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CCEERRTTIIFFIICCAATT MMEEDDIICCAALL PPOOUURR CCOOUUPPSS EETT
BBLLEESSSSUURREESS
Je soussign (e) Docteur
_______________________________________________________________________________
Spcialisation
_______________________________________________________________________________________
Certifie avoir examin le ________/__________/____________
__________ heures,
A ______________________________________(lieu)
? Sur rquisition de
__________________________________________________________________________________
? A la demande du, de la patient(e) ? A la demande des
parents
Mr./Mme
___________________________________________________________________________________________
N(e) : ____________________________ g(e) de_____________ de sexe
_________________
Rsidant
_________________________________________________________________________
Exerant la Profession de_
____________________________________________________________
. Dires la victime
Mr, Mme _________________________ Se dit avoir t victime le
_______/_______/______
A _____________heure
De (type dagressions)
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Arme(s) utilise(s)
:___________________________________________________________________________________
- De la part de (nombre) __________individu(s)
- ? inconnu(s) de la victime
- ? antrieurement connu(s) de la victime
- Lagression se serait droule :
? au domicilie de la victime ? au domicile de lagresseur
? au domicile conjugale ? au domicile parental
? dans un lieu public ? dans un lieu non identifi
. La victime a consult un mdecin
? Oui ? non date ________/________/_______
Nom et adresse (du mdecin)
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Description des lsions initiales constates par le mdecin :
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Un traitement a t prescrit ? oui ? non
Lequel______________________________________________________________________________________________
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2 Des examens ont t pratiqus ? oui ? non
Lesquels____________________________________________________________________________________________
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. Le jour de lexamen la victime se plaint de
:____________________________________________________________
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. A lexamen physique, on note :
(Description dtaille de toutes les lsions prsentes par la
victime en prcisant : nature, localisation, nombre, dimension).
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Les examens suivants ont t raliss pour complter le dossier
mdical :
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. Retentissement psychologique
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. Les troubles et/ou lsions constates justifient une incapacit
de travail (IT)
? oui ? non si oui de : ___________ jours
Une nouvelle consultation savre ncessaire pour fixer la date de
consolidation
? oui ? non si oui fixer la date : _______________
Fait en double exemplaires, ____________________________le
______/________/_______
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Signature du Mdecin
Pour authentification_______________________
Certificat remis :
Nom : __________________________
Prnom : ________________________
