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CERTIFICATS MEDICAUX VIOLENCES CONJUGALES MALTRAITANCES DES SUJETS AGES Emmanuel MARGUERITTE Dpartement de mdecine lgale Dpartement des urgences CHU de Montpellier

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Violences conjugales (1) Epidmiologie : le grand flou avec des donnes divergentes Enqute ENVEFF 2000 (7000 femmes interroges) 200 250 000 victimes/an ? Publications des services durgence sur des collectifs limits (n=100 200)

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Violences conjugales (2) Les violences faites aux femmes (INSEE premire fvrier 2008) 10 000 mnages et individus interrogs Violences subies en 2005-2006 dans et hors du mnage, Sujets 18-59 ans, 3% des femmes ont subi des violences physiques de la part dun membre du mnage contre 1,6% des hommes Violences verbales les plus frquentes Violences sexuelles les moins frquentes Violences psychologiques rptes

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Violences conjugales (3) Rsultats INSEE 2008 (suite) Surexposition des femmes jeunes Faible niveau scolaire chez les agresseurs et chez les victimes Femmes sans diplme : 3 fois plus de violences domestiques Femmes avec nationalit hors CEE : 1,6 fois plus victimes de violences Peu de dclarations des violences (47% Amis, 19% association ou professionnels, 12,1% Plainte, 5,4% main courante)

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Violences conjugales (4) AUTRES ETUDES, FACTEURS ASSOCIES AUX VIOLENCES Alcoolisme chronique de lauteur Priode de grossesse, de sparation, de divorce, Jalousie pathologique Antcdents de violences subies dans lenfance Prcarit conomique Diffrence de milieu culturel Risque lev de maltraitances des enfants

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Violences conjugales (5) Les grands types de violences Violences verbales Violences psychologiques (dnigrement, harclement) Maltraitances financires Violences physiques Violences sexuelles

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Violences conjugales (6) LESIONS PHYSIQUES Extrmit cphalique +++ (visage, cuir chevelu, cou) Contusions, plaies, fractures, lsions provoques main nue RETENTISSEMENT PSYCHIQUE Insomnie, troubles anxieux, alcoolisation.

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Violences conjugales (7) En rsum, Femme jeune, blesse au visage, faiblement diplme, enceinte ou qui veut divorcer, parfois de nationalit trangre, victime dabord de violences verbales puis physiques, en situation de prcarit conomique, qui en parle ses amis et dont le conjoint salcoolise

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Violences conjugales (8) Dpartement des urgences CHU de Montpellier 168 en 2008 180 en 2009 2 patientes/jour

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LE CERTIFICAT MEDICAL Son but Faire un inventaire complet des lsions Dterminer lITT

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Violences conjugales (8) Article 51 CDM (article R.4127-51 du CSP) Le mdecin ne doit pas simmiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni dans la vie prive de ses patients Article 76 CDM (article R.4127-76 duCSP) L'exercice de la mdecine comporte normalement ltablissement par le mdecin, conformment aux constatations mdicales qu'il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes lgislatifs et rglementaires. Tout certificat, ordonnance, attestation ou document dlivr par un mdecin doit tre rdig lisiblement en langue franaise et dat, permettre l'identification du praticien dont il mane et tre sign par lui. Le mdecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci

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Aspects formels Identification du praticien, signature Circonstances de rdaction la demande de lintresse remis en main propre pour faire valoir ce que de droit Identit du patient si doute me dclare se nommer Procdure dentre sous X ? Situation maritale prciser Commmoratifs : me dclare avoir reu un coup de poing ou conditionnel aurait reu un coup de poing.

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Aspects formels Pas de dsignation dun tiers et ne pas mettre de tiers en cause, crire Mme X dclare avoir t frappe par un tiers Ne pas voquer une pathologie dun tiers (ex: Mme X aurait t frappe par son mari alcoolique ) Antcdents mdicaux : lesquels? Si doute en parler la patiente, noter un Etat antrieur qui pourrait tre aggrav

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Examen clinique Examen complet avec dshabillage, bon clairage, examen endobuccal Zones cibles mdico-lgales Cou, Face interne Bras ou zones de prise, avant-bras ou zones de dfense, face interne des cuisses Mesurer les lsions et les orienter si possible par rapport un repre anatomique fixe, le sujet tant en position anatomique

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Examen clinique (suite) Les lsions Plaies +/- contuses, coupures, contusions,abrasions ecchymoses, hmatomes (lhmatome se ponctionne, pas lecchymose) Lsions en forme reproduisant un agent lsionnel (contondant), la forme est en gnral infrieure lobjet (distension des tissus limpact suivie dune rtraction)

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Examen clinique (suite) Datation des ecchymoses: Ecchymoses dge diffrent ++++, Attention pas de prcision +/- 3jours rouge, vif J1-J2 violet bleu J3 verdtre J6-7 jauntre J10 disparition de la priphrie vers le centre J17 disparition totale J20

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Examen clinique (suite) Rester prudent dans linterprtation des lsions et la compatibilit avec les dires de la victime Dcrire le retentissement des lsions sur les AVQ, voquer une ventuelle infirmit (ex: traumatisme globe oculaire), lvolution probable des lsions, la ncessit de soins prolongs.

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Conclusion du certificat Synthse des lsions Dterminer lITT, crire en lettres, une ITT de cinq jours est prvoir au sens pnal sauf complications Remise du certificat la victime ou lautorit requrante

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Problmes poss par la rdaction du certificat Responsabilit pnale : violation du secret mdical, certificat de complaisance, tat de faits matriellement inexacts, dnonciation calomnieuse Responsabilit ordinale : simmiscer sans raison dans les affaires de famille, dans la vie prive de ses patients, non respect du secret mdical,certificat de complaisance Responsabilit civile et administrative (rparation du dommage subi)

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SIGNALEMENT LES MODALITES REGLEMENTAIRES CODE PENAL Art 226-13 et 226-14 CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE Art 44

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Problmes poss par la rdaction du certificat (suite) Article 44 CDM (article R.4127-44 du code de la sant publique) Lorsqu'un mdecin discerne qu'une personne auprs de laquelle il est appel est victime de svices ou de privations, il doit mettre en oeuvre les moyens les plus adquats pour la protger en faisant preuve de prudence et de circonspection. S'il s'agit d'un mineur de quinze ans ou d'une personne qui n'est pas en mesure de se protger en raison de son ge ou de son tat physique ou psychique il doit, sauf circonstances particulires qu'il apprcie en conscience, alerter les autorits judiciaires, mdicales ou administratives Art 226-14 du Code Pnal

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Problmes poss par la rdaction du certificat (suite) Le retentissement psychologique : quen dire? Lagression sexuelle associe (consultation spcialise)

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Problmes poss par la rdaction du certificat (suite) Signaler ou ne pas signaler aux autorits judiciaires ou administratives? Avec laccord de la victime, Signalement si fonctions cognitives altres ou dans certaines situations (coma, patiente sous tutelle, mineures)

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Cas clinique Femme de 37 ans vue aux urgences frappe violemment par son concubin Certificat rdig aprs la consultation Plusieurs Hmatomes et ecchymoses visage, cou, bras et une plaie sous le sein gauche superficielle ITT un jour prvoir au sens pnal Le magistrat reoit le certificat et qualifie linfraction de dlit passible du TC

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Cas clinique (suite) Mme patiente, certificat rdig par le mdecin lgiste Ecchymoses palpbrales bilatrales en lunettes, Ptchies la face interne de lhmilvre suprieure Cou : nombreuses abrasions en coup dongle et ecchymose de 4 cm de hauteur latrocervicale gauche compatible avec une manuvre de saisie manuelle appuye de la zone (tentative de strangulation manuelle)

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Cas clinique (suite) Tronc : Sous le sein gauche, Plaie type de coupure superficielle de 4 cm de longueur 5cm de la ligne mdiane, oblique avec une extrmit ffile interne, situe 145 cm de la sole plantaire compatible avec un traumatisme provoqu par un objet coupant/tranchant (arme blanche) Ecchymoses de la face interne des 2 bras en zones dites de prise , ITT : un jour Le magistrat qualifie linfraction de tentative dhomicide passible de la cour dassises

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CONCLUSION Importance du certificat pour la description complte des lsions et la dtermination de lITT Connatre les rgles de rdaction et les risques lis celle ci Adresser la patiente un rseau de prise en charge (mdicosociale, association de victimes)