CHANGEMENT D’ADRESSE(ou transfert de dossier)

Document à retourner signé et accompagné d’un justificatif du nouveau domicile à l’adresse suivante :

Place-handicap (MDPH93) - Immeuble Erik Satie - 7/11 rue Erik Satie - 93000 Bobigny

Nom (de l’adulte ou du mineur concerné) :

Prénom :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

N° dossier MDPH93 (si connu) :

Ville (ancienne adresse) :

Pour un mineur, demande formulée par :

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e),

atteste1 avoir déménagé le :

à l’adresse suivante :

Fait à le

Signature (signature obligatoire du demandeur et/ou du représentant légal)

IMPORTANT : Si vous changez de départementVotre dossier sera transféré à la MDPH du département de votre nouveau domicile Joindre IMPERATIVEMENT un justificatif de domicile (facture EDF, Bail, Quittance, Avis d’imposition, Attestation de l’hébergeant avec un justificatif de domicile à son nom, etc.).

1 La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art.L377-1 du Code de la Sécurité Sociale, arts.313-1, 313-3, 433-19, 441-7 du Code pénal).

Ancien secteur : NO SO NE SE / O E

Dossier en cours : O N Transfert : O N

CADRE RÉSERVÉ À LA MDPH

Homme Femme Enfant