Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20121 Santé, précarité, pauvreté Indicateurs de défaveur sociale Le score EPICES Catherine Sass Cetaf (Centre technique

Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 1

Santé, précarité, pauvretéIndicateurs de défaveur

sociale Le score EPICES

Catherine SassCetaf (Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé)

Clermont-Ferrand, 23 janvier 2012


Plan de la présentation

1. Définitions– Santé– Précarité, pauvreté et exclusion

2. Indicateurs de précarité

3. Santé et précarité


Définitions


Santé


• OMS (Alma Atta, 1945) : « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.»

• OMS (Ottawa, 1986) : « ressource de la vie quotidienne… qui permet, d’une part,… de réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins, d’autre part, d’évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci.»

Santé


Se logerAccéder à l’éducationSe nourrir convenablementDisposer d’un certain revenuBénéficier d’un écosystème stableApport durable de ressourcesAvoir droit à la justice sociale et à un

traitement équitable

Santé – OMS - 1986

Physique Mentale Sociale

Conditions de vie

Dimension « sociale » de la santé


Précarité


Historique

Définition de la précarité et de la grande pauvreté:•Rapport « Grande pauvreté et précarité économique et sociale » par Père Joseph Wrezinski, 1987 (Conseil économique et social)

Père Joseph Wrésinski (1917-1988)Mouvement ATD Quart Monde


– Emploi– Ressources– Famille– Logement– Education– Culture– Protection sociale– Santé

Dimensions de la précarité

Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 10 10

« La précarité se définit comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. »

« La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière. Elle est, en fait, le résultat d’un enchaînement d’évènements et d’expériences qui conduisent à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale. »

Ruptures

Précarité

D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998






Précarité

« L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités ... »



« Les personnes les plus touchées par ces processus de précarisation sont d’abord celles qui vivent dans les situations de grande vulnérabilité sociale …, mais aussi un nombre considérable de personnes qui sont – objectivement ou qui se sentent – menacées par l’évolution d’une société dont les règles ont été brutalement modifiées …»

D’après Haut Comité de la Santé Publique, 1998

Précarité


– Ralentissement de la croissance économiqueRalentissement de la croissance économique– Désindustrialisation, activités de serviceDésindustrialisation, activités de service– Contrats de travail précaires, flexibilité, Contrats de travail précaires, flexibilité,

« stagiaires »« stagiaires »– Tensions liées aux marchés, clients, délais …Tensions liées aux marchés, clients, délais …– Mondialisation, délocalisations, « licenciements Mondialisation, délocalisations, « licenciements

boursiers » …boursiers » …– Montée du chômage, chômage de longue duréeMontée du chômage, chômage de longue durée– Processus d’exclusion du travailProcessus d’exclusion du travail … et de la … et de la

sociétésociété

Changements 1960/70 - 2010


Pauvreté


Pauvreté (1) : définitions

« Individus, ménages ou groupes dont les ressources sont si faibles qu’ils sont de fait exclus des modes de vie courants, des habitudes et des activités ». (P Townsend)

« Les individus, les familles ou les groupes dont les ressources (matérielles, culturelles et sociales) sont si faibles qu’ils sont exclus des modes de vie minimaux acceptables dans l’État dans lequel ils vivent ».(CE)


Pauvreté (2): Trois approches

• Pauvreté monétaire : niveau de vie < seuil donné=seuil de pauvreté.

• Pauvreté « en condition de vie » : privation d’éléments de consommation répandus et jugés comme éléments de consommation, de cadre de vie ou de confort dont on doit « normalement » disposer.

• Pauvreté « subjective » : exprimée directement par des personnes interrogées, par exemple « ne pas arriver à joindre les deux bouts »


Pauvreté monétaire (1) niveau de vie < seuil de pauvreté

Niveau de vie par unité de consommation = Revenu disponible divisé par la taille du ménage

Revenu disponible revenus d’activités, pension de retraite, indemnités de chômage, prestations sociales

Taille du ménage = nb d’unités de consommation

– Premier adulte =1– Second adulte =0,5– Enfant ≥ 15 ans =0,5– Enfant ≤ 14 ans =0,3

Exemple: 1 couple avec 1 enfant de 7 ans et 1 enfant de 15 ans disposant de 1900 euros1900/ (1 + 0,5 + 0,3 + 0,5) = 1900/2,3= 826 euros


Pauvreté monétaire (2) niveau de vie < seuil de pauvreté

Seuil de pauvreté calculé en fonction du niveau de vie médian de la population

•Niveau de vie médian = 50% de la population

•Seuil de pauvreté– 60% du niveau de vie médian– 50% du niveau de vie médian

•Taux de pauvreté = proportion d’individus dont le niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté

En 2009Seuil à 60%=954 €Seuil à 50%=795 €



Taux de pauvreté en France

Source : enquêtes revenus fiscaux 1970, 1975, 1979, 1984, 1990 et de 1996 à 2009, Insee-DGI

Taux de pauvreté de 1970 à 2010

0

5

10

15

20

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

%

seuil à 60%seuil à 50%


Pauvreté en conditions de vie

Pauvreté en conditions de vie (≥ 8 privations parmi 27 items)

10,6%

Contrainte budgétaire (difficultés à « joindre les deux bouts », endettement, découvert….

11,9%

Retard de paiement (loyers, factures….)

6,8%

Restrictions de consommation (alimentation, habillement, loisirs….)

9,5%

Difficultés de logement (surpeuplement, équipement sanitaire, confort….)

10,1%Source : Insee, enquête permanente sur les conditions de vie des ménages 2004


Tendances 1970 – 2011 (1)

• Dans les années 1970, la pauvreté affectait majoritairement les populations rurales, les personnes âgées et les familles nombreuses


Tendances 1970 – 2011 (2)

• Depuis 1996, la population pauvre :– est de plus en plus urbaine– composée davantage de personnes vivant

seules, de familles monoparentales– la part des familles nombreuses diminue– atteint des travailleurs salariés ou au

chômage,– affecte prioritairement les couches les plus

jeunes de la population adulte– les retraités pauvres sont en augmentation


Situations à risque de pauvreté

• Age• Inactivité

– Chômeurs, étudiants

• Personne vivant seule• Familles monoparentales

– Quel que soit le nombre d’enfants

• Familles nombreuses – 3 enfants et plus

• « Retraités pauvres »• Actifs occupés ou « travailleurs

pauvres »– Revenus faibles– Charges familiales élevées– Temps partiel imposé– Conjoint inactif – Sans conjoint


Proportion de personnes pauvres selon le type de ménage (seuil à 60%)

Nb de personnes pauvres (milliers)

Taux de pauvreté

(%)

Personnes seules

1 410 16,7

Familles monoparentales

1 612 30,3

Couples sans enfants

915 6,4

Couples avec 1 enfant

720 8,2

Couples avec 2 enfants

1 209 9,3

Couples avec au moins 3 enfants

1 516 20,0Insee-DGFiP-Cnaf-Cnav-CCMSA, enquête Revenu fiscaux et sociaux 2006


Exclusion sociale


• Pour certains, pauvreté et exclusion sont équivalentes, presque synonymes, voire interchangeables.

• Pour d’autres, ces concepts sont différents

Pauvreté et exclusion


• Pauvreté : – concept de la tradition anglo-saxonne– serait unidimensionnelle (revenu) et statique

• Exclusion sociale :– concept de tradition française– multidimensionnelle et dynamique, traduisant un

cumul de désavantages, conduisant à une rupture progressive des liens sociaux

– situation de personnes mises à l’écart de la société

Pauvreté et exclusion


• la honte :regard d’autruiCes réactions de repli sur soi et de mise à distance des autres, que l'exclu met en place pour se protéger des humiliations, prolongent et renforcent son exclusion.

Maisondieu,

• DésespéranceNe plus rien ressentir, Ne plus rien s'autoriser à ressentir,

pour éviter à nouveau une déception.

Ne pas investir dans une relation affective

Ne pas investir dans un logement, car risque de perte

Bodénez

• temps présent : non-inscription dans une Histoire. - histoire morcelée, aux repères biographiques flous ou incohérents

- non prise en compte du poids des répétitions

Bodénez

Le trépied de l’exclusion


Indicateurs de précarité : • Indicateurs individuels• Indicateurs écologiques


Basé sur les droits sociaux reconnus (situation par rapport à l’emploi / revenus):

• minimas sociaux, RSA• CMUC• chômeurs• contrats aidés de l’Etat

• jeunes en insertion professionnelle• SDF

Basé sur l’aspect multidimensionnel de la précarité

• score EPICES

Indicateurs individuels de précarité


Personnes pauvres – seuil à 60% : 8,2 millions dont 1/3 sont des actifs

Personnes en situation de précarité– de 12 à 15 millions

Bénéficiaires de minima sociaux – 3,5 millions (9,5% de la population)– RSA : 1,7 millions de foyers

Bénéficiaires de la CMUC – 4,11 millions

Chômeurs – 2,6 millions

Personnes sans domicile – 1 100 000 personnes

Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 37Source : DREES, 2010


Source : DREES, 2010


Le score EPICES

D’après Sass C et coll, BEH 2006 n°14, p 93-96


Repérage des populations vulnérables dans les Centres d’examens de santé

Définition socio-administrative de la précarité

Précarité est multidimensionnelle

Mise au point d’un score de vulnérabilité sociale• le score EPICES


Le score EPICES

Avoir un outil pour:

• mesurer les situations de vulnérabilité sociale

• repérer les populations vulnérables

• recueillir leurs besoins en matière de santé et

d’insertion sociale

• améliorer le repérage de ces populations afin

de mieux répondre à leurs besoins


Le score EPICES « Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES »

0

absence de précarité

100 maximum de précarité

Un score individuel

– Emploi– Ressources– Famille– Logement– Education et

culture– Liens sociaux– Protection

sociale– Santé

Dimensions de la précarité

Sass C, Moulin JJ et al. Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, 2006;14: 93-96.


42 questions relatives aux dimensions de la précarité

• sexe, âge,

• diplômes, situation professionnelle,

• composition du ménage, logement,

• protection sociale,

• revenus et difficultés financières,

• insertion sociale,

• évènements graves dans la jeunesse,

• santé perçue,

• recours aux soins.

Questionnaire socioéconomique

18 CES 7208 consultants

1998


Analyse factorielle des correspondances

>25000 F

20-25000 F

très bonne santéenseignement_sup

vacancesbonne santé

divorcé

vit seul

stage

meublé

foyer collectif

pas mutuelle

5,5-6500 F 4,5-5500 F

<3000 F

trav. soc. régulièrement

pb payer nourriture

en couple certificat EPpas sport

pas vacances

pas lecture

pas aide>3 enfants

très mauvaise santémauvaise santé

12-15000 F

15-20000 F9,5-12000 F 6,5-8000 F

5,3%

bac sportchômeur

3-4500 FAMG

factures non à jourdémarches pour factures

CDI

propriétaireorigine étrangère

pas contacts

jamais scolarisé

8-9500 F

pas spectacle

39,8%

Gradient social lié à la précarité


Réduction du nombre de questions

Calcul d’un score individuel

• Identification parmi les 42 questions de 11 questions binaires oui/non qui expliquent à 90% la position sur l’axe du gradient social

• Chaque réponse est associée à un coefficient

0

absence de précarité

100 maximum de précarité


Les 11 questions et calcul d’EPICES

• Rencontrer un travailleur social

• Rencontrer des difficultés financières

• Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire

• Vivre en couple

• Être propriétaire de son logement

• Sport au cours des 12 derniers mois

• Spectacle au cours des 12 derniers mois

• Vacances au cours des 12 derniers mois

• Contact familial au cours des 6 derniers mois

• Aide en cas de besoin : Hébergement

Aide matérielle

Oui Non

10,06 0

14,80 0

-11,83 0

-8,28 0

-8,28 0

-6,51 0

-7,10 0

-7,10 0

-9,47 0

-9,47 0

-7,10 0

75,14

Constante


Comportements à risque

Troubles psychologiques

Altérations de la santé

EPICES

Défaut d’accès aux soins

Relations score-dépendantes

Position sociale défavorisée

Violences subies


EPICES et indicateurs socio-économiques-1

Niveau d'études

0

10

20

30

40

50

60

Hommes Femmes

EP

ICE

S S

Illettré

Sans diplôme ou CEP

CAP, BEP, BEPC

BAC

DEUG, DUT, BTS

Licence, maîtrise

Catégories socio-professionnelles

0

10

20

30

40

50

60

Hommes Femmes

EP

ICE

S S

Autre sans activité

Ouvrier

Employé

Commerçant

Prof intermédiaire

Cadre supérieur

Hommes Femmes

10,7% 26,4%

34,3% 15,0%

21,0% 40,1%

1,0% 0,3%

19,8% 13,7%

13,2% 4,5%

Hommes Femmes

2,6% 3,4%

17,7% 21,2%

42,9% 40,5%

15,6% 17,1%

9,5% 9,4%

11,7% 8,4%


EPICES et indicateurs socio-économiques-2

0

10

20

30

40

50

60

Hommes Femmes

EP

ICE

S

CDI CDD

Stabilité de l'emploi

0

10

20

30

40

50

60

Hommes Femmes

EP

ICE

S

Temps plein Temps partiel

Mode de travail

Durée du chômage

0

10

20

30

40

50

60

Hommes Femmes

EP

ICE

S

< 6 mois 6-12 mois12-24 mois 24-36 mois> 36 mois n'a jamais travaillé


0

10

20

30

40

50

60

70

80

Hommes Femmes

EP

ICE

S

Non précaires

Chômeurs

RMIstes / CMU

CES

SDF

Jeunes insertion

EPICES et populations précaires

Hommes Femmes

72,9% 68,1%

13,6% 16,2%

9,3% 9,9%

1,0% 1,2%

0,1% 0,05%

3,2% 4,6%


Fumeur vs. non fumeur

0

1

2

3

4

5

6

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

Sédentaire vs. non sédentaire

0

1

2

3

4

5

6

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

Consommation de psychotropes

0

1

2

3

4

5

6

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

Relations EPICES et comportements

Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96


Suivi dentaire (absence vs.≥1/an)

0

1

2

3

4

5

6

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

01

234

56

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Suivi gynécologique (absence vs. suivi)

0

1

2

3

4

5

6

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

Suivi médecin (absence vs. ≥1/an)

Relations EPICES et accès aux soins

≥ 30



012345678

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

Note de santé perçue (<7 versus ≥7)

012345678

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

Dents cariées non traitées (≥1 versus 0)

012345678

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

Obésité

012345678

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Quintiles EPICES

OR

Hommes

Femmes

Diabète

Relations EPICES et santé



Précaires EPICES (≥ 30)

52 %Droits reconnus

(chômeurs, RMI, CMUC, jeunes en insertion)

48 %Non reconnues comme

« en situation de précarité »

Repérage de populations fragilisées échappant aux critères habituels

• Difficultés d’accès aux soins• Santé dégradée• Comportements à risque


En résumé

• Le score EPICES permet de − repérer la vulnérabilité sociale − quantifier la vulnérabilité sociale

• Le score EPICES permet de – repérer des personnes en situation de

vulnérabilité sociale présentant un état de santé dégradée qui ne sont pas repérées selon les définitions socio-administratives


Utilisation simplifiée

4 réponses défavorables=

Situation de précarité

• Rencontrer un travailleur social

• Rencontrer des difficultés financières

• Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire

• Vivre en couple

• Être propriétaire de son logement

• Sport au cours des 12 derniers mois

• Spectacle au cours des 12 derniers mois

• Vacances au cours des 12 derniers mois

• Contact familial au cours des 6 derniers mois

• Aide en cas de besoin :

Hébergement

Aide matérielle

Oui Non


Indicateurs écologiques de défaveur sociale


Indices of deprivation 2000, 2004, 2007, 2010

•British Department for Communities and Local Government •Echelle géographique fine•Plusieurs dimensions

– Revenu– Taux d’emploi– Santé et incapacité– Education, loisirs– Accès logement et services– Environnement– Sécurité (criminalité)


Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon

Composante matérielle• % de personnes sans diplome d’études

supérieures• Rapport emploi / population• Revenu moyen personnel

Composante sociale• % de personnes vivant seules• % de personnes veuves, séparées, divorcées• % de familles monoparentales

A l’échelle du code postal


Par le croisement des quintiles (Q)de défavorisation matérielle et sociale

sociale très favorisé très défavorisé

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

matérielle matérielle

très favorisé Q1 FAVORISÉ

Q1

Q2 Q2

Q3 Q3

Q4 Q4

très défavorisé Q5 DÉFAVORISÉ

Q5

TOTALdéfavorisation Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

sociale

Totaldéfavorisation

Pampalon, 2007



6161

Illustration cartographique dela défavorisation matérielle et sociale

L ’indice couvre 98% de la population du Québec

sociale très favorisé très défavorisé

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

matérielle matérielle

très favorisé Q1 301 937 249 599 261 661 287 952 312 987

Q2 268 139 296 898 320 645 265 829 263 976

Q3 257 378 295 921 314 508 304 000 242 999

Q4 248 081 289 884 302 065 299 362 275 165

très défavorisé Q5 338 518 283 070 216 195 257 414 319 986

TOTALdéfavorisation

sociale

1 415 113 7 074 1691 414 053 1 415 372 1 415 074 1 414 557

Totaldéfavorisation

1 414 136

1 415 487

1 414 806

1 414 557

1 415 183

La défavorisation au Québec

Pampalon, 2007



6262

Dans la région de Québec


Pampalon, 2007

Région de Québec


Santé et précarité


Précarité et santé

Les processus de précarisation favorisent l’apparition :–de sentiments de dévalorisation personnelle et d’inutilité–de souffrance psychique (anxiété, dépression)–de comportements à risque –d’altérations de la santé

Ces conditions, notamment les problèmes de santé, peuvent devenir un frein à la réinsertion sociale et maintenir les personnes dans les situations de précarité.

D’après Haut Comité de la Santé Publique, 1998


Evènements de vie péjoratifs : licenciement, déménagement, séparations, divorce ...

Souffrance psychologique

Dégradation des conditions de vie (OTTAWA)

Mauvaise santé physique et mentale

Chômage et précarité du travail



Représentations de la santé

Santé = Absence de maladie grave, de handicap

Logique curative ≠ logique préventive



Questions de santé ne sont pas ou plus prioritaires

•Préoccupations quotidiennes plus importantes•Difficultés financières•Barrière culturelle•Manque d’attention à sa santé•Perte de confiance envers l’autre et l’avenir

Peur d’engager une démarche vers les professionnels de santé

•Distance sociale et culturelle

des retards de soins et du non recours des comportements à risque


Des exemples


Dépistage du cancer du sein% de femmes (50-74 ans) effectuant une

mammographie dans les deux ans

• Niveau d’études– ≤ primaire: 55%– > primaire: 66%

• Revenus du ménage– Bas (< 690 € par mois): 43%– Elevés (≥ 1 300 € par mois): 73%

D’après G. Brücker, InVS, 2006


Hépatites C et BEnquête 2003-2004 InVS, CNAMTS, Cetaf, CES

• Prévalence des anticorps anti-VHC– Bénéficiaires de la CMUC: 2,65%– Non bénéficiaires de la CMUC: 0,76%

• Prévalence des anticorps anti-HBc– Bénéficiaires de la CMUC: 20,8%– Non bénéficiaires de la CMUC: 7,55%

• Prévalence du portage de l’antigène HBs– Bénéficiaires de la CMUC: 2,06%– Non bénéficiaires de la CMUC: 0,61%


Bénéficiaires de la CMU et ALD

Païta et al. Points de repère, 2007,n°8.


Le non recours aux soinsdes bénéficiaires de la CMU-C

Enquête CETAF / Fonds CMUauprès des consultants des CES

2010 / 2011


Méthodologie

• Le but de l’étude est de dégager des pistes de travail en vue d’une meilleure appropriation du dispositif de la CMU-C par leurs bénéficiaires

• 20 CES sélectionnés selon– situation géographique– nombre de bénéficiaires CMU-C reçus en sept-nov 2008

• Enquête par auto-questionnaire– Test passation avril 2010, par un groupe de la 48ème promotion

de l’EN3S– Passation du 1er sept au 31 déc 2010– 4510 bénéficiaires majeurs de la CMU-C


Fréquence du non recours aux soins

• Dans l’enquête, plus d’un tiers des bénéficiaires de la CMU-C n’a pas recouru à des soins pour des raisons financières, mais le bénéfice de la CMU-C fait objectivement reculer le non recours.

Acquisition CMUC Oui Non% Non recours

Moins d'un an 591 708 45.5%

Un an ou plus 851 1 797 32.1%

Non recours pour raisons financières selon acquisition de la CMUC


Non recours avant consultation

• 1/4 des bénéficiaires de la CMU-C enquêtés a renoncé à des soins avant d’avoir consulté.

– La proportion est supérieure à 1/3 pour les bénéficiaires de la CMU-C depuis moins d’un an.

• Ceci concerne les 2/3 des non recours aux soins pour raisons financières.

Acquisition CMUC Effectif %

Tous (n=4456) 1145 25,7%

Moins d'un an (n=1299) 454 34,9%

Un an ou plus (n=2648) 554 20,9%

Non recours pour raisons financières avant de consulter, pour au moins un soin


Obstacles à l’accès aux soins

• Dans l’enquête, les soins ou produits non remboursés et la demande d’une participation financière constituent les principaux obstacles financiers ainsi que la méconnaissance des droits

Tousn=1629

Moins d’un ann=591

Un an et plusn=851

Soins, traitements.. non remboursés 47,0% 46,2% 49,5%

Refus tiers payant 12,2% 10,7% 13,5%

Participation financière demandée 22,3% 19,3% 24,8%

Ne pas oser demander tarif CMUC 11,2% 13,4% 9,8%

Ne savait pas la prise en charge CMUC 19,8% 24,7% 16,5%

Frais de transport 6,3% 5,8% 6,0%

Frais de garde 4,7% 4,7% 4,3%

Pb administratifs 1,0% 0,8% 1,1%

Pb finances 4,1% 4,9% 3,9%

Autres 1,4% 1,7% 1,4%

Obstacles financiers pour accéder aux soins selon acquisition CMUC

Parmi ceux qui ont répondu ne pas avoir recouru pour raisons financières (plusieurs réponses possibles)


Soins et produits renoncés

• Dans l’enquête, le renoncement pour raisons financières porte essentiellement sur le dentaire, les médicaments et les consultations de spécialistes.

Parmi ceux qui ont répondu avoir renoncé pour raisons financières

TousMoins

d’un anUn an ou

plusn=1629 n=591 n=851

Spécialistes 37,1% 42,5% 32,4%

Soins dentaires 45,0% 54,5% 38,9%

Prothèses dentaires 42,9% 43,1% 44,8%

Lunettes 39,5% 44,2% 36,3%

Médicaments non remboursables 38,3% 37,1% 39,4%

Principaux soins pour lesquels les bénéficiaires enquêtés ont renoncé pour raisons financières selon acquisition CMUC


Renoncement pour raisons non financières• Le renoncement aux soins peut avoir des raisons

autres que financières pour presque un quart des bénéficiaires de la CMU-C enquêtés.

• Principaux motifs cités : les délais de rendez-vous trop importants, le manque de temps, les soins pas jugés utiles, la peur du résultat et le refus de la part du professionnel.

Tousn=1025

Moins d’un ann=356

Un an ou plus

n=555Manque de temps 33,4% 36,0% 29,7%

Refus de la part du professionnel de santé 14,6% 12,1% 17,3%

Problème d’éloignement 13,0% 12,6% 13,9%

Délais de RDV trop importants 33,5% 35,1% 32,8%

Soins pas jugés utiles 17,1% 16,6% 17,7%

Peur du résultat 17,6% 17,4% 17,3%

Autres 4,7% 7,3% 3,4%

Motifs pour lesquels les bénéficiaires ont renoncé pour raisons autres que financières selon acquisition CMUC

Parmi ceux qui ont répondu avoir renoncé pour raisons autres que financières


D’après Moulin JJ et coll, BEH 2005 n°43, p 213-215

État de santé des personnes en État de santé des personnes en situation de précarité : droits situation de précarité : droits sociaux reconnus sociaux reconnus Centres d’examens de santé Centres d’examens de santé 1995 - 20021995 - 2002


113 centres d’examens de santé (CES) 600 000 examens / an

Centre Technique d’Appui et de Formation des CES

30 % droits reconnus :• chômeurs• RMI• CMU• contrats emploi solidarité• jeunes insertion

Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 81D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Pourcentage de fumeurs actuels ou en cours d'arrêt vs. Jamais et anciens fumeurs

Tabagisme

37

52

5961

70

42

67

28

3639 37 36 37

57

0

10

20

30

40

50

60

70

80

No

n-

pré

ca

ire

s

Ch

ôm

eu

rs

RM

I / C

MU

CE

S

SD

F

16

-25

an

s

16

-25

en

ins

ert

ion

No

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Ch

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RM

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MU

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F

16

-25

an

s

16

-25

en

ins

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ion

Hommes Femmes


Absence de consultation gynécologique dans l'année vs. ≥ 1 consultation

Non suivi gynécologique régulier

30

38

52

41

66

46

51

0

10

20

30

40

50

60

70

Non-précaires

Chômeurs RMI / CMU CES SDF 16-25 ans 16-25 eninsertion

Femmes


Mauvaise santé perçue : Note < 7 vs. ≥ 7

Mauvaise santé perçue

24

37

45

37

51

16

23

30

39

49

40

60

20

31

0

10

20

30

40

50

60

70

No

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MU

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F

16

-25

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16

-25

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MU

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F

16

-25

an

s

16

-25

en

ins

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ion

Hommes Femmes


Obésité : IMC ≥ 30 vs IMC < 30

Obésité

8

10 911

5

34

10

14

19

16

19

4

8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

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-25

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MU

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F

16

-25

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16

-25

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ion

Hommes Femmes


Maigreur : IMC < 18,5 vs IMC ≥ 18,5

Maigreur

3

4

6 6 6

8

12

6 78

7

8

13 13

0

2

4

6

8

10

12

14

No

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-25

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16

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F

16

-25

an

s

16

-25

en

ins

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ion

Hommes Femmes


Comportements et recours aux soins

Données CES-Cetaf 1995-2002

D’après Moulin JJ et coll, BEH 2005 n°43

Hommes Femmes

Non précaires

PrécairesNon

précairesPrécaires

Tabagisme 36,9% 52 à 69% 28% 35 à 56%

Non recours aux soins

5% 11 à 29% 2% 4 à 24%

Mauvaise santé perçue

24% 36 à 51% 29% 38 à 60%

Dents cariées 39% 51 à 62% 32% 41 à 59%

Précaires: chômeurs, contrats aidés, RMI-CMUC, SDF, jeunes en insertion

Niveaux les plus élevés de risque : SDF, RMI-CMUC, jeunes en insertion


Jeunes 16 – 25 ansSanté mentale


La santé mentale des jeunes en insertionEtude expérimentale conduite par les Missions locales pour l’emploi et les Centres d'examens de santé de l’Assurance Maladie

Carine Chatain1, Laurent Gerbaud2, Dominique Berger3

1. Cetaf 2. Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand3. Université Claude Bernard Lyon I, IUFM

La santé mentale des jeunes en insertionEtude conduite par les Missions locales et les Centres d'examens de santéde l’Assurance Maladie


Conseil National des Missions Locales

Cnamts

Cetaf

DGS, DGAS

Missions locales

Centres d’examens de santé

MSA

Fil santé jeunes

Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand

Université Claude Bernard Lyon I, IUFM

Comité de pilotage

Observer l’état de santé mentale des jeunes en insertion

Comparer les jeunes en insertion à d’autres catégories de jeunes :

Les scolaires, les étudiants, les actifs

Objectif de l’étude


Questionnaire :– Indicateurs pertinents pour la tranche d’âge– Indicateurs comparables à ceux d’autres études– Indicateurs sur lesquels on peut agir

Lieux de passation : Missions locales et CES

Public– Missions locales : jeunes de 16 à 25 ans– CES : jeunes de 16 à 25 ans (jeunes en insertion,

étudiants, lycéens et actifs)

Première passation 2008Deuxième passation 2010


Les rubriquesCaractéristiques sociodémographiques du jeune et de sa famille– lieu de vie du jeune (zone d’habitation, lieu de logement)– sa situation par rapport à sa famille, – son statut familiale (vie en couple, enfants…)

– la situation professionnelle de ses parents

Le parcoursScolarité et l’activité professionnelle

Les supports sociauxSoutien social, soutien familiale, aides matérielles (Epices), précarité

Les discriminations


Les recours et le suivi psychologiqueConsultations

Les conduites de consommation à risque Quantités consommées : alcool, tabac, cannabis

L’état dépressif et la souffrance psychologique

Le suicideIdées suicidaires, tentatives, hospitalisation

Les violences• Violences psychologiques, physiques et sexuelles• Sentiment d’insécurité• Comportements violents

Les rubriques


Les échellesLE MHI-5 (SF36)

5 questions permettant d’établir un score de fréquence et de gravité de symptômes anxio-dépressifs variant de 0 (symptômes fréquents) à 100 (pas de symptôme).

L’ADRSOutil de dépistage des états dépressifs chez l’adolescent. Auto-questionnaire de 10 questions courtes qui permet d’obtenir un score entre 0 et 10.

La santé perçueIndicateur de santé globale. Auto-questionnaire. Note comprise entre 0 (mauvaise santé) et 10 (bonne santé). La perception négative de la santé est définie par les notes < 7

Le score EPICESQuantifier le niveau de vulnérabilité sociale et de précarité d’une personne. Il varie de 0 (absence de vulnérabilité) à 100 (maximum de vulnérabilité)


Score EPICES > 30Score EPICES >= 30

39%

61%

68%

66%

40%

35%

34%

46%

61%

74%

80%

76%

83%

51%

81%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

CDI

CDD

Intérim

Contrat aidé

Collège/Lycée

Etudiant inscrit univ

Etudiant hors univ

En apprentissage

En alternance

Stagiaire formation professio

En Insertion

En recherche d'emploi

Sans activité

Non

Oui

En

ac

tiv

ité

Sc

ola

ire

sIn

ac

tifs

CIV

IS *

*

**

*

**

**

* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe


Santé perçue < 7/10Santéperçue<7

18%

20%

23%

29%

15%

24%

21%

21%

31%

28%

38%

30%

30%

24%

32%

0% 5% 10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95% 100%

CDI

CDD

Intérim

Contrat aidé

Collège/Lycée


Etudiant hors univ

En apprentissage

En alternance


En Insertion


Sans activité

Non

Oui

En

ac

tiv

ité

Sc

ola

ire

sIn

ac

tifs

CIV

IS *

*

*

**

**



Score MH5 <= 52 (mal-être psychologique)

Score MH5<=52 (souffrance)

31%

37%

33%

40%

26%

38%

34%

29%

37%

34%

45%

43%

46%

36%

42%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

CDI

CDD

Intérim

Contrat aidé

Collège/Lycée


Etudiant hors univ

En apprentissage

En alternance


En Insertion


Sans activité

Non

Oui

En

ac

tiv

ité

Sc

ola

ire

sIn

ac

tifs

CIV

IS

***

*

*



Score ADRS >=4 (souffrance)ADRS>=4 souffrance

18%

20%

19%

26%

20%

20%

22%

16%

23%

18%

28%

26%

33%

22%

26%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

CDI

CDD

Intérim

Contrat aidé

Collège/Lycée


Etudiant hors univ

En apprentissage

En alternance


En Insertion


Sans activité

Non

Oui

En

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ité

Sc

ola

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ac

tifs

CIV

IS

***

** OR stat. significatifs ajustés âge&sexe


Penser au suicide de façon vague

Suicide_vague(Q41)

28%

34%

32%

35%

26%

33%

24%

26%

28%

31%

41%

32%

35%

31%

33%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

CDI

CDD

Intérim

Contrat aidé

Collège/Lycée


Etudiant hors univ

En apprentissage

En alternance


En Insertion


Sans activité

Non

Oui

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tifs

CIV

IS

*

*



Envisager sérieusement le suicide

Suicide_sérieux Q42

7%

11%

10%

18%

8%

8%

5%

12%

13%

15%

16%

13%

15%

11%

15%

0% 5% 10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95% 100%

CDI

CDD

Intérim

Contrat aidé

Collège/Lycée


Etudiant hors univ

En apprentissage

En alternance


En Insertion


Sans activité

Non

Oui

En

ac

tiv

ité

Sc

ola

ire

sIn

ac

tifs

CIV

IS

*

**

**

** OR stat. significatifs ajustés âge&sexe


Tentative de suicideTentative_suicide Q43

8%

17%

11%

16%

10%

6%

6%

10%

16%

17%

18%

16%

22%

14%

16%

0% 5% 10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95% 100%

CDI

CDD

Intérim

Contrat aidé

Collège/Lycée


Etudiant hors univ

En apprentissage

En alternance


En Insertion


Sans activité

Non

Oui

En

ac

tiv

ité

Sc

ola

ire

sIn

ac

tifs

CIV

IS *

*

*

****

*



Jeunes 16 – 25 ansConsommation de cannabis

Consommation du Cannabis (ajusté âge sexe)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML),Etude Santé mentale des Jeunes, 2009

EPICES

OR


Jeunes 16 – 25 ansSouffrance psychologique

Souffrance psychologique (ADRS>=4) (ajusté âge sexe)

0

1

2

3

4

5

6

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5


EPICES

OR


Jeunes 16 – 25 ansViolences psychologiques

Violences psychologiques (ajusté âge sexe)

0

1

2

3

4

5

6

7

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5


EPICES

OR


Jeunes 16 – 25 ansTentatives de suicide et quintiles EPICES

Tentatives de suicide (>= 1 tentative) (ajusté âge sexe)

0

1

2

3

4

5

6

7

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5


EPICES

OR


Personnes âgées ≥ 60 ansTroubles cognitifs, dépendance


Troubles cognitifs, dépendance (1) Séniors - Vous arrive-t-il de ne pas vous souvenir à quel moment

de la journée nous sommes ? Oui vs. Non Ajusté sur âge et sexe

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Classes EPICES

OR

Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008


Séniors - Avez-vous habituellement des difficultés pour faire votre toilette ? Oui vs. Non

Ajusté sur âge et sexe

0123456789

1011121314151617181920

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Classes EPICES

OR

Troubles cognitifs, dépendance (2)



Séniors - Pouvez-vous monter et descendre les escaliers, sans difficultés, sans l'aide de quelqu'un ou d'un appareillage spécifique ? Non vs. Oui


0123456789

1011121314151617181920

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Classes EPICES

OR




Séniors - Pouvez-vous marcher 500 mètres, sans difficulté, sans l'aide de quelqu'un ou d'un appareillage spécifique ? Non vs. Oui


0123456789

1011121314151617181920

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Classes EPICES

OR




Indicateurs écologiques de défaveur sociale


Inégalités sociales de santé dans le Nord-Pas-de-Calais.Relations entre des indices de précarité et la mortalité

12ème Congrès National des ORS 9 et 10 novembre 2010, Lyon

E. Labbe1, G. Poirier 2, J.J. Moulin1, C. Sass1, R. Rioual1, O. Lacoste 2, L. Gerbaud3

1 CETAF (Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé), Saint Etienne

2 ORS Nord-Pas-de-Calais, Lille 3 CHU, Clermont-Ferrand


Région Nord - Pas de Calais Centres d’examen de santé


Population d’étude (1)

• Données individuelles des centres d’examens de santé (CES)– Consultants 16 ans et +, résidant en région NPdC,

ayant réalisé un examen de santé entre 2002-2007

• N=183 670 consultants

• Données ORS NPdC– Insee : Recensement population 2006

• Pop. totale 2006 N = 3 151 644

– Inserm: Mortalité, fichier Cépi-DC 2004-2007


Méthodes (1)• Indices géo-écologiques de précarité

– Townsend et Carstairs

• Sommes de 4 variables centrées réduites• 3 variables communes

– % chômeurs dans la pop. active– % de ménages sans voiture– % résidences principales > 1 personne par pièce

• Townsend– % de résidences principales dont le ménage occupant

est non propriétaire

• Carstairs– % ménage dont le chef de famille est de la CSP «

ouvrier »


Méthodes (2)

1. Coefficients de corrélations de Pearson

– Pondération sur le taux de sondage• Nb consultants CES / Pop. Insee

2. Calculs des SMR (Standardized

Mortality Ratio) et IC 95%• Par quintiles de précarité• Standardisation indirecte sur sexe et âge• Référence France Métropolitaine = 100


Indice de TownsendNord - Pas de Calais, codes postaux

•Agrégation des données par code postal de résidence


Score EPICES > 30Nord - Pas de Calais, codes postaux

•Agrégation des données par code postal de résidence


EPICES

Townsend


Corrélations entre les indices de précarité

Indices de précaritéScore EPICES

Townsend

Carstairs

Score EPICES 1 0,81** 0,84**

Townsend 0,81** 1 0,95**

Cartairs 0,84** 0,95** 1

** p < 10-5


SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels*, HommesN=17220 décès

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

EPICES Townsend Cartairs

EPICES Townsend Carstairs

*Sida, cancers des VADS, trachée, bronches et poumon, psychose alcoolique et alcoolisme, cirrhose alcoolique ou sans précision du foie, accidents de la circulation, chutes accidentelles, suicides.


SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels, HommesN=17220 décès

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190





SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels, HommesN=17220 décès

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190





SMR et IC 95%Cancer Poumon et Larynx, HommesN=7029 décès

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180




SMR et IC 95%Maladies chroniques du foie, FemmesN= 1536 décès

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

360

380

400

420




SMR et IC 95%Diabète, FemmesN= 1843 décès

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190




Conclusion

• Score EPICES– Fortement corrélé avec les indices de Townsend et

Carstairs– Relations doses-dépendantes avec la mortalité

• Gradient continu entre les indices (Townsend, Carstairs, EPICES), la morbidité et de nombreuses causes de décès

• Townsend et Cartairs– Outils de repérage des zones les plus défavorisées,

à risque de santé dégradée et de surmortalité


Je vous remercie pour votre attention



Population d’étude (2)

• Agrégation des données par code postal de résidence– N = 392 unités géographiques

– Région NPDC

• Min = 540 habitants, Max=191583

– Population CES 2002-2007

• N=183 670 consultants

– Taux de sondage par code postal=

• Taux moyen 4,7%

– min= 0,05% - max=13,8%

Population des CES

Population Insee


Non-recours aux soins

5

11

1514

30

5

14

25

64

24

3

6

0

5

10

15

20

25

30

35

No

n-p

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MU

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S

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F

16

-25

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16

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ion

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F

16

-25

an

s

16

-25

en

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ion

Hommes Femmes

Absence de consultation médicale et dentaire au cours des 2 dernières années ≥ 1 consultation médicale ou

dentaire


Activité physique de loisir : aucune activité ou < 1 heure de marche par jour vs ≥ 1 heure ou activité

sportiveSédentarité

4145 46

37

44

3437

5254 55

49

58

4851

0

10

20

30

40

50

60

70

No

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F

16

-25

an

s

16

-25

en

ins

ert

ion

Hommes Femmes


Dents cariées : ≥ 1 carie dentaire non traitée vs absence de carie

Présence de dents cariées

39

51

59 60 62

43

61

33

42

5145

59

35

52

0

10

20

30

40

50

60

70

No

n-p

réc

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S

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16

-25

an

s

16

-25

en

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Hommes Femmes


« La précarité se définit comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. »

Précarité: définition (1)



« La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière. Elle est, en fait, le résultat d’un enchaînement d’évènements et d’expériences qui conduisent à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale. »

Ruptures

Précarité: définition (2)



D’autres auteurs suggèrent :

• d’abandonner le terme d’exclusion comme synonyme de pauvreté

• de réserver le terme d’exclusion à des phénomènes de discrimination explicites ou de mise à l’écart par une instance officielle

Définition de l’exclusion


Besoins de santé Enquête 2004 auprès des populations

accueillies dans les 7 CHRS de l’agglomération toulousaine

D’après Delarue M, Cayla F, ORS Midi-Pyrénées

% personnes présentant la

pathologie (n=171)

% personnes non suivies pour leur

pathologie

Pathologie physique

78% 65%

Pathologie psychiatrique

32% 87%

Souffrance psychique

50% 92%

Handicap 17% 69%

Soins dentaires 35% 63%

Pathologie de vue

23% 51%


Précaires Précaires EPICES (≥ 30)EPICES (≥ 30)

48 %48 %Non reconnues comme Non reconnues comme

« en situation de précarité »« en situation de précarité »

Nouvelles formes de précarité, vulnérabilité Etude 2006 dans les CES sur 21 932 consultants

EmploiEmploi : :CDI, CDD, intérimCDI, CDD, intérim

Temps partiel Temps partiel Arrêt maladie longue duréeArrêt maladie longue durée

Pensions et retraitesPensions et retraites : : Rentes de réversionRentes de réversionMinimum vieillesseMinimum vieillesse

Aide ménagèreAide ménagère

Etudiants Etudiants : :Bourse CROUSBourse CROUSLogement cité ULogement cité U

FamillesFamilles : :Familles monoparentalesFamilles monoparentales

Familles ≥ 4 enfantsFamilles ≥ 4 enfantsAPI, ASF, AEEH API, ASF, AEEH

52 %52 %Droits sociaux reconnusDroits sociaux reconnus


Méthodes (1)• Indices géo-écologiques de précarité

– Townsend et Carstairs

• Sommes de 4 variables centrées réduites• 3 variables communes

– % chômeurs dans la pop. active– % de ménages sans voiture– % résidences principales > 1 personne par pièce

• Townsend– % de résidences principales dont le ménage occupant

est non propriétaire

• Carstairs– % ménage dont le chef de famille est de la CSP «

ouvrier »

Documents

Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 20121 Santé, précarité, pauvreté Indicateurs de défaveur sociale Le score EPICES Catherine Sass Cetaf (Centre technique