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Addictions et conduites dopantes
Séminaire DCEM 2Deuxième partie
Henri-Jean Aubin
Hôpital Emile roux
Plan
• Modèles cognitivo-comportementaux
• Troubles liés à l ’usage de l ’alcool
• Tabagisme
• Comorbidités psychiatriques
• Addictions comportementales
• Conduites dopantes
Conditionnement classique Pavlov 1927
Stimulus inconditionnelnourriture
Stimulus conditionnelcloche
Réponseinconditionnelle
Réponseconditionnelle
salivation
Conditionnement classiqueWilker 1965, 1973
Stimulus inconditionnelPrésence héroïne / injection
Stimulus conditionnelAttirail / injection placebo
Réponseinconditionnelle
Réponseconditionnelle
Symptômes de sevrage / défonce
Conditionnement classique
Stimulus inconditionnel(Présence d’alcool)
Stimulus conditionnel(Ami buveur)
Réponseinconditionnelle
Réponseconditionnelle
Craving
Conditionnement opérantSkinner 1953
sensations de manqueémotions négatives
renforcement négatif
consommation
Sensations agréables
bénéfices sociaux
renforcement positif
Modelage
• observation du comportement /croyances / valeurs
• modalités sensorielles nombreuses : efficacité• influences sociales
– famille– amis
• mode d’apprentissage efficace• peu d’expositions suffisent (contrairement au
conditionnement)
Situations à haut risque
situations intra-personnelles
situations inter-personnelles
Contact avec la substance pensées en relation avec la
substance états émotionnels négatifs états émotionnels positifs mauvais état physique idée d’autocontrôle de la
consommation
contact avec consommateurs pression sociale conflits états émotionnels positifs
partagés avec d’autres
Gestion des situations à haut risque1. gestion efficace
situation à risque
gestion efficace
augmentation efficacité personnelle
baisse risque de rechute
Gestion des situations à haut risque2. gestion inefficace
situation à risque
gestion inefficace
baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance
augmentation risque de rechute
consommation
Effet de violation de l’abstinence
Gestion des situations à haut risque2. gestion inefficace
situation à risque
gestion inefficace
baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance
augmentation risque de rechute
consommation
Effet de violation de l’abstinence
Gestion des situations à haut risque2. gestion inefficace
situation à risque
gestion inefficace
baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance
augmentation risque de rechute
consommation
Effet de violation de l’abstinence
Gestion des situations à haut risque2. gestion inefficace
situation à risque
gestion inefficace
baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance
augmentation risque de rechute
consommation
Effet de violation de l’abstinence
Gestion des situations à haut risque2. gestion inefficace
situation à risque
gestion inefficace
baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance
augmentation risque de rechute
consommation
Effet de violation de l’abstinence
Gestion des situations à haut risque
2. gestion inefficace
situation à risque
gestion inefficace
baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance
augmentation risque de rechute
consommation
Effet de violation de l’abstinence
Effet de violation de l’abstinence
• dissonance cognitive– engagement dans l’abstinence / consommation– transgression conflit interne– culpabilité : émotion pénible soulagée par la
drogue– retrait de son engagement
• croyance en l’inéluctabilité de la rechute
• baisse du sentiment d’efficacité personnelle
• effet psychotrope de la substance
Épidémiologie
• Consommation : 3ème rang en Europe
• Coût social : 1er rang parmi les addictions
• 20% des consultations de médecine générale
• 15-25% des hospitalisations
• Cause de décès : 3ème rang
• 30000-40000 décès par an
Alcoolisme féminin
• Consommation plus souvent solitaire
• Associée aux psychotropes
• Comorbidité dépressive
• Grossesse :– malformation– retard du développement– Syndrome d’Alcoolisme Fœtal– Préconisation = abstinence complète
Étiologie
• Facteurs génétiques : 50% du risque• Facteurs socio-culturels :
– représentations culturelles– professions à risque– milieu social défavorisé– chômage
• Facteurs de personnalité :– impulsivité– recherche de sensations
dépistage
• Sujets à risque :– autres conduites addictives– troubles psychiatriques– tentatives de suicide– accidents
• Situations à risque– grossesse ++– prescription de psychotropes
CAGE (DETA)
• Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
• Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ?
• Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ?
• Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?
Classification clinique
• Abstinence
• Usage simple
• Usage à risque– consommation excessive– situations à risque
• Usage nocif / Abus
• Dépendance
Ivresse simple
• Phase d’excitation motrice (1-2 g/l)– désinhibition / logorrhée– euphorie / tristesse– agressivité
• Phase d’incoordination (>2 g/l)– incohérence idéïque– confusion– syndrome cérebelleux
• Phase comateuse (>3 g/l)
Ivresse pathologique
• Fréquent si :– trouble de la personnalité– trouble cérébral organique (épilepsie…)
• Ivresse excito-motrice
• Ivresse hallucinatoire
• Ivresse délirante
Syndrome de sevrage
• Hyperactivité neurovégétative• Augmentation du tremblement des mains• Insomnie• Nausées ou vomissements• Hallucinations ou illusions transitoires• Agitation psychomotrice• Anxiété• Crises convulsives de type grand mal
Delirium Tremens (DT)
• Confusion mentale
• Hypertonie oppositionnelle
• délire hallucinatoire – de type onirique– à prédominance visuelle (zoopsies ++)– majoré par l ’obscurité– risque de passage à l ’acte
• Déshydratation
• Risque vital
Les cibles thérapeutiques
• maturation motivationnelle• aide à l’arrêt/réduction de la consommation• traitement de la comorbidité
– psychiatrique– somatique
• traitement des troubles cognitifs• traitement des troubles relationnels• traitement des problèmes sociaux• prévention de la rechute
Traitement de l’alcoolisation aiguë• Ambiance calme
• Hydratation
• Prescription de sédatifs uniquement si agitation dangereuse
Fréquence du syndrome de sevrage
• Syndrome de sevrage :– 53 - 80 % des sujets alcoolodépendants
• Antécédent de DT ou crise convulsive – 13 %
Durée du syndrome de sevrage
• Premiers symptômes– 6-48 heures
• Crises comitiales– 90% dans les 48 heures
• DT– Dans les 4 jours
• Syndrome de sevrage– Résolu dans la semaine
Objectifs du traitement
• Prévenir / réduire les symptômes du sevrage
• Prévenir / traiter les complications– Crises comitiales– Hallucinations– DT
Le traitement
• Benzodiazépines
• Indications :– Sevrage en cours : symptômes significatifs– Si le patient est alcoolisé : antécédent de
symptômes de sevrage significatifs
Modes d’administration
• Entretien initial
• Rôle de l’environnement
• Dose d’attaque
• Réduction rapide de la posologie
Sevrage associé des médicaments
• Prolongation de la symptomatologie du syndrome de sevrage alcoolique
• Crises comitiales tardives
• Augmentation de la posologie et de la durée du traitement
Hydratation et vitaminothérapie
• Hydratation suffisante– le plus souvent per os
• Vitamine B1 systématique si– signes neurologiques– carences alimentaires– glucose parentéral
Modes de prise en charge
• Ambulatoire– consultations de médecine générale– spécialisées– Centres de Consultation Ambulatoire d’Alcoologie
• Résidentiel– hospitalisation pour sevrage (cure)– post-cure
• Approche pluridisciplinaire
Prévention de la rechute
• Effet antabuse– disulfirame
• Modulateur des récepteurs NMDA– Acamprosate
• Antagoniste des récepteurs opiacés– Naltrexone
Réaction Ethanol-disulfirame
• Bouffées congestives du visage• Nausées / vomissements• Sensation de malaise• Tachycardie• Hypotension• Exceptionnellement :
– Collapsus, mort subite, TDR, angor, IDM, dépression respiratoire, accidents neurologiques
disulfiramecontre-indications
• Insuffisance hépatique / rénale / respiratoire sévère
• Diabète
• Atteintes neuropsychiques
• Atteinte cardiovasculaire
• Alcool < 24 heures
disulfirameEfficacité
• Problèmes méthodologiques +++
• Etudes anciennes = pauvreté méthodologique
• Résultats équivoques
• Supériorité de la supervision dans le cadre d’une prise en charge globale
disulfirameprescription
• Espéral / TTD-B3-B4
• 1 cp / j le matin
• Prise continue autogérée
• Prise ciblée
• Supervision
Mécanisme d’action
• Régulation des récepteurs NMDA
• Site d’action : récepteurs à la spermidine
• Correction de l’hyper-excitabilité neuronale - neuroprotection
• Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique
AcamprosateExcitation
InhibitionAlcoolisation Sevrage
Effetaigu Développement
d’une tolérance
Sdsevrage
Acamprosate
• Prescription– Aotal 6 cp / j (4 cp/j si < 60 kg)– Durée : 1 an– Coût : 1,10 à 1,65 €/j
• Effets secondaires– Diarrhée– Prurit
• Contre-indication– Insuffisance rénale
Mécanisme d’action
• Antagonisme des récepteurs mu
• Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique
Naltrexone
• Prescription– ReVia 1 cp / j le matin (1/2 à 2 cp / j)– Durée : 3 mois– Coût : 1,53 €/j
• Effets secondaires– Nausées / vomissements, céphalées, insomnie, anxiété,
nervosité, douleurs abdominales, douleurs articulaires / musculaires
• Contre-indications– Insuffisance hépatique sévère, prise d’opiacés
La fumée du tabac4 000 composés dont plus de 40 cancérigènes
Source: US Department of Health and Human Services Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General, 1989.
Nitrosaminesirritant + cancérogène
COhypoxie sang + muscle
Cadmiumaccumulation
Benzopyrènegoudron cancérogène
Nicotineaddictive
Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)
Dioxinescancérogène
Acroléineirritant
1
60 000 morts attribuées au tabac en France
cancer du poumon
acc. vasculaire et cardiopathie
BPCO
Cancer vessie
autres cancers
divers
5 6 600 hommes 3 100 femmes
17 900
13 700
11 000
7 500
1 5003 500
Cancers ORL
4 700
Source C Hill Conf Consensus 1998
- du poumon ( 15)- du pharynx et du larynx ( 10)- de l'œsophage ( 7)- de la bouche et du rein ( 4)- de la vessie ( 3)- du pancréas ( 2)
Source: Doll RESP 2001
Fumer augmente nettement le risque de cancer :
BronchitesRisque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume
Mort subite du nourrissonRisque multiplié par 2
Otite récidivanteRisque augmenté de 21-38-48 % selon que le père, la mère ou les 2 fument
Crise d’asthmeRisque augmenté de +14, +38 et +48% selon que père, mère ou les 2 fument
Les quatre principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant
Evolution chez les adultes• Au cours de la décénie 90 :
– peu d’évolution de la prévalence tabagique• décroissance de 40 % à 35 % (quotas)• stabilité à 35% (aléatoire)
– baisse de la prévalence chez les hommes– stabilité chez les femmes
Evolution chez les jeunes
• vieillissement de l’entrée dans le tabagisme : moyenne = 15 ans
• Garçons / filles– Décénie 70 : garçons > filles– Décénie 80 : garçons < filles– Décénie 90 : garçons = filles
• lnfluence du niveau socio-économique– la prévalence du tababagisme augmente avec le NSE de
la famille
Tabagisme selon l’âge et le sexe
Baromètre Santé 2000 CFESBaromètre Santé 2000 CFES
..
4,9%4,9%
18,7%18,7%
39,3%39,3%
47,4%47,4%
51,9%51,9%
45,9%45,9%
33,2%33,2%
25,4%25,4%
16,4%16,4%
3,7%3,7%
42,8%42,8%
43,0%43,0%
38,0%38,0%
24,8%24,8%
13,5%13,5%
7,8%7,8%
50,7%50,7%
41,9%41,9%
31,5%31,5%
48,6%48,6%
0%0%
10%10%
20%20%
30%30%
40%40%
50%50%
60%60%
12-1312-13ansans
14-1514-15ansans
16-1716-17ansans
18-1918-19ansans
20-2520-25ansans
26-3426-34ansans
35-4435-44ansans
45-5445-54ansans
55-6455-64ans ans
65-7565-75ansans
HommesHommes
FemmesFemmes
Sevrage tabagique
• Humeur dysphorique ou dépressive• Insomnie• Irritabilité, frustration, colère• Anxiété• Difficultés de concentration• Fébrilité• Diminution du rythme cardiaque• Augmentation de l’appétit ou prise de poids
Conseil minimalEst-ce que vous fumez ?
Est-ce que vous voulez arrêter ?
oui
non
Donnez un document
oui
non
1% d’arrêts spontanés 1% d’arrêts spontanés 2% avec le Conseil minimal = 200 000 fumeurs en moins / an2% avec le Conseil minimal = 200 000 fumeurs en moins / an
Traitement par nicotineeffets thérapeutiques
• augmentation du taux d’abstinence
• réduction du syndrome de sevrage– envies de fumer– irritabilité– troubles de la concentration– +/- dépression– +/- prise de poids
Cinétique de la nicotineCinétique de la nicotine • D'après Russel
0 30 60 minutes
Cigarette
Spray Nasal
Gomme 2 mg
Timbre 21 mg
Nicotine plasmatiqueng/ml
25
0
Gomme 4 mgInhaleur
Substitution nicotinique
7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNiquitinGSK
7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNicopatchPierre Fabre Santé
7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNicotinellNovartis
5 mg/16 h10 mg/16 h15 mg/16 hNicorettePharmacia
Petit10 cm²
Moyen20 cm²
Grand30 cm²
TIMBRE
Substitution nicotinique
NicoretteInhaleur
à sucer2 et 4 mgNiquitin
sublingual2 mgNicorette microtabComprimés
?2 mgNicogum
Menthe, fruit2 et 4 mgNicotinell
Normal,menthe,orange
2 et 4 mgNicorette
Gommes
GoûtDosage
TSN : suivi
• Première visite de suivi à J8 : adaptation des doses
• Diminution progressive des doses par palier d’environ 4 semaines
• Surveillance tolérance, poids, syndrome dépressif, entretien motivation……
Zyban (1)
• efficace sur : – arrêt du tabac– syndrome de sevrage– envies de fumer– prise de poids
• efficacité indépendante de l ’activité antidépressive
• plus efficace qu ’un traitement standardisé nicotinique
Zyban (2)
1 cp par jour1 cp par jour
J7J7
1 comprimé matin et soir1 comprimé matin et soir
J1J1 J6J6
avec un intervalle avec un intervalle de plus de 8 h de plus de 8 h
S2S2S0S0 S1S1
Consommation de tabac
7 à 9 semaines7 à 9 semaines
Comorbidité psychiatrique
• responsabilité de l’intoxication– alcool– cocaïne– cannabis
• responsabilité du sevrage– tabac– alcool– opiacés– cocaïne
Dépression majeure (DSM-IV)
• Humeur dépressive• Anhédonie• Perte de poids• Insomnie• Ralentissement• Fatigue - perte d’énergie• Dévalorisation -culpabilité• Troubles cognitifs• Idées suicidaires
Dépression / anxiétéen pratique
• Traitement = sevrage prolongé d’alcool
• Traitement pharmacologique de fond– Si les symptômes persistent au delà de 2-4
semaines
AddictionGoodman, 1990
Processus selon lequel un comportement, qui permet à la fois l’éprouvé d ’un plaisir et le soulagement d ’une tension interne, est répété, malgré les efforts pour en réduire la fréquence, du fait de la perte de contrôle au cours de sa réalisation, et poursuivi malgré ses conséquences négatives
Les substances
Alcool
Amphétamines
Cannabis
Cocaïne
Hallucinogènes
Nicotine
Opiacés
Phencyclidine
Sédatifs, hypnotiquesou anxiolytiquesSovants volatils
DSM-IV
• 2 dimensions– abus = conséquences sociales – dépendance
• Hiérarchisées
• Généralisation à partir de la sémiologie alcoologique
Jeu pathologique (1)
• Préoccupation par le jeu• Besoin de jouer avec des sommes d’argent
croissantes • Efforts infructueux pour contrôler, réduire ou
arrêter la pratique du jeu.• Agitation ou irritabilité lors des tentatives de
réduction ou d’arrêt • Joue pour soulager une humeur dysphorique
Jeu pathologique• Retourne souvent rejouer pour se refaire• Ment pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes
de jeu.• Actes illégaux pour financer le jeu.• Met en danger une relation affective, un emploi ou des
études à cause du jeu.• Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se
sortir de situations financières désespérées dues au jeu
La boulimie (1)• Crise de boulimie :
– Absorption, en une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans les mêmes circonstances.
– Sentiment de perte de contrôle • Comportements compensatoires visant à prévenir la prise de
poids• Surviennent tous deux au moins deux fois par semaine
pendant trois mois.
La boulimie (2)
• L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle
Principes thérapeutiques
• Interventions motivationnelles
• Thérapies cognitivo-comporetmentales
• Associations d’entre-aide
• Traitement des comorbidités psychiatriques
Définitions
• Conduite dopante– consommation de substances pour améliorer ses
performances (compétition sportive, examen, situation professionnelle…)
• Dopage– consommation de substances ou procédés
interdits par• Comité International Olympique• Ministère de la Jeunesse et des Sports
Epidémiologie
• 3-4% de prélèvements positifs par an
• Enfants sportifs : 3-5% d’utilisateurs
• Amateurs adultes : 5-15% d’utilisateurs
Facteurs prédisposants
• Sexe– masculin
• âge– début dans l’adolescence
• modèle familial
• obligation de résultats
• Isolement socio-affectif
• Recherche d’intégration
Éléments cliniques évocateurs
• Augmentation anormale de la masse musculaire et de la puissance musculaire– Hormone de croissance ?– IGF 1?– Stéroïdes anabolisants
• Bradycardie excessive associée à une augmentation anormale des capacités de transport en oxygène– EPO ?
Loi du 23/3/1999
• Sport et produits dopants
• Objectifs– Encadrer la surveillance– Autorité administrative indépendante– Renforcer les sanctions pénales et admi
• Trois catégories– substances interdites– substances interdites dans certains sports– procédés interdits
Stimulants• Effets recherchés :
– agressivité, diminution de la sensation de fatigue
• Effets indésirables :– HTA, troubles cardiaques, tremblements,
dépendance, anorexie, insomnie, épuisement, excitation, euphorie, hallucinations
• 62 substances– amphétamines– cocaïne– éphédrine
Narcotiques• Effets recherchés :
– diminution de la sensation de douleur
• Effets indésirables :– dépendance, dépression respiratoire, bradycardie,
baisse de la concentration, nausées - vomissements, constipation
• 10 substances– buprénorphine– héroïne– morphine– méthadone
Cannabinoïdes
• Effets recherchés :– diminution du stress, euphorie
• Effets indésirables :– troubles de la mémoire, de la concentration, et de la
coordination motrice
Agents anabolisants• Effets recherchés :
– augmentation de la masse et de la force musculaire
• Effets indésirables :– stérilité, HTA, agressivité, impuissance, K prostate,
virilisation (femmes)
• 48 substances– stéroïdes anabolisants androgènes– clenbutérol– zéranol
Hormones peptidiques• Effets recherchés :
– variables
• Effets indésirables :– variables
• 26 substances– insuline– érythropoïétine (EPO)– IGF-1– ACTH– gonadotrophine chorionique
Béta-2 agonistes• Effets recherchés :
– augmentation de la masse musculaire
• Effets indésirables :– arythmie, excitation, tremblements, anxiété
• 9 substances– salbutamol– clembutérol
Anti-oextrogéniques• Effets recherchés :
– variables
• Effets indésirables :– variables
• 10 substances– tamoxifène– anastrazole
Glucocorticostéroïdes• Effets recherchés :
– anti-fatigue, anti-douleur, anti-inflammatoire, euphorisant
• Effets indésirables :– HTA, diabète, ostéoporose, ulcères, infections,
insomnie
• 29 substances
Alcool
• Effets recherchés :– détente, diminution des tremblements, augmentation
de la confiance en soi
Diurétiques
• Effets recherchés :– perte de poids, diminution de la concetration de
substances interdites dans les urines