Rserv lAnah

DELEGATION ...........................................................

N de dossier (1) hhhhhhhhh

Date du dpt hh hh hhhh

DEMANDE DE PAIEMENT DACOMPTE 1er ACOMPTE / 2e ACOMPTE / 3e ACOMPTE

Je soussign(e) (nom, prnom, adresse, numro de tlphone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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concernent bien limmeuble mentionn ci-dessus et sont ce jour entirement excuts. LAnah, pour vrification, pour-

ra me contacter ou contacter (nom, prnom, adresse, numro de tlphone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Je demande le paiement dun acompte sur la subvention prvisionnelle prcdemment notifie, sur le compte dont le RIB (en original)

est ci-joint.

Toute fausse dclaration loccasion du dpt de la demande de paiement, ou de toute autre dmarche vis--vis de lAnah entranera le retrait de laide alloue, le remboursement des sommes indment perues ventuellement majores par dcision du Conseil dadministration, et linterdiction de dposer en tant que propritaire ou en tant quemandataire des demandes de subvention auprs de lAnah et ce, sans prjudice de poursuites judiciaires.

(1)Reprendre le n figurant sur la notification de la dcision prvisionnelle de subvention.(2)RM : Rpertoire des Mtiers - RCS : Registre du Commerce et des Socits.

Adresse de limmeuble ayant fait lobjet de travaux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Code Postal : hhhhh Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Entrepriseraison sociale

adresse

N dinscriptionRM ou RCS(2)

Montant (en Euros HT)

du devis des travauxexcuts sur devis

Pourcentagede travauxexcuts

Observationsou

Fait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le hh hh hhhh Signature du bnficiaire ou de son mandataire

1

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hhhhhhhhh hhhhh, hh hhhhh, hh hh %

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T O T A L hhhhh, hh hhhhh, hh hh %

06/0

9 - N

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Propritaire bailleur

N 13 466*02

Le versement dacomptes sur une subvention de lAnah, qui nest pas de droit, est possible dans les cas suivants :

Pour les subventions infrieures 1 500 inclus : aucun acompte possible ;

Pour les subventions comprises entre 1 501 et 15 000 inclus : un acompte unique ;

Pour les subventions comprises entre 15 001 et 30 000 inclus : 2 acomptes au maximum ;

Pour les subventions suprieures 30 000 : 3 acomptes maximum.

Un premier acompte, sil est possible, ne peut tre vers que si au moins 25% des travaux subventionnables ont t excuts.

Le montant de lacompte, calcul par rapport au montant prvisionnel de la subvention est proportionnel au pourcentage des travaux excuts.Toutefois, les acomptes verss ne pourront tre ni infrieurs 25%, ni suprieurs 70% du montant prvisionnel de la subvention octroye.

Lavancement du projet et la ralisation des travaux sont justifis par la prsentation de factures.

Les acomptes mis en paiement aprs vrification de la rgularit des factures et de leur conformit avec le projet tel quil a t valid par la dci-sion attributive de la subvention, tiennent compte, le cas chant, de lavance sur subvention et des prcdents acomptes verss.

Un Relev dIdentit Bancaire (RIB), en original, devra tre joint lappui de cette demande de paiement dacompte.

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