CH CHARTRESService de Réanimation

ARCO le 11 et 12 juin 2008

Le 02/05/08 : confusion fébrile ( 39°5 ), évoluant depuis 48h

A noter le 30/04/08 : anesthésie générale pour pan-endoscopie de contrôle post-radiothérapie d’un traitement de carcinome épidermoïde de l’épiglotte

Éthylo-tabagique chronique Pancréatite chronique calcifiante Diabète insulino-requérant Neuropathie mixte diabétique et OH Carcinome épidermoïde de l’épiglotte

T1N0M0 diagnostiqué en 04/07, traité par radiothérapie seule, contrôlé en rémission locale

Avlocardyl 160mg LP Créon Lévémir : 8UI – 0 - 4UI Ogast 30 : 1 le soir Renutril

Marié Sans enfant Maçon à la retraite Origine espagnole, vit entre la France et

l’Espagne Un chien

SAU le 02/05/08 pour confusion fébrile Hémodynamique stable Glasgow 14 (E4 V4 M6) ROT présents aux MS et abolis aux MI RCP indifférents Pupilles symétriques réactives Pas d’atteinte des paires crâniennes Pas de signe déficitaires

RP : discret foyer de la base droite ECG : bloc de branche droit

NFS : GB 12,4 G/L, PNN 10,3, Ly 1.3, Hb 12,8 g/dL, Plaquettes 156 G/L

TP : 70%, TCA : 1.18 Na 122 mmol/L, K 4.4 mmol/L, créat. 49 µmol

/L CRP : 193 mg/L ALAT 12 UI/L, GGT 46UI/L, PhAlc 81UI/L

TDM cérébrale : atrophie cortico-sous-corticale comparable au dernier TDM réalisé

PL : Liquide clair Éléments 1220/mm3 Lymphocytes 80% Protéinorachie 2.07g/L Glycorachie 5.2mM/L, rapport 0.41 Direct négatif

Méningite, méningo-encéphalite ? Liquide clair, prédominance lymphocytaire,

hyperprotéinorachie, normoglycorachie : Bacterienne ? Listeria, BK, mycobactérie,

décapitée par ATB, Lyme, leptospirose, brucellose, syphilis

Virale ? HSV, entérovirus, VIH Parasitaire ? paludisme, cryptocoque Carcinomateuse ? Maladies inflammatoires générales avec

méningite associée ? LES, Sarcoïdose

Antibiothérapie :

C3G, Ceftriaxone ? Vancomycine ? Amoxicilline ? Aciclovir ? Quadrithérapie anti-tuberculeuse ?

Dexaméthasone ?

Hémocultures négatives ECBU négatif BK crachats négatifs au direct PCR HSV négative dans le LCR PCR EBV positive dans le LCR Culture du LCR négative à J4

Après une semaine de traitement : Toujours fébrile Confusion fluctuante, léthargie Syndrome inflammatoire biologique stable (CRP

151 mg/L, GB 10.9 G/L) Hyponatrémie 110mM PL de contrôle le 09/05/08:

Liquide clair Éléments 630/mm3 Lymphocytes 91% Protéinorachie 2.47g/l Glycorachie 2.9mM, glycémie 3.9 mM, rapport 0.74 Direct négatif

Transfert en réanimation : aggravation clinique avec phases de léthargie persistance du syndrome infectieux persistance des anomalies du LCR aggravation de l’hyponatrémie (110 mmol/L)

Avait été mise en culture sur milieu enrichi, gélose chocolat

Culture positive : coccobacille gram négatif

Identification du germe :

Francisella tularensis

Suivre le questionnaire d’investigation des cas de tularémie présent dans les

recommandations de l’InVs de 2005

A un chien qu’il promène tous les matins autour d’un étang

48h avant le début des symptômes, toilettage du chien ramenant 2 tiques

Pas de traces de piqûres de tique sur le patient

Pas d’érythème localisé Aucune adénopathie, pas

d’organomégalie Pas d’angine, pas de pharyngite Aucun signe pulmonaire Pas de diarrhée, aucun tableau

abdominal

Hémocultures négatives en pousse lente sur milieu adapté

ECBT négatif

Sérologie tularémique positive (13/05/08) :IgM : 640, IgG : 320

Confirmation identification par le centre de référence (Grenoble) :Francisella tularensis subsp. holarctica

Gentamycine

Thiophénicol

Ciprofloxacine

Durée de traitement : au moins 2 semaines

Recommandations CDC (Dennis DT. Consensus statment :Tularemia as a biological weapon : medical and public health management, 2001)

Bennett, J. Thomas Cross. chapitre 216 p 2393, Tularemia

Hyponatrémie avec perte rénale de sel : restriction hydrique recharge en sel

Déclaration obligatoire

Recherche de cas dans l’entourage

Apyrexie à J 10 Troubles psychiques persistants Hyponatrémie persistante malgré

traitement

Evolution du syndrome inflammatoire

67117

19391

10,25,28,2

15,4

03/05/08 10/05/08 17/05/08 24/05/08

sang CRP mg/L

sang GB G/L

Evolution des paramétres du LCR

5,2

1,02

32,9

0,240,34

0,740,41 1,02

0,96

2,472,07

03/05/08 10/05/08 17/05/08 24/05/08

LCR glycorachie

LCR rapport G/g

LCR protéinorachie

Evolution des paramétres du LCR

3058

6301220

95909190

03/05/08 10/05/08 17/05/08 24/05/08

LCR éléments

LCR Lymphocytes

Coccobacille gram négatif Aérobie strict Intra-cellulaire facultatif

Culture sur gélose chocolat enrichie

Microscopie optique, coloration GRAM

4 sous-espèces identifiées pathogènes pour l’homme : tularensis ou biovariant A, le plus virulent

(10% de létalité), présent en Amérique du Nord ++, agent du bioterrrorisme classe 3

holarctica ou biovariant B, diffus sur l’hémisphère nord, la seule isolée en France

mediaasiatica novicida

Zoonose

3 groupes d’animaux : Les plus réceptifs : rongeurs, lagomorphes Porteurs sains ou formes inapparentes :

carnivores domestiques et sauvages, sangliers, oiseaux sauvages

Arthropodes, en particuliers tiques

Zones boisées de l’hémisphère nord

Sauvage : Lièvre Sanglier Rongeur chevreuil

Domestique : Chien Chat Lapin Animal d’élevage

Surveillance de la tularémie en France en 2002-2003 rapport de InVs

Exposition professionnelle Agriculture Laboratoire Garde-chasse

Exposition des activités de loisirs Chasse et dépeçage des animaux Manipulation de végétaux Morsures de tiques Loisirs de plein air

Surveillance de la tularémie en France en 2002-2003, rapport de InVs

Printemps et été

Hiver (avec la chasse)

En France

Dans le monde

Inhalation suite à la mise en suspension de poussière ou débris végétaux (possible utilisation par le bioterrorisme)

Ingestion d’eau ou d’aliments contaminés Porte d’entrée cutanée ou muqueuse :

Penétration percutanée Pénétration par griffure, morsure, léchage, piqûre

d’arthropodes Pénétration conjonctivale oculaire ou oro-nasale

Pas de transmission inter-humaine

Durée d’incubation : 3 à 5 jours Formes cliniques principales :

Ulcéro-ganglionnaire Ganglionnaire Oculaire ± ganglionnaire Pharyngée Typhoïdale Pulmonaire

Formes plus rares : Méningée Rash cutané secondaire…

Culture Ponction ganglionnaire, hémoculture, lésion

cutanée, LCR, biopsies… Coccobacille gram négatif Difficile, lente (2 à 5 jours au moins), 37° en

aérobiose, milieu enrichi surtout en cystéine (gélose chocolat enrichie)

PCR avec amorces spécifiques du gène de l’ARN 16S ribosomal

Sérologie Précoce : se positive au 10ème jour Titre maximum au 2ème mois IgM positives ou taux IgG multiplié par 4 entre 2

prélèvements à 1 mois d’intervalle

Le traitement classique historique : Streptomycine 30 mg/kg IM pendant 10-14 j Gentamicine 5 mg/kg/j IV x 10 j pendant 10-14 joursAlternative : Doxycycline 200 mg/j per os pendant 14-21 jours

Le traitement actuel : Ciprofloxacine pendant 14 jours

Quelques cas cliniques isolés rapportés

Enfants ou patients immunodéprimés ++

Le plus souvent traité par Chloramphénicol ± Gentamicine ± Doxycycline

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Institut de veille sanitaire, Guide pour l’investigation épidémiologique, mise à jour 07/11/2001.

Ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : http://www.afssaps.sante.fr/

Campus de microbiologie médicale : www.microbes-edu.org/

Centers fir disease control and prevention : www.cdc.gov/