’un mineur et à celle des majeurs protégés, les
droits des malades et de la fin de vie.
Les prises en charge spécifiques : les pathologies mentales, les toxicomanes, les
violences conjugales et familiales, les tentatives de suicide et suicides, les grèves de la
faim, les personnes privées de liberté.
La gestion des incidents au Centre hospitalier : les vols et dégradations, les troubles à
l’ordre public, violences et autres infractions contre les personnes, la découverte d’une
arme, le cas d’une personne porteuse de drogue.
Le secret professionnel : les faits couverts par le secret, les exceptions à ce principe,
les éléments non couverts par le secret professionnel et pouvant être communiqués
lors des auditions et demandes de renseignements.
La bioéthique : les dons et prélèvements d’organes et de tissus, de cellules et de
produits du corps humain, la recherche biomédicale.
Les procédures judiciaires lors des auditions, des perquisitions et saisies, des
réquisitions, des expertises judiciaires.
Les sorties : le refus de soins et de sortie à l’initiative du patient (contre avis médical),
la fugue ou la sortie à l’insu du service, les modalités en cas de décès.
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8 Les circonstances exceptionnelles
En cas de circonstances exceptionnelles, le Directeur prend toutes les mesures justifiées par la
nature des événements et proportionnées à la gravité de la situation. Le Comité d'hygiène, de
sécurité et des conditions de travail en est informé pour les matières relevant de sa
compétence. Le Directeur peut ainsi faire procéder, avec l'accord et en présence des
intéressés, à l'ouverture des vestiaires, armoires individuelles, ou à des investigations dans les
chambres d'hospitalisation.
Il peut ainsi faire interdire l'accès du site hospitalier à toute personne qui se refuserait à se
prêter aux mesures générales éventuellement décidées (ouverture des sacs, bagages ou
paquets) ou à justifier le motif de son accès sur le site.
En cas de péril grave et imminent pour le site, pour son personnel ou pour un ou plusieurs de
ses usagers, le Directeur peut, sans consentement des intéressés, faire procéder en urgence à
l'inspection de certains locaux et à l'examen de certains mobiliers. Il peut aussi décider d'un
périmètre de sécurité ou d’une évacuation.
En situation de catastrophe ou lors du déclenchement de plans d'urgence ou de sécurité
générale (tel que Vigipirate), le Directeur prend toutes les mesures indispensables à
l'exécution de la mission du service public hospitalier, notamment quant à l'accueil, l’accès, la
circulation ou le stationnement
Article 3.3 - La sécurité de fonctionnement
La recherche de la maîtrise des risques
Le directeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé des
patients et des personnels fréquentant le centre hospitalier.
À cet effet, sur la base d’une évaluation des risques et dans le respect du cadre législatif et
réglementaire concernant les divers aspects de la sécurité du fonctionnement de l’hôpital, le
directeur définit et met en œuvre une politique de maîtrise des risques, avec le concours et
l’avis des responsables des structures médicales et des instances concernées.
Il informe régulièrement, pour la partie qui les concerne, toutes les instances représentatives
compétentes de l’application des plans d’actions et de prévention.
Il organise la mise en œuvre de cette politique de façon à ce qu’elle soit accompagnée des
autorisations nécessaires et qu’elle soit régulièrement soumise aux vérifications et contrôles
obligatoires.
Il prévoit un programme visant à former les personnels aux mesures de prévention qui
nécessitent leur participation et à informer les usagers ou les tiers de celles qu’ils ont à
connaître, dans leur intérêt. Un membre du personnel a la possibilité de se retirer d’une
situation de travail dont il estime qu’elle présente un danger grave et imminent pour sa vie ou
sa santé. Cette faculté doit s’exercer de telle manière qu’elle ne puisse créer pour autrui une
nouvelle situation de risque grave et imminent. L’agent qui estime devoir se retirer pour ce
motif doit suivre la procédure hospitalière prévue et référencée PRC-0505 dans Norméa.
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Le personnel technique et la continuité du service
Suivant les instructions du Directeur, et dans les domaines relevant de leurs compétences
réciproques, les Directions concernées organisent la continuité du service sur le plan
technique afin que l’institution puisse faire face en permanence aux circonstances dans
lesquelles une intervention technique d’urgence est nécessaire pour assurer la sécurité du
fonctionnement.
Elles désignent respectivement les agents qui assurent ces interventions.
La sécurité incendie
Le site est assujetti aux règles de sécurité contre les risques d’incendie et de panique
applicables à tous les établissements recevant du public.
Tout le personnel est tenu de suivre périodiquement les séances de formation interne relative à
la sécurité contre l’incendie.
Tout aménagement intérieur (modification de local, portes, revêtements, décoration et gros
mobilier, etc.) doit faire l’objet d’une demande préalable auprès du Département du
Patrimoine et Fonctions Supports.
Tout stationnement est interdit sur les voies destinées aux véhicules des sapeurs-pompiers, à
proximité des poteaux d’incendie et des sorties de secours.
Les consignes de protection contre l’incendie doivent être respectées scrupuleusement, à
savoir :
- La conduite à tenir en cas d’incendie ;
- Les modalités d’évacuation notamment dans les locaux
d’hospitalisation ;
- Les conditions de stockage et de manipulation des produits dangereux
et liquides inflammables ;
- La vacuité permanente des itinéraires d’évacuation ;
- L’accessibilité aux moyens de secours et d’extinction ;
- L’accessibilité aux dispositifs de commande des installations
techniques ;
- L’usage d’appareils de cuisson ou de réchauffage est prohibé dans les
locaux non appropriés.
L’interdiction de fumer (loi du 1er février 2007)
Il est interdit de fumer dans l'ensemble des locaux du site y compris les chambres
d’hospitalisation ; une signalisation apparente rappelle cette interdiction.
Article 4 – Les dispositions spécifiques aux pharmaciens gérant une
pharmacie à usage intérieur (PUI)
Article 4.1 –Les missions obligatoires des PUI
La gérance d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) est assurée par un pharmacien. Celui-ci
est responsable du respect des dispositions règlementaires relatives à l’activité
pharmaceutique.
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Les pharmaciens exerçant au sein d’une PUI exercent personnellement leur profession. Ils
peuvent se faire aider par des pharmaciens et des personnels spécialisés qui sont affectés à la
PUI à raison de leurs compétences, pour remplir les missions de la PUI. Ces personnes sont
placées sous l’autorité technique du pharmacien chargé de la gérance.
La pharmacie à usage intérieur est chargée de répondre aux besoins pharmaceutiques des
personnes prises en charge par l’établissement, service ou organisme dont elle relève, ou au
sein d’un groupement hospitalier de territoire ou d’un groupement de coopération sanitaire
dans lequel elle a été constituée. À ce titre, elle a pour missions de :
• Assurer la gestion, l’approvisionnement, la vérification des dispositifs de sécurité, la
préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments, produits ou objets
mentionnés à l’article L. 4211-1 du Code de la santé publique ainsi que des dispositifs
médicaux stériles et, le cas échéant, des médicaments expérimentaux définis à l’article L.
5121-1-1 du même code, et d’en assurer la qualité ;
• Mener toute action de pharmacie clinique. La recherche clinique est une mission. Ce point
est développé dans l’article 6 ci-après ;
• Entreprendre toute action d’information aux patients et aux professionnels de santé et de
concourir à la pharmacovigilance, à la matériovigilance et à la politique du médicament et des
dispositifs médicaux stériles.
• Exercer les missions d’approvisionnement et de vente en cas d’urgence ou de nécessité
mentionnées.
Article 4.2 –Les missions spécifiques soumises à autorisation
renouvelables tous les 5 ans
Pour certaines activités comportant des risques particuliers, dont la liste est fixée par décret en
Conseil d'Etat, l'autorisation est délivrée pour une durée de cinq ans. Cela concerne :
La préparation des chimiothérapies oncologiques ;
La stérilisation des dispositifs médicaux restérilisables ;
Les rétrocessions.
Article 4.2.1 – Les dispositions spécifiques à la stérilisation
L’unité de stérilisation du Centre Hospitalier Émile Roux assure la stérilisation des dispositifs
médicaux qui lui sont confiés par les blocs opératoires ou les unités de soins du Centre
Hospitalier et des établissements pour lequel il sous-traite l’activité de stérilisation. Elle est
incontournable pour les activités chirurgicales et les soins apportés aux patients.
L’unité a été restructurée en 2003 et a intégré de nouveaux locaux respectant la
réglementation en vigueur (Bonnes pratiques de Pharmacie Hospitalière, juin 2001). Elle est
certifiée ISO 9001 et ISO 13485 depuis novembre 2015.
La stérilisation assure la sous-traitance de restérilisation des DM restérilisables de la Clinique
BON SECOURS et du CH de Brioude, par convention.
Cette autorisation est renouvelable tous les 5 ans.
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Un pharmacien est nommé pharmacien référent de l’unité depuis son ouverture.
Article 4.2.2 – L’unité de préparation des chimiothérapies
oncologiques
L’URC (Unité de reconstitution des cytotoxiques) est une activité autorisée au CHER par
l’ARS depuis Mai 2004, elle fait partie intégrante de la PUI. Cette autorisation est
renouvelable tous les 5 ans.
Sa mission est la préparation des chimiothérapies injectables conformément aux Bonnes
Pratiques de Préparation Hospitalières.
L’URC assure la sous-traitance des préparations de chimiothérapie du CH de Brioude, par
convention.
Un pharmacien est nommé pharmacien référent de l’unité.
Article 4.2.3 – Les rétrocessions
Les produits pharmaceutiques sont réservés à l’usage des patients de l’établissement. Certains
produits en raison de leur statut peuvent être rétrocédés à des patients NON hospitalisés sur
présentation d’une ordonnance hospitalière ou exceptionnellement lors de produits en rupture
de stock national dans les officines de villes... Les produits rétrocédables sont définis par le
Ministère.
Article 4.3 –La continuité des soins et la permanence
pharmaceutique
La permanence des soins a pour objet d’assurer pendant chaque nuit, le dimanche ou des jours
fériés, la sécurité des malades hospitalisés ou, le cas échéant, admis en urgence.
La PUI est ouverte du lundi au vendredi de 8h30 à 18h et le samedi de 8h à 12h et de 14h à
17h. En dehors de ces horaires, le pharmacien d’astreinte est joint via le standard.
Dans le cadre des dispositions réglementaires sur l’organisation et l’indemnisation de la
continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de
santé, le directeur du groupe hospitalier arrête les tableaux mensuels nominatifs de
participation au service de garde.
Ces tableaux prévisionnels (pour l’astreinte pharmaceutique) sont transmis au standard, au
SAMU et à la direction par le secrétariat de la pharmacie.
L’organisation de la permanence pharmaceutique est décrite dans le contrat de pôle. Elle
relève du pharmacien gérant de la pharmacie à usage intérieur en accord avec le chef de pôle.
Les pharmaciens de la PUI du Centre Hospitalier Émile Roux assurent la permanence
pharmaceutique territoriale.
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Article 5 – Les dispositions spécifiques à la biologie et aux recherches
Les recherches impliquant la personne humaine
L’encadrement de la recherche
Selon le domaine de recherche, les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, et
les infirmières peuvent proposer aux patients de participer à une recherche biomédicale dans
les limites et sous conditions fixées par les dispositions légales et règlementaires.
La loi protège les personnes qui se prêtent à ces recherches et définit les conditions de leur
déroulement. Elle prévoit que l’intérêt du patient doit toujours primer sur les seuls intérêts de
la science et de la société.
Les recherches impliquant la personne humaine doivent toujours être réalisées dans le respect
des règles de bonnes pratiques. Par exemple, la pratique de l’anonymisation des données des
patients se prêtant à une recherche est primordiale.
Avant de réaliser une recherche sur une personne, le promoteur doit obtenir l’avis favorable
du comité de protection des personnes et selon le cas, l’autorisation de l'Agence Nationale de
Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) et l’autorisation de la Commission
Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) (ou engagement de conformité).
Les recherches sur l'embryon ou les cellules embryonnaires doivent faire l'objet d'une
autorisation de l'agence de biomédecine.
Le consentement des personnes se prêtant à la recherche
Sous réserve de dispositions légales spécifiques, aucune expérimentation ne peut être menée
sans l’accord de la personne concernée après qu’elle ait été informée de la nature de la
recherche.
Le consentement libre, éclairé et exprès de la personne concernée ou le cas échéant de son
représentant légal, doit toujours être recueilli avant son inclusion dans tout projet de
recherche. Il doit être consigné par écrit, après que l’investigateur ait informé la personne
complètement et précisément, selon les modalités prévues par la loi. Dans le cadre prévu par
la loi, une déclaration de non opposition libre et éclairée sera suffisante pour certaines
recherches, après information complète de la personne par l’investigateur.
Des dispositions protectrices spécifiques sont prévues par la loi pour les personnes majeures
sous tutelle, sous curatelle ou sous sauvegarde de justice, ainsi que sur les personnes majeures
hors d’état d’exprimer leur consentement et ne faisant pas l’objet d’une mesure de protection
juridique.
Lorsqu’une recherche biomédicale est effectuée sur un mineur non émancipé, l’autorisation
est donnée par les titulaires de l’exercice de l’autorité parentale. Toutefois, cette autorisation
peut être donnée par le seul titulaire de l’exercice de l’autorité parentale présent si la
recherche ne comporte que des risques et des contraintes négligeables et n’a aucune influence
sur la prise en charge médicale du mineur, qu’elle est réalisée à l’occasion d’actes de soins et
que l’autre titulaire de l’exercice de l’autorité parentale ne peut donner son autorisation dans
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des délais compatibles avec les exigences méthodologiques propres à la réalisation de la
recherche.
Toute personne ou le cas échéant son représentant légal est toujours libre de refuser de
participer à des recherches impliquant la personne humaine ou de mettre fin, à tout moment, à
sa participation à cette recherche.
Article 6 – L’Unité de Recherche Clinique (U.R.C.)
L’Unité de Recherche Clinique est là pour accompagner chaque membre du personnel
désirant s’impliquer dans la recherche. Ses principales missions sont de :
Promouvoir la mise en place de collaborations pour le développement de la recherche
clinique au Centre Hospitalier Émile Roux et ses réseaux ;
Apporter un soutien logistique à la mise en place et au suivi des études cliniques
auprès des services investigateurs, dans le respect des lois et des bonnes pratiques ;
Participer à la formation à la recherche clinique du personnel qui en émet la demande ;
Promouvoir ou soutenir l’émanation de projets cliniques issus des services du Centre
Hospitalier Émile Roux, et d’être un support tout au long de leur réalisation.
Elle doit être informée de toute pratique de recherche impliquant la personne humaine
(RIPH) avant leur mise en place.
Les conventions entre le CH Émile Roux et les établissements partenaires pour la réalisation
d’études impliquant la personne humaine sont gérées par l’URC, avant leur signature par le
Directeur Général.
Un bilan annuel d’activité de recherche clinique est présenté à la CME
L’unité de recherche clinique et la PUI travaille en équipe et coordination lors de recherche
clinique sur les médicaments ou DMS. Les produits pharmaceutiques étant stockés et gérés
par la PUI.
Article 7 - L’accès aux personnes étrangères à l’établissement
Article 7.1 – Les visites
Le droit aux visites peut être restreint :
• pour des motifs liés à l’état des patients. Ces restrictions par lesquelles les visites sont
susceptibles d’être interdites ou limitées en nombre et en durée peuvent notamment concerner
l’accès aux services hospitaliers de visiteurs mineurs âgés de moins de 15 ans et l’accès des
visiteurs à des patients hospitalisés dans certaines unités médicales ;
• pour les patients placés sous surveillance de la police.
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Article 7.2- Les recommandations aux visiteurs
Les visiteurs ne doivent pas troubler le repos des patients, ni gêner le fonctionnement des
unités de soins et plus généralement du groupe hospitalier. Ils peuvent être invités par le
personnel soignant à se retirer des chambres des patients ou des salles d’hospitalisation
pendant l’exécution des soins et examens pratiqués sur les patients.
Les patients peuvent demander au groupe hospitalier de ne pas permettre les visites aux
personnes qu’ils désignent.
Les visiteurs doivent garder une tenue correcte, éviter de provoquer tout bruit intempestif,
notamment par leur conversation ou en faisant fonctionner des appareils sonores. Ils doivent
respecter strictement l’interdiction de fumer
Il est interdit aux visiteurs d’introduire, dans les chambres des patients, des médicaments, sauf
accord exprès du médecin en charge du patient, et, dans tous les cas, des boissons alcoolisées
ou des produits toxiques, de quelque nature qu’ils soient. Les visiteurs doivent s’abstenir de
remettre aux patients des denrées ou des boissons, même non alcoolisées, incompatibles avec
leur régime alimentaire.
Lorsque ces obligations ne sont pas respectées, le personnel hospitalier peut interrompre
immédiatement la visite et le directeur peut décider l’expulsion du visiteur.
Article 7.3 – Les stagiaires extérieurs
Les stages organisés pour les étudiants et professionnels au sein de l’établissement doivent
faire l’objet d’une convention entre l’établissement et l’organisme dont dépend le stagiaire.
Les stagiaires sont tenus de respecter les dispositions du présent règlement intérieur sous la
conduite de la personne responsable de leur stage.
Article 7.4 – Les associations de bénévoles
L’établissement facilite l’intervention des associations de bénévoles qui peuvent apporter un
soutien au patient et à sa famille, à la demande ou avec l’accord de ceux-ci, ou développer des
activités à leur intention, dans le respect des règles de fonctionnement de l’établissement et
des activités médicales et paramédicales.
Les associations qui proposent, de façon bénévole, des activités au bénéfice des patients au
sein de l’hôpital doivent, préalablement à leurs interventions, avoir conclu avec le Centre
Hospitalier Émile Roux une convention qui détermine les modalités de cette intervention.
Elles doivent fournir au directeur une liste nominative des personnes qui interviendront au
sein de l’établissement.
Le responsable de la structure médicale concernée peut s’opposer à des visites ou des activités
de ces associations pour des raisons médicales ou pour des raisons liées à l’organisation de la
structure médicale.
Les personnes bénévoles ne peuvent dispenser aucun soin à caractère médical ou paramédical.
Des bénévoles, formés à l’accompagnement de la fin de vie et appartenant à des associations
qui les sélectionnent, peuvent, avec l’accord du patient ou de ses proches et sans interférer
avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux, apporter leur concours à l’équipe de
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soins en participant à l’ultime accompagnement du patient et en confortant l’environnement
psychologique et social du patient et de son entourage.
Les associations qui organisent l’intervention des bénévoles se dotent d’une charte qui définit
les principes qu’ils doivent respecter dans leur action. Ces principes comportent notamment le
respect des opinions philosophiques, politiques et religieuses de la personne accompagnée, le
respect de sa dignité et de son intimité, la discrétion, la confidentialité et l’absence
d’interférence dans les soins.
Article 7.5 – Les professionnels de la presse
L’accès des professionnels de la presse (journalistes et photographes), des sociétés de
production et des artistes, ainsi que les modalités d’exercice de leur profession au sein du
Centre Hospitalier Émile Roux doivent préalablement faire l’objet d’une information au
directeur lorsque le sujet concerné à une portée institutionnelle. L’accès est conditionné à une
autorisation formalisée de la direction, donnée après avis du responsable de la structure
médicale concernée.
L’accès des professionnels de la presse, des sociétés de production, des artistes ou de tout
tiers captant, enregistrant ou fixant les paroles ou l’image d’un patient est subordonné au
consentement libre et éclairé de ce dernier, et pour les mineurs et majeurs protégés, à l’accord
du représentant légal. Ce consentement doit être recueilli par écrit par l’intervenant concerné
et versé au dossier du patient.
Les paroles et images des patients sont enregistrées sous l’entière responsabilité des personnes
procédant à leur capture, à leur enregistrement ou à leur transmission.
L’établissement ne saurait en aucune manière être appelé en garantie au cas de litige
consécutif à leur utilisation.
Article 7.6 – Les accompagnants privés
L’autorisation de disposer d’un accompagnant privé doit être demandée par écrit par le patient
ou sa famille. Elle est subordonnée à l’accord conjoint du médecin responsable de l’unité de
soins et du directeur du groupe hospitalier, qui peuvent à tout moment rapporter cette
décision. La personne autorisée à se tenir en permanence auprès du patient ne doit effectuer
aucun soin médical ou paramédical.
Les frais éventuels occasionnés par cette garde ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
Cette précision doit être donnée au demandeur avant toute autorisation.
Article 7.7 – Les démarcheurs, photographes, agents d’affaires et
enquêteurs
L’accès au sein de l’établissement des démarcheurs, photographes, agents d’affaires et
enquêteurs est interdit, sauf autorisation spécifique. S’ils pénètrent, sans autorisation écrite du
directeur, dans les chambres et les locaux hospitaliers dans l’intention d’y exercer leur
activité, ils doivent être immédiatement exclus.
Aucune enquête notamment téléphonique ne peut être menée auprès des patients sans l’accord
du directeur. Les patients ne peuvent en aucun cas être tenus d’y répondre.
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Chapitre II – Les dispositions relatives aux consultations, à l’admission, au
séjour et à la sortie du patient
Section 1 – L’accueil, les consultations et l’admission des patients – Le principe
du libre choix du patient – L’accès aux soins choix du patient
Article 1 – Les droits des personnes malades et des usagers
L’établissement est au service de la population à laquelle elle assure les soins préventifs,
curatifs ou palliatifs ainsi que les examens de diagnostic qui lui sont nécessaires. Il concourt à
l’enseignement et à la recherche dans le domaine de la santé.
Il garantit l’égal accès de tous aux soins et la continuité du service, il veille à l’adaptation
continue de ses moyens aux exigences de qualité de l’accueil et de sécurité des soins. Il veille
également, en toutes circonstances, à la promotion et à l’exercice concret des droits
individuels et collectifs des personnes malades et des usagers du système de santé, tels qu’ils
sont énoncés par la loi.
L’établissement accueille et admet en son sein toutes les personnes dont l’état de santé le
nécessite. Aucune discrimination ne peut être établie entre les malades en ce qui concerne
l’admission et les soins. De jour comme de nuit, et en toutes circonstances, le Centre
Hospitalier doit être en mesure d’accueillir les personnes dont l’état requiert ses services ; il
assure leur admission soit en son sein, éventuellement en urgence, soit dans une autre
structure de soins. Les personnels dispensent les soins dans le respect des règles
déontologiques et professionnelles qui leur sont applicables, notamment en ce qui concerne le
secret professionnel et l’information des patients et de leurs proches.
Le respect de la dignité et de la personnalité du malade, la prise en compte de sa douleur,
physique et psychologique, notamment en situation de fin de vie, ainsi que le devoir
d’assistance à personne en péril sont des obligations essentielles de l’ensemble des
personnels.
La Charte de la personne hospitalisée est affichée dans les locaux de l’hôpital de telle sorte
qu’elle soit aisément connue des patients, de leurs proches et des personnels.
Article 2 – Le traitement des réclamations
Charte du patient hospitalisé – Circulaire DHOS/2006/90 du 2 mars 2006.
"Toute personne dispose du droit d'être entendue par un responsable de l'établissement pour
exprimer ses griefs et de demander réparation des préjudices qu'elle estimerait avoir subis,
dans le cadre d'une procédure de règlement amiable des litiges et/ou devant les tribunaux."
Vu le décret 2016-726 du 1er juin 2016 relatif à la mise en place des Commissions des
Usagers dans les établissements de santé.
Au Centre Hospitalier Émile Roux, une procédure décrit le traitement d'une réclamation, ou
d'un courrier de satisfaction, déposé par un usager du Centre Hospitalier Émile Roux
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Tous les usagers du Centre Hospitalier peuvent faire part au directeur ou à son représentant de
leurs observations, soit par écrit, soit par oral (communication téléphonique ou entretien).
L'établissement doit organiser le suivi et le traitement de ces réclamations. Le plaignant doit
être tenu informé des suites données à sa réclamation dans les délais impartis.
Si durant son séjour, l'usager a des remarques ou des critiques à formuler, il est préférable de
se rapprocher en premier lieu du cadre de santé ou du chef de service, afin de trouver une
solution adaptée.
Si les usagers ont des remarques ou griefs et qu'ils ne sont pas satisfaits des réponses
apportées dans l'unité, ils peuvent adresser un courrier au Directeur exposant leur
mécontentement.
Les réclamations sont traitées par la Direction des Soins, de la Qualité et des Relations
avec la Clientèle.
Traitement
Dès réception d'une réclamation, le service Relations avec la Clientèle envoi un
courrier "accusé de réception" à la personne qui a adressé la réclamation, lui
indiquant qu'une enquête est en cours et qu'une réponse lui sera faite.
Un rapport circonstancié est demandé par le service Relations Clientèle par écrit aux
professionnels concernés : Chef de Service et/ou Directeur, et/ou Cadre de Santé.
Si besoin, saisie du médecin médiateur pour examen du dossier médical. L'accord
écrit de l'usager ou de ses ayant droits est exigé. Un rendez-vous avec le médecin
médiateur peut également être organisé en fonction des réclamations.
Une fois les informations recueillies, un courrier de réponse est adressé à l'usager ou
à ses ayant droits et/ou proposition de rendez-vous (Direction/famille ou
patient/représentant du service concerné/médiateurs médicaux ou non médicaux
dans certains cas).
L’usager peut demander la convocation de la Commission Restreinte dont le rôle
consiste à traiter les réclamations et à formuler des recommandations en vue
d'apporter une solution amiable. La Commission Restreinte informe l'usager sur les
différentes voies de recours dont il dispose.
La réclamation est inscrite par le Service Relations avec la Clientèle dans un registre
des réclamations. Ce registre est consultable par les membres de la CDU et les
médecins médiateurs.
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Cas particulier
Les réclamations concernant la facturation, sont transmises directement au service
financier pour étude et réponse appropriée (procédure en place, cf document joint).
L’analyse
Une exploitation quantitative et qualitative des réclamations est réalisée, en partenariat avec la
cellule Qualité et Gestion des risques.
Les réclamations sont répertoriées mensuellement par service, par pôle et par motif,
une analyse des réclamations par thèmes est effectuée. Le délai moyen de réponse
aux réclamations est calculé.
La Commission des Usagers est informée régulièrement, des réclamations portées,
de leur nombre, de leur nature et de leur évolution. Le rapport annuel de la CDU est
présenté annuellement aux instances de l'établissement (CME, CTE, Commission
des Soins, Conseil de Surveillance).
Les éventuels dysfonctionnements sont identifiés et des mesures correctrices sont
prises lorsque cela est possible, en relation avec les services concernés (elles sont
intégrées au rapport d'activité de la CDU) et alimentent le registre des Axes
d'Amélioration.
Article 3 – L’accueil, la consultation et l’admission : Les dispositions
générales
Article 3.1 – Le principe du libre choix du patient
Le droit du patient au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un
principe fondamental de la législation sanitaire.
Ce droit s’exerce au sein de la spécialité médicale dont le patient relève, dans les limites
imposées par les situations d’urgence et par les disponibilités en lits et en personnel de
l’établissement. Les patients ne peuvent, à raison de leurs convictions, récuser un agent ou la
présence d’autres usagers, ni exiger une adaptation du fonctionnement de l’établissement.
Accès aux soins des personnes démunies PASS :
L’accès à la prévention et aux soins est un droit des personnes démunies qui s’adressent à
l’établissement.
Dans les hôpitaux de soins de courte durée :
L’établissement a mis en place en conséquence une permanence d’accès aux soins de santé
(PASS) adaptée aux personnes en situation de précarité, visant à assurer leur accès au système
de santé et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs
droits.
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Article 3.2 – L’accueil
L’hôpital a pour mission et devoir d’accueillir, en consultation comme en hospitalisation, tous
les patients dont l’état exige des soins hospitaliers, sans discrimination. Son accès est adapté
aux personnes qui souffrent d’un handicap, que celui-ci soit physique, mental ou sensoriel.
Une signalétique adaptée précise à l’accueil de l’hôpital la localisation de ses différents
services et consultations.
Le personnel de l’hôpital est formé à l’accueil des patients et de leurs accompagnants. Il
donne aux patients et à leurs accompagnants, si nécessaire avec l’aide du service social et
d’interprètes, tous les renseignements utiles leur permettant de faire valoir leurs droits.
Le patient est invité lors de son accueil à désigner une personne à prévenir et s’il le souhaite
une personne de confiance.
Article 3.3 – Le livret d’accueil et le questionnaire de sortie
Le Livret d’accueil est remis à tout patient admis en hospitalisation au sein de l’hôpital. Il
contient tous les renseignements utiles sur les conditions de séjour, l’organisation de l’hôpital
et mentionne les droits de l’usager ainsi que l’existence de la Commission des Usagers. La
Charte de la personne hospitalisée figure dans ce livret.
Le questionnaire de sortie est systématiquement distribué au patient avant sa sortie, lequel
peut ainsi librement consigner ses observations, critiques et suggestions.
Article 3.4 – Les pièces à fournir
Pour la constitution du dossier administratif et la prise en charge des frais de consultation, le
patient devra présenter les pièces suivantes, en cours de validité, aux agents du Bureau des
Admissions :
- Une pièce d’identité : carte d’identité, passeport ou carte de séjour
- La carte vitale ou une attestation d’affiliation à l’Assurance Maladie
- La carte de mutuelle complémentaire en cours de validité
- Le tryptique en cas d’accident du travail, de trajet ou de Maladie Professionnelle (ou prise en
charge délivrée par l’employeur)
- L’attestation d’affiliation pour les bénéficiaires de la CMU
- L’attestation AME (Aide Médicale d’État)
- La carte d’assurance maladie européenne pour les ressortissants de l’UE - Le carnet de soins gratuits pour article 115 (anciens combattants)
- Le volet 3 du protocole de soins (à présenter au médecin)
En cas de non présentation de ces documents, la consultation et les actes seront directement
facturés aux patients.
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Article 3.5 – Les modalités d’admission
a La demande d’un médecin traitant
L’admission est décidée, hors les cas d’urgence reconnue par le médecin ou l’interne de garde
de l’hôpital, sur présentation d’un certificat médical attestant la nécessité du traitement
hospitalier. Ce certificat peut être établi par le médecin traitant du patient ou par un praticien
hospitalier du service de consultation. Il peut indiquer la discipline dans laquelle devrait être
admis l’intéressé sans mentionner le diagnostic de l’affection. Il doit être accompagné d’une
lettre du médecin traitant ou du médecin de consultation, adréssée au médecin hospitalier
concerné et donnant tous les renseignements d’ordre médical utiles pour le diagnostic et le
traitement.
b L’admission programmée
L’admission peut être programmée. Dans ce cas, une convocation est remise ou adressée au
patient, après avis du responsable de la structure médicale concernée.
Afin d’organiser sa préadmission, le patient est invité à se rendre au bureau des admissions de
l’hôpital.
c L’admission directe
En cas d’urgence ou lorsque son état clinique le justifie, le patient est dirigé sans délai vers
une structure médicale en mesure de le prendre en charge.
Dans ce cas, les renseignements nécessaires à l’établissement de son dossier administratif,
s’ils n’ont pu être fournis par le patient ou par un accompagnant, sont recueillis
ultérieurement.
d L’admission suite à un transfert
Lorsqu’un médecin ou un interne de l’hôpital constate que l’état d’un patient ou blessé
requiert des soins relevant d’une discipline ou d’une technique non pratiquée au sein de
l’hôpital ou nécessitant des moyens dont l’hôpital ne dispose pas, le directeur doit prendre
toutes les mesures nécessaires pour que le patient ou le blessé soit dirigé au plus tôt vers un
établissement susceptible d’assurer les soins requis.
L’admission dans ce dernier établissement est décidée, sauf cas d’urgence, après entente entre
le médecin de la structure ayant en charge le patient et le médecin de l’établissement dans
lequel le transfert est envisagé. Elle est effectuée au vu d’un certificat médical attestant la
nécessité de l’admission du patient dans un établissement adapté à son état de santé.
Sauf cas d’urgence, le patient doit être informé préalablement à son transfert provisoire ou à
son transfert définitif dans un autre établissement. Le transfert ne peut être effectué sans son
consentement.
Le transfert est notifié à la personne à prévenir que le patient aura désignée lors de son
admission.
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e Le dépôt des biens
Lors de son admission, l'hospitalisé est invité à effectuer auprès de l'administration de
l'établissement le dépôt des sommes d'argent et des objets de valeur qui sont en sa possession.
Les dépôts volontaires d'argent, de bijoux ou d'objets de valeur des hospitalisés peuvent être
effectués par le biais d’un soignant ou d’un proche auprès du Régisseur de recettes de
l'établissement ou son suppléant ou un mandataire, contre délivrance d'un reçu.
Si le malade ou le blessé est inconscient, un inventaire contradictoire des sommes d'argent et
de tous les objets et vêtements dont le malade ou blessé est porteur, est aussitôt dressé et signé
par le représentant de l'établissement et l'accompagnant et le dépôt est effectué par le
représentant de l'établissement.
L'établissement ne peut être tenu responsable de la perte ou de la disparition d'objets non
régulièrement déposés selon la procédure ci-dessus que dans le cas où une faute est établie à
son encontre ou à l'encontre d'une personne dont il doit répondre.
La responsabilité de l'établissement n'est pas engagée lorsque la perte ou la détérioration
résulte de la nature ou d'un vice de la chose, ni lorsque le dommage a été rendu nécessaire
pour l'exécution d'un acte médical ou d'un acte de soins.
Article 4 – Les dispositions particulières à certains patients
Article 4.1 – Les femmes enceintes
Pour sauvegarder le secret de la grossesse ou de la naissance, si l’intéressée demande le
bénéfice du secret de l’admission (accouchement sous X), dans les conditions prévues par
l’article L.222-6 du code de l’action sociale et des familles, aucune pièce d’identité ne sera
exigée.
Le directeur doit alors informer de cette admission le directeur du service départemental de
l’aide sociale à l’enfance.
Les femmes désirant accoucher dans le secret sont informées des conséquences juridiques de
cette demande et de l’importance pour toute personne de connaître ses origines et son histoire,
des modalités de la levée du secret de leur identité et de la possibilité qu’elles ont à tout
moment de donner leur identité sous pli fermé ou de compléter les renseignements qu’elles
ont donnés au moment de la naissance.
Ces informations font l’objet d’un document écrit établi par le Conseil national pour l’accès
aux origines personnelles. Il doit être remis à la femme lors de l’accouchement ou lors de son
séjour dans l’établissement. Ces formalités sont accomplies par les correspondants du Conseil
national pour l’accès aux origines personnelles au niveau du département, sous la
responsabilité du directeur de l’établissement. À défaut, elles seront accomplies sous la
responsabilité de ce directeur : le groupe hospitalier sera dans ce cas tenu d’informer la
patiente des conséquences juridiques relatives à un accouchement sous couvert de
l’anonymat.
Les frais d’hébergement et d’accouchement sont pris en charge par le service de l’aide sociale
à l’enfance du département où se trouve le groupe hospitalier. Toutefois, cette prise en charge
n’est pas de droit lorsque le nom du père ou de la mère de l’enfant figure dans l’acte de
naissance établi dans le délai légal de trois jours fixé par le Code civil.
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Article 4.2 – L’admission des femmes désirant subir une
interruption volontaire de grossesse (IVG)
Des interruptions volontaires de grossesse sont pratiquées au sein du groupe hospitalier, agréé
à cet effet, conformément aux dispositions de la loi du 17 janvier 1975 et de ses textes
d’application.
Si la femme est mineure non émancipée, le consentement de l’un des titulaires de l’autorité
parentale ou, le cas échéant, du représentant légal doit être recueilli.
Toutefois, si la mineure non émancipée désire garder le secret, le médecin doit s’efforcer,
dans l’intérêt de celle-ci, d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité
parentale ou, le cas échéant, le représentant légal soient consultés ou doit vérifier que cette
démarche a été faite lors de l’entretien préalable à l’intervention réalisé dans les conditions
légales.
Si la mineure ne veut pas effectuer cette démarche ou si le consentement n’est pas obtenu,
l’interruption volontaire de grossesse ainsi que les actes médicaux et les soins qui lui sont liés
peuvent être pratiqués à la demande de l’intéressée. Dans ce cas, la mineure se fait
accompagner dans sa démarche par une personne majeure de son choix. La loi réprime le délit
d’entrave à l’interruption volontaire de grossesse en instituant des sanctions pénales à
l’encontre de toute personne qui empêche ou tente d’empêcher une interruption de grossesse
ou les actes préalables qui y sont liés :
• soit en perturbant de quelque manière que ce soit l’accès au groupe hospitalier, la libre
circulation des personnes à l’intérieur du groupe hospitalier ou les conditions de travail des
personnels médicaux et non médicaux ;
• soit en exerçant des pressions morales et psychologiques, des menaces ou tout acte
d’intimidation à l’encontre des personnels médicaux et non médicaux travaillant au sein du
groupe hospitalier, des femmes venues y subir une interruption volontaire de grossesse ou de
l’entourage de ces dernières.
Article 4.3 – Les dispositions relatives aux naissances
1 La déclaration de naissance
La déclaration de la naissance d’enfants au sein du Centre Hospitalier Émile Roux est
effectuée par un agent de l’hôpital chargé de l’état civil ou à leur demande par le père ou la
mère, conformément aux dispositions du Code civil, dans les trois jours suivant
l’accouchement. Un document déclaratif est établi à cet effet par le directeur ou son
représentant, sur les indications données par la mère du nouveau-né. Un exemplaire de ce
document est porté par un agent de l’établissement à la mairie de la commune où a eu lieu la
naissance.
Un second exemplaire de ce document est inclus dans le registre alphabétique d’inscription
des naissances tenu par l’hôpital.
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2 Les déclarations spécifiques aux enfants décédés dans la période
périnatale
Si l’enfant est né vivant et viable, mais qu’il est décédé avant l’établissement d’une
déclaration de naissance, le médecin responsable doit établir un certificat médical attestant
que l’enfant est né vivant et viable et qu’il est décédé, en indiquant dates et heures de la
naissance et du décès. L’officier d’état civil établira, au vu de ce certificat, un acte de
naissance et un acte de décès. Cette procédure concerne tout enfant né vivant et viable, même
s’il n’a vécu que quelques instants et quelle qu’ait été la durée de la gestation.
S’agissant des enfants nés vivants mais non viables, l’officier de l’état civil établit un acte
d’enfant sans vie dont la délivrance est conditionnée à la production d’un certificat médical
attestant l’accouchement de la mère.
Ne sont pas concernées les interruptions spontanées précoces de grossesse et les interruptions
volontaires de grossesse.
La déclaration d’enfant sans vie est établie conformément aux dispositions du Code civil.
Cette déclaration est enregistrée sur le registre des décès de l’établissement.
Article 4.4 – Les militaires
Si le directeur est appelé à prononcer l’admission d’un militaire dont l’état réclame des soins
urgents, il signale cette admission à l’autorité militaire ou, à défaut, à la gendarmerie.
Dès que l’état de santé de l’hospitalisé le permet, celui-ci est évacué sur l’hôpital des armées
le plus proche.
Les frais d’hospitalisation sont pris en charge par l’État.
Article 4.5 – Les détenus
Hors hospitalisation psychiatrique, l’admission dans l’établissement d’un détenu ne peut être
acceptée que pour des hospitalisations urgentes ou de courte durée. La direction doit en être
avertie dans les plus brefs délais.
A titre exceptionnel et pour des raisons de sécurité, l’autorité pénitentiaire ou judiciaire peut
demander pour son malade une admission sous X.
Sauf si le patient requiert des soins spécifiques, il est hospitalisé dans la chambre de sûreté
située dans l’unité d’hospitalisation temporaire, au service des urgences. Si elle est déjà
occupée, il est placé dans le service qui traite de sa pathologie, dans une chambre seule, si
possible à l’écart des passages.
Si l’état de santé le justifie, le détenu peut être transféré dans une unité d’hospitalisation
spécialisée. L’admission et la sortie dans ces unités sont réalisées exclusivement sur
indication médicale quelle que soit sa situation pénale (prévenu ou condamné)
La garde du patient-détenu est assurée obligatoirement par deux agents de police ou de
gendarmerie en tenue. Dans le cas du placement dans une chambre aménagée, l’un doit se
tenir dans la chambre, et l’autre dans le couloir.
Les visites au patient-détenu et sa liberté de correspondance épistolaire et téléphonique sont
encadrées par des dispositions spécifiques.
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Le maintien de l’ordre et la sécurité dans les locaux où les personnels hospitaliers dispensent
les soins et accomplissent des actions de prise en charge sont assurés par l’administration
pénitentiaire. Les dépenses afférentes aux soins ainsi dispensés sont prises en charge par les
régimes d’assurance maladie.
Article 4.6 –Les mineurs
1 L’admission d’un mineur
Hors cas d’urgence, l’admission d’un mineur est prononcée par le directeur de l’hôpital, sur
avis d’un médecin ou d’un interne de l’établissement, à la demande d’une personne exerçant
l’autorité parentale (père, mère ou tuteur) ou de l’autorité judiciaire, munie d’un certificat du
médecin traitant ou appartenant au service de consultation de l’établissement attestant la
nécessité du traitement hospitalier.
Si les soins et examens envisagés sont usuels (vaccinations, blessures superficielles…), la
demande d’admission est recevable de la part d’un seul titulaire de l’autorité parentale.
Sauf cas particulier, si les soins envisagés sont non usuels (hospitalisation prolongée,
anesthésie, opération chirurgicale...), l’accord des deux titulaires de l’autorité parentale est
requis.
Une autorisation d’opérer et de soins doit être signée par les deux parents titulaires de
l’autorité parentale. Elle peut toutefois n’être que par un seul parent :
Lorsqu'un seul des deux dispose de l'autorité parentale ;
Lorsque l'un des deux ne peut être physiquement présent : dans ce cas, une indication
doit être inscrite dans le dossier de l’enfant.
En cas d'urgence, toutes mesures utiles doivent être prises pour que les personnes exerçant
l’autorité parentale sur le mineur soient prévenues.
Si elles ne peuvent pas être jointes, l'intervention chirurgicale peut être réalisée, sous réserve
du respect, dans toute la mesure du possible, des formalités suivantes :
L'urgence est constatée et l'intervention décidée par le médecin chef de pôle ou, à
défaut, par le praticien ayant la responsabilité temporaire du pôle ;
La décision d'opérer est consignée par écrit par le médecin qui pratique l’intervention
qui mentionne en outre la "nécessité d'opérer en urgence" et précise la date et l'heure, son
nom et sa signature ;
Le directeur de l'établissement (ou l'administrateur de garde) est informé par le
chirurgien de la nécessité de pratiquer l’intervention ; le procureur de la République doit
en être informé ;
Le document est contresigné, dans les meilleurs délais, par le directeur (ou
l'administrateur de garde) qui précise sur ce même document qu'il n'a pas été possible de
joindre en temps utile le titulaire de l'autorité parentale.
Il est recommandé de compléter le dossier d'admission dès que le représentant légal a pu être
contacté.
L’admission d’un mineur relevant du service de l’aide sociale à l’enfance est prononcée à
sa demande, sauf si le mineur lui a été confié par son père, sa mère ou son tuteur. Toutefois,
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même dans ce cas, lorsque ces derniers ne peuvent être joints en temps utile, le service d’aide
sociale à l’enfance demande l’admission.
Lorsque le patient relève d’un service départemental de l’aide sociale à l’enfance, le directeur
adresse sous pli cacheté, dans les 48 heures de l’admission, au directeur du service
départemental de l’aide sociale à l’enfance le certificat confidentiel du médecin responsable
de la structure médicale concernée indiquant le diagnostic et la durée probable de
l’hospitalisation.
2 En cas de refus d’autorisation des parents
En cas de refus des parents ou de l’impossibilité de recueillir leur consentement, il ne peut
être procédé à aucune intervention chirurgicale.
Toutefois, lorsque la santé ou l'intégrité corporelle du mineur risquent d'être compromises par
le refus du représentant légal du mineur ou l'impossibilité de recueillir le consentement de
celui-ci, le médecin responsable du pôle peut saisir le ministère public afin de provoquer les
mesures d'assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s'imposent.
Dans l’urgence, l’autorisation du juge ou du procureur de la république n’est pas requise, le
médecin prenant seul la décision de soins.
3 La garde et protection des mineurs
Le Centre Hospitalier Émile Roux, lorsqu’un mineur lui a été confié pour des examens
médicaux ou des soins, est investi à son égard d’un devoir de garde et de surveillance adapté à
son état de mineur. À ce titre, il est tenu de prendre en charge les besoins du mineur,
notamment au plan psychologique, et de provoquer les mesures de protection appropriées,
lorsqu’elles s’imposent.
4 La sortie du mineur
La personne exerçant l'autorité parentale doit être informée de la sortie prochaine du
mineur. Elle doit préciser si le mineur :
Doit lui être confié ;
Peut être confié à une tierce personne, qu'elle aura expressément été autorisée.
Dans ces cas, des justificatifs doivent être exigés pour permettre la sortie du mineur (pièce
d'identité de la personne emmenant l'enfant, extrait du jugement). Il est recommandé de
conserver la photocopie de ces documents dans le dossier du malade.
Ces formalités s'appliquent également aux permissions accordées au cours d'un séjour
hospitalier.
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5 Le droit au secret
Si un mineur souhaite garder le secret sur son traitement ou son intervention, il peut en
faire la demande au médecin. Celui-ci n’est pas tenu d’accéder à la demande du mineur, mais
s’il est disposé à accéder à cette demande, il doit :
D'une part, s’efforcer de convaincre le mineur d'accepter la consultation de ses
parents.
D’autre part, informer le mineur qu’il doit se faire accompagner d'une personne
majeure de son choix.
Dans le cadre de l’IVG, le consentement de l’un des titulaires de l’autorité parentale, ou le
cas échéant du représentant légal, doit être recueilli.
Si la mineure désire garder le secret et ne veut pas que les titulaires de l’autorité parentale
soient consultés, elle doit se faire accompagner par la personne majeure de son choix (par
exemple : un membre de sa famille, un proche, un membre d’une association, un
professionnel socio-éducatif…). Dans ce cas, tous les frais afférents à l’intervention sont pris
en charge par l’assurance maladie, dans les conditions prévues aux articles D.132-1 à D.132-5
CSS.
6 Les consultations pour les mineurs non accompagnés
Lorsqu’un mineur non accompagné se présente aux consultations, il est accepté s’il s’agit
d’une urgence médicalement constatée, s’il est déjà suivi ou si le rendez-vous a été pris par
l’un de ses parents ou son tuteur.
Article 4.7 – Les majeurs légalement protégés
Lorsque les facultés mentales sont altérées par une maladie, une infirmité ou un
affaiblissement dû à l'âge, il est pourvu aux intérêts de la personne par l'un des régimes de
protection suivants : les mesures de sauvegarde de justice, les mesures de curatelle ou les
mesures de tutelle. Les mêmes régimes de protection sont applicables à l'altération des
facultés corporelles, si elle empêche l'expression de la volonté. L'altération des facultés
mentales ou corporelles doit être médicalement établie.
Ces régimes ont pour objet de pourvoir à la protection de la personne et des biens du majeur
protégé dans les domaines sociaux, patrimoniaux et personnels.
Le représentant légal (tuteur, curateur, mandataire spécial) a notamment pour mission de
veiller au respect des droits du majeur protégé hospitalisé, voire de les exercer en ses lieux et
place en cas de tutelle, et à la prise en charge des frais ou dépenses de santé par les
organismes d'assurance maladie.
La protection des majeurs étant essentiellement tournée vers la protection des droits et du
patrimoine de la personne, le séjour hospitalier ne requière en principe pas l’intervention du
tuteur ou du curateur.
La famille du majeur protégé doit être associée, dans toute la mesure du possible si elle est
présente et sauf refus du patient, à toute les décisions prises.
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1 Les majeurs sous sauvegarde de justice
La sauvegarde de justice est le premier niveau des mesures judiciaires de protection de la
personne prises pour protéger une personne majeure dans les actes de la vie civile. Elle est
prise par le juge sur déclaration faite au procureur de la République.
Le majeur protégé conserve l’exercice de ses droits. Cependant, certains de ses actes, en cas
de simple lésion ou pour excès, pourront être reconsidérés par les tribunaux.
La sauvegarde de justice prend fin soit par une nouvelle déclaration attestant que les causes de
la situation antérieure ont cessé, soit par le placement sous une mesure de curatelle ou de
tutelle.
2 Rappel pour les majeurs sous curatelle
La curatelle est le niveau intermédiaire des mesures judiciaires de protection de la personne
prises pour protéger une personne majeure dans les actes de la vie civile. La mesure de
curatelle est prise par le juge des tutelles sur certificat médical. Elle est ouverte lorsqu’une
personne majeure a besoin d’être conseillée ou représentée dans les actes de la vie civile, sans
qu’elle soit hors d’état d’agir elle-même.
Le jugement de curatelle peut énumérer un certain nombre d’actes que peut faire la personne
protégée avec l’assistance de son curateur. Ces actes peuvent être complétés par un jugement
postérieur, créant ainsi une curatelle dite « renforcée ».
3 Rappel pour les majeurs sous tutelle
La tutelle est le troisième niveau des mesures judiciaires de protection de la personne prises
pour protéger une personne majeure dans les actes de la vie civile. La mesure de tutelle est
prise par le juge des tutelles sur certificat médical. Elle est ouverte lorsqu’une personne
majeure a besoin d’être représentée d’une manière continue dans les actes de la vie civile.
Tous les actes passés par la personne protégée sont nuls de droit.
La fin de la tutelle peut être constatée par mainlevée prononcée par le juge.
Article 4.8 – Les patients ayant la qualité d’évacués sanitaires ou de
réfugiés
Des patients non-résidents en France peuvent être admis au sein de l’établissement dans le
cadre des entrées sanitaires d’urgence décidées par les autorités ministérielles. Des prises en
charge peuvent alors être accordées au titre de l’aide médicale d’État.
Article 5 – Les consultations
Article 5.1 – Les consultations externes
Des consultations sont organisées au sein de l’hôpital pour les patients externes. Le directeur
s’assure que les médecins exerçant au sein de l’hôpital veillent personnellement à l’accueil et
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aux conditions d’attente des consultants. Il met en œuvre les conditions matérielles permettant
d’assurer le bon fonctionnement de ces consultations.
Article 5.2 – Les tarifs
Les tarifs des consultations et actes pratiqués à titre externe sont alignés sur les tarifs
applicables aux praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. Ils prennent en compte les
revalorisations intervenant en cours d’année. Ils sont affichés à la vue du public.
Pour le paiement des consultations, les assurés sociaux qui justifient de droits ouverts à la
sécurité sociale, qui ont une mutuelle conventionnée avec l’hôpital et une option qui prend en
charge les soins externes ou bénéficient d’une CMUC bénéficient d’une dispense d’avance du
ticket modérateur. Cette procédure les dispense de faire l’avance des frais sur cette partie. En
revanche, sauf exonération spécifique ou prise en charge par un organisme tiers, ils doivent
payer le ticket modérateur.
Les personnes dépourvues de ressources suffisantes sont orientées vers le service social
hospitalier, qui les assistera si nécessaire pour accéder à la consultation.
Article 5.3 – Le CeGIDD
Le Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic assure l’accueil de personnes
désirant une information, un test de dépistage ou un entretien confidentiel avec un
professionnel de santé (IDE, médecin). Toute visite, tout appel téléphonique, tout dépistage
est gratuit et peut rester anonyme.
Le CeGIDD a un rôle de (d’) :
Accueil et information de l’usager
Prévention individuelles lors des entretiens et collective auprès des établissements
scolaires et de formation professionnelle, associations et établissements médico-
sociaux
Dépistage du VIH (virus du sida), des virus des hépatites et des Infections
Sexuellement Transmissibles
Prise en charge et accompagnement des accidents d’exposition sexuels ou au sang
en tant que centre référent
Information et éducation à la sexualité
Article 5.4 – Le centre de vaccination
Le centre de vaccination du Centre Hospitalier Émile Roux accueille les patients sur rendez-
vous pour des consultations et vaccinations.
Le patient n’est pas tenu de se présenter au bureau des entrées puisque les consultations et les
vaccinations obligatoires et recommandées, sont totalement prises en charge.
Le Centre est aussi habilité en tant que centre de vaccination internationale. À ce titre, il
propose pour les voyageurs des consultations spécifiques. Cette activité est à la charge des
patients, ainsi que les vaccins.
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Article 5.5 – Le CSAPA
Les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention des Addictions (CSAPA) sont au
cœur de la prise en charge médico-sociale du département et travaillent en réseau avec toutes
les structures de soins.
Le CHER dispose d’un CSAPA spécialisé en toxicomanie au sein du Pôle Santé Publique et
de deux antennes généralistes sur Brioude et Yssingeaux, en partenariat avec l’ANPAA. Il
travaille en lien avec les autres structures du département dans le cadre d’un Accord Cadre
relatif à la prise en charge des addictions dans le département de la Haute Loire et sa zone
d’attractivité.
L’objectif poursuivi est d’améliorer le service rendu aux usagers en permettant une meilleure
adéquation entre les moyens et les besoins sur un territoire.
Les missions des CSAPA doivent pouvoir être réalisées dans le respect de l’anonymat,
s’agissant de l’usage des stupéfiants, si la personne le demande conformément à l’article
L.3414-1 alinéa 2 du Code de la Santé Publique.
En outre, le CSAPA doit assurer ses missions dans un cadre d’alliance thérapeutique avec le
patient :
L’accueil, l’information et l’orientation des usagers et de leur famille,
L’évaluation et la prise en charge gratuite médico-psychologique de l’usager,
La prise en charge gratuite sociale et éducative
Le sevrage et l’accompagnement du servage
Des actions à l’Unité Sanitaire en Maison Pénitentiaire
La réduction des risques et dommage (information, éducation à la santé, mise à
disposition de matériel…)
Les médicaments de substitution aux opiacés comprenant la prescription de
médicaments de substitution (METHADONE et BUPRENORPHINE Haut dosage).
La prise en charge dans le CSAPA est à la fois médicale, psychologique, sociale et éducative,
elle participe dans tous ces aspects à la prise en charge globale du patient.
La prise en charge médico-psychologique doit prévoir la possibilité d’orientation vers le
secteur psychiatrique en cas de comorbidités psychiatriques.
La prise en charge sociale et éducative comprend, en lien avec les acteurs sociaux locaux, des
aides au recouvrement et de maintien des droits sociaux et des actions ou des orientations
visant à l’insertion sociale.
La mission de réduction des risques du CSAPA a pour but non seulement de limiter les
risques sanitaires et sociaux liés à l’usage de substances psychoactives, mais aussi de
contribuer au processus de soin, au maintien et à la restauration du lien social.
Dans le cadre du CSAPA, les usagers peuvent bénéficier de l’anonymat ne pouvant être levé
que pour des causes autres que la répression et l’usage illicite de stupéfiants. Ces personnes
peuvent demander aux médecins qui les ont traitées un certificat nominatif mentionnant les
dates, la durée et l’objet du traitement.
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L’admission et le départ des personnes auxquelles l’autorité judiciaire ou l’autorité sanitaire
ont enjoint de se soumettre à une cure de désintoxication, ont lieu dans les conditions prévues
par la réglementation.
Missions facultatives assurées par le CSAPA du Centre Hospitalier Émile Roux :
Consultation de proximité et repérage précoce des différents troubles de l’usage des
produits.
Activités de prévention, de formation et de recherche.
Intervention en direction des personnes détenues ou sortant de prison.
Article 6 – Les alternatives à l’hospitalisation complète
Article 6.1 – Les structures
Les structures alternatives à l’hospitalisation comprennent notamment les structures
d’hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, les structures pratiquant l’anesthésie ou la
chirurgie ambulatoire et les structures dites d’hospitalisation à domicile.
Les prestations dispensées par ces structures se distinguent de celles qui sont délivrées lors de
consultations ou de visites à domicile. Elles doivent être adaptées aux besoins des patients et
ont pour objet de leur éviter une hospitalisation à temps complet ou d’en diminuer la durée.
Le service d’hospitalisation à domicile du Centre Hospitalier Émile Roux dispose de son
propre règlement intérieur.
Article 6.2 – L’hospitalisation à temps partiel
Ces structures permettent la mise en œuvre d’investigations à visée diagnostique, d’actes
thérapeutiques, de traitements médicaux séquentiels, bilans biologiques, de traitements de
réadaptation fonctionnelle ou d’une surveillance médicale.
Elles dispensent, sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures, des
prestations ne comprenant pas d’hébergement au bénéfice de patients dont l’état de santé
correspond à ces modes de prise en charge. Ces structures sont organisées spécifiquement, en
une ou plusieurs unités de soins individualisées, et disposent en propre de moyens en locaux,
en matériel et en personnel.
Article 6.3 – La chirurgie et la médecine ambulatoire
La structure ambulatoire permet d’effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à
rejoindre sa résidence le jour même, des actes chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le
recours à un secteur opératoire.
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Article 6.4 – L’Hospitalisation À domicile (HAD)
Le service d’Hospitalisation À Domicile (HAD) du Centre Hospitalier Émile Roux permet
d’assurer au domicile du patient, pour une période limitée mais révisable en fonction de
l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés.
Le service d’hospitalisation à domicile intervient dans une aire géographique déterminée.
L’admission d’un patient au sein du service d’hospitalisation à domicile et sa sortie sont
prononcées par le directeur, après avis d’un médecin coordonnateur chargé de son
fonctionnement médical.
Article 7 – L’activité libérale des médecins au sein du CH Émile Roux
Article 7.1 – Le principe d’organisation
Dès lors que l’intérêt du service public hospitalier n’y fait pas obstacle, les praticiens
statutaires exerçant à temps plein sont autorisés à exercer au sein de l’hôpital une activité
libérale dans les conditions définies par le Code de la santé publique. Cette activité peut
comprendre des consultations, des soins en hospitalisation et des actes médico-techniques.
Article 7.2 – Le Service Public Hospitalier (SPH) et l’activité
libérale
L’admission au titre du service public hospitalier est la règle au sein de l’hôpital.
Dans certaines spécialités médicales et dans le cadre des dispositions de l’article ci-dessus, le
patient peut toutefois être pris en charge, sur sa demande et avec l’accord du médecin
intéressé, dans le cadre de l’activité libérale des médecins exerçant à temps plein, lorsque
ceux-ci y sont autorisés.
Cette prise en charge ne se réalise qu’après une information expresse auprès du patient, quelle
qu’en soit la forme.
Le patient qui souhaite être pris en charge au titre de l’activité libérale doit recevoir de la part
du praticien et au préalable, les indications sur les règles qui lui seront applicables du fait de
ce choix, notamment quant à la tarification et aux conditions de prise en charge par les
organismes d’assurance maladie.
Les jours, les heures d’ouverture et le montant des honoraires ou fourchettes d’honoraires de
chaque consultation privée doivent faire l’objet d’un affichage distinct de celui des
consultations publiques.
Lorsque le patient opte pour le secteur libéral, une information par téléphone lui est faite à la
prise de rendez-vous, ainsi que par oral au bureau des entrées lors du jour de l’admission.
Aucun patient ne peut être pris en charge par un praticien au titre de son activité libérale s’il
n’en a pas décidé ainsi lors de son admission au sein de l’hôpital, ni être pris en charge au
cours d’un même séjour dans le secteur public s’il a été pris en charge préalablement dans le
cadre de l’activité libérale.
Le patient peut toutefois, à titre exceptionnel, avec l’accord du directeur et après avis du
responsable de la structure médicale concernée, revenir sur son choix. Ce nouveau choix est
alors irréversible.
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Les prestations non médicales liées à l’activité libérale ainsi que leurs tarifs sont ceux du
secteur public, mais le patient doit verser en sus au médecin des honoraires. Le montant de
ces honoraires est fixé par entente directe entre le patient et le médecin.
Le praticien exerçant une activité libérale perçoit ses honoraires, selon son choix, directement
ou par l’intermédiaire de l’administration hospitalière.
Aucun lit ni aucune installation médico-technique ne peut être réservé à l’exercice de
l’activité libérale.
Aucun acte médical concernant directement ou indirectement le prélèvement ou la greffe
d’organes ou de tissus humains ne peut être accompli au titre de l’activité libérale.
Une commission de l’activité libérale est chargée au sein de l’hôpital de veiller au bon
déroulement de l’activité libérale et au respect des dispositions législatives et réglementaires
qui la concerne. Elle peut se saisir de toute question relative à l’exercice de l’activité libérale
des praticiens ou en être saisie par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé, le
Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, le Président du Conseil de Surveillance,
le Président de la Commission Médicale de l’Etablissement, le Directeur de l’Hôpital ainsi
que par tout praticien exerçant une activité libérale et désireux de lui soumettre une question
relative à l’exercice de sa propre activité libérale.
Article 7.3 – La participation de praticiens libéraux aux astreintes
Les dispositions réglementaires de la loi HPST, du 21 juillet 2009, permet au Directeur de
l’établissement, d’autoriser des praticiens ou auxiliaires médicaux libéraux à intervenir au
sein des services du CHER. Ces possibilités font l’objet d’accords spécifiques entre
établissements et lesdits praticiens.
Parallèlement, des praticiens libéraux non statutaires, non-salariés de l’établissement, peuvent
être lié au CHER, via une structure spécifique de type GCS, GIE... qui cadre juridiquement
leur intervention. Il reste soumis aux présentes dispositions du Règlement Intérieur.
À ce titre, ils peuvent être amenés à prendre en charge soit des usagers du service public
hospitalier, soit des patients dans le cadre d’un exercice libéral.
Article 8 – L’accueil et l’admission en urgence
Article 8.1 – Le Plan Blanc
Le Centre Hospitalier Émile Roux est doté d’un dispositif de crise dénommé Plan Blanc
d’établissement, qui lui permet de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont
il dispose en cas d’afflux de patients ou de victimes ou pour faire face à une situation sanitaire
exceptionnelle.
Le Plan Blanc peut être déclenché par le Directeur, qui en informe sans délai le Préfet de
département, ou à la demande de ce dernier.
Le Plan Blanc d’établissement est évalué et révisé chaque année.
Dans le cadre d’un dispositif de niveau départemental, dénommé plan blanc élargi, si l’afflux
de patients ou de victimes ou la situation sanitaire le justifie, le Préfet de département peut
procéder aux réquisitions nécessaires de tous biens et services, et notamment requérir le
service de tout professionnel de santé et de tout établissement de santé ou médico-social.
Le Plan Blanc Élargi est préparé par le Délégué Territorial de l’ARS et arrêté par le Préfet de
département.
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Article 8.2 – L’intervention des personnels en cas d’urgence ou
d’accident survenant à proximité immédiate de l’hôpital
Il est impératif de :
Alerter le service chargé de l’aide médicale urgente, appel au centre 15(SAMU) qui
décidera d’envoyer les moyens humains et matériels adaptés en fonction du bilan
effectué par l’appelant.
Avant l’arrivée du service compétent, de prendre toutes les mesures de protection
nécessaires.
Article 8.3 – L’accueil et l’admission en urgence
Le directeur prend toutes mesures, si l’état d’un patient réclame des soins urgents et sans
préjudice au mode d’admission par transfert, pour que les soins urgents soient assurés au sein
de l’hôpital, sous la responsabilité directe d’un médecin.
Le directeur doit prononcer l’admission, même en l’absence de toutes pièces d’état-civil et de
tout renseignement sur les conditions dans lesquelles les frais de séjour seront remboursés à
l’établissement. Si le patient n’est pas identifié et se trouve dans l’incapacité de décliner son
identité, l’admission est réalisée provisoirement sous X, les informations nécessaires à
l’établissement de son dossier devant être recueillies le plus rapidement possible.
Lorsqu’un patient dont l’admission n’a pas été décidée ou qui a reçu les soins rendus
nécessaires par son état refuse de quitter l’hôpital, il peut être selon le cas, sur certificat
médical établi par un médecin qui l’a examiné ou soigné, soit reconduit à la sortie de
l’hôpital, soit adressé à un organisme à caractère social.
Une fiche est établie par la structure des urgences et transmise au directeur de l’hôpital pour
signaler chaque dysfonctionnement constaté dans l’organisation de la prise en charge ou dans
l’orientation des patients. L’hôpital procède régulièrement à leur analyse et à leur évaluation.
Article 8.4 – L’information des familles des patients hospitalisés en
urgence
Toutes les mesures utiles sont prises pour que la famille des patients hospitalisés en urgence
soit prévenue par l’hôpital. Que le patient ait été conduit au sein de l’hôpital par le SAMU, les
pompiers, la police ou tout autre moyen, il incombe aux agents du service des urgences de
mettre immédiatement en œuvre, sous la responsabilité du directeur, toutes les démarches
utiles à l’identification et à l’information des familles.
Cette obligation d’information des familles doit toutefois tenir compte de la faculté laissée au
patient de demander le secret de l’hospitalisation, conformément aux dispositions de l’article
L 1111-5 du Code de la Santé Publique.
En cas de transfert dans un autre hôpital ou d’aggravation de l’état de santé du patient, le
même devoir de diligence pour l’information des familles s’impose à tous les personnels.
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Article 8.5 – Les patients amenés par la police
Lorsqu’un patient est amené par les autorités de police et que son état nécessite
l’hospitalisation, il incombe à l’hôpital de faire connaître aux dites autorités que le patient est
admis et de prévenir la famille, sauf avis contraire de ces dites autorités.
Dans le cadre d’une procédure pénale, l’hôpital est tenu d’assurer les prises de sang et tous
autres examens figurant sur une réquisition établie en la forme légale. Dans ce cas, un
certificat médical constatant l’état du patient ainsi que l’admission, la non-admission ou le
refus, par la personne concernée, de son hospitalisation est délivré par le médecin de garde
aux policiers et aux gendarmes.
Lorsque les services de police ou de gendarmerie amènent à l’hôpital, en dehors de toute
réquisition, une personne en état apparent d’ivresse, cette dernière doit faire l’objet d’un bilan
médical exact de son état. En cas de non-admission, la personne doit être remise aux services
de police ou de gendarmerie qui l’ont amenée à l’hôpital. Une attestation signée du médecin
ayant examiné la personne et indiquant que l’admission n’est pas jugée nécessaire est alors
délivrée à ces services. Si l’intéressé refuse les soins réclamés par son état, le médecin
responsable doit appliquer la procédure relative au refus de soins et le directeur doit, au cas où
la personne, alcoolique, est présumée dangereuse, la signaler aux autorités sanitaires.
Section 2 – Les conditions de séjour
Article 1 – L’information médicale et le consentement aux soins
Article 1.1 – L’information du patient sur son état de santé, ses
soins et leurs éventuelles complications
Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les
différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité,
leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement
prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les
conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des
investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la
personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences
et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou
l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel.
La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic
doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.
Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés, selon les cas, par les titulaires
de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent
article, sous réserve des dispositions spécifiques au patient mineur. Les intéressés ont le droit
de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant,
d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs
facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle.
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En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la
preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent
article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.
Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de
prévention, de diagnostic ou de soins, ou ses ayants-droit si la personne est décédée, ou, le cas
échéant, son représentant légal, est informée sur les circonstances et les causes de ce
dommage.
Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du
dommage ou sa demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se
faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix.
Article 1.2 – La personne de confiance
Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un
proche ou le médecin traitant, et qui sera consulté au cas où elle-même serait hors d’état
d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est
faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de
confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider
dans ces décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de
désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. Cette
désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose
autrement.
Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est
ordonnée. Toutefois, le Juge des Tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission
de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.
La désignation d’une personne de confiance n’est pas une obligation mais un droit pour le
patient.
La personne hospitalisée peut désigner une personne de confiance.
La mission de la personne de confiance est définie par la personne hospitalisée.
Elle pourra accompagner la personne hospitalisée dans ses démarches dans l’Hôpital et
assister aux entretiens médicaux pour l’aider dans une discussion pour consentir à des actes
médicaux.
Une procédure interne détaille les modalités pratiques pour désigner une personne de confiance.
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Article 1.3 – Le consentement aux soins et le refus de soins
Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des
préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences
de ses choix.
Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le
médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.
Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Lorsqu’un malade n’accepte pas le traitement, l’intervention ou les soins qui lui sont
proposés, sa sortie, sauf urgence médicalement constatée nécessitant d’autres soins, est
prononcée par le directeur après signature par l’hospitalisé d’un document constatant son
refus d’accepter les soins proposés. Si le malade refuse de signer ce document, un procès-
verbal de ce refus est dressé
Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou
investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de
confiance, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché
s’il est apte à exprimer sa volonté ou à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un
traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner
des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin
délivre les soins indispensables.
L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son
consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au
préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades.
Les dispositions du présent article s’appliquent sans préjudice des dispositions particulières
relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou
d’interventions.
Article 1.5 – L’accès au dossier médical et aux clichés d’imagerie
médicale
Le contenu du dossier médical
Le dossier médical est constitué de trois types d’informations :
1 Les informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées
dans l’établissement, lors de l’accueil au service d’urgence au moment de
l’admission et au cours du séjour hospitalier. Ceci concerne les informations
médicales, celles relatives aux soins infirmiers et soins dispensés par les autres
professionnels de santé ;
2 Les informations formalisées en fin de séjour ;
3 Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant
pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tel tiers.
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Les informations 1 et 2 utiles à la continuité des soins sont remises à la personne en fin de
séjour ou, si elle le demande, envoyées au médecin de son choix.
Les informations mentionnées au 3 ne sont pas communicables. Dans le dossier du patient,
elles doivent être inscrites dans le formulaire « notes non communicables au patient ».
Les dispositions générales
* Concernant l’organisation au sein de l’établissement, il existe au sein du centre Hospitalier
Émile Roux une gestion centralisée des demandes de communications du dossier médical : le
service des communications du dossier. Celui-ci comporte une secrétaire et est sous la
responsabilité du médecin DIM.
Les demandes de communications de documents du dossier patient relatives à la continuité
des soins doivent être traitées par le médecin responsable du patient sans facturation.
Pour la demande d’accès au dossier médical, le demandeur doit répondre aux critères
d’exigibilité prévus par la réglementation pour accéder à un dossier médical. Ces critères sont
vérifiés avant toute communication des dossiers médicaux.
La demande est formalisée par écrit au directeur, aux services de soins ou au service de la
communication des dossiers médicaux.
Les demandes sont transmises et traitées par le secrétariat de la communication de dossiers
médicaux.
N.B. : Sous réserve des dispositions réglementaires spécifiques (ex. : dossier transfusionnel,
patient mineur, etc.), les demandes de transmission de dossiers médicaux concernant des
hospitalisations de plus de 20 ans ne sont pas traitées (cas prévus par la loi) et font l’objet
d’une réponse négative au demandeur par le secrétariat de la communication du dossier
médical.
* Pour la transmission du dossier par l’établissement, le médecin DIM autorise et assure la
communication des informations demandées en veillant à ne pas transmettre les informations
mentionnées en I.3.
Au choix du demandeur, la communication des informations demandées a lieu :
Soit par consultation sur place avec ou sans accompagnement médical (médecin ayant
pris en charge le patient ou médecin médiateur) et avec ou sans remise de copies de
documents. À la suite de cela, le patient doit remplir et signer une attestation de
consultation du dossier médical (cf. annexe 2) sur place qui sera transmise à la
secrétaire de la communication des dossiers ; une copie est insérée au dossier du
patient.
Soit par la remise en mains propres à l’intéressé. Un accusé de réception doit être
remplie et signée.
Soit par l’envoi en recommandé des copies par le secrétariat de la communication des
dossiers médicaux.
Lorsque le patient ne précise pas le mode de communication qu’il souhaite, la secrétaire des
communications de dossier l’informe de la procédure retenue par défaut, à savoir l’envoi
postal.
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La preuve de la délivrance des documents doit être consignée dans le dossier médical pour
éviter de répondre à plusieurs demandes de patients pour les mêmes documents.
La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être
recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant
aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne
concernée.
* Le délai de transmission des informations médicales demandées est de :
- 8 jours à compter de la date de réception de la demande complète (comportant les
documents justificatifs nécessaires) et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48
heures aura été observé, lorsque les informations remontent à moins de 5 ans
- 2 mois à compter de la date de réception de la demande complète (comportant les
documents justificatifs nécessaires), lorsque les informations remontent à plus de 5
ans
* Le patient ne reçoit que des copies de son dossier médical.
Les informations d’imagerie (CD, clichés) sont intégrées dans le dossier médical du patient
lorsqu’elles sont constituées lors de consultations externes dispensées dans l’établissement,
lors de l’accueil au service d’urgence au moment de l’admission et au cours du séjour
hospitalier. Ne seront délivrés aux patients que des reproductions sur CD des informations
d’imagerie.
Les informations d’imagerie sont remises aux patients lorsqu’elles sont prescrites par un
médecin n’exerçant pas au sein de l’établissement.
* Pour la facturation, les frais sont à sa charge du patient (frais de reproduction et
éventuellement d’envoi des copies).
Les tarifs de reproduction du dossier médical sont fixés par décision du directeur.
La facturation se fait par l’intermédiaire du service financier du Centre Hospitalier Émile
Roux.
Les demandes de communication de documents du dossier patient relatives à la continuité des
soins doivent être traitées par le médecin responsable du patient sans facturation.
Article 1.5 – L’information de la famille et des proches du patient
Dans chaque service, les médecins reçoivent les familles des hospitalisés soit sur rendez-vous,
soit aux jours et heures qui sont portés à la connaissance des malades et de leurs familles.
En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la
famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les
informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf
opposition de sa part.
La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont
elle fait l’objet peut s’opposer à ce que le médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette
intervention communique au titulaire de l’autorité parentale les informations qui ont été
constitués à ce sujet.
Le médecin fait mention écrite de cette opposition.
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Article 1.6 – Les relations avec le médecin traitant
L’établissement est tenu d’informer par lettre le médecin désigné par le patient ou sa famille
de la date et de l’heure de son admission ainsi que de l’unité de soins où a eu lieu cette
admission. Il doit l’inviter simultanément à prendre contact avec le responsable médical de
cette unité de soins, à fournir tous renseignements utiles sur le patient et à faire connaître son
souhait d’être informé sur l’évolution de l’état de santé de ce dernier.
En cours d’hospitalisation, le praticien hospitalier en charge du patient communique au
médecin désigné qui en fait la demande écrite toutes les informations relatives à l’état du
patient.
Le médecin traitant peut, après accord du responsable de la structure médicale concernée et du
patient ou de ses représentants légaux, assister aux interventions chirurgicales comprises dans
son hospitalisation.
Article 1.7 – Le secret à l’hôpital
Excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, le secret couvre l’ensemble
des informations, concernant le patient, venues à la connaissance d’un professionnel de santé
de l’établissement, de tout membre du personnel du groupe hospitalier ou d’organismes en
lien avec ce dernier et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec
l’établissement. Par exception à ce principe, le secret peut cependant être partagé dans les cas
suivants :
Entre professionnels de santé
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent échanger des informations relatives à un
même patient, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en
charge sanitaire possible, sauf opposition du patient dûment averti.
Lorsque le patient est pris en charge par une équipe de soins, les informations le concernant
sont réputées confiées par le patient à l’ensemble de l’équipe.
Avec les proches ou la famille
• En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la
famille, les proches du patient ou la personne de confiance reçoivent les informations
nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct au patient, sauf opposition
de ce dernier. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité,
ces informations.
• En cas de décès, le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant
un patient décédé soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont
nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du
défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par le patient avant son
décès.
Par ailleurs, les patients peuvent demander qu’aucune indication ne soit donnée par téléphone
ou d’une autre manière sur leur présence au sein du groupe hospitalier ou sur leur état de
santé.
Pour les patients demandant le bénéfice du secret de l’hospitalisation, un dossier d’admission
est constitué normalement. Toutefois, une mention relative à l’admission sous secret est
portée sur leur dossier et les services concernés (standard, service de soins, hôtesses
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d’accueil…) en sont avisés. Ces dispositions s’appliquent aux mineurs soumis à l’autorité
parentale, sous réserve des dispositions prévues préalablement.
Article 1.8 – Les traitements automatisés des données à caractère
personnel
À l’occasion du séjour du patient au sein du groupe hospitalier, des renseignements
administratifs, sociaux et médicaux concernant les patients et constituant des données à
caractère personnel, sont traités par les applications informatiques de l’hôpital. Ces données
sont notamment recueillies pour faciliter la gestion administrative des dossiers, la facturation
des actes médicaux, la télétransmission des feuilles de soins, l’édition des résultats d’analyse
ou encore des travaux statistiques à usage de service.
Les traitements gérant ces informations sont effectués dans le respect de la loi « Informatique
et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée.
Les personnes concernées peuvent exercer un droit d’accès à ces informations, afin d’en
vérifier l’exactitude et le cas échéant afin de les rectifier, de les compléter, de les mettre à jour
ou encore pour en demander la suppression pour des raisons justifiées. Ce droit peut être
exercé en s’adressant au directeur de l’hôpital (responsable du traitement).
Il est précisé que les données médicales sont informatisées et réservées à l’équipe de soins qui
suit chaque patient. Tout médecin désigné par le patient peut également en prendre
connaissance.
Article 1.9 – La discrétion demandée par le malade
Toute personne prise en charge par l’établissement a droit au respect de sa vie privée et du
secret des informations la concernant.
Les hospitalisés majeurs peuvent demander qu’aucune indication ne soit donnée par téléphone
ou d’une autre manière sur leur présence dans l’établissement ou sur leur état de santé.
En l’absence d’opposition des intéressés, les indications d’ordre médical – telles que
diagnostic et évolution de la maladie – ne peuvent être données que par les médecins dans les
conditions définies par le Code de déontologie ; les renseignements courants sur l’état du
malade peuvent être fournis par le cadre ou une infirmière de l’unité aux membres proches de
la famille, sauf si le malade s’y oppose expressément.
Article 1.10 – La prise de vue et l’utilisation de l’image de la
personne
Toute personne ou son représentant légal doit préalablement à la captation ou à la diffusion de
son image donner son consentement par écrit.
Dans le cas particulier des mineurs ou des incapables majeurs, il est nécessaire d’obtenir leur
autorisation, en plus de celle du titulaire de l’autorité parentale, dès lors qu’ils sont capables
de discernement.
Le consentement doit porter sur la prise d’image, son exploitation, sa publication ou sa
diffusion.
Le stockage d’images doit respecter la législation. Le cas échéant, l’autorisation de créer un
fichier sera demandée à la CNIL.
- Règlement Intérieur -
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Les prises d’images de la personne à finalité médicale devront être autorisées, par écrit, par le
chef de service.
Article 1.11 – Le droit du malade à des soins de qualité
Tout patient a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci
requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques
dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des
connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne
doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés
par rapport au bénéfice escompté.
Article 1.12 – La prévention des infections nosocomiales et la
maîtrise des BMR
Tout patient a le droit de recevoir des soins respectant les règles d’hygiène hospitalière. Les
professionnels de santé du Centre Hospitalier Émile ROUX mettent en œuvre tous les moyens
à leur disposition pour éviter qu’un patient/résident acquiert une infection nosocomiale
évitable ou une bactérie résistante aux antibiotiques. Tout patient/résident a le droit d’être
informé lorsqu’il en est victime. En collaboration avec le CLIN, l’équipe opérationnelle
d’hygiène hospitalière, composée d’un praticien hygiéniste, une cadre de santé hygiéniste, une
infirmière hygiéniste et une secrétaire, s’applique à la mise en place du programme national
d’actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) 2015. A ce titre, elle
organise la formation à la prévention des infections nosocomiales de tous les intervenants
(professionnels et usagers) du parcours de santé du patient. Elle met à jour les protocoles en
tenant compte de l’évolution des recommandations. Elle réalise la surveillance et la
prévention des infections du site opératoire et des infections associées aux actes invasifs, dont
la pose de dispositifs médicaux implantables et elle suit de nombreux indicateurs pour ajuster
ses actions de prévention.
Article 1.13 – La prise en charge de la douleur
Tout patient a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en
toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé
du Centre Hospitalier Émile ROUX mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour
assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort.
Article 1.14 – Le droit aux soins palliatifs
Les soins palliatifs sont des soins actifs, dans une approche globale de la personne atteinte
d’une maladie grave, évolutive ou terminale. Ils considèrent à tout moment le malade comme
un être vivant et la mort comme un processus naturel. Ils ne hâtent pas ni ne retardent le décès
de la personne malade. Leur but est de préserver la meilleure qualité de vie jusqu’à la mort.
- Règlement Intérieur -
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L’unité mobile de soins palliatifs est une équipe pluridisciplinaire composée d’un médecin, de
deux infirmières, d’une psychologue, d’une secrétaire et d’un cadre de santé.
Ses objectifs sont :
- Aider et conseiller les équipes soignantes dans la prise en charge,
- Écouter et soutenir les patients et les familles,
- Aider à la réflexion sur les difficultés éthiques et thérapeutiques rencontrées par les
équipes soignantes,
- Favoriser la sensibilisation et la formation aux soins palliatifs et à l’accompagnement,
- Être présent en soutient de la famille même après le décès.
C’est dans la poursuite de ces objectifs que des soins relaxants et des suivis de deuils sont
également proposés.
Afin de rendre cette prise en charge plus complète, l’UMSP travaille en lien avec les
bénévoles de l’association JALMALV, les équipes de l’HAD et RESOPAD 43.
Toute demande de prise en charge peut être soit médicale (intervention de l’équipe
pluridisciplinaire) soit paramédicale (intervention infirmière et/ou psychologue).
Article 1.15 – Les directives anticipées
Les directives anticipées permettent, en cas de maladie grave, de faire connaître les souhaits
du patient sur sa fin de vie, et en particulier :
Limiter ou arrêter les traitements en cours,
Être transféré en réanimation si l'état de santé le requiert,
Être mis sous respiration artificielle,
Subir une intervention chirurgicale,
Être soulagé de ses souffrances même si cela a pour effet de mener au décès.
Ces directives s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de
traitement, excepté dans 2 cas :
En cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la
situation (par exemple, patient à réanimer suite à un accident de santé brutal),
Lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non
conforme à la situation médicale. Dans ce cas, le médecin doit rendre sa décision à
l'issue d'une procédure collégiale inscrite dans le dossier médical. La décision de refus
d'application des directives anticipées est portée à la connaissance de la personne de
confiance ou, à défaut, de la famille ou des proches.
Les directives anticipées peuvent être rédigées par toute personne majeure. La personne
majeure sous tutelle peut rédiger des directives anticipées avec l'autorisation du juge ou du
conseil de famille, s'il existe.
Elles doivent prendre la forme d'un document écrit sur papier libre, daté et signé. Ce
document doit comporter :
Nom et prénom,
Date et lieu de naissance.
- Règlement Intérieur -
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Toute personne dans l’incapacité d’écrire peut faire appel à 2 témoins, dont la personne de
confiance, pour les rédiger à sa place.
Ces personnes doivent attester que ce document, rédigé par l'un d'entre eux ou par un tiers,
exprime bien la volonté du patient. Elles doivent indiquer leur nom, prénom et qualité et leur
attestation doit être jointe aux directives anticipées.
Face à un malade qui n'est plus capable d'exprimer ses volontés, les médecins doivent
chercher à savoir s'il a rédigé des directives anticipées. Il est donc important qu'elles soient
facilement accessibles.
Le patient doit informer son médecin et ses proches de l’existence de celles-ci et de leur lieu
d’enregistrement ou de conservation (ex. : DMP, dossier médecin traitant, hôpital, EHPAD,
personne de confiance, membre de la famille, proche, domicile…), afin qu’elles soient
effectivement mises en œuvre le moment venu.
Les directives anticipées ont une durée illimitée. Toutefois, elles peuvent être à tout
moment modifiées ou annulées.
Article 1.16 – Les dons du sang et la transfusion sanguine
Dons du sang et produits sanguins labiles
L’Établissement français du sang (EFS) Auvergne-Rhône-Alpes effectue au sein du Centre
Hospitalier Émile Roux l’accueil des donneurs et la collecte des dons de sang total et de
plasma.
Sécurité transfusionnelle
La sécurité transfusionnelle est partagée entre le CH Émile Roux et l’EFS, situé dans
l’enceinte de l’hôpital.
Les médecins prescrivent aux patients les produits les plus adaptés au regard de leur
pathologie. Ils s’assurent de la traçabilité des produits effectivement administrés aux patients.
Au cas où est diagnostiqué chez un patient un évènement indésirable susceptible d’être dû à
une transfusion, le correspondant d’hémovigilance du groupe hospitalier en informe
immédiatement le correspondant d’hémovigilance de l’EFS en utilisant les supports
préconisés, et en lui spécifiant notamment les références des produits transfusés.
Le CH Émile Roux doit faire en sorte, soit directement, soit par l’intermédiaire du médecin
traitant, que le patient impliqué dans une enquête transfusionnelle et dont il gère le dossier
médical bénéficie des contrôles nécessaires.
Le CH Émile Roux établit pour chaque patient qui bénéficie d’une transfusion sanguine un
dossier transfusionnel versé au dossier médical du patient.
Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile
en est informé par écrit. L’information est communiquée, pour les mineurs, aux titulaires de
l’autorité parentale et, pour les majeurs protégés, à la personne qui exerce la tutelle.
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Article 2 – La vie à l’Hôpital
Article 2.1 – L’exercice du droit de visite
L’accès de l’établissement est réservé à ceux qui y sont appelés par leurs fonctions et aux
personnes qui se rendent au chevet d’un hospitalisé aux heures de visite.
La Direction doit donc être immédiatement avisée de la présence de personnes étrangères au
service, autres que les patients ou leurs proches et les membres du personnel.
Toute personne ou institution étrangère au service ne peut effectuer une visite d’un service
sans l’autorisation préalable de la direction qui sollicite, si besoin est, l’avis du ou des chefs
de service concernés.
Les journalistes, photographes, démarcheurs et représentants n’ont pas, à titre professionnel,
accès auprès des malades, sauf accord de ceux-ci et des chefs de service et après autorisation
de la direction. Les notaires, qui ont la qualité d’officier public, n’ont pas à solliciter une
quelconque autorisation de la part de la direction pour se rendre auprès des patients qui en ont
fait la demande, quel que soit l’état de santé de ces derniers.
Les associations qui organisent l’intervention de bénévoles dans l’établissement doivent avoir
préalablement passé une convention qui détermine les modalités de cette intervention.
Les patients peuvent demander au cadre paramédical ou aux infirmiers de l’unité de ne pas
permettre aux personnes qu’ils désignent d’avoir accès auprès d’eux.
Le nombre de visiteurs peut être limité par décision du médecin responsable de l’unité.
La visite des jeunes enfants peut être déconseillée dans certaines circonstances ou dans
certaines unités après l’avis du médecin chef de service.
Les horaires de visite sont indiqués à l’entrée des unités de soins par le chef de service. Des
dérogations peuvent être accordées par le cadre paramédical ou l’administrateur de garde.
Article 2.2 – Les repas
Le petit déjeuner est servi à partir de 7h30, le déjeuner à partir de 12 h 00, et le dîner à partir
de 18 h 30. Ces horaires peuvent varier selon les nécessités propres du service.
Les menus sont établis par les diététiciennes et préparés par l’équipe de restauration du Centre
Hospitalier Émile Roux. Ils sont affichés dans chaque service ou encore accessibles par le
biais du système d’information hospitalier.
Le régime alimentaire est adapté en fonction de la pathologie, de la prescription du médecin et
dans la mesure du possible en fonction des goûts de chaque patient
Les personnes accompagnant les hospitalisés peuvent prendre le repas de midi au self, sous
réserve d’acheter un ticket repas à l’accueil de l’établissement.
Article 2.3 – Les effets personnels
Les hospitalisés sont tenus d’apporter à l’hôpital :
- Leur nécessaire de toilette (brosse à dents, dentifrice, savon, rasoir, etc…),
- Leur linge de toilette et leurs effets personnels (pyjama, robe de chambre, pantoufles, etc…)
Sauf cas particulier et sous réserve du respect des règles d’hygiène, le malade conserve ses
vêtements et son linge personnels dont il doit assumer l’entretien.
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Les jouets appartenant aux enfants ou qui leur sont apportés ne doivent leur être remis
qu’avec l’accord du cadre paramédical de l’unité.
Article 2.4 – L’interdiction de fumer (loi 1er février 2007)
Par mesure d'hygiène et de sécurité, il est interdit de fumer dans tous les locaux fermés ou
espaces couverts de l’établissement. Voir plus haut.
Article 2.5 – Le déplacement des hospitalisés dans l’hôpital
Les hospitalisés ne peuvent se déplacer en dehors de l’enceinte de l’hôpital. Seuls des
déplacements dans la journée hors du service seront accordés après information du cadre de
santé ou du personnel soignant. Dans le cas contraire, le contrat de soins peut être considéré
comme rompu.
Les patients doivent être revêtus d’une tenue décente.
Pour tout déplacement hors de la chambre, un enfant doit être accompagné par un agent
hospitalier. Pour les grands mineurs, une décharge parentale écrite doit être demandée pour
autoriser les déplacements libres dans l’hôpital.
A partir du début du service de nuit, les hospitalisés doivent s’abstenir de tout déplacement
hors du service.
Article 2.6 – Les désordres causés par le malade
Le comportement ou les propos des hospitalisés ne doivent pas être une gêne pour les autres
malades ou pour le fonctionnement du service.
Lorsqu’un malade, dûment averti, cause des désordres persistants, le Directeur ou son
représentant prend, avec l’accord du médecin responsable, toutes les mesures appropriées
pouvant aller, éventuellement, jusqu’à l’exclusion de l’intéressé.
Les hospitalisés doivent veiller à respecter le bon état des locaux et biens qui sont mis à leur
disposition.
Des dégradations sciemment commises peuvent, sans préjudice de l’indemnisation des dégâts
causés, entraîner l’exclusion du malade dans les conditions prévues ci-dessus
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Article 2.7 – Les plantes et fleurs naturelles
Conformément aux recommandations du CLIN du 24/03/2016 :
Les fleurs et plantes naturelles sont supprimées dans les chambres des patients
hospitalisés dans les services de médecine et de chirurgie,
Les plantes et fleurs naturelles sont autorisées uniquement dans les chambres de long
séjour et de maternité, à condition que l’eau des fleurs soit déversée dans le lave-
bassin.
Article 3 – Services mis à la disposition des patients
Article 3.1 – Le courrier
Le courrier est distribué et relevé du lundi au vendredi par le service des vaguemestres de
l’établissement.
La distribution des lettres ordinaires est faite par son intermédiaire et elle est organisée au sein
de l’unité de soins par le cadre paramédical.
Les mandats, lettres ou paquets recommandés sont remis personnellement par le vaguemestre
à leurs destinataires s’ils jouissent de la plénitude de leurs facultés mentales ; à défaut, ils sont
remis en dépôt à la direction ou au gérant de tutelle, notamment si le patient ne jouit pas de la
plénitude de ses facultés mentales.
Les mandats, lettres ou paquets recommandés destinés aux mineurs non émancipés leur sont
distribués, sauf opposition des parents fondée sur l’intérêt de l’enfant.
Les patients hospitalisés souhaitant envoyer un courrier sont tenus d’affranchir ce dernier et
de le poster dans la boîte aux lettres se situant en face du bureau des admissions.
Article 3.2 – Le téléphone
Les hospitalisés ont la possibilité d’utiliser le téléphone installé dans leur chambre. Pour se
faire, le patient doit procéder à l’ouverture de la ligne téléphonique en s’adressant à l’accueil
du Centre Hospitalier où il versera un forfait minimum. Les communications seront alors
possibles jusqu’à épuisement de ce forfait. Lors de la sortie du malade, les sommes non
consommées ne sont pas restituées et tout dépassement du forfait est facturé au patient.
Si l’ouverture d’une ligne n’est pas effectuée par le patient ou son entourage, il ne peut
recevoir des communications téléphoniques que dans la mesure où celles-ci ne perturbent pas
le bon fonctionnement du service.
Article 3.3 – La télévision, la radio, l’accès à internet
Les appareils de télévision personnels ne peuvent être introduits à l’hôpital qu’avec
l’autorisation de la direction.
Un prestataire extérieur assure un service de location de téléviseurs couleurs situé à côté du
Bureau des admissions (hall d’accueil du Centre Hospitalier Émile Roux). En cas de litige
avec le prestataire, la responsabilité de l’hôpital ne peut être engagée.
- Règlement Intérieur -
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En aucun cas les récepteurs de radio, de télévision ou autres appareils sonores ne doivent
gêner le repos du malade ou de ses voisins.
Le WIFI patients n’est pas encore mis en place au sein de l’hôpital pour le moment.
Article 3.4 – La bibliothèque
L’association « Culture et Bibliothèque pour tous » met à disposition des personnes
hospitalisées une bibliothèque.
Des livres sont prêtés chaque semaine.
Article 3.5 – Le suivi scolaire
Les enfants en âge scolaire ne disposent pas d’un suivi scolaire adapté au sein de
l’établissement compte tenu de la courte durée d’hospitalisation.
Article 3.6 – Le service social
Le service social du Centre Hospitalier Émile Roux est à la disposition des hospitalisés et de
leur famille : une permanence est organisée.
En outre, une assistante sociale se rend auprès du malade à la demande de celui-ci.
Article 3.7– L’exercice du culte
Les membres de l’aumônerie catholique font des visites régulières dans les services et
assurent aussi des permanences. À la demande, ils peuvent mettre en relation avec un
représentant de tout culte souhaité.
En cas d’urgence, il est demandé de contacter le standard qui joindra un membre de
l’aumônerie.
Une chapelle et une salle de prière musulmane se situent dans l’enceinte du Centre Hospitalier
Émile Roux.
Pour les autres cultes, il est demandé de se renseigner auprès du cadre de santé du service.
- Règlement Intérieur -
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Article 3.8 – L’esthéticienne
Une esthéticienne est présente sur l’établissement et se déplace sur demande dans les
chambres ou reçoit dans son salon situé dans l’allée centrale du bâtiment.
La Ligue Contre le Cancer peut participer à hauteur de 50 % sur certains soins sur un nombre
limité de séances. Toutes informations complémentaires peuvent être demandées au cadre de
santé du service.
Article 3.9 – L’interprète
Les hospitalisés peuvent avoir la possibilité d’avoir accès à un interprète en cas de difficultés
au cours de votre séjour. La demande sera faite auprès du cadre de santé du service.
Une procédure interne à l’établissement, à la disposition du cadre de santé ou du directeur de
Garde, décrit les modalités d’accès à un Service d’Interprétariat lors de sa prise en charge.
Les frais sont à la charge du patient, sauf situation exceptionnelle (ex. : prise en charge d’une
personne immigrée).
Article 3.10 – La Protection Maternelle Infantile
L’établissement gère des activités relevant du service départemental de protection maternelle
et infantile.
Ces activités qui participent à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile
comprennent :
• Des consultations prénuptiales, prénatales et postnatales et des actions de prévention
médico-sociale en faveur des femmes enceintes (le cas échéant : ainsi que des consultations
gratuites de dépistage du VIH) ;
• Des activités de planification familiale et d’éducation familiale.
Les dépenses afférentes à ces activités sont prises en charge par le département.
Article 3.11 – Les animaux
Le règlement interdisant, sauf besoin de service ou autorisation spéciale, l’introduction
d’animaux domestiques dans l’enceinte de l’établissement, ne fait pas obstacle à ce que des
chiens accompagnant les personnes titulaires d’une carte d’invalidité pour cécité soient
autorisés au sein du groupe hospitalier, conformément aux dispositions légales.
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Section 3 – Les sorties
Article 1 – Les autorisations de sortie
Les hospitalisés peuvent, compte tenu de la longueur de leur séjour et de leur état de santé,
bénéficier, à titre exceptionnel, de permissions de sortie, soit de quelques heures sans
découcher, soit d'une durée maximum de 48 heures hors les week-ends.
Ces autorisations de sortie sont accordées, sur avis favorable du médecin responsable, par le
directeur ou son représentant, une autorisation est visée au bureau des admissions.
Lorsqu'un malade qui a été autorisé à quitter l'établissement ne rentre pas dans les délais qui
lui sont impartis, l'Administration le porte sortant et il ne peut être admis à nouveau que dans
la limite des places disponibles.
Article 2 – Les modalités de sortie
Lorsque l'état de santé de l'hospitalisé n'impose plus son maintien dans l'un des services du
Centre Hospitalier Émile Roux, sa sortie est prononcée par le Directeur ou son représentant,
sur proposition du médecin responsable.
Le patient sortant est alors orienté vers le bureau des admissions pour s’assurer que son
dossier administratif est complet. Il lui sera confié par le service d’hospitalisation un bulletin
d’hospitalisation.
La sortie d'un militaire est signalée au chef de corps, ou, à défaut, à la gendarmerie.
Le médecin traitant doit être informé, le plus tôt possible après la sortie de l'hospitalisé, des
prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre ; il doit recevoir
toutes les indications propres à le mettre en état de poursuivre, s'il y a lieu, la surveillance du
malade.
Toutes dispositions sont prises le cas échéant, sur proposition médicale, pour faciliter le
transfert de l'hospitalisé dans un établissement de moyen ou long séjour adapté à son cas.
Article 3 – Les frais de séjour ECTION 7
Article 3.1 – L’information et les tarifs des prestations
Le patient ou sa famille a droit, à sa demande, à une information sur les frais auxquels il
pourrait être exposé à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et sur les
conditions de leur prise en charge.
Les tarifs des prestations sont fixés annuellement par l’Agence Régionale de Santé (ARS). Ils
sont consultables au Bureau des entrées et dans les chambres des patients.
En hospitalisation de court séjour, de soins de suite et de réadaptation, les frais de séjour, le
Bureau des Admissions vérifie les ouvertures de droits auprès de la caisse d’assurance
maladie du patient et fait une demande de Prise en Charge à sa mutuelle du patient.
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Les frais de séjours se composent :
Des frais d’hospitalisation qui sont calculés en multipliant le prix de journée du
service où vous avez été hospitalisé par le nombre de jours d’hospitalisation. Quelle
que soit l’heure d’admission ou de départ, la journée d’entrée est intégralement
facturée.
Du forfait journalier, qui correspond à votre participation aux frais hôteliers
occasionnés par votre séjour, même si vous bénéficiez d’une prise en charge au titre
d’une affection de longue durée (ALD).
Les tarifs de prestations sont fixés annuellement par l'Agence Régionale de Santé (ARS).
Ceux-ci sont consultables au Bureau des Entrées.
Le reste à charge en ce qui concerne les frais d’hospitalisation se décompose comme suit :
100% des frais pour un patient non assuré social.
0% des frais, non compris le forfait journalier si vous n’avez pas de mutuelle dans les
cas suivants :
o En maternité, pendant les 4 derniers mois de grossesse et pendant les 12 jours
qui suivent l’accouchement ;
o Dans tous les services, à compter du 31ème jour d’hospitalisation ;
o Accidenté du travail ou atteint d’une maladie professionnelle ;
o Hospitalisé à cause d’une maladie à longue durée ;
o Pour les handicapés, invalides, pensionnés de guerre.
20% (appelé ticket modérateur) dans les autres cas, qui peuvent être pris en charge par
la mutuelle si elle délivre une prise en charge au centre hospitalier Émile Roux.
Le forfait journalier est en principe à la charge du malade, sauf dans les cas
d’exonération prévus dans les textes. Sont exclus du forfait journalier les
établissements d’hébergement (long séjour, maison de retraite), les hospitalisations de
moins de 24 heures, et les consultations externes.
Pour les non-assurés sociaux, les frais de séjour doivent être acquittés. Le Centre Hospitalier
Émile Roux a une permanence d'accès aux soins de santé qui peut aider dans les démarches
d'obtention d'une couverture sociale. Il convient de consulter le standard pour les heures
d’ouverture et de permanences du service social.
Article 3.2 – Les forfaits journaliers
Le forfait journalier est fixé par arrêté interministériel et représente une participation
financière du patient à ses frais de séjour.
Il n’est pas compris dans les tarifs des prestations : il est facturable en sus. Il obéit à des règles
particulières de facturation, qui varient suivant les conditions de prise en charge du séjour. Le
directeur veille à ce que le patient soit informé de ces règles.
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Article 3.3 – Le paiement des frais de séjour et les provisions
Toute journée d’hospitalisation est facturable. Elle doit être payée par le patient ou par un
tiers payeur.
Dans le cas où les frais de séjour des patients ne sont pas pris en charge par un organisme
d’assurance maladie ou par tout autre organisme, les intéressés ou, à défaut, leur famille ou un
tiers responsable doivent souscrire un engagement de payer les frais de séjour dès
l’admission.
Ils sont tenus, sauf les cas d’urgence, de verser, au moment de leur admission au sein de
l’établissement, une provision renouvelable, calculée sur la base de la durée estimée du
séjour. En cas de sortie avant l’expiration de la période d’hospitalisation prévue, la fraction
dépassant le nombre de jours de présence est restituée.
Sauf en cas d’urgence médicalement constatée, les patients étrangers non-résidents sont tenus
au dépôt d’une provision égale à la totalité des frais prévisibles de leur hospitalisation, sauf
s’ils remettent un document attestant la prise en charge par les autorités ou organismes
sociaux de leur pays d’origine, et accepté par l’établissement. En cas de non-paiement des
frais de séjour, la trésorerie générale de l’établissement exerce des poursuites contre les
patients, contre leurs débiteurs ou contre les personnes tenues à l’obligation alimentaire.
Article 3.4 – Le régime commun et le régime particulier
L’établissement comporte deux régimes d’hospitalisation, le régime commun et le régime
particulier lequel comprend des chambres à un lit et relève d’une tarification spécifique. Le
tarif de la chambre particulière est fixé annuellement par le directeur de l’établissement.
Le régime commun est obligatoirement appliqué aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État
et aux bénéficiaires des soins urgents dispensés au titre de l’article L.254-1 du Code de
l’action sociale et des familles.
Lorsque l’état d’un malade requiert son isolement en chambre à un lit, il y est admis dans les
meilleurs délais, tout en demeurant placé sous le régime commun.
Article 3.5 – Les prestations fournies aux accompagnants
Les frais d’hébergement et de repas engagés par le Centre Hospitalier Émile Roux pour les
personnes accompagnant les patients hospitalisés sont facturables sur la base d’un tarif
forfaitaire fixé chaque année.
Cependant, la mise à disposition d’un lit d’accompagnant ne donne pas lieu à facturation pour
les personnes assistant un enfant de moins de 16 ans (notamment en chambre mère-enfant) ou
un patient en fin de vie.
Article 4 – La sortie contre avis médical
À l'exception des mineurs et des personnes hospitalisées sous contrainte, les malades peuvent,
sur leur demande, quitter à tout moment le Centre Hospitalier Émile Roux.
Si le médecin chef de service estime que cette sortie est prématurée et présente un danger
pour la personne hospitalisée, cette dernière n'est autorisée à quitter l'hôpital qu'après avoir
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rempli une attestation établissant qu'elle a eu connaissance des dangers que cette sortie
présentait. La sortie est alors prononcée par le Directeur ou son représentant.
Lorsque le malade refuse de signer cette attestation, un procès-verbal de ce refus est dressé.
Article 5 – La sortie à l’insu de l’unité de soins
Malade majeur : si les recherches dans l'établissement restent vaines et si le médecin estime
que l'état du malade permet sans danger cette sortie, ce dernier est déclaré sortant. Si le
médecin estime que cette sortie met en danger l'intégrité physique du malade ou compromet
son état de santé, des recherches doivent être effectuées auprès de la famille. L’administrateur
de garde est averti et effectue le signalement auprès du commissariat.
Malade mineur : la famille doit être immédiatement prévenue. Si la personne exerçant
l'autorité parentale signe l'attestation prévue pour les sorties contre avis médical, l'enfant est
déclaré sortant.
Si le malade ne regagne pas le service, un rapport est adressé dans les plus brefs délais au
directeur ou au directeur de garde.
Article 6 – La sortie des nouveaux nés
Sous réserve des cas particuliers des prématurés, de nécessité médicale ou de cas de force
majeure constatée par le médecin responsable, le nouveau-né quitte l'établissement en même
temps que sa mère.
Article 7 – La sortie des mineurs en cours d’hospitalisation – La
sortie des mineurs
Sous réserve d'éventuelles décisions de l'autorité judiciaire, les mineurs ne peuvent être, pour
les sorties en cours d'hospitalisation, confiés qu'à leur père, mère, tuteur ou garde et aux
tierces personnes expressément autorisées par ceux-ci.
Le mineur n'a pas la capacité de signer une attestation s'il veut quitter l'établissement contre
l'avis médical. Cette demande ne peut être présentée que par la personne exerçant l'autorité
parentale sur l'enfant.
Elle signe l'attestation établissant qu'elle a eu connaissance des dangers présentés pour la
santé de l'enfant par cette sortie ; si elle refuse de signer l'attestation, un procès-verbal de ce
refus est dressé.
Si cette demande de sortie semble de nature à mettre en danger la santé ou l'intégrité
corporelle de l'enfant, le directeur ou son représentant saisit le ministère public afin de
provoquer les mesures d'assistance éducative lui permettant de donner les soins qui
s'imposent.
Sauf dérogations prévues par la Loi, les personnes exerçant l'autorité parentale sont informées
de la sortie prochaine du mineur. Elles devront faire connaître à l'administration de
l'établissement si le mineur peut ou non quitter seul l'établissement.
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Article 8 – La sortie par mesure disciplinaire
La sortie d’un patient dûment averti peut, hors les cas où son état de santé l’interdirait, être
prononcée par le directeur ou son représentant, après avis médical, par mesure disciplinaire
fondée sur le constat de désordres persistants dont il est la cause ou, plus généralement, d’un
manquement grave aux dispositions du présent règlement intérieur.
Pour les mêmes motifs et suivant les mêmes procédures, le directeur peut également organiser
le transfert des patients dans une autre structure médicale.
Dans ces circonstances, une proposition alternative de soins est au préalable faite au patient,
afin d’assurer la continuité des soins.
Article 9 – L’aggravation de l’état de santé
Lorsque l’état de l’hospitalisé s’est aggravé et que sa mort devient certaine, il peut être, sauf
en cas de contre-indications médicales, transféré à son domicile si lui-même ou sa famille en
exprime le désir.
Article 10 – Le transport
Si, lors de sa sortie, son état nécessite un transport, que ce soit en véhicule sanitaire ou non
sanitaire, le malade a le libre choix de l'entreprise de transport.
L'établissement tient par ailleurs à la disposition des malades la liste des sociétés de transports
sanitaires agréées dans le département.
Si le malade n'exprime pas de choix, le Centre Hospitalier Émile Roux fait appel aux
entreprises d'ambulances à tour de rôle.
Dans tous les cas, les frais occasionnés sont à la charge du malade.
Article 11 – Le questionnaire de satisfaction
Tout hospitalisé reçoit, avant son départ, un questionnaire de sortie destiné à recueillir ses
appréciations et ses observations. Ce questionnaire rempli est remis à l'administration, sous
une forme anonyme si le malade le désire.
Les réponses sont ensuite analysées par la cellule Relations avec les Usagers et font l’objet
d’un bilan annuel tout en recherchant des axes d’amélioration.
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Section 4 – Les relations entre les médecins hospitaliers, médecins traitants et les
malades
Article 1 – L’information du médecin traitant ou désigné par le malade
À l’admission, le Centre Hospitalier informe par lettre le médecin désigné par le malade
hospitalisé ou par sa famille de la date et de l’heure de l’admission et du service concerné. Il
l’invite en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les
renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d’être informé sur
l’évolution de l’état de ce dernier
En cours d’hospitalisation, le chef de service ou le praticien responsable du patient
communique au médecin désigné par le patient ou par sa famille, et qui en fait la demande
écrite, toutes les informations relatives à l’état du malade.
Le praticien qui a prescrit l’hospitalisation du patient a accès, sur sa demande, aux
informations médicales le concernant.
Après la sortie, dans le cas où le praticien qui a prescrit l’hospitalisation demande
communication du dossier médical du patient, cette communication ne peut intervenir
qu’après accord du patient, de la personne ayant l’autorité parentale ou du tuteur, ou de ses
ayants-droit en cas de décès.
Article 2 – La communication du dossier médical et des résultats
d’examens anatomo-cytopathologiques des malades hospitalisés et des
consultants externes
Les prélèvements sont effectués par les unités de soins, les blocs opératoires ou les
consultations et les résultats sont toujours adressés directement aux médecins prescripteurs et
jamais aux malades, conformément aux directives propres à ces disciplines.
Les patients qui le souhaitent peuvent désigner tout médecin de leur choix qui recevra copie
des résultats.
Article 3 – La présence du médecin traitant à une intervention
chirurgicale
Le médecin traitant peut assister aux interventions chirurgicales que le malade aurait
éventuellement à subir au cours de son hospitalisation, sous réserve de l’accord de celui-ci et
du chirurgien concerné.
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Section 5 – Les personnes décédées
Article 1 – L’attitude à suivre à l’approche du décès
Lorsque l’état du patient s’est aggravé et que le décès paraît imminent, la famille ou les
proches du patient doivent être prévenus sans délai par un agent du centre hospitalier dûment
habilité et par tous les moyens appropriés de l’aggravation de son état.
Le patient peut être transporté à son domicile si lui-même ou sa famille en expriment le désir.
Lorsque le retour au domicile n’a pas été demandé, il est transporté, dans la mesure du
possible et avec toute la discrétion souhaitable, dans une chambre individuelle de l’unité de
soins.
La famille ou les proches peuvent demeurer auprès de lui et l’assister dans ses derniers
instants. Ils peuvent prendre leurs repas au sein du groupe hospitalier et y demeurer en dehors
des heures de visite. La mise à disposition par l’établissement d’un lit d’accompagnant ne
donne pas lieu à facturation. En revanche, les repas fournis par l’établissement sont à la
charge des personnes qui en bénéficient.
Article 2 – Les formalités accompagnant le décès d’une personne
hospitalisée
Article 2.1 – L’annonce du décès
Les décès sont constatés, conformément aux dispositions du code civil, par un médecin de
l’hôpital. Cette constatation effectuée, la famille ou les proches du patient sont prévenus du
décès, dès que possible et par tous les moyens.
La notification du décès est faite pour :
• Les étrangers dont la famille ne réside pas en France, au consulat le plus proche ;
• Les militaires, à l’autorité militaire compétente ;
• Les mineurs relevant d’un service départemental d’aide sociale à l’enfance, au
président du conseil départemental ;
• Les mineurs relevant des dispositions relatives à la protection de l’enfance et de
l’adolescence en danger, au directeur de l’établissement dont relève le mineur ou à la
personne chez laquelle le mineur a son domicile habituel ;
• Les personnes placées sous sauvegarde de justice, à la famille et au mandataire
spécial ;
• Les personnes placées sous tutelle ou curatelle, au tuteur ou au curateur ;
• Les personnes non identifiées, aux services de police.
Article 2.2 – La prise en charge d’une personne décédée
L’établissement dispose d’une procédure interne (« Procédure à suivre lorsqu’une personne
décède PRC-0249-V03) qui s’applique aux médecins et soignants. Elle décrit la démarche à
suivre pour la prise en charge du défunt hormis la mort subite d’un nourrisson, le décès
périnatal et le décès au bloc opératoire qui font l’objet d’une procédure spécifique.
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Article 2.3 – Les formalités entourant le décès
Dès que le décès est constaté, le personnel infirmier du service :
• Procède à la toilette du patient décédé et à son habillage avec toutes les précautions
convenables ;
• Mentionne sur le bracelet d’identification la date et l’heure du décès,
• Restitue à la famille, contre signature, les effets personnels du patient qui avaient été
soit déposés au coffre de l’hôpital, à l’admission, soit près de lui lors de sa mort,
• Renseigne la check-list à compléter lors du décès, qui est archivée dans le dossier
patient,
• Renseigne la fiche de liaison entre les services et la chambre mortuaire,
• Signale le décès :
- à la coordination pour les prélèvements de cornées
-au Bureau des Entrées
• Contacte la chambre mortuaire, ou le service de sécurité, pour convenir de l’heure du
dépôt du corps.
Le décès doit être constaté par un médecin qui doit remplir :
- Une demande d’autorisation de sortie de corps,
- Un certificat de décès dans les formes règlementaires, qui doit être transmis à la
mairie dans les 24 heures.
Ces deux documents doivent être acheminés par le service au Bureau des entrées.
L’agent du bureau de l’état civil du Centre Hospitalier doit annoter pour sa part le registre des
décès du Centre Hospitalier et établir une déclaration de décès envoyée avec le certificat de
décès à l’état civil de la Mairie du Puy.
Article 2.4 Les indices de mort violente ou suspecte
Dans les cas de signes ou d’indices de mort violente ou suspecte d’un hospitalisé, le Directeur
ou son représentant, prévenu par le médecin responsable, en avise sans délai l’autorité
judiciaire.
Article 2.5 – La dévolution des biens des hospitalisés décédés
Les espèces, valeurs, bijoux, moyens de paiement et pièces d’identité sont remis à la
Trésorerie hospitalière de l’établissement qui les restitue aux ayants-droit sur production d’un
certificat de décès, d’un certificat d’hérédité délivré par la mairie sur présentation du livret de
famille et d’une pièce d’identité. Cette procédure peut être simplifiée lorsqu’il s’agit de
respecter la volonté de la famille ou du défunt lui-même d’une inhumation ou d’une
incinération avec des bijoux ou des objets particuliers.
Les vêtements et objets divers sont remis à l’entourage du défunt contre signature d’une
feuille d’inventaire. Si dans un délai d’un an les objets et vêtements n’ont pas été récupérés,
ils sont remis aux assistantes sociales du Centre Hospitalier qui en font don aux associations.
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Ces dispositions sont portées à la connaissance de la personne admise ou hébergée, ou de son
représentant légal.
Article 2.6 – Les mesures de police sanitaire
Lorsque les mesures de police sanitaire y obligent, les effets et objets ayant appartenu au
défunt sont incinérés par mesure d’hygiène. Dans ce cas, aucune réclamation ne peut être
présentée par les ayants-droit qui ne peuvent exiger le remboursement de la valeur desdits
objets et effets. Un certificat médical, placé dans le dossier du patient, atteste de cette
nécessité.
Article 2.7 – Le dépôt de corps à la chambre mortuaire
Après réalisation de l’inventaire des biens, le corps est déposé, avant tout transfert, à la
chambre mortuaire à l’exception du cas des personnes décédées aux urgences ou en
réanimation ainsi que les patients décédés en USLD/EHPAD. De là, il ne peut être transféré
hors du Centre Hospitalier Émile Roux qu’avec les autorisations prévues par la loi.
Quand les circonstances le permettent, la famille peut demeurer auprès du défunt avant que le
corps ne soit déposé dans la chambre mortuaire. Dans toute la mesure du possible, cet accès
est organisé dans un lieu conforme aux exigences de discrétion et de recueillement.
Lorsque la présentation a lieu après le transfert dans la chambre mortuaire, elle doit également
se dérouler dans une salle spécialement aménagée à cet effet et répondant aux mêmes
exigences.
Avant toute présentation, les agents du Centre Hospitalier et notamment les agents
responsables de la chambre mortuaire prennent en compte, dans toute la mesure du possible,
après s’en être enquis auprès des familles, les souhaits que leurs membres expriment
s’agissant des pratiques religieuses désirées pour la présentation du corps ou la mise en bière.
Le dépôt et le séjour à la chambre mortuaire du Centre Hospitalier du corps d’une personne
qui y est décédée sont gratuits les trois premiers jours puis facturés conformément au
règlement de fonctionnement de la chambre mortuaire. Ce dernier est affiché dans ses locaux,
à la vue du public.
Article 2.8 – La présentation et la toilette du corps
Chaque toilette mortuaire est un soin personnalisé et circonstancié. Il est réalisé selon le
protocole rédigé et validé par la direction de l’établissement.
Dans la mesure où les circonstances le permettent, la famille a accès auprès du défunt avant
que le corps ne soit transféré à la chambre mortuaire de l’établissement
Pour permettre le recueillement de l’entourage du défunt, au plus tôt deux heures après le
décès, le corps est déposé à la chambre mortuaire de l’établissement. L’entourage peut
demander la présentation du corps pendant les heures d’ouverture de la chambre mortuaire.
Cette présentation est faite dans une salle spécialement aménagée à cet effet.
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Les corps reconnus par les familles leur sont rendus et celles-ci règlent le convoi à leur
convenance en s’adressant au service ou à l’entreprise des pompes funèbres de leur choix.
En cas de conflit entre parents du défunt, le tribunal d’instance peut être saisi.
Si le décès pose un problème médico-légal, le corps ne sera vu et rendu à la famille qu’avec
l’accord du Parquet, ce dernier ayant autorité pour ordonner une nécropsie par un médecin
légiste préalablement à cette restitution.
Article 2.9– L’inhumation ou la crémation du corps
Avant son inhumation ou sa crémation, le corps d’une personne décédée doit être mis en
bière.
Si la personne décédée était porteuse d’une prothèse renfermant des radioéléments, un
médecin fait procéder à la récupération de l’appareil avant la mise en bière.
Lorsque, dans un délai de trois jours maximum, le corps n’a pas été réclamé par la famille ou
les proches, l’établissement prend contact avec la mairie du lieu de résidence de la personne
décédée qui se charge alors des formalités.
L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu d’un certificat, établi
par un médecin, attestant le décès.
Article 3 – Le transport de corps
Article 3.1 – Le transport de corps à résidence sans mise en bière
Le médecin ne peut s’opposer au transport que pour les motifs suivants :
- Le décès soulève un problème médico-légal
- Le défunt était atteint, au moment du décès, de l’une des maladies contagieuses qui obligent
à procéder à une mise en bière immédiate.
- L’état du corps ne permet pas un tel transport.
Si le médecin s’oppose au transport du corps sans mise en bière, il doit en avertir sans délai
par écrit le Directeur de l’établissement ou son représentant et la famille.
Lorsque la commune du lieu du décès n’est pas celle où le corps est transporté, une
autorisation de transport est adressée sans délai au Maire de cette dernière commune.
La famille choisit librement la société qu’elle charge du transport du corps sans mise en bière.
Les listes officielles des transporteurs habilités sont mises à sa disposition à l’accueil de la
chambre mortuaire et dans le livret « A vous qui venez de perdre un parent un ami ».
Le transport des corps d’enfant s’effectue conformément à la réglementation en vigueur.
Lorsque le corps n’a pas subi de soins de conservations, les opérations de transport sont
achevées dans un délai maximum de quarante-huit heures à compter du décès.
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Article 3.2 – Le transfert en chambre funéraire avant mise en bière
L’admission en chambre funéraire intervient dans un délai de vingt-quatre heures à compter
du décès.
Elle a lieu sur la demande écrite de toute personne qui a qualité pour pourvoir aux funérailles
et justifie de son état civil et de son domicile.
Cette demande doit être accompagnée d’un extrait du certificat attestant exclusivement que le
décès n’a pas été causé par l’une des maladies contagieuses qui obligent une mise en bière
immédiate.
Lorsque la chambre funéraire d’accueil du corps est située sur le territoire de la commune du
lieu du décès, la remise de l’extrait du certificat précité s’effectue auprès du responsable de
cette chambre funéraire.
Dans les autres cas, le maire de la commune où se trouve la chambre funéraire d’accueil du
corps et le responsable de la chambre funéraire sont destinataires de l’extrait du certificat
précité.
Article 3.3 – Le transport de corps à destination d’un établissement
d’hospitalisation, d’enseignement ou de recherche
Le transport à destination de l’établissement du corps d’une personne décédée hors de
l’établissement, afin que soient réalisés des prélèvements en vue de rechercher les causes de
décès, est autorisé par le maire de la commune du lieu de décès à la demande de toute
personne qui a qualité pour pourvoir aux funérailles.
Cette autorisation est accordée sur production d’un extrait du certificat médical attestant que
le décès ne pose pas de problème médico-légal et n’a pas été causé par l’une des maladies
contagieuses qui obligent à procéder à une mise en bière immédiate.
Le corps admis dans l’établissement dans ces circonstances peut ensuite faire l’objet, à la
demande de toute personne qui a qualité pour pourvoir aux funérailles et après restauration
décente, d’un nouveau transport de corps avant mise en bière soit vers une chambre funéraire,
soit vers la résidence du défunt ou d’un membre de sa famille. Ce nouveau transport est
subordonné à l’accord écrit du directeur ou de son représentant, après avis du médecin ayant
réalisé les prélèvements. Le médecin ne peut s’opposer au transport de corps que pour l’un
des motifs suivants :
- Le décès soulève un problème médico-légal,
- Le défunt était atteint, au moment du décès, de l’une des maladies contagieuses qui
obligent à procéder à une mise en bière immédiate,
- L’état du corps ne permet pas un tel transport.
Dans tous les cas, les opérations de transport de corps avant mise en bière sont achevées dans
un délai maximum de quarante-huit heures à compter du décès.
Les frais de transport aller et retour du lieu de décès à l’établissement et les frais de
prélèvement sont à la charge du Centre Hospitalier.
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Article 3.4 – Le transport de corps après mise en bière
Le transport du corps après mise en bière ne peut être effectué que par un service ou une
entreprise de pompes funèbres agréés, que la famille choisit librement et mentionne sur un
formulaire spécifique.
Article 3.5 – Les opérations funéraires pour les enfants décédés
dans la période périnatale
Pour les enfants nés vivants et viables et ayant donné lieu à un acte de naissance et à un acte
de décès, l’inhumation ou la crémation du corps s’effectue à la charge de la famille.
Pour les enfants déclarés sans vie, la famille peut faire procéder, à sa charge, à l’inhumation
ou à la crémation du corps. La mère ou le père dispose, à compter de l’accouchement, d’un
délai de 10 jours pour réclamer le corps de l’enfant. Dans ce cas, le corps de l’enfant est remis
sans délai à la mère ou au père.
En cas de non-réclamation du corps dans le délai de 10 jours, l’établissement dispose de deux
jours francs pour prendre les mesures en vue de procéder, à sa charge, à la crémation du corps
de l’enfant pouvant être déclaré sans vie à l’état civil. La crémation s’effectue sur St Etienne
si corps laissé au Centre Hospitalier Émile Roux, ou si autopsie, la crémation a lieu sur
Clermont Ferrand. Quelle que soit la décision prise par la famille en matière de prise en
charge du corps, le personnel hospitalier doit veiller à proposer, sans l’imposer, un
accompagnement facilitant le travail de deuil.
Article 3.6 – Le libre choix des opérateurs funéraires
Les démarches et offres de service effectuées en prévision d’obsèques en vue d’obtenir ou de
faire obtenir, soit directement, soit à titre d’intermédiaire, la commande de fournitures ou de
prestations liées à un décès sont strictement interdites au sein de l’établissement
Il est également strictement interdit aux agents du Centre Hospitalier Émile Roux, qui, à
l’occasion de l’exercice de leur service, ont connaissance d’un décès, de solliciter ou d’agréer,
directement ou indirectement, des offres, des promesses, des dons, des présents et avantages,
de quelque nature qu’ils soient, pour faire connaître le décès aux entreprises et associations
assurant le service des pompes funèbres ou pour recommander aux familles les services d’une
de ces entreprises ou associations.
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Article 3.7 – La liberté des funérailles, les dispositions
testamentaires
Le droit pour chacun d’organiser librement ses funérailles et de choisir son mode de sépulture
est une liberté individuelle fondamentale.
Les patients peuvent donc prendre toutes les dispositions qu’ils jugent nécessaires pour
prévoir, de leur vivant, les conditions de leurs funérailles, soit en consignant leurs volontés
dans un testament, soit en souscrivant un contrat d’obsèques. Leur volonté doit être
strictement respectée.
Les patients peuvent demander au notaire de leur choix de venir recueillir à leur chevet leurs
dernières volontés. Dans ce cas, toutes les dispositions sont prises au sein de l’hôpital afin de
faciliter l’accomplissement des formalités. Au besoin, le personnel de l’unité de soins peut
servir de témoin à l’expression et au recueil de leurs volontés.
Sous réserve des dispositions de l’article 909 du Code civil, les administrateurs, médecins et
agents du Centre Hospitalier Émile Roux ne peuvent profiter des dispositions entre vifs ou
testamentaires faites en leur faveur par des personnes âgées hébergées au sein du Centre
Hospitalier Émile Roux du Puy en Velay. Il en est de même pour les médecins et les
pharmaciens qui auront traité une personne pendant la maladie dont elle est décédée pour les
libéralités faites en leur faveur au cours de cette maladie.
En l’absence de volonté laissée par le patient avant son décès et en cas de désaccord au sein
des membres de la famille du défunt, ces derniers peuvent saisir le tribunal d’instance,
compétent pour les contestations sur les conditions des funérailles.
Article 4 – L’autopsie et prélèvement sur personne décédée
Article 4.1 – L’autopsie médico-légale
Les autopsies ne sont pas faites au Centre Hospitalier Émile Roux mais à l’Institut Médico-
Légal.
Les autopsies médico-légales peuvent être faites sur réquisition de l’autorité judiciaire.
Article 4.2 – L’autopsie médicale
Une autopsie médicale peut être pratiquée sur le corps d’un patient décédé, en dehors du cadre
de mesures d’enquête ou d’instruction diligentées lors d’une procédure judiciaire, dans le but
d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès. Elle doit être pratiquée conformément aux
exigences de recherche du consentement visées précédemment.
Toutefois, à titre exceptionnel et dans des cas prévus par voie réglementaire, elle peut être
réalisée malgré l’opposition de la personne décédée, en cas de nécessité impérieuse pour la
santé publique et en l’absence d’autres procédés permettant d’obtenir une certitude
diagnostique sur les causes de la mort.
L’exercice de l’autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à condition que l’autre
titulaire y consente par écrit.
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Article 4.3 – Le don du corps aux établissements d’hospitalisation,
d’enseignement et de recherche
Le don du corps ne peut être accepté que si la personne décédée en a fait la déclaration écrite,
datée et signée de sa main.
La démarche de don peut être entreprise auprès d’un établissement de soins, d’enseignement
et de recherche acceptant les dons de corps. En cas d’accord, une carte est délivrée au
donateur. Pour être valable, ce document doit avoir été signé et daté par le défunt.
Dans tous les cas, la carte de donateur ou l’exemplaire de la déclaration est remis à l’officier
de l’état civil après constatation du décès.
Le délai du transport du corps vers l’établissement d’hospitalisation, d’enseignement ou de
recherche concerné, ne doit pas excéder 48 heures entre le décès et l’arrivée du corps à
l’établissement de destination. Pour être valable, un éventuel document d’annulation du don
doit avoir été rédigé, signé et daté, postérieurement au don, par la personne décédée.
Article 4.4 – Les prélèvements d’organes et de tissus
Le prélèvement et la greffe d’organes constituent une priorité nationale auxquels concourent,
directement ou indirectement, tous les hôpitaux.
Le Centre Hospitalier est autorisé à effectuer des prélèvements d’organes et de tissus sur
personnes en mort encéphalique et des prélèvements de cornées sur donneur décédé à cœur
arrêté.
Un prélèvement d’organes ou de tissus sur un patient dont la mort a été dûment constatée ne
peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques.
La loi française pose le principe du consentement présumé au don d'organes. Cela signifie que
toute personne qui n'a pas fait connaître de son vivant son refus au don est présumée consentir
au prélèvement de ses organes au moment de son décès. Ce refus peut être exprimé par
l’inscription sur le registre national des refus prévu par la loi (via internet) et tenu par
l’Agence de la Biomédecine. Une personne peut également exprimer son refus par écrit et
confier ce document à un de ses proches, si la personne est dans l’impossibilité d’écrire et de
signer elle peut demander à deux témoins de rédiger et d’attester que ce document est
l’expression de sa volonté libre et éclairée. Enfin un proche de la personne décédée peut faire
valoir le refus de prélèvement d’organes que cette personne a manifesté oralement de son
vivant en retranscrivant par écrit ce refus auprès de l’équipe de coordination en mentionnant
précisément les circonstances et le contexte de son expression. Ce document est daté signé par
le proche et l’équipe de coordination hospitalière est déposé dans le dossier médical de la
personne décédée. Le refus de prélèvement reste révocable à tout moment. Il peut porter sur
l’ensemble des organes et des tissus susceptibles d’être prélevés ou seulement sur certains de
ces organes ou tissus.
Le médecin et l’équipe de coordination informent les proches de la finalité des prélèvements
envisagés. Les proches doivent être informés de leur droit à connaître les prélèvements
effectués. Si le patient décédé est un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement ne peut
avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’exercice de l’autorité parentale ou le
tuteur y consente par écrit. Toutefois, en cas d’impossibilité de consulter l’un des titulaires de
Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui effectuent le
prélèvement ou la greffe, d’autre part, doivent faire partie d’équipes médicales distinctes. Les
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médecins qui ont procédé à un prélèvement ou à une autopsie médicale sur un patient décédé
sont tenus de s’assurer de la meilleure restauration possible du corps.
Les dispositions du présent article s’appliquent aux prélèvements et greffes de tissus.
Article 4.5 – L’utilisation des prélèvements à des fins scientifiques
Sous réserve de dispositions légales spécifiques et sauf si le patient, dûment informé, s’y est
opposé, le Centre Hospitalier est susceptible de conserver et d’utiliser des éléments et produits
du corps humain à une fin médicale ou scientifique autre que celle pour laquelle ils ont été
initialement prélevés ou collectés. Lorsque cette personne est un mineur ou un majeur sous
tutelle, cette opposition est exercée par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur.
Les prélèvements à des fins scientifiques ne peuvent être pratiqués que dans le cadre de
protocoles transmis, préalablement à leur mise en œuvre, à l’Agence de la biomédecine.
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Chapitre III – Les dispositions particulières aux unités de soins de longue
durée (USLD) et unités d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
Préambule
L’ensemble des dispositions du chapitre II du présent règlement intérieur s’applique, le cas
échéant, aux unités de soins de longue durée (USLD) et à l’EPHAD.
Toutefois, les besoins spécifiques des patients accueillis dans ces unités rendent nécessaire de
préciser ou d’adapter certaines des dispositions relatives à leur séjour.
Tel est l’objet des articles qui composent le Chapitre III du présent règlement, qui
s’appliquent indifféremment, sauf mention contraire, à l’ensemble des patients relevant de
l’USLD/EHPAD.
Section 1 – L’accueil et l’admission des patients
Article 1 – Les modalités de l’admission
Ces unités accueillent des personnes âgées de plus de 60 ans et des personnes de moins de 60
ans, avec dérogation.
L’établissement remet à chaque personne prise en charge ou à son représentant légal, lors de
son admission, un livret d’information, un contrat de séjour et un règlement intérieur du
centre de gérontologie. Le contrat de séjour est signé par le directeur du centre hospitalier ou
son représentant et par la personne admise ou son représentant.
Article 2 – Le libre choix de la personne
La personne en perte d’autonomie garde la liberté de choisir son mode de vie et
l’établissement dans lequel elle séjourne. L’admission doit être préparée en liaison avec
l’intéressé et sa famille et recevoir son accord. Préalablement à son admission, le patient doit
être, ainsi que sa famille, pleinement éclairé sur les modes de fonctionnement de
l’établissement et l’organisation des soins et notamment sur :
o les conditions de séjour, s’agissant du confort hôtelier, de la prise en charge des soins et de
la dépendance ;
o le montant des frais relatifs au séjour, aux soins, à la dépendance et à l’hébergement.
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Article 3 – La demande
Une demande informatisée doit être faite sur le logiciel TRAJECTOIRE et envoyée à
l’EHPAD/USLD.
Article 4 – La visite de préadmission
Le médecin coordonnateur et le cadre de santé rencontrent le futur résidant et sa famille. Le
médecin coordonnateur décide de la pertinence de son entrée à l’EHPAD/USLD en fonction
de différents critères.
Article 5 – Les critères d’admission
Les critères d’admission sont les suivants :
* Date de la demande : de la plus ancienne à la plus récente.
* Lit disponible : homme, femme.
* Environnement.
* Pathologies stabilisées.
* Existence ou non de troubles du comportement (en lien avec le type de chambre).
Dans le cas d’un accord, une date d’admission est prévue avec le futur résident et sa famille.
Article 6 – La visite de l’unité d’hébergement
Dès l’annonce de la recherche d’un hébergement, il sera proposé une visite à
l’EHPAD/USLD. La famille prendra rendez-vous avec le cadre de santé de l’EHPAD/USLD.
Article 7 – L’admission
Une admission en EHPAD/USLD suite à un décès ne pourra se faire qu’après un délai décent
(minimum 24H) permettant aux proches de libérer la chambre (lieu apparenté au domicile) et
aux résidants étant dans la même chambre de faire leur deuil dans des conditions acceptables.
Aucune admission ne peut se faire sans l’accord du médecin coordonnateur.
Aucune admission ne se fait le samedi, le dimanche ou la nuit.
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En cas de grave pénurie de lits sur la médecine et la chirurgie du CHER, et sur la demande de
l’administrateur de garde, il est possible d’avancer l’entrée d’un patient pour lequel le
médecin coordonnateur a donné son accord.
Article 8 – Les frais de séjour
Les frais de séjour se décomposent en trois éléments distincts :
* Le forfait « soins », qui correspond à la tarification des soins médicaux et
paramédicaux dispensés. Il est intégralement pris en charge par les organismes de
Sécurité sociale.
* Le tarif « dépendance », qui correspond à la tarification des frais liés à la
dépendance. Il est fixé par le conseil départemental en fonction des Groupes Iso
Ressources (GIR), lesquels mesurent le degré de dépendance des résidents.
* Le tarif « hébergement », qui correspond à la tarification des prestations hôtelières
fournies, est à la charge du résident. Il est aussi fixé par le conseil départemental et est
pris en charge selon deux modalités :
L’admission à titre payant : il appartient alors au résident ou à son garant de
régler mensuellement à la trésorerie les frais de séjour.
L’admission au titre de l’aide sociale aux personnes âgées (ASPA) : en règle
générale, cette admission est limitée dans le temps. Les décisions de prise en
charge sont révisées. Le service social du CH Émile Roux veille à leur
renouvellement. À ce titre, les frais de séjour sont pris en charge par le conseil
départemental.
L’établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale et de l’allocation
personnalisée autonomie. Il répond aux normes d’attribution de l’allocation logement.
Concernant les informations des personnes sur les conditions financières de l’hébergement,
les patients ou leur famille sont informés, préalablement à l’admission des conditions
financières d’hébergement. Les familles prennent un rendez-vous avec l’assistante sociale de
l’établissement afin d’effectuer l’ensemble des démarches administratives.
Section 2 – La vie du résident
Article 1 – Le projet personnalisé
Un projet personnalisé est élaboré par l’équipe pluridisciplinaire pour répondre au mieux aux
besoins du résident.
Ce projet personnalisé a pour finalité de rendre le résident acteur de sa prise en charge en lui
redonnant une place centrale.
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Il est construit par l’équipe pluridisciplinaire à partir de données recueillies auprès du résident
et/ou de son entourage proche.
Les données recueillies : souhaits, valeurs, habitudes de vie, histoire de vie, autonomie et
capacités du résident vont permettre de proposer des objectifs. Pour les atteindre, des actions
sont mises en place.
Ce projet personnalisé est réévalué au cours du séjour. Le rythme de cette évaluation est
fonction de la nature des objectifs. L’équipe pluridisciplinaire vérifie l’avancée et la
réalisation des objectifs ainsi que la cohérence de l’accompagnement. Les actions proposées
peuvent être modifiées et de nouveaux objectifs élaborés.
Chaque résident aura au cours de son séjour un référent soignant avec lequel il pourra
s’entretenir. Il est un interlocuteur privilégié à l’écoute de ses besoins, désirs, habitudes de
vie.
Il se présente dans les jours qui suivent l’entrée du résident.
Il s’entretiendra avec le résident, sa famille et/ou l’entourage si besoin, afin de recueillir des
données nécessaires à l’élaboration du projet personnalisé.
Il est le garant de l’application du projet personnalisé, vérifie qu’il va dans le sens souhaité. Il
peut informer le médecin de la nécessité de réévaluer le projet personnalisé.
L’équipe soignante prend en charge le résident au même titre que le référent, et respecte le
projet personnalisé.
Article 2 – La vie collective
La vie collective, le respect des droits et des libertés respectives impliquent des attitudes qui
rendent la vie plus agréable : délicatesse, politesse, courtoisie, convivialité voire solidarité.
Lors de l’admission, le cadre de santé reçoit la famille ou les proches du résident pour un
premier entretien au cours duquel il leur remet le règlement intérieur et le contrat de séjour.
Le contrat de séjour est signé par chaque partie et classé dans le dossier du résident.
Au cours des premières semaines, l’équipe multidisciplinaire met en place le projet de vie
individualisé. L’objectif est :
- D’instaurer une relation de confiance et leur permettre d’accepter leur nouveau lieu
de vie.
- Préserver au mieux son autonomie et prévenir les risques.
- Favoriser le lien social (visites, familles, animation).
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Article 3 – La prise en charge du résident
Le service fonctionne 24h/24. Le résident est pris en charge par le médecin gériatre présent
sur la structure 5 jours par semaine. En cas d’absence, les médecins du court séjour et du SSR
gériatrique peuvent intervenir du lundi matin au samedi midi en cas de nécessité. Du samedi
midi au lundi matin, l’interne de garde ou le médecin de garde sera appelé en cas d’urgence.
L’UMSP (Unité Mobile de Soins Palliatifs) intervient à la demande du médecin. Elle aide
l’équipe de soins du service à assurer la continuité de la prise en charge de la douleur et des
soins palliatifs. Elle est un soutien pour l’accompagnement des personnes en fin de vie et leur
famille.
Le cadre de santé est responsable de l’organisation des soins. Il reçoit régulièrement les
proches du résident ainsi que la personne accueillie. Il fait le lien entre le résident, sa famille,
le médecin et l’équipe para médicale. Il travaille 5 jours par semaine.
Les infirmiers et les aides-soignants sont présents 24h/24 ; 7 j /7.
Le personnel soignant aide les résidents à accomplir les gestes essentiels de la vie et met en
place une relation de confiance leur permettant d’être à l’écoute des personnes âgées et de leur
réel besoin.
Les ASH sont chargés de l’hygiène des chambres et des annexes. Ils ont aussi une mission
d’hôtellerie.
La psychologue a un premier entretien à l’arrivée de la personne accueillie et assure le suivi
psychologique du résident à la demande de ce dernier ou de l’équipe. Elle intervient auprès
des familles si besoin.
En cas de besoin, l’assistante sociale du centre de gérontologie est disponible. Elle est une
aide dans les démarches administratives.
Les animateurs proposent des activités du lundi au vendredi de 9 H à 16 H 45. La
participation du résident se fait en fonction de son état de santé et de son désir. Le planning
hebdomadaire des activités est affiché dans chaque unité. Les animateurs sont secondés par
des bénévoles appartenant à l’association « La Rencontre ».
Les bénévoles de l’association JALMAV sont disponibles pour un accompagnement en fin de
vie individualisé. Formés à l’écoute, leur rôle est complémentaire de celui des soignants et des
familles.
Article 4 – La liberté des résidents et les règles de vie
Pendant leur séjour, les résidents doivent bénéficier de toutes les libertés compatibles avec les
exigences de la vie collective.
Ils doivent, dans l’intérêt général, respecter certains horaires définis pour l’unité de soins.
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Ils doivent également respecter la tranquillité de leurs voisins et ne créer aucun désordre à
l’intérieur de l’établissement.
Article 5 – La résiliation du contrat
* Résiliation volontaire :
À l’initiative du résident ou de son représentant, le présent contrat peut être résilié à tout
moment. Le résident ou son représentant devra prévenir le directeur de l’établissement
suffisamment tôt, afin que chacun puisse prendre ses dispositions.
* Résiliation à l’initiative de l’établissement :
Inadaptation de l’état de santé aux possibilités d’accueil
En l’absence de caractère d’urgence, si l’état de santé du résident ne permet plus le maintien
dans l'établissement, la direction prend toute mesure appropriée en concertation avec les
parties concernées, le médecin traitant et le médecin coordonnateur de l’établissement.
En cas d’urgence le directeur prend toute mesure appropriée sur avis du médecin responsable
du résidant, et le cas échéant du médecin coordonnateur de l’établissement.
Non-respect du règlement intérieur, du présent contrat
Incompatibilité avec la vie collective
Résiliation pour défaut de paiement
* Résiliation en cas de décès :
Le contrat est résilié de fait le lendemain de la date du décès.
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Chapitre IV – Les dispositions relatives aux personnels
Section 1 – Les obligations des agents du Service Public Hospitalier
Article 1 – Règles fondées sur le respect du malade
Article 1.1– Le devoir d’information du public
Les personnels hospitaliers répondent aux demandes d’information des usagers dans le
respect des règles énoncées dans les deux rubriques suivantes. Ils participent ainsi à la
transparence des décisions et des dossiers.
Article 1.2 – Le secret professionnel
Institué dans l’intérêt des malades, qui ont droit au respect de leur vie privée et au secret des
informations les concernant, le secret professionnel s’impose à tous. Les informations
concernant une personne prise en charge par une équipe de soins dans un établissement
hospitalier sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe.
Le secret professionnel concerne tout professionnel de santé et toute personne intervenant de
par ses activités professionnelles ou bénévoles au sein du Centre Hospitalier Émile Roux. La
violation du secret professionnel est passible de sanctions non seulement disciplinaires mais
aussi pénales.
Certains éléments peuvent ou doivent être communiqués. Ils sont alors strictement encadrés
par la loi (Ex : la déclaration de naissance ; le certificat de décès …)
Le médecin peut s’affranchir de son obligation de secret dans les deux cas suivants :
- Pour informer les autorités judiciaires, médicales ou administratives, de sévices ou
privations infligés à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en mesure
de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique ;
- Pour porter à la connaissance du procureur de la république et en accord avec la victime, les
sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer
que des violences sexuelles ont été commises. S’il estime ne pas devoir révéler des sévices ou
privations dont il a eu connaissance, le médecin doit alors prendre toute mesure pour en
limiter les effets et en empêcher le renouvellement.
Les cadres de direction et les médecins chefs de services informent le directeur qui porte à la
connaissance des autorités judiciaires les crimes et délits.
Article 1.3 – L’obligation de discrétion professionnelle
Indépendamment des règles instituées en matière de secret professionnel, les agents
hospitaliers sont liés par l’obligation de discrétion professionnelle sur tous les faits et
informations dont ils ont connaissance à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions. Cette
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obligation couvre tout ce qui leur a été confié, mais également ce qu’ils ont vu, entendu ou
compris.
En dehors des cas expressément prévus par la réglementation en vigueur, notamment en
matière de liberté d’accès aux documents administratifs, les personnels ne peuvent être déliés
de cette obligation de discrétion professionnelle que par décision expresse de la direction
générale. Ces dispositions s’appliquent notamment à l’égard des journalistes, agents
d’assurance et démarcheurs.
Les personnels sont tenus, dans l’exécution de leur service, au devoir de stricte neutralité qui
s’impose à tout agent collaborant au service public. Ils s’abstiennent notamment de tous
propos, discussions ou comportements excessifs ou discourtois, susceptibles d’importuner ou
de choquer les patients, les visiteurs et les autres agents de l’établissement.
Article 1.4– La bonne utilisation des réseaux sociaux : secret professionnel
et discrétion professionnelle.
Les réseaux sociaux font aujourd’hui partie intégrante de notre quotidien. Le personnel peut à
juste titre utiliser ces outils de communication pour ses travaux, projets, échanges intra et inter
établissement. Toutefois, l’utilisation de données personnelles, à travers facebook, twitter…,
ne doit pas interférer avec le secret professionnel auquel l’ensemble du personnel est tenu.
Sur les réseaux, le secret professionnel doit être respecté. Les chartes professionnelles sont
ainsi également respectées. Un agent ne peut pas prendre la parole au nom de l’établissement,
ni évoquer les cas d’un patient sur les réseaux sociaux.
Chaque agent doit ainsi bien veiller à séparer vie privée et vie professionnelle. Il doit pour se
faire, vérifier ses paramètres de confidentialité et utiliser la fonction géo localisation avec
prudence.
En cas de constatation de message non conforme, l’agent doit prévenir la communication à la
direction générale.
Article 1.5 – Le devoir général de réserve – Le respect de la liberté de
conscience et d’opinion – Le devoir de neutralité
Tout agent doit observer une réserve compatible avec l’exercice de ses fonctions. Il est tenu,
dans l’exécution de son service, au devoir de stricte neutralité qui s’impose à tout agent
collaborant au service public.
Il doit s’abstenir de tous propos, discussions ou comportements excessifs ou déplacés,
susceptibles d’importuner ou de choquer les malades, les visiteurs et les autres agents du
Centre Hospitalier.
La liberté de conscience et d’opinion doit être rigoureusement respectée. Aucune propagande
ou pression, quel qu’en soit l’objet, ne doit être exercée sur les malades ou sur leurs familles.
Aucune marque extérieure d’appartenance religieuse ou politique n’est acceptée sur les lieux
de travail. Le droit syndical des personnels de l’hôpital s’exerce conformément à la
réglementation en vigueur en tenant compte des nécessités de service et dans le respect du
principe de neutralité du service public vis-à-vis des usagers.
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Article 1.6 – Le respect du confort des malades
Les personnels s’efforcent, sans distinction de grade ou de fonctions, d’assurer au mieux le
confort physique et moral des malades dont ils ont la charge. D’une manière générale, ils
prennent toutes dispositions, dans l’exercice de leurs fonctions, pour contribuer
personnellement au climat de sécurité, de calme et de sécurité indispensable au sein de locaux
hospitaliers.
Le soulagement de la souffrance des malades doit être une préoccupation constante de tous les
personnels.
Par son comportement, chaque membre du personnel participe à la lutte contre le bruit (tout
particulièrement la nuit) dans les services de soins.
Article 1.7 – L’exigence d’une tenue correcte
La tenue est un élément du respect dû aux malades. Une tenue correcte, tant dans
l’habillement que dans le langage, est exigée de l’ensemble des personnes travaillant à
l’hôpital.
Le port de chaussures fermées et antidérapantes est fortement recommandé pour les agents
des services de soins.
Article 1.8 – L’identification vis-à-vis des interlocuteurs
Afin de se faire connaître aux patients et à leurs familles et sauf exceptions décidées par le
directeur, les personnels de l’hôpital en contact avec les hospitalisés ou le public portent des
tenues fournies par l’établissement qui sont adaptées à leurs emplois, secteurs d’activité et qui
mettent en évidence, pendant l’exécution de leur service, leur nom, leur prénom et leur
qualité. Ces dispositions s’appliquent également aux personnels des associations visées dans
le présent règlement.
Article 1.9 – L’accueil et le respect du libre choix des familles
Les familles doivent être accueillies et informées avec tact et ménagement, en toutes
circonstances.
Le libre choix des patients et des familles doit être rigoureusement respecté, notamment
lorsqu’ils désirent faire appel à des entreprises privées de transport sanitaire, à des opérateurs
funéraires ou à des prestataires d’aides et services à la personne.
Article 1.10 – La promotion de la bientraitance
Les personnels hospitaliers agissent dans le souci du patient. Ils sont attentifs à ses besoins et
à ses demandes, respectent ses choix et ses refus. Ils mettent en œuvre des actions qui rendent
concrètes et effectives la mise en œuvre des droits du patient et l’amélioration de sa vie
quotidienne.
L’établissement veille en toutes circonstances à la prévention, au diagnostic et au dépistage de
la maltraitance, y compris de ses formes non intentionnelles ou passives.
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Article 2 – Les autres règles de comportement professionnel
Article 2.1– L’obligation de désintéressement
Les personnels de l’hôpital ne peuvent prendre, par eux-mêmes ou par personnes interposées,
des intérêts dans une entreprise en relation avec le Centre Hospitalier Émile Roux qui soient
de nature à compromettre leur indépendance. S’ils ont un intérêt direct ou indirect dans le
fonctionnement d’une telle entreprise, ils doivent en informer l’administration pour lui
permettre de gérer le risque de conflit d’intérêts, dès lors qu’ils participent au sein de l’hôpital
à des activités susceptibles de les mettre en relation directe ou indirecte avec cette entreprise
ou s’ils sont impliqués dans la mise en œuvre d’une procédure d’achat dans le secteur
d’activité de cette entreprise.
Sont applicables dans ce domaine des sanctions non seulement disciplinaires mais aussi
pénales.
Article 2.2– L’interdiction d’exercer une activité lucrative et
l’obligation de se consacrer à ses fonctions
Les personnels de l’hôpital (titulaires ou stagiaires) sont tenus de se consacrer à leur fonction.
Il leur est interdit d’exercer, à titre professionnel, une activité privée lucrative, de quelque
nature qu’elle soit, même à temps partiel. Il ne peut être dérogé à cette interdiction que dans
les conditions prévues par la réglementation générale sur les cumuls d’emplois ou de
rémunération (notamment missions d’enseignement, d’expertise, production d’œuvres
scientifiques, littéraires ou artistiques, création ou reprise d’entreprise), ainsi que sur l’activité
libérale des praticiens plein temps. Dans tous les cas, les personnels doivent en informer au
préalable la direction.
Article 2.3– L’interdiction de bénéficier d’avantages en nature ou
en espèce
Il est interdit aux personnels de l’hôpital de bénéficier d’avantages en nature ou en espèce,
provenant d’entreprises qui assurent des prestations, produisent ou commercialisent des
produits pris en charge par les régimes de Sécurité Sociale.
Les agents ne peuvent accepter des malades ou de leurs familles aucune rémunération ni
pourboire lié à l’exécution de leur service.
Article 2.4– L’assiduité et la ponctualité
Tout agent est tenu d’exercer ses fonctions au sein de l’hôpital avec l’assiduité et la
ponctualité indispensables au bon fonctionnement du service public hospitalier ; il respecte
ses horaires de travail établis en application des dispositions fixées au niveau national et fixés
par les tableaux de services.
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Article 2.5– L’obéissance hiérarchique
Chaque agent a un rang hiérarchique ; à ce titre, il doit se conformer aux instructions de son
supérieur. Chaque agent est responsable des tâches qui lui sont confiées.
Article 2.6– L’information du supérieur hiérarchique
Tout agent avise son supérieur hiérarchique, dans les meilleurs délais, des situations le plaçant
dans l’impossibilité d’assurer une vacation de travail planifiée ainsi que des incidents de toute
nature dont il a connaissance à l’occasion de son service. De même, tout agent amené à
conduire un véhicule de l’administration dans le cadre de ses fonctions doit obligatoirement et
immédiatement informer son supérieur hiérarchique de toute mesure de suspension ou
d’annulation du permis de conduire dont il peut être l’objet.
Article 2.7– L’obligation de signalement des incidents ou risques
De manière générale, tout agent qui a connaissance d’un événement indésirable concernant
tout secteur de la vie hospitalière est tenu de le signaler. Il adresse son signalement selon les
procédures définies et, en l’absence de toute autre procédure de signalement spécifique à
l’événement déclaré, à la direction.
De manière spécifique, tout agent qui a connaissance d’un effet indésirable grave ou
inattendu, d’un incident ou d’un risque d’incident lié à l’utilisation d’un médicament, d’un
produit sanguin labile ou d’un dispositif médical est tenu d’en alerter immédiatement le
correspondant local assurant au sein de l’hôpital la vigilance sanitaire pour la catégorie de
produits concernée.
Article 2.8– Le bon usage des biens de l’hôpital
Les membres du personnel veillent à conserver en bon état les locaux, le matériel, les effets et
objets de toute nature mis à leur disposition par le Centre Hospitalier Émile Roux. L’hôpital
est amené à exiger un remboursement en cas de dégradation volontaire.
Article 2.9– Le témoignage en justice ou auprès de la police
Lorsqu’ils sont appelés à témoigner en justice ou auprès des autorités de police sur des
affaires ayant un rapport avec le fonctionnement du service, les personnels préviennent le
directeur et l’informent des suites à l’issue de leur audition. Le responsable de l’équipe
sécurité, après autorisation de la direction, peut les accompagner, s’ils le souhaitent, dans
cette démarche.
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Article 2.10– La bonne utilisation du système
Chaque agent, dans ses propres situations de travail, doit se conformer aux bonnes pratiques
d’utilisation du système par lequel l’administration met à sa disposition les technologies de
l’information et de la communication. Il doit appliquer les dispositions légales en la matière
en respectant les chartes et règlements que l’institution se donne. Dans le respect des lois,
l’administration exerce la surveillance du système d’information et de l’utilisation qui en est
faite par ses professionnels, sous réserve d’une information préalable.
Article 2.11– L’obligation de déposer les biens confiés par les
malades ou trouvés dans l’hôpital
Aucun agent hospitalier ne doit conserver par-devers lui des objets, documents ou valeurs qui
lui serait confiés exceptionnellement par des malades. Ces biens sont déposés sans délai
auprès du régisseur de l’hôpital ou, en dehors des heures d’ouvertures de la régie, dans un
coffre destiné à cet usage. Tout bien découvert ou trouvé au sein de l’hôpital est directement
remis au cadre, pour en organiser la conservation et en assurer la restitution.
Article 2.12– Le respect des règles d’hygiène et de sécurité
Les personnels de l’hôpital observent strictement les règles d’hygiène et de sécurité qui les
concernent pendant l’exécution de leur service. Ils doivent notamment à cet effet porter en
présence des patients, les tenues fournies par l’établissement et respecter l’interdiction de
fumer. L’interdiction de fumer est totale dans les locaux de l’établissement. Cette interdiction,
imposée par la loi du 1er février 2007, a été mise en place pour répondre à des exigences de
sécurité et aux obligations de protection de la santé des salariés.
Ils ont l’obligation de participer aux mesures de prévention prises pour assurer l’hygiène et la
sécurité générale de l’établissement et de ses usagers ; ils se soumettent aux mesures de
surveillance de leur état de santé et de prévention des risques professionnels qui sont
organisées sur les lieux de travail en fonction de leurs emplois (visite médicale périodique,
examens spéciaux pour les professionnels affectés dans des secteurs à risque particulier,
mesures spécifiques à certains postes de travail). Un membre du personnel peut se retirer
d’une situation de travail présentant à son avis un danger grave et imminent pour sa vie ou sa
santé sous réserve de ne pas créer pour autrui une nouvelle situation de risque grave et
imminent et d’en informer la direction.
Tout agent du groupe hospitalier qui a constaté ou suspecté la survenue d’un accident
médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un évènement
indésirable associé à un produit de santé est tenu d’en alerter immédiatement le correspondant
local concerné.
Section 2 – Les droits du personnel
Les droits des agents hospitaliers sont fixés par la Loi n°86-634 du 13 juillet 1983 portant
droits et obligations des fonctionnaires et par la Loi n°86-33 du 9 janvier 1986 modifiée
portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
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Article 1 – L’accueil et l’intégration des nouveaux agents au CH Émile
Roux
Tout agent nouvellement nommé dans l'établissement, installé récemment ou très
prochainement dans ses fonctions, a la possibilité de recevoir une information relative à
l'organisation, aux activités, aux modes de fonctionnement, aux instances représentatives et
spécialisées, à l'organigramme de direction du Centre Hospitalier Émile Roux. Il est informé
des droits et services auxquels il peut prétendre et des devoirs qui lui incombent au titre
d'agent de l'établissement.
À cet effet, un livret d’accueil est remis à chaque nouvel arrivant (contractuel, stagiaire ou
interne). La prise de connaissance du présent règlement intérieur lui est proposée.
Par ailleurs, une journée d’information est organisée de façon périodique à l’initiative du
directeur. Tout agent arrivant est en droit d'attendre de la part de ses nouveaux collègues un
accueil ouvert et informatif. Le service s'organise de manière à lui garantir les conditions
d'une intégration effective et réussie.
Article 2 – L’obligation de vaccination
Une personne qui exerce une activité professionnelle l'exposant ou exposant les personnes
dont elle est chargée, à des risques de contamination, doit être immunisée contre les
pathologies référencées à l’article L.3111-4 et L.3111-5 du Code de la Santé Publique, sous
réserve de l’arrêté d’application.
Ces obligations vaccinales s’appliquent aussi à tout élève ou étudiant d'un établissement
préparant à l'exercice des professions médicales et des autres professions de santé effectuant
un stage au sein du Centre Hospitalier.
Article 3 – Les services à la disposition des personnels
Restauration sur place
Les agents ont la possibilité de prendre leur repas de midi sur place dans un lieu spécialement
réservé à cet effet au Centre Hospitalier Émile Roux du Puy en Velay.
Blanchisserie
La fourniture aux personnels de leurs tenues de travail réglementaires, l'entretien et le
remplacement de celles-ci sont assurés par le GIE Blanchisserie.
Vestiaires
Un vestiaire est mis à la disposition de chaque agent qui peut y déposer ses effets et objets
personnels.
En cas de vol, de perte ou de dégradation de ces effets et objets, la responsabilité de
l'établissement ne saurait être mise en cause.
Amicale du personnel
Au sein de l'établissement, l'association de l’Amicale du Personnel, subventionnée par
l’établissement, propose aux agents différents services et activités sportives et culturelles.
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Comité de Gestion des Œuvres Sociales
Les agents du Centre Hospitalier Émile Roux disposent au sein de l’établissement d’une
antenne du C.G.O.S. région Auvergne.
Mutuelle Nationale des Hospitaliers
Les agents de l’établissement disposent au sein du CHER d’une antenne MNH.
Service de santé au travail
Un service de Médecine du Travail dirigé, par un Médecin du travail, est chargé des actions
de santé au travail (visites médicales, contrôle et conditions de travail).
Les agents ont la possibilité des rencontrer un psychologue du travail.
Les agents ont la possibilité d’être accompagné dans leur démarche d’arrêt du tabac.
Assistante Sociale
Une assistante sociale spécifique est disponible pour les agents du Centre Hospitalier Émile
Roux.
Article 4 – Les droits statutaires et droits du travail
Article 4.1– La liberté d’opinion – La non-discrimination
La liberté d'opinion est garantie aux fonctionnaires.
Aucune distinction, directe ou indirecte, ne peut être faite entre les fonctionnaires en raison de
leurs opinions politiques, syndicales, philosophiques ou religieuses, de leur origine, de leur
orientation sexuelle ou identité de genre, de leur âge, de leur patronyme, de leur situation de
famille, de leur état de santé, de leur apparence physique, de leur handicap ou de leur
appartenance ou de leur non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie ou une race.
Toutefois des distinctions peuvent être faites afin de tenir compte d'éventuelles inaptitudes
physiques à exercer certaines fonctions.
La carrière d’un fonctionnaire candidat ou élu ne saurait être affectée par les votes ou
opinions émis au cours de leur campagne électorale ou de leur mandat.
De même, la carrière des fonctionnaires siégeant, à un autre titre que celui de représentants
d’une collectivité publique, au sein d’une institution prévue par la loi ou d’un organisme
consultatif placé auprès des pouvoirs publics, ne saurait être influencée par les positions qu’ils
y ont prises.
Article 4.2– La protection contre le harcèlement sexuel et moral
Aucun fonctionnaire ne doit subir les faits :
Soit les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une
dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa
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dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir
professionnel
Soit de harcèlement sexuel, constitué par des propos ou comportements à connotation
sexuelle répétés qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère
dégradant ou humiliant, soit créent à son encontre une situation intimidante, hostile ou
offensante
Soit assimilés au harcèlement sexuel, consistant en toute forme de pression grave,
même non répétée, exercée dans le but réel ou apparent d'obtenir un acte de nature
sexuelle, que celui-ci soit recherché au profit de l'auteur des faits ou au profit d'un
tiers.
Article 4.3– L’égalité des sexes
Aucune distinction, directe ou indirecte, ne peut être faite entre les fonctionnaires en raison de
leur sexe.
Aucun fonctionnaire ne doit subir d'agissement sexiste, défini comme tout agissement lié au
sexe d'une personne, ayant pour objet ou pour effet de porter atteinte à sa dignité ou de créer
un environnement intimidant, hostile, dégradant, humiliant ou offensant.
Article 4.4– La liberté d’expression
La liberté d’expression est garantie au fonctionnaire, dans le respect d’une part de l’obligation
de stricte neutralité, d’autre part du devoir de réserve.
Article 4.5– La liberté syndicale et le droit syndical
Le droit syndical est garanti aux fonctionnaires. Les intéressés peuvent librement créer des
organisations syndicales, y adhérer et y exercer des mandats.
Les fonctionnaires exercent le droit de grève dans le cadre des lois qui le réglementent.
Les organisations syndicales représentatives peuvent tenir des réunions, disposer
d’autorisations spéciales d’absence et de décharges d’activités de service.
Le directeur garantit l’exercice du droit syndical sous réserve des nécessités de service et dans
le respect du principe de neutralité du service public vis-à-vis des usagers.
Article 4.6– La protection organisée des fonctionnaires
Les fonctionnaires bénéficient d'une protection organisée par l’établissement qui l'emploie,
conformément aux règles fixées par le code pénal et les lois spéciales.
Lorsqu’un fonctionnaire a été poursuivi par un tiers pour faute de service et que le conflit
d'attribution n'a pas été élevé, l’établissement doit, dans la mesure où une faute personnelle
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détachable de l'exercice de ses fonctions n'est pas imputable au fonctionnaire, le couvrir des
condamnations civiles prononcées contre lui.
Lorsque le fonctionnaire fait l'objet de poursuites pénales à raison de faits qui n'ont pas le
caractère d'une faute personnelle détachable de l'exercice de ses fonctions, l’établissement
doit lui accorder sa protection. Le fonctionnaire entendu en qualité de témoin assisté pour de
tels faits bénéficie de cette protection. L’établissement est également tenu de protéger le
fonctionnaire qui, à raison de tels faits, est placé en garde à vue ou se voit proposer une
mesure de composition pénale.
L’établissement est tenu de protéger le fonctionnaire contre les atteintes volontaires à
l'intégrité de la personne, les violences, les agissements constitutifs de harcèlement, les
menaces, les injures, les diffamations ou les outrages dont il pourrait être victime sans qu'une
faute personnelle puisse lui être imputée. Elle est tenue de réparer, le cas échéant, le préjudice
qui en est résulté.
Article 4.7– Le droit d’accès à son dossier administratif
Tout fonctionnaire a accès à son dossier individuel dans les conditions définies par la loi. Les
demandes doivent être adressées à la Direction des Ressources Humaines et des Affaires
Médicales.
Article 4.8– Les dispositions relatives à l’organisation du temps de
travail
Au sein du Centre Hospitalier Émile Roux, les diverses dispositions relatives au temps de
travail et aux droits afférents sont rassemblées et consultables sur Norméa.
Article 4.9– L’hygiène et la sécurité des conditions de travail
Des conditions d’hygiène et de sécurité de nature à préserver la santé et l’intégrité physique
sont assurées aux personnels durant leur travail.
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Article 4.10– Le droit à la formation
Le droit à la formation professionnelle tout au long de la vie est reconnu, selon les conditions
et modalités définies par décret. Chaque agent peut être accompagné par le service formation
pour construire son projet.
Les personnels peuvent être tenus de suivre des actions de formation professionnelle dans les
conditions fixées par les statuts particuliers. Sans préjudice des actions de formation
professionnelle prévues par les statuts particuliers, tout agent bénéficie chaque année, en
fonction de son temps de travail, d’un droit individuel à la formation. Ce droit est mis en
œuvre à l’initiative de l’agent, en accord avec son administration. Celle-ci prend en charge les
frais de formation. Les actions de formation peuvent avoir lieu, en tout ou partie, en dehors du
temps de travail. Dans ce cas, les agents bénéficiaires perçoivent une allocation de formation.
Les fonctionnaires peuvent également bénéficier de périodes de professionnalisation
comportant des actions de formation en alternance et leur permettant soit d’exercer de
nouvelles fonctions au sein d’un même corps ou cadre d’emplois, soit d’accéder à un autre
corps ou cadre d’emplois.
Article 4.11– La gestion du fait religieux
La liberté de conviction constitue un droit fondamental.
Aussi toute discrimination religieuse est interdite dans l’enceinte de l’établissement, dans le
respect d’une part de l’obligation de stricte neutralité, d’autre part du devoir de réserve.
Toutefois, la liberté de manifester ses convictions peut faire l’objet de certaines limitations,
non discriminatoires, dans le respect de l’organisation du travail : respect des horaires, respect
des lieux de travail, conformité aux techniques professionnelles
La manifestation de la liberté de conscience ne doit pas entraver :
- La sécurité et l’hygiène,
- Les aptitudes nécessaires à la mission du personnel : altération des aptitudes
nécessaires à son travail, problème organisationnel au sein de l’équipe.
- Les impératifs liés à l’intérêt du patient et du Centre Hospitalier Émile Roux.
Un salarié ne doit pas faire de prosélytisme.
Un « guide du fait religieux » dans l'entreprise a été présenté par la ministre ; il peut utilement
renseigner tout professionnel. En cas d’interrogation spécifique, le personnel peut se
rapprocher de la direction des ressources humaines et des affaires médicales.
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Article 4.12– La charte informatique
La sécurité du système d’information est une priorité essentielle du Centre Hospitalier Émile
Roux. Dans cette optique, une charte de bon usage des ressources informatiques et réseaux
internet – intranet à l’établissement a été mise en place et signée par l’ensemble du personnel
pour que le cadre réglementaire soit respecté.
Chapitre V – Les procédures d’adoption et de modification du Règlement
Intérieur
Section 1 – La procédure d’adoption du Règlement Intérieur
Conformément au Code de la Santé publique, le Conseil de Surveillance du Centre
Hospitalier Émile Roux donne son avis sur le règlement intérieur de l’établissement, après
consultation de la Commission Médicale d’Etablissement et du Comité Technique
d’Etablissement et information de la CSIRMT. Le Directeur arrête alors le Règlement
Intérieur.
Article 1 – L’adoption du règlement intérieur type
Conformément à l’article L. 6143-7 du Code de la santé publique, le directeur général de
l’établissement arrête, après avis du conseil de surveillance et concertation avec le directoire,
le règlement intérieur type de l’établissement.
Cette décision est précédée de la consultation des instances représentatives (commission
médicale d’établissement, comité technique d’établissement, comité d’hygiène, de sécurité et
des conditions de travail central). La commission des soins infirmiers, de rééducation et
médico-techniques est informée du règlement intérieur type. Elle est exécutoire dès réception
par le directeur général de l’agence régionale de santé, celui-ci pouvant la déférer dans les
deux mois suivant sa réception devant le tribunal administratif compétent au titre du contrôle
de légalité.
Section 2 – La procédure de modification du Règlement Intérieur
Des modifications à apporter au règlement intérieur du Centre Hospitalier Émile Roux
peuvent être proposées à la direction de l’établissement.
Ces modifications seront ensuite soumises à l’avis du conseil de surveillance de
l’établissement, après consultation de la CME, du CTE et information de la CSIRMT. Le
directeur arrête ensuite le Règlement Intérieur modifié.
Les modifications apportées sont adoptées dans les mêmes formes et selon les mêmes
procédures que celles décrites relatives à la procédure d’adoption du Règlement Intérieur.