CHAPITRE 8 – OPHTALMOLOGIE · 8–2 Ophtalmologie 2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires EXAMEN PHYSIQUE Examinez l’orbite, les paupières,

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

CHAPITRE 8 – OPHTALMOLOGIEDirection générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI), Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires. Le contenu de ce chapitre a été mis à jour en novembre 2010.

Table de matières

ÉVALUATION DES YEUX ........................................................................................8–1

Anamnèse et revue des systèmes .....................................................................8–1

Examen physique ..............................................................................................8–2

EXAMEN DE LA VUE CHEZ L’ENFANT ..................................................................8–2

De la naissance à 3 mois ...................................................................................8–2

De 6 à 12 mois ...................................................................................................8–3

De 3 à 5 ans .......................................................................................................8–3

De 6 à 18 ans .....................................................................................................8–3

Autres techniques de dépistage .........................................................................8–3

PROBLÈMES OCULAIRES COURANTS ................................................................8–3

Blépharite ...........................................................................................................8–3

Chalazion ...........................................................................................................8–5

Conjonctivite ......................................................................................................8–5

Orgelet ...............................................................................................................8–7

Obstruction du canal lacrymo-nasal (dacryosténose) ........................................8–9

Ophtalmie du nouveau-né ................................................................................8–10

Rougeur de l’œil ...............................................................................................8–11

Strabisme .........................................................................................................8–14

URGENCES OCULAIRES .....................................................................................8–16

Glaucome aigu à angle fermé ..........................................................................8–16

Contusion ou lacération de l’œil .......................................................................8–16

Brûlures chimiques ..........................................................................................8–16

Érosion de la cornée ........................................................................................8–16

Corps étranger sur la conjonctive, sur la cornée ou dans le globe oculaire......8–17

Uvéite (iritis) .....................................................................................................8–17

Cellulite orbitaire ..............................................................................................8–17

Cellulite préseptale ..........................................................................................8–18

SOURCES ..............................................................................................................8–19

De plus amples renseignements sur l’anamnèse et l’examen physique relatifs à l’œil chez le grand enfant et l’adolescent sont présentés au chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes.

Ophtalmologie 8–1


ÉVALUATION DES YEUX

ANAMNÈSE ET REVUE DES SYSTÈMES

ÉVALUATION GÉNÉRALEChaque symptôme doit être noté et examiné en fonction des caractéristiques suivantes :

– Apparition (graduelle ou soudaine) – Chronologie – État actuel (amélioration ou aggravation) – Localisation – Irradiation – Qualité – Évolution dans le temps (fréquence et durée) – Gravité – Facteurs déclenchants et aggravants – Facteurs de soulagement – Symptômes associés – Répercussions sur les activités quotidiennes – Diagnostic antérieur d’épisodes similaires – Traitements antérieurs – Efficacité des traitements antérieurs

SYMPTÔMES DOMINANTS – Changements de la vue (récents) – Vision brouillée – Douleur – Irritation – Sensation de corps étranger – Photophobie – Diplopie – Larmoiement – Démangeaison – Écoulement – Correction de la vue (lunettes, lentilles cornéennes)

AUTRES SYMPTÔMES – Otalgie – Écoulement nasal – Mal de gorge – Toux – Nausées ou vomissements – Éruption cutanée – Fièvre – Douleur ou inflammation des articulations

(en association ou non) – Toux associée (par exemple, coqueluche)

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (YEUX) – Maladies ou traumatismes oculaires (signes de

mauvais traitements ou de violence, antécédents de blessure au cou ou au visage)

– Chirurgie oculaire – Port de verres correcteurs ou de lentilles cornéennes – Infection concomitante des voies respiratoires

supérieures (IVRS) – Déficit immunitaire d’origine pathologique ou

médicamenteuse – Exposition environnementale à des irritants oculaires – Maladie inflammatoire systémique (par exemple,

polyarthrite juvénile, syndrome de Reiter) – Diabète sucré de type 1 – Cataractes – Troubles de la coagulation – Allergies (en particulier saisonnières) – Médication actuelle pouvant entraîner des

symptômes oculaires (par exemple, l’isotrétinoïne, les contraceptifs oraux et les antidépresseurs tricycliques peuvent causer une sécheresse oculaire)

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX (YEUX) – Inquiétudes exprimées par le parent, la personne

qui s’occupe de l’enfant ou le professeur au sujet de la vue de l’enfant (par exemple, enfant présentant un strabisme ou des maux de tête dus à la lecture)

– Port de lunettes de protection lors de la pratique de sports et d’autres activités

– Hygiène du milieu de vie (logement) – Exposition à des micro-organismes transmissibles à

l’école ou à la garderie (par exemple, conjonctivite)

Ophtalmologie 8–2

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires2010

EXAMEN PHYSIQUEExaminez l’orbite, les paupières, l’appareil lacrymal, la conjonctive, la sclère, la cornée, l’iris, la pupille, le cristallin et le fond de l’œil.

Portez une attention particulière aux points suivants :

– Acuité visuelle – Œdème – Écoulement ou croûtes – Coloration anormale (érythème, ecchymose ou

hémorragie) – Position et alignement des yeux par rapport

aux oreilles – Test des reflets cornéens, test de l’écran (par

exemple, dépistage du strabisme, voir « Strabisme ») – Réactivité de la pupille et accommodation à

la lumière – Mouvements extra-oculaires – Champ visuel (examen par confrontation) – Transparence, érosion ou lacération de la cornée – Opacité du cristallin (cataractes) – Reflet rétinien – Hémorragie ou exsudat de la rétine – Papille optique et système vasculaire rétinien

Palpez l’orbite, les sourcils, l’appareil lacrymal et les ganglions lymphatiques pré-auriculaires afin de détecter la présence d’une sensibilité au toucher, d’un œdème ou de masses. Évitez de palper le globe oculaire si vous soupçonnez une rupture du globe ou si le client a récemment subi une chirurgie oculaire.

Évaluez l’intégrité de la cornée à l’aide d’un colorant à la fluorescéine. Les cellules cornéennes endommagées ou détruites se coloreront en vert, et elles seront mises en évidence sous le faisceau lumineux bleu cobalt, ce qui en facilitera la visualisation. Remarque : Demandez au patient de retirer ses lentilles cornéennes avant d’appliquer le colorant. Recherchez la présence de corps étrangers dans la paupière inférieure et la sclère.

En présence de symptômes évoquant une atteinte systémique (comme une infection virale), examinez également les oreilles, le nez et la gorge, ainsi que les ganglions de la tête et du cou.

Lorsque les symptômes oculaires sont observés en association avec des symptômes évoquant une infection transmissible sexuellement, réalisez un examen abdominal de même qu’un examen génito-urinaire et rectal.

L’examen de l’appareil locomoteur et des membres doit être réalisé en présence de symptômes articulaires concomitants.

EXAMEN DE LA VUE CHEZ L’ENFANT1,2,3

Procédez systématiquement au dépistage des anomalies de la vision en employant les techniques d’examen appropriées au groupe d’âge, qui sont décrites ci-dessous. En présence d’une anomalie, quelle qu’elle soit, il faudra consulter un médecin.

DE LA NAISSANCE À 3 MOIS4

– Un examen complet de la peau et des structures externes de l’œil ainsi que de la conjonctive, de la cornée, de l’iris et des pupilles fait partie intégrante de l’examen physique de tous les nouveau-nés, nourrissons et enfants

– Examinez le reflet rétinien pour déceler toute opacité du cristallin (cataractes) ou signe de lésion du fond de l’œil (rétinoblastome). Évaluez la symétrie du reflet et recherchez toute opacité ou irrégularité de sa coloration rouge

– Un échec de visualisation de la rétine ou la présence d’anomalies du reflet rétinien exigent l’orientation immédiate du patient vers un ophtalmologiste

– Effectuez le test des reflets cornéens afin d’évaluer l’alignement oculaire (mauvais alignement = strabisme); la présence d’une anomalie commande l’orientation du patient vers un ophtalmologiste (voir la section « Tests de dépistage du strabisme » dans le chapitre « Prévention et maintien de la santé en pédiatrie »)

Ophtalmologie 8–3


DE 6 À 12 MOIS – Procédez aux mêmes examens que pour l’enfant de

moins de 3 mois – Réalisez le test de l’écran afin d’évaluer

l’alignement oculaire. En présence de résultats anormaux (voir la section « Tests de dépistage du strabisme » dans le chapitre « Prévention et maintien de la santé en pédiatrie »), l’orientation du patient vers un ophtalmologiste s’impose

– Évaluez la capacité de fixation et de poursuite d’un point

DE 3 À 5 ANS – Procédez aux mêmes examens que pour l’enfant

de 6 à 12 mois – Évaluez l’acuité visuelle (voir la section « Tests

d’acuité visuelle » dans le chapitre « Prévention et maintien de la santé en pédiatrie »)

DE 6 À 18 ANS – Procédez aux mêmes examens que pour l’enfant

de 6 à 12 mois – Évaluez l’acuité visuelle tous les 2 ans chez les

patients de 10 ans et moins et tous les 3 ans chez les patients de 11 à 18 ans (voir la section « Tests d’acuité visuelle » dans le chapitre « Prévention et maintien de la santé en pédiatrie »)

AUTRES TECHNIQUES DE DÉPISTAGEDe la naissance à 4 mois (vision de près)

Observez l’enfant et assurez-vous qu’il :

– regarde le visage (le vôtre ou celui de sa mère) situé dans son champ visuel

– suit une source lumineuse ou un objet situé sur la ligne médiane

– suit une source lumineuse ou un objet situé au-delà de la ligne médiane

– suit une source lumineuse ou un objet sur un angle de 180°

– saisit un hochet ou un objet intéressant lorsqu’on le lui offre

– tente d’atteindre un objet situé dans son champ visuel

PROBLÈMES OCULAIRES COURANTS

BLÉPHARITEInflammation du bord libre de la paupière

TYPES – Antérieure : touche la peau, les follicules ciliaires

ou les glandes lacrymales accessoires des paupières, individuellement ou en association

– Postérieure : inflammation ou infection intéressant les glandes de Meibomius

CAUSES

Blépharite antérieure – Séborrhée ou infection bactérienne

(à Staphylococcus aureus) – Rosacée, syndrome de l’œil sec, phtiriase ciliaire

Blépharite postérieure – Accumulation de kératine obstruant les glandes

SYMPTOMATOLOGIE – Sensation de brûlure, démangeaison ou irritation

des bords libres palpébraux – Atteinte souvent chronique avec exacerbations

fréquentes – Habituellement bilatérale – Antécédents de séborrhée (du cuir chevelu, des

sourcils ou des oreilles) – Perte des cils

OBSERVATIONS – Bords libres érythémateux et squameux – Formation possible de croûtes à la base des cils – Déviation possible des cils vers l’intérieur – Acuité visuelle normale – Pupilles égales et rondes, réactives à la lumière,

accommodation normale – Présence possible d’une rougeur conjonctivale

Ophtalmologie 8–4


Blépharite bactérienne – Croûtes sèches – Bords libres érythémateux – Ulcération possible – Parfois, chute des cils

Blépharite séborrhéique – Croûtes graisseuses – Bords libres légèrement érythémateux – Absence d’ulcération

Blépharite mixte – Croûtes sèches et graisseuses – Bords libres érythémateux – Ulcération possible

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Blépharite allergique – Syndrome de l’œil sec (kérato conjonctivite sèche) – Orgelet – Chalazion – Conjonctivite – Cancer de la peau (unilatéral) (par exemple,

adénocarcinome sébacé)

COMPLICATIONS – L’infection bactérienne secondaire est fréquente

dans la blépharite séborrhéique – Récurrence; chronicité possible – Orgelet – Chalazion

TESTS DIAGNOSTIQUES – Prélèvement d’exsudat pour culture et

antibiogramme (seulement en cas d’absence de réponse au traitement empirique)

TRAITEMENT

Objectifs – Maintenir les bords libres palpébraux propres

et sans accumulation de squames – Prévenir l’infection

ConsultationConsultez un médecin en cas d’inflammation ou d’infection importante (c’est-à-dire ne touchant pas seulement les bords libres) (par exemple, cellulite orbitaire).

Poursuivre le traitement pendant plusieurs semaines, jusqu’à disparition complète de la blépharite, afin de réduire l’incidence des récidives.

Interventions non pharmacologiquesHygiène des paupières :

Deux fois par jour, appliquer des compresses chaudes pendant 5 minutes afin de ramollir les squames et croûtes. Il peut s’avérer bénéfique de masser les bords des paupières (réaliser de petits mouvements circulaires en commençant par le coin interne, près du nez, pour se diriger vers l’oreille) afin d’améliorer la sécrétion et de détacher les squames et croûtes. Puis, à l’aide d’une compresse de gaze pliée, frotter doucement le bord de la paupière et la base des cils avec une solution d’eau et de shampoing pour bébé (3 gouttes de shampoing pour 90 ml [3 oz] d’eau). Rincer à l’eau et débarrasser la paupière des débris à l’aide d’un coton tige sec. Le patient devra éviter de se frotter les paupières et de les exposer au vent, à la fumée, aux cosmétiques ou à d’autres irritants. Aussi, il devra s’abstenir de porter ses lentilles cornéennes pendant la durée du traitement5.

En cas de phtiriase ciliaire, utiliser des pinces à sourcils afin de déloger avec précaution les lentes ou les poux des cils, puis appliquer de la gelée de pétrole. Répéter de 2 à 4 fois par jour pendant 10 jours6.

Éducation du client – Expliquez au client l’utilisation appropriée des

médicaments (dose, fréquence, application) – Expliquez au client les méthodes appropriées

d’hygiène des paupières – Conseillez au client d’éviter de se frotter les

paupières ou de les irriter – Conseillez au client d’éviter l’emploi de

cosmétiques et l’exposition au vent, à la fumée et aux autres irritants

– En cas de blépharite chronique, recommandez au client d’appliquer chaque jour les mesures d’hygiène des paupières5 (voir « Hygiène des paupières »)

Ophtalmologie 8–5


Interventions pharmacologiquesApplication d’un onguent ophtalmique antibiotique sur le bord libre palpébral et dans le sac conjonctival inférieur :

Érythromycine (Diomycin), onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm hs pendant 6–8 semaines7,8

Veillez à reconnaître et à traiter les séborrhées sous-jacentes (cuir chevelu, sourcils ou autres surfaces cutanées).

Surveillance et suiviPrévoyez un suivi après 10 à 14 jours.

Orientation vers d’autres ressources médicalesIl n’est habituellement pas nécessaire d’orienter le patient vers d’autres ressources, sauf en cas d’absence de réponse au traitement ou de progression de l’infection (par exemple, cellulite orbitaire).

CHALAZIONPour obtenir de l’information détaillée au sujet du tableau clinique et de la prise en charge du chalazion, consultez le chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique s’appliquant aux adultes. La prise en charge du chalazion est la même chez l’enfant et chez l’adulte.

CONJONCTIVITEInflammation de la conjonctive. Il s’agit d’une des principales causes de rougeur oculaire chez l’enfant.

Des renseignements détaillés sur le tableau clinique de la conjonctivite sont présentés à la section « Conjonctivite » du chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique s’appliquant aux adultes.

CAUSESLa conjonctivite virale ou bactérienne est fréquente chez l’enfant.

La conjonctivite allergique est pour sa part plus fréquemment observée chez l’adolescent (voir la section « Conjonctivite » du chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes).

Conjonctivite bactérienne – Chlamydia – Haemophilus influenzae (non typable) – Neisseria gonorroeae

– Staphyloccus aureus – Streptococcus pneumoniae – Chez l’adolescent, il faut envisager une infection à

gonocoque ou à Chlamydia si l’anamnèse étaye le diagnostic et si l’adolescent est sexuellement actif

Conjonctivite virale – Adénovirus – Entérovirus – Virus d’Epstein-Barr et virus du zona (moins

fréquent) – Virus de la rougeole et de la rubéole

SYMPTOMATOLOGIE – Rougeur et démangeaison de l’œil – Écoulement ou sécrétions; paupières collées

au réveil – Sensation de sable dans les yeux – Affection souvent précédée d’une IVRS d’origine

virale – Présence possible de signes révélant une infection

bactérienne secondaire, comme une otite moyenne – Effectuez un examen général si l’enfant semble

souffrir d’une affection systémique (par exemple, en présence de fièvre)

L’enfant atteint d’une conjonctivite virale ou bactérienne bénigne ne présente habituellement pas de symptômes systémiques notables.

OBSERVATIONS – Évaluez la symétrie des yeux – Consignez soigneusement tout signe de

traumatisme externe – Évaluez l’acuité visuelle et la réactivité des

pupilles (essentiel pour mesurer l’amélioration ou la détérioration de l’état); les deux examens doivent être normaux

– Examinez le segment antérieur du globe avec une lampe-stylo et, si l’anamnèse ou les observations évoquent une érosion ou une ulcération de la cornée, réalisez l’examen à la fluorescéine pour confirmer

– Évaluez la mobilité oculaire en notant l’amplitude du mouvement

– Recherchez une rougeur de la conjonctive (unilatérale ou bilatérale)

– Vérifiez s’il y a écoulement (purulent, aqueux, laiteux), ce qui est habituellement le cas

Ophtalmologie 8–6


– Vérifiez la présence de granules blancs (phlycténules) entourés d’érythème sur les bords de la cornée

– Adénopathie pré-auriculaire possible dans les conjonctivites virale et gonococcique9

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Conjonctivite infectieuse – Lésion traumatique – Corps étranger – Érosion de la cornée – Blépharite – Conjonctivite allergique – Kératite – Glaucome – Uvéite (iritis) – Cellulite orbitaire ou préseptale – Conjonctivite associée à la rougeole

COMPLICATIONS – Propagation de l’infection aux autres structures

de l’œil – Contagion

TESTS DIAGNOSTIQUES – Mesure de l’acuité visuelle chez l’enfant de > 3 ans – Prélèvement de l’écoulement pour culture et

antibiogramme seulement si les symptômes sont réfractaires au traitement empirique

TRAITEMENT

Objectifs – Soulager les symptômes – Éliminer la possibilité d’une infection plus grave

(par exemple, uvéite) – Prévenir les complications – Éviter la contagion

ConsultationLa consultation immédiate d’un médecin est nécessaire dans les cas suivants :

– Douleur oculaire importante – Présence d’un déficit de l’acuité visuelle ou

de la perception des couleurs – Signes évocateurs d’une cause plus grave de

rougeur oculaire – Signes de cellulite préseptale ou orbitaire

– Absence d’amélioration après 48–72 heures malgré le traitement empirique

– Lésions de varicelle sur le visage – Signes évocateurs d’une conjonctivite à gonocoque

ou à Chlamydia, qui commandent un traitement antibiotique systémique; à ce sujet, consultez aussi les plus récentes « Lignes directrices canadiennes sur les infections transmises sexuellement»10 (disponible à : http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php)

Interventions non pharmacologiques

Éducation du client11 – Soins de soutien et bonnes mesures d’hygiène

pour les deux types de conjonctivite infectieuse – Nettoyage des paupières jusqu’à 4 fois par jour

à l’aide de compresses fraîches propres et de solution saline ou d’eau

– Enseignez au client à nettoyer l’œil touché du coin interne au coin externe en utilisant un mouchoir en papier ou un tampon d’ouate propre. L’emploi d’une solution d’eau et de shampoing « sans larmes » pour bébé (3 gouttes de shampoing pour 90 ml [3 oz] d’eau) est possible afin de nettoyer les cils

– Conseillez au client d’éviter de partager ses effets personnels, d’utiliser une débarbouillette et une serviette réservées à son propre usage et de se laver fréquemment les mains

– Recommandez au client de considérer sa conjonctivite comme hautement contagieuse pendant les 48–72 premières heures, peu importe qu’elle soit bactérienne ou virale

– Conjonctivite bactérienne : limiter les contacts à l’école ou à la garderie pendant les 24–48 premières heures du traitement

– Conjonctivite virale : la conjonctivite peut durer 2 semaines

– Conjonctivite allergique : l’enfant doit éviter d’aller dehors lorsque le taux de pollen est élevé; recommandez-lui de porter des verres protecteurs lorsqu’il doit sortir

– Interdisez le port d’un cache-œil

Interventions pharmacologiquesIl ne faut jamais utiliser de gouttes ophtalmiques contenant des corticostéroïdes ou une association corticostéroïdes-antibiotiques, car l’infection pourrait s’aggraver; de plus, un ulcère cornéen pourrait apparaître rapidement et entraîner une perforation.

Ophtalmologie 8–7


Conjonctivite bactérienne12 :

Application d’un traitement antibiotique topique dans les deux yeux :

polymyxine B-gramicidine (Polysporin), gouttes ophtalmiques, 1 goutte qid pendant 5–7 jours13

ou

érythromycine, onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm qid pendant 5–7 jours13

Un onguent ophtalmique peut être utilisé lorsque l’instillation des gouttes est difficile; l’onguent peut également être appliqué au coucher, en tant que traitement complémentaire aux gouttes administrées pendant la journée.

Ces traitements ne doivent pas être administrés au patient atteint d’une infection oculaire gonococcique ou herpétique; ce type d’infection commande la consultation urgente d’un médecin.

Conjonctivite virale :

Les antibiotiques ne sont pas efficaces ni indiqués. Les compresses fraîches de solution saline ou les larmes artificielles, employées 4–8 fois par jour, au besoin14, soulagent habituellement les symptômes de manière efficace.

Conjonctivite allergique :

Les compresses fraîches soulagent habituellement les symptômes de manière efficace (les antibiotiques ne sont pas efficaces ni indiqués). L’emploi de larmes artificielles pendant la journée peut contribuer à l’élimination et à la dilution des allergènes.

L’administration d’antihistaminiques topiques est indiquée lorsque les compresses fraîches ne suffisent pas à soulager les symptômes. Les antihistaminiques topiques agissent plus rapidement que les stabilisateurs de mastocytes, dont l’effet thérapeutique peut se manifester après 5–14 jours seulement.

En présence de symptômes graves, il est nécessaire de consulter un médecin avant d’administrer des antihistaminiques oraux. La posologie doit être établie en fonction de l’âge du patient :

Enfant de 6 à 12 mois : cétirizine (Reactine), 2,5 mg une fois par jour

Enfant de 12 à 23 mois : traitement initial : cétirizine, 2,5 mg une fois par jour; la dose peut être augmentée à 2,5 mg deux fois par jour

Enfant de 2 à 5 ans : cétirizine, 2,5 mg/jour; la dose peut être augmentée à 5 mg/jour maximum

Enfant de 6 ans et plus : cétirizine, 5–10 mg une fois par jour

D’autres antihistaminiques de deuxième génération peuvent aussi constituer un choix approprié (par exemple, loratadine [Claritin]).

Surveillance et suiviEffectuez un suivi après 2 ou 3 jours, ou plus tôt si les symptômes s’aggravent.

Orientation vers d’autres ressources médicalesL’enfant doit être orienté vers d’autres ressources médicales dans les cas suivants :

– Diagnostic incertain et possibilité qu’il s’agisse d’une infection oculaire grave (par exemple, uvéite)

– Lésion traumatique associée – Acuité visuelle réduite – Douleur oculaire importante – Aggravation de l’état du patient ou persistance

des symptômes malgré le traitement – Récurrence fréquente de l’infection – Lésions de varicelle sur le visage

ORGELETL’orgelet externe résulte d’une infection aiguë d’un follicule ciliaire ou d’une glande de Zeis (sébacée) ou de Moll (sudoripare apocrine) de la paupière. L’orgelet interne est quant à lui attribuable à l’inflammation d’une glande de Meibomius, généralement de la paupière supérieure. On appelle chalazion un orgelet qui ne se résorbe pas et évolue vers un granulome inflammatoire (voir « Chalazion »).

TYPESOrgelet interne :

– Apparaît sur la face conjonctivale (interne) de la paupière

– Habituellement de taille supérieure à l’orgelet externe

Orgelet externe :

– Forme la plus couramment observée – Apparaît sur la surface externe de la paupière,

au bord libre

CAUSES – Infection bactérienne (Staphylococcus aureus)

Ophtalmologie 8–8


ANAMNÈSE – Douleur – Œdème de la paupière – Rougeur de la paupière – Absence de troubles de la vue – Antécédents d’infections palpébrales du même type

OBSERVATIONS – Rougeur et œdème localisés de la paupière – Injection conjonctivale bénigne – Présence possible d’un écoulement purulent

le long du bord palpébral – Grande sensibilité au toucher – Présence possible d’une adénopathie

pré-auriculaire

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Chalazion – Blépharite – Dacryocystite – Cellulite orbitaire

COMPLICATIONS – Conjonctivite – Cellulite orbitaire

TESTS DIAGNOSTIQUES – Prélèvement de l’écoulement pour culture et

antibiogramme, si recommandé par un médecin ou une infirmière praticienne

TRAITEMENT

Objectifs – Soulager les symptômes – Prévenir la propagation de l’infection aux autres

structures de l’œil

ConsultationHabituellement non nécessaire pour un simple orgelet. Un chalazion qui ne s’est pas résorbé après 6 semaines peut nécessiter la consultation d’un ophtalmologiste en vue d’une excision et d’un drainage chirurgicaux.

Interventions non pharmacologiquesAppliquer une compresse humide chaude pendant 15 minutes qid.

Éducation du client – Insistez sur l’importance de ne pas presser l’orgelet – Enseignez au client les techniques appropriées

d’hygiène des paupières : lavage de la paupière à l’eau et au savon doux, utilisation d’un mouchoir en papier ou d’un tampon d’ouate propre ou d’une nouvelle surface de débarbouillette pour chaque œil (voir «Hygiène des paupières » dans la section « Blépharite »)

– Soulignez au client l’importance de se laver les mains pour éviter de propager l’infection

– Conseillez au client d’éviter l’emploi de cosmétiques pendant la phase aiguë (les cosmétiques pour les yeux utilisés juste avant l’infection doivent être jetés, car ils peuvent contenir des bactéries et provoquer de nouvelles infections)

– Conseillez au client de ne pas porter ses lentilles cornéennes jusqu’à la résolution de l’infection

– Expliquez au client l’utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, application)

– Soulignez l’importance de revenir à la clinique si les symptômes ne s’atténuent pas avec le traitement ou si l’inflammation s’étend aux tissus périorbitaires

– Enseignez au client comment éviter de contaminer ses médicaments et insistez sur l’importance d’employer ces techniques

Interventions pharmacologiquesOrgelet externe :

Même si les antibiotiques topiques sont fréquemment utilisés dans le traitement des orgelets, il n’existe que peu de preuves établissant qu’ils contribuent à accélérer la guérison15.

Si l’inflammation ne se résorbe pas à la suite du traitement conservateur aux compresses chaudes, envisagez les possibilités suivantes :

érythromycine, onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm qid pendant 5 à 7 jours

ou

polymyxine B-gramicidine (Polysporin), gouttes ophtalmiques, 1 goutte qid pendant 5 à 7 jours

Un onguent associant antibiotiques topiques et corticostéroïdes peut s’avérer bénéfique chez le patient atteint d’orgelets fréquents secondaires à une blépharite associée à une rosacée7. Discutez de cette option avec un médecin.

Ophtalmologie 8–9


Orgelet interne :

Il peut être nécessaire d’administrer des antibiotiques antistaphylococciques systémiques (par exemple, cloxacilline, amoxicilline-acide clavulanique) au patient atteint d’un orgelet interne, dont le drainage est rarement spontané. Consultez un médecin au sujet de la posologie appropriée.

Surveillance et suiviEffectuez un suivi après 3–4 jours si les symptômes persistent, ou plus tôt si l’infection se propage. Les orgelets récurrents peuvent avoir pour cause une anomalie de la réfraction de l’œil; ils doivent faire l’objet d’un examen optométrique ou ophtalmologique.

Orientation vers d’autres ressources médicalesConsultez un médecin si la lésion résiste aux interventions non pharmacologiques ou si l’infection semble avoir atteint les tissus mous périorbitaires.

OBSTRUCTION DU CANAL LACRYMO-NASAL (DACRYOSTÉNOSE)Trouble congénital de l’appareil lacrymal caractérisé par une obstruction du canal lacrymo-nasal entraînant un larmoiement marqué et un écoulement muco-purulent de l’œil touché. La dacryosténose touche environ 2 à 6 % des nouveau-nés; elle apparaît généralement au cours des premières semaines de vie.

CAUSESLa persistance d’une membrane à l’extrémité inférieure du canal lacrymo-nasal gêne l’écoulement et entraîne l’obstruction.

SYMPTOMATOLOGIE ET OBSERVATIONS – Affection généralement unilatérale, mais pouvant

être bilatérale – Érythème et irritation minimes de la conjonctive – Larmoiement de l’œil touché – Accumulation de larmes – Épiphora (écoulement important des larmes sur

la joue) – Accumulation de liquide mucoïde ou muco-

purulent dans l’œil atteint entraînant la formation de croûtes (habituellement évidentes au réveil)

– Érythème ou macération de la peau sous l’œil touché

– Écoulement clair ou muco-purulent observé de manière intermittente ou constante, pendant plusieurs mois, lorsque la région du sac lacrymal est massée

– Présence possible d’une infection des voies respiratoires supérieures exacerbant l’état du patient

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Dacryocystite – Dacryocystocèle – Péricystite – Mucocèle – Cellulite orbitaire ou préseptale

COMPLICATIONS – Dacryocystite : inflammation (aiguë ou chronique)

du sac lacrymal accompagnée d’œdème, d’érythème et d’une sensibilité de la peau au-dessus du canal touché

– Péricystite : inflammation des tissus avoisinant le canal touché

– Mucocèle : masse bleuâtre sous-cutanée située sous le canthus interne

– Cellulite préseptale ou orbitaire : inflammation périoculaire de l’œil ipsilatéral (il s’agit d’une urgence oculaire)

TESTS DIAGNOSTIQUES – Prélèvement pour culture et antibiogramme (s’il y

a présence d’un écoulement oculaire purulent) afin d’écarter une infection lacrymale

TRAITEMENTDans 90 % des cas, ce problème se règle spontanément vers l’âge d’un an sans autre traitement qu’un traitement conservateur.

ObjectifsSurveiller l’état de l’enfant pour prévenir ou détecter toute complication.

ConsultationConsultez un médecin dès l’apparition de complications (par exemple, dacryocystite, péricystite ou cellulite orbitaire ou préseptale, qui constituent une urgence oculaire). Lors d’épisodes aigus, consultez un médecin après 72 heures en l’absence de réponse au traitement.

Ophtalmologie 8–10


Interventions non pharmacologiques – Rassurez les parents ou la personne qui s’occupe

de l’enfant – Offrez-leur du soutien et de l’encouragement, car

l’affection peut durer de nombreux mois – Recommandez-leur de procéder au massage de la

région lacrymo-nasale deux ou trois fois par jour et de nettoyer ensuite la paupière à l’eau tiède. Suggérez un massage doux du sac lacrymal vers le nez pour libérer le canal, et précisez l’importance d’avoir les ongles courts et de se laver les mains avant de procéder

– Compresses chaudes – Décrivez les signes et symptômes des

complications aux parents ou à la personne qui s’occupe de l’enfant et demandez-leur de les signaler dès leur apparition

Interventions pharmacologiquesAntibiotiques topiques (en présence d’un écoulement muco-purulent) :

érythromycine, onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm hs pendant 5 à 7 jours

ou

polymyxine B-gramicidine (Polysporin), gouttes ophtalmiques, 1 goutte qid pendant 5–7 jours

Orientation vers d’autres ressources médicalesAdressez le patient à un médecin si l’obstruction persiste malgré le traitement conservateur après l’âge de 6 mois ou dès que des complications surviennent (par exemple, dacryocystite, péricystite ou cellulite préseptale ou orbitaire, qui constituent une urgence oculaire).

Il pourrait être nécessaire d’obtenir une consultation en chirurgie en vue d’une ponction lacrymale, qui pourrait être répétée une ou deux fois. L’intervention chirurgicale définitive s’impose si le problème n’est toujours pas résolu après 3 ponctions lacrymales.

OPHTALMIE DU NOUVEAU-NÉConjonctivite grave chez le nouveau-né (< 28 jours).

Il faut distinguer la conjonctivite néonatale de la conjonctivite bénigne courante; voir à ce sujet la section « Conjonctivite ».

CAUSES – Généralement acquise lors du passage dans

la filière génitale – Bactéries le plus souvent en cause : Chlamydia

et Neisseria gonorroeae – L’infection à Chlamydia étant une infection

transmissible sexuellement (ITS) très fréquente en Amérique du Nord; elle est la principale cause d’ophtalmie du nouveau-né

– L’ophtalmie peut aussi être attribuable à certaines souches d’Haemophilus, à Staphylococcus aureus, à Streptococcus pneumoniae et à d’autres micro-organismes Gram négatif

SYMPTOMATOLOGIESelon le micro-organisme en cause

Ophtalmie gonococcique – Se manifeste habituellement dans les premiers

jours (3–5 jours après la naissance) – Doit être envisagée chez tout nouveau-né de moins

de 2 semaines présentant une conjonctivite – Écoulement purulent et œdème importants

OPHTALMIE À CHLAMYDIA – Rougeur et écoulement oculaire apparaissent après

une période d’incubation de 1–2 semaines – Écoulement et œdème moins importants que dans

l’ophtalmie gonococcique – Doit être envisagée chez tout nourrisson de moins

de 3 mois présentant une conjonctivite réfractaire aux antibiotiques topiques normalement prescrits dans les cas de conjonctivite bénigne

OBSERVATIONSL’enfant peut sembler gravement malade, mais les signes physiques se limitent habituellement aux yeux :

– Œdème ou rougeur de la conjonctive – Écoulement purulent – Les paupières peuvent être collées par des

sécrétions purulentes qui ont séché

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Conjonctivite infectieuse – Lésion traumatique – Obstruction du canal lacrymo-nasal

(dacryosténose)



COMPLICATIONS – La conjonctivite gonococcique peut être fulminante

et entraîner rapidement une infection orbitaire importante pouvant causer la cécité

– L’infection par Neisseria gonorroeae peut évoluer vers une infection systémique intéressant par exemple, le sang, les articulations ou le système nerveux central (SNC)

TESTS DIAGNOSTIQUES – Prélèvement de l’écoulement pour culture et

antibiogramme (N. gonorrhœae et Chlamydia) – Il est important d’écarter l’infection à Chlamydia

en effectuant un écouvillonnage en vue de la recherche des antigènes de Chlamydia

TRAITEMENT

Objectifs – Traiter l’infection – Prévenir les complications

ConsultationConsultez immédiatement un médecin, avant même d’entreprendre le traitement, surtout si vous soupçonnez une ophtalmie gonococcique ou une ophtalmie à Chlamydia.

Voir aussi la section « Conjonctivite ».

Interventions non pharmacologiques – Prévention des infections périnatales par des

consultations et un dépistage prénatals, et par l’emploi de mesures de lutte contre les ITS

– Suivi approprié de la mère infectée et de son partenaire sexuel

Interventions pharmacologiques – Prévention – Application systématique d’un onguent

d’érythromycine à la naissance en guise de traitement prophylactique

Ophtalmie à Chlamydia trachomatis16 :

érythromycine, 20–40 mg/kg/jour, doses fractionnées PO pendant au moins 14 jours (maximum 2 g/jour)

et

érythromycine, onguent ophtalmique 0,5 %, 1,25 cm bid ou tid x 3 semaines11

Chez tous les enfants impubères, un test de contrôle devraient être effectué 3–4 semaines après la fin du traitement16.

Lorsqu’il est employé seul, l’onguent topique ne suffit pas à enrayer la colonisation du rhinopharynx.

De plus amples renseignements sur le traitement des infections à Chlamydia chez les enfants sont présentés dans les plus récentes « Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement ». (disponible à : http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php)

Ophtalmie à Neisseria gonorroeae :

L’ophtalmie gonococcique constitue une urgence médicale. Consultez un médecin au sujet du traitement à amorcer.

Orientation vers d’autres ressources médicalesAdressez immédiatement le patient à un médecin si vous soupçonnez une ophtalmie gonococcique. Le traitement exige généralement une antibiothérapie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM) (par exemple, céphalosporine).

Adressez tous les cas d’infection à Chlamydia à un médecin s’il n’y a aucune amélioration après 2 ou 3 jours de traitement oral.

ROUGEUR DE L’ŒILInflammation de l’œil et des structures périphériques. La rougeur de l’œil est couramment observée dans de nombreuses affections oculaires, dont certaines présentent un risque important d’atteinte de la vision et commandent l’orientation immédiate du patient vers un ophtalmologiste.

CAUSESDe nombreuses causes peuvent expliquer la rougeur de l’œil chez l’enfant; à ce sujet, consultez le tableau 1, « Caractéristiques des différentes causes de rougeur oculaire chez l’enfant ».

– Infection : conjonctivite, kératite (bactérienne, virale [herpétique ou autre] ou d’origine autre)

– Inflammation oculaire : uvéite, iritis, épisclérite, sclérite

– Blépharite associée à une conjonctivite et/ou une kératite secondaires

– Allergie (par exemple, conjonctivite allergique) – Glaucome (par exemple, glaucome aigu à angle

fermé)



– Substances toxiques ou chimiques ou autres irritants : médicaments oculaires topiques, solution pour lentilles cornéennes, solutions acides ou basiques, fumée, vent, rayons ultraviolets, etc

– Lésion traumatique (par exemple, érosion de la cornée, irritation par un corps étranger, hyphéma, hémorragie sous-conjonctivale)

– Ptérygion ou pinguécula inflammée – Infection de l’appareil lacrymal (par exemple,

dacryocystite)

Tableau 1 – Caractéristiques des différentes causes de rougeur oculaire chez l’enfant17

Conjonctivite* Lésion ou infection cornéenne Uvéite (iritis)

Glaucome à angle ferméBactérienne Virale Allergique

Anamnèse Apparition soudaine, exposition à un agent infectieux

Lésion traumatique, douleur

Apparition relativement soudaine, récurrence possible

Apparition rapide, diagnostique antérieur possible

Atteinte bilatérale

Fréquente Fréquente Oui Hallituellement absente

Occasionnelle Rare

Vision Normale Normale Normale Réduite en cas de lésion centrale

Réduite Très réduite

Douleur - - Demangeaison, sensation de brûlure et larmoiement

- Démangeaison et sensation de brûlure

+ + +++

Photophobie +/- - - + ++ +/-Sensation de corps étranger

+/- Sensation de rugosité

+/- - + - -

Démangeasion +/- +/- ++ - - -Larmoiement + ++ + ++ + -Écoulement Muco-purulent,

croûtes au réveil

Mucoïde à aqueux

Aqueux ou mucoïde filamenteux

Aqueux ou muco-purulent

Aqueux Aqueux

Adénopathie pré-auriculaire

- + - - - -

Pupilles Normales, réactives

Normales, réactives

Normales, réactives

Normales ou rétrécies, réactives

Habituellement rétrécies, réflexe lent, déformation possible

Modérément dilatées et fixes, ovales

Hyperémie de la conjonctive

Diffuse Diffuse Diffuse Diffuse avec injection ciliaire

Injection ciliaire

Diffuse avec injection ciliaire

Cornée Claire Parfois faibles taches ponctuées ou infiltrats

Claire Selon l’atteinte; test des reflets cornéens anormal en cas d’érosion

Claire ou légèrement trouble

Trouble

Pression intraoculaire

Normale Normale Normale Normale Réduite, normale ou accrue

Accrue

+ présence (à divers degrés); - absence; +/- présence possible * L’hyperthyroïdie peut provoquer une injection conjonctivale.

Certaines pathologies associées à la rougeur oculaire font l’objet d’autres sections du présent chapitre.

La table des matières présente la liste des pathologies abordées, voir « table des matières ».



ANAMNÈSE – Une anamnèse exacte est essentielle – L’anamnèse peut mettre en évidence une affection

systémique telle que la polyarthrite juvénile ou évoquer des lésions traumatiques

– Renseignez-vous au sujet de toute infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) d’origine virale récente (qui indiquerait une conjonctivite infectieuse)

– Demandez à l’enfant (s’il est en âge de répondre) s’il voit bien, s’il ressent de la douleur lorsqu’il bouge les yeux et s’il a été en contact avec des produits chimiques ou du maquillage (dans ce cas, il peut s’agir d’une conjonctivite allergique)

– Dans le cas des nouveau-nés, demandez à l’accompagnateur si l’enfant a été exposé à du nitrate d’argent ou si la mère aurait pu lui transmettre une infection telle que la gonorrhée

OBSERVATIONS – Évaluez la symétrie des yeux – Notez soigneusement tout signe de traumatisme

externe – Évaluez l’acuité visuelle et la réactivité des

pupilles (essentiel pour mesurer l’amélioration ou la détérioration de l’état de l’enfant)

– Examinez le segment antérieur du globe avec une lampe-stylo et réalisez l’examen à la fluorescéine afin de détecter toute érosion ou ulcération de la cornée

– Évaluez la mobilité oculaire en notant l’amplitude du mouvement

Rougeur compromettant la vueEn présence d’une rougeur de l’œil, il faut d’abord distinguer les causes graves des causes bénignes. Les facteurs suivants commandent la consultation d’un médecin ou l’orientation de l’enfant vers un ophtalmologiste, et ce, en urgence.

– Douleur oculaire intense, surtout si elle est unilatérale

– Photophobie – Vision brouillée persistante – Exophtalmie (proptose) – Mouvements oculaires réduits – Injection ciliaire – Test des reflets cornéens anormal – Anomalie ou opacité de l’épithélium cornéen – Non-réactivité de la pupille à la lumière directe – Aggravation des signes après 3 jours de traitement

pharmacologique de la conjonctivite

– Système immunitaire affaibli (par exemple, nouveau-né, patient immunodéprimé)

– Douleur oculaire associée à une céphalée ou des vomissements

– Déformation de la pupille – Traumatisme oculaire récent

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Ophtalmie du nouveau-né – Conjonctivite (bactérienne, virale ou allergique) – Lésion traumatique (par exemple, érosion de

la cornée) – Corps étranger – Glaucome – Uvéite (iritis) – Cellulite orbitaire ou préseptale

Diagnostic différentiel de la rougeur oculaire :

Présence de symptômes ocularies

Vue diminuée ou

douleur aiguë?

Conjonctivite (allergique, infectieuse,

ou chimique)

Traumatisme? Fluorescéïne positive?

Ulcère ou érosion de la cornée1

Mesurer la pression

intraoculaire

Glaucome / iritis

NON

OUI

NON

OUI

NON OUI

NON

Fluorescéïne positive?

OUI

Érosion de la cornée1,2

/ corps étranger

Évaluer les annexes oculaires



Remarque :

1. Spontanée ou attribuable à un corps étranger ou au port de lentilles cornée

2. Traumatique

Remarque : Dans l’iritis, la pression intraoculaire peut être normale ou légèrement diminuée en phase aiguë, en raison d’une diminution de la production de l’humeur aqueuse; cependant, la pression peut s’élever si l’inflammation persiste18.

L’augmentation de la pression intraoculaire n’est pas attribuable au glaucome chez 90 % des patients; cependant, ces patients seront davantage à risque de développer un glaucome dans le futur.

De plus, la pression intraoculaire est normale chez 50 % des patients ayant obtenu un diagnostic de glaucome19.

Le glaucome primaire à angle ouvert entraîne une hausse de la pression intraoculaire; dans les autres formes de glaucome, la pression est habituellement normale20.

TRAITEMENTCertaines maladies (par exemple, ophtalmie du nouveau-né, voir « Ophtalmie du nouveau-né ») associées à la rougeur oculaire sont décrites en détail dans d’autres sections du présent chapitre. La table des matières en présente la liste (voir « table des matières »).

Orientation vers d’autres ressources médicalesSi le diagnostic vous semble incertain ou si vous constatez des lésions oculaires traumatiques ou une baisse de l’acuité visuelle importantes, la consultation urgente d’un médecin ou l’orientation du patient vers un médecin s’impose.

Pour obtenir de plus amples renseignements sur les causes, l’évaluation et la prise en charge des maladies associées à la rougeur oculaire qui n’ont pas été abordées dans le présent chapitre, veuillez consulter le chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes.

STRABISMEToute anomalie de l’alignement des yeux.

La classification du strabisme est complexe. D’un point de vue étiologique, le strabisme peut être qualifié de paralytique ou de non paralytique; il peut aussi être classé comme congénital ou acquis, intermittent ou constant et convergent ou divergent.

PATHOGENÈSE21

Lorsque la position des deux yeux est telle que l’image se forme sur la fovéa (région où l’acuité visuelle est la meilleure) d’un seul œil, l’autre œil dévie pour diriger l’image sur sa fovéa. Cette déviation peut s’effectuer vers le haut, le bas, l’extérieur ou l’intérieur : il s’agit du strabisme.

– Ésotropie : convergence d’un seul œil ou des deux yeux (déviation vers l’intérieur)

– Exotropie : déviation d’un œil vers l’extérieur – Hypertropie : déviation d’un œil vers le haut – Hypotropie : déviation d’un œil vers le bas

Il est important de détecter et de traiter le strabisme le plus tôt possible, d’une part pour assurer le meilleur développement possible de la vision binoculaire et, d’autre part, pour des raisons esthétiques. Un strabisme non traité peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle de l’œil qui dévie. Idéalement, le strabisme doit être traité avant l’âge de 5 ans.

PRINCIPAUX TYPES DE STRABISME

Hétérophorie (strabisme latent) :Tendance intermittente au désalignement.

– Se manifeste seulement dans certaines conditions (par exemple, stress, fatigue, maladie)

– Fréquemment observée – Peut être associée à une vision double (diplopie)

temporaire, à des maux de tête et à une fatigue oculaire

Hétérotropie :Désalignement constant des yeux.

– Les mouvements de fusion normaux ne réussissent pas à corriger la déviation de l’œil

– L’enfant est incapable d’utiliser ses deux yeux pour fixer un objet, et son cerveau apprend à éliminer l’image lui parvenant de l’œil qui dévie

– Alternante : l’enfant utilise l’un ou l’autre de ses yeux pour fixer, tandis que l’autre dévie; la vision se développe normalement dans les deux yeux, car il n’y a aucune préférence pour la fixation

– Constante : l’enfant utilise un seul œil pour fixer et c’est toujours le même qui dévie; la vision dans l’œil qui dévie risque de ne pas se développer normalement (en raison de la suppression constante de l’image)



CAUSES

Strabisme paralytique – Faiblesse ou paralysie d’un ou de plusieurs

muscles oculaires – La déviation est asymétrique – Congénital : consécutif à un défaut de

développement des muscles ou des nerfs ou à une infection congénitale

– Acquis : paralysie des nerfs innervant les muscles extra-oculaires; révèle un problème sous-jacent grave (par exemple, fracture d’un os de la face, tumeur ou infection du SNC, atteinte neurodégénérative, myasthénie grave)

Strabisme non paralytique – Forme de strabisme la plus couramment observée – Les muscles extra-oculaires et les nerfs en assurant

l’innervation sont normaux – Parfois, ce type de strabisme est consécutif à un

trouble visuel ou oculaire sous-jacent, comme une cataracte ou une anomalie de la réfraction

– Observé chez 3 % des enfants

PseudostrabismeChez le nouveau-né, comme la voûte du nez est large, on voit moins la portion interne de l’œil, si bien qu’on peut avoir l’impression qu’il dévie.

La convergence intermittente des yeux chez les nourrissons de 3 à 4 mois est habituellement normale, mais, si elle persiste, il faut faire examiner l’enfant par un médecin.

ANAMNÈSE – Antécédents familiaux (environ 50 % des cas

sont héréditaires) – Déviation constante ou intermittente d’un œil

ou des deux yeux – Strabisme accentué par la fatigue ou le stress – L’enfant penche la tête ou ferme un œil

(mécanisme de compensation pour l’œil faible)

OBSERVATIONSÉvaluez d’abord les éléments suivants :

– Mouvements extra-oculaires (en demandant à l’enfant de suivre un objet des yeux) : recherchez une asymétrie du mouvement

– Acuité visuelle (tableau de Snellen ou tableau similaire)

Évaluez ensuite l’alignement à l’aide des deux techniques ci-dessous.

Test des reflets cornéens (test d’Hirschberg)1. Assoyez l’enfant de manière à ce que ses yeux

soient à la hauteur des vôtres.

2. Tenez une source lumineuse (lampe-stylo ou ophtalmoscope) à une distance de 13 pouces (32 cm) de l’enfant, devant votre nez. Dirigez la lumière vers les yeux de l’enfant.

3. Demandez à l’enfant de fixer la lumière (s’il est en âge de comprendre et de suivre vos instructions).

4. Observez les reflets de la source lumineuse sur la cornée des deux yeux.

Interprétation du test :

– Alignement normal : les deux yeux sont dans la même position, et le reflet lumineux est placé au même endroit pour chaque œil, généralement un peu du côté nasal par rapport au centre de la pupille

– Alignement anormal : les deux yeux ne sont pas dans la même position et les reflets lumineux sont asymétriques, c’est-à-dire placés à des endroits différents pour chaque œil, ce qui évoque un strabisme

Test de l’écranNe réalisez ce test que si l’enfant est en mesure de collaborer.

1. Couvrez un œil à l’aide d’un objet opaque (vous disposez peut-être d’une luette de plastique en forme de grosse cuillère; sinon, improvisez).

2. Demandez à l’enfant de fixer une source lumineuse (placée devant lui) avec son œil découvert ou amenez-le à le faire. Assurez-vous de maintenir l’occlusion de l’autre œil pendant 2–3 secondes.

3. Retirez rapidement l’objet et observez la position de l’œil ainsi découvert de même que tout changement de position de l’autre œil.

4. Répétez les étapes 1, 2 et 3 pour l’autre œil.

Interprétation du test :

– Alignement normal : les deux yeux sont dans la même position, et celle-ci ne change pas lorsque vous réalisez l’occlusion ou retirez l’objet



– Alignement anormal : – Phorie : lorsque l’œil qui dévie est couvert, il

a tendance à bouger; par conséquent, lorsqu’on retire l’écran, on le voit reprendre sa position initiale (voir l’illustration « Test de l’écran »)

– Tropie : lorsque l’œil qui fixe est couvert, l’œil qui dévie (découvert) bouge parce qu’on l’oblige ainsi à fixer la cible afin que l’enfant puisse la voir; en d’autres termes, on observe un mouvement de l’œil qui dévie en couvrant l’œil qui fixe

TEST DE L’ÉCRAN(ce que voit le praticien qui fait face à l’enfant)

Alignement normal

Déviation de l’œil gauche vers l’extérieur

Déviation de l’œil gauche vers l’intérieur

COMPLICATIONS – Amblyopie

TESTS DIAGNOSTIQUESAucun

TRAITEMENT

Objectifs – Prévenir les complications

Orientation vers d’autres ressources médicales – Adressez à un médecin tous les enfants chez qui

vous soupçonnez un strabisme – Tous les enfants qui présentent un strabisme fixe

(paralytique) doivent être adressés rapidement à un médecin, surtout s’il s’agit d’une paralysie acquise

– Strabisme d’apparition récente

La consultation et le traitement précoces améliorent le pronostic relativement à l’acuité visuelle des deux yeux et à leur alignement correct.

Surveillance et suiviProcédez au suivi recommandé par le médecin.

URGENCES OCULAIRES

Pour obtenir de l’information détaillée au sujet du tableau clinique et de la prise en charge des urgences oculaires suivantes, consultez le chapitre « Ophtalmologie » du Guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes. Certains traitements peuvent être semblables chez l’enfant et chez l’adulte; cependant, les posologies et certaines interventions peuvent différer. Il est donc important de consulter un médecin avant d’administrer tout traitement pharmacologique à un enfant atteint de l’une des affections suivantes :

GLAUCOME AIGU À ANGLE FERMÉVoir « Glaucome aigu à angle fermé » dans la chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.

CONTUSION OU LACÉRATION DE L’ŒILVoir « Contusion ou lacération de l’œil » dans la chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.

BRÛLURES CHIMIQUESVoir « Brûlures chimiques » dans la chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.

ÉROSION DE LA CORNÉEVoir « Érosion de la cornée » dans la chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.



CORPS ÉTRANGER SUR LA CONJONCTIVE, SUR LA CORNÉE OU DANS LE GLOBE OCULAIREVoir « Corps étranger sur la conjonctive, sur la cornée ou dans le globe oculaire » dans la chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.

UVÉITE (IRITIS)Voir « Uvéite (iritis) » dans la chapitre « Ophtalmologie » s’appliquant aux adultes.

CELLULITE ORBITAIRE22

Infection bactérienne grave des tissus profonds de l’espace orbitaire postérieur pouvant intéresser les tissus adipeux et musculaires de l’orbite osseuse; la cellulite orbitaire comporte un risque mortel.

La cellulite orbitaire et la cellulite préseptale peuvent coexister. Il est souvent difficile de distinguer ces deux affections.

CAUSESEn général, l’affection est une complication grave d’une sinusite aiguë, d’une autre infection faciale ou d’un traumatisme facial. La cellulite orbitale est le plus souvent attribuable aux agents causals suivants :

– Streptococcus pneumoniae – Streptocoques du groupe A – Haemophilus influenzae (non typable) – Staphyloccus aureus

Facteurs prédisposants – Sinusite aiguë – Chirurgie ophtalmique – Traumatisme orbitaire – Dacryocystite – Infection des dents, de l’oreille moyenne ou

de la face

ANAMNÈSE – Antécédents récents de sinusite aiguë (plutôt rares

chez un enfant de < 6 ans) – L’absence d’antécédents évidents est fréquente

chez l’enfant – Fièvre – Œdème léger ou marqué et douleur associée aux

mouvements oculaires – Trouble visuel léger ou prononcé

OBSERVATIONS – Inflammation et œdème des paupières et des tissus

orbitaires voisins – Érythème périoculaire – Douleur associée au mouvement – Présence possible d’une exophtalmie (proptose)

dans les cas graves – Ophtalmoplégie légère ou modérée (incapacité

de bouger l’œil) – Baisse légère ou importante de l’acuité visuelle – Présence possible d’une vision double – Présence possible d’un déplacement du globe

oculaire – Fièvre légère ou élevée – Selon la gravité de l’infection, l’enfant peut

sembler légèrement malade ou moribond

Évaluez la présence de complications neurologiques et l’état de conscience (voir la section « L’échelle de Glasgow chez l’enfant » dans la section « Examen secondaire » du chapitre pédiatrique « Urgences générales et traumatismes majeurs »).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Cellulite préseptale – Lésion traumatique, dont les piqûres d’insectes – Réaction allergique – Conjonctivite – Rhabdomyosarcome – Dacryocystite – Tumeur – Orgelet – Lésions herpétiques ou secondaires à la varicelle

COMPLICATIONS – Thrombose du sinus caverneux (associée à des

signes d’irritation du SNC, à un visage bouffi et à une altération de l’état de conscience)

– Abcès orbitaire ou sous-périosté – Infection des autres structures orbitaires – Méningite – Abcès intracrânien – Cécité – Décès

TESTS DIAGNOSTIQUES – Effectuez un prélèvement de l’exsudat pour

culture et antibiogramme avant l’administration d’antibiotiques



TRAITEMENT

Objectifs – Traiter l’infection – Prévenir les complications

ConsultationConsultez immédiatement un médecin.

Traitement adjuvant – Amorcez un traitement IV avec du soluté

physiologique pour maintenir un accès veineux


Éducation du client – Renseignez les parents ou la personne qui

s’occupe de l’enfant au sujet de la nature de la maladie, de son évolution, du traitement envisagé et du pronostic

Interventions pharmacologiques – Instaurez une antibiothérapie IV d’urgence avant

le transport de l’enfant. Consultez un médecin au sujet du choix de l’antibiotique

Surveillance et suiviIl est important d’évaluer attentivement l’état neurologique de l’enfant à plusieurs reprises jusqu’à son arrivée à l’hôpital.

Orientation vers d’autres ressources médicalesProcédez à l’évacuation médicale.

CELLULITE PRÉSEPTALE22

Infection des tissus mous antérieurs au septum orbitaire (extérieurs à l’orbite osseuse). La cellulite préseptale est beaucoup plus fréquemment observée que la cellulite orbitaire, et elle n’évolue que rarement vers cette dernière pathologie.

La cellulite préseptale et la cellulite orbitaire peuvent coexister (voir la section « Cellulite orbitaire »). Il est souvent difficile de distinguer ces deux affections.

CAUSESEnvahissement bactérien des tissus périorbitaires ayant souvent pour origine un foyer d’infection situé sur la paupière ou le visage (par exemple, orgelet, lésion traumatique, pustule, morsure d’insecte).

– Haemophilus influenzae (type B) – souvent observé chez l’enfant; préoccupant chez l’enfant de < 5 ans

– Streptococcus pneumoniae – Staphyloccus aureus – Streptococcus pyogenes

SYMPTOMATOLOGIE – Antécédents d’orgelet, de lésion traumatique ou

de piqûre d’insecte dans la région de l’œil, mais souvent aucun antécédent

– Les parents ou la personne qui s’occupe de l’enfant peuvent avoir noté que les yeux ont enflé au point de se fermer

– L’examen de l’enfant peut être très difficile en raison de l’œdème, de la douleur et de l’anxiété

OBSERVATIONS – Généralement, l’enfant est afébrile et ne semble

pas malade – Le mouvement de l’œil ne cause aucune douleur – Acuité visuelle généralement normale (si elle peut

être mesurée) – Œdème orbitaire et érythème – Écoulement de la paupière et des tissus voisins

À moins d’autres complications, l’enfant ne devrait pas présenter de signes de problèmes neurologiques.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Cellulite orbitaire

COMPLICATIONS – Infection du système nerveux central – Méningite

TESTS DIAGNOSTIQUES – Effectuez un prélèvement de l’exsudat pour

culture et antibiogramme avant l’administration d’antibiotiques

TRAITEMENT

ConsultationConsultez un médecin dans tous les cas de cellulite préseptale, surtout si l’enfant présente une infection modérée à grave, s’il est immunodéprimé, s’il a < 3 mois ou s’il semble souffrir d’un malaise systémique (par exemple, fièvre), ou encore si l’état de l’enfant auparavant traité s’aggrave après l’administration d’antibiotiques oraux.




Éducation du client – Renseignez les parents ou la personne qui

s’occupe de l’enfant au sujet de la nature de la maladie, de son évolution, du traitement envisagé et du pronostic

– Si l’enfant n’est pas hospitalisé, expliquez aux parents ou à la personne qui s’occupe de l’enfant l’utilisation appropriée des médicaments (dose, voie d’administration, effets secondaires)

Interventions pharmacologiquesConsultez d’abord un médecin afin d’évaluer les choix possibles.

Si l’infection est plus étendue, il faut parfois amorcer le traitement antibiotique intraveineux avant le transport à l’hôpital.

Si l’infection est légère ou modérée, le médecin peut décider de ne pas hospitaliser l’enfant et de le traiter au moyen d’antibiotiques oraux (par exemple, amoxicilline-clavulanate [Clavulin]).

Orientation vers d’autres ressources médicalesProcédez à l’évacuation médicale pour hospitaliser l’enfant. Une antibiothérapie IV peut s’imposer dans les cas d’infection grave.

SOURCES

Les adresses Internet ont été vérifiées en février 2012.

LIVRES ET MONOGRAPHIESAnti-Infective Review panel. Anti-infective guidelines for community-acquired infections. Toronto, ON : MUMS Guideline Clearinghouse; 2010.

Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB. Nelson’s essentials of pediatrics. 17 th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001.

Berkowitz CD. Pediatrics: A primary care approach. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2000.

Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and history taking. 10 th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

Cheng A, Williams B, Sivarajan B (Editors). The Hospital for Sick Children handbook of pediatrics. 10 th ed. Toronto, ON : Elsevier Canada; 2003.

Esau R (Editor). 2002/2003 BC Children’s Hospital pediatric drug dosage guidelines. 4th ed. Vancouver, BC : BC Children’s Hospital; 2003.

Gray J (Editor-in-chief). Therapeutic choices. 5 th ed. Ottawa, ON : Canadian Pharmacists Association; 2007.

Hay WW, Hayward AR, Sondheimer JM. Current pediatric diagnosis and treatment. New York, NY : McGraw-Hill; 2000.

Karch AM. Lippincott’s 2002 nursing drug guide. Philadelphia, PA: Lippincott; 2002.

Palay DA, Krachmer JH. Ophthalmology for the primary care physician. St. Louis, MO: Mosby; 1997.

Pavan-Langston D (Editor). Manual of ocular diagnosis and therapy. 4th ed. Little-Brown; 1996.

Prateek L, Waddell A. Toronto Notes – MCCQE 2003 review notes. 19th ed. Toronto, ON: University of Toronto, Faculty of Medicine; 2003.

Robinson DL, Kidd P, Rogers KM. Primary care across the lifespan. St. Louis, MO: Mosby; 2000.

Rudolph CD, et al. Rudolph’s pediatrics. 21st ed. McGraw-Hill; 2003.

Tierney LM Jr, McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment. 40th ed. New York, NY: Lange Medical Books – McGraw-Hill; 2001.

DÉCLARATIONS, DIRECTIVES ET AUTRES DOCUMENTS SUR INTERNETCarter SR. Eyelid disorders: diagnosis and management. Am Fam Physician 1998;57(11): 2695-2702. Disponible à : http://www.aafp.org/afp/1998/0601/p2695.html

Ipp M. Conjunctivitis in childhood. Disponible à : www.utoronto.ca/kids/conjunct.htm



Jefferies A. Société canadienne de pédiatrie, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né. La rétinopathie des prématurés : Les recommandations de dépistage. Paediatrics and Child Health 2010;15(10):671-4. Disponible à : http://www.cps.ca/francais/enonces/FN/RetinopathieDesPrematures.htm

Société canadienne de pédiatrie, Comité de la pédiatrie communautaire. Le dépistage des troubles de la vue chez les nourrissons, les enfants et les adolescents. Paediatrics and Child Health 2009;14(4):249-51. Disponible à : http://www.cps.ca/Francais/enonces/CP/CP09-02.htm

Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation. Des recommandations pour prévenir l’ophtalmie néonatale. Paediatrics and Child Health 2002;7(7):485-8. Disponible à : http://www.cps.ca/francais/enonces/ID/ID02-03.htm

NOTES DE FIN DE CHAPITRE1 Société canadienne de pédiatrie. Le dépistage des

troubles de la vue chez les nourrissons, les enfants et les adolescents. Paediatrics and Child Health 2009;14(4):249 51. Disponible à : http://www.cps.ca/Francais/enonces/CP/CP09-02.htm

2 Bureau des services de soins infirmiers. EDSISC – Enfant d’âge scolaire (6 à 10 ans) en santé des Premières nations. Ottawa, ON : DGSPNI, Santé Canada; 2008.

3 University of Kansas Health Partners and National Eye Institute; n.d. Assessment competencies for health care providers. Disponible à : http://classes.kumc.edu/general/eyeinstitute/health_care_providers.htm

4 Ryan-Wenger NA (Editor). Core curriculum for primary care pediatric nurse practitioners. St. Louis. MO : Mosby Elsevier; 2007. p. 62.

5 Anti-Infective Review Panel. Anti-infective guidelines for community acquired infections. Toronto, ON : MUMS Guideline Clearing House; 2010. p. 6.

6 Miller PF. In : Repchinsky C (Editor). Patient Self-Care. 1st ed. Ottawa, ON : Canadian Pharmacists Association; 2002. p. 592-621.

7 Thielen TL, et al. Anterior ocular infections: an overview of pathophysiology and treatment. Annals of Pharmacotherapy 2000;34:235-46. Disponible à : http://www.theannals.com/content/34/2/235.abstract

8 Blondel-Hill E, Fryters S. Bugs and Drugs. Edmonton, AB : Capital Health; 2006. Disponible à : http://www.bugsanddrugs.ca/bugs_drugs_website/web-content/COMBINED_BandD2006_certified.pdf

9 Marlin DS. (2009, June 1). Conjunctivitis, bacterial. eMedicine. Disponible à : http://emedicine.medscape.com/article/1191730-overview

10 Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Ottawa, ON : Agence de la santé publique du Canada; 2008. Disponible à : http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php

11 Anti-Infective Review Panel. Anti-Infective guidelines for community acquired infections. Toronto, ON : MUMS Guideline Clearing House; 2010. p. 4.

12 Ipp M. Conjunctivitis in childhood. Disponible à : www.utoronto.ca/kids/conjunct.htm

13 Anti-Infective Review Panel. Anti-Infective guidelines for community acquired infections. Toronto, ON: MUMS Guideline Clearing House; 2010. p. 3-4.

14 Anti-Infective Review Panel. Anti-Infective guidelines for community acquired infections. Toronto, ON: MUMS Guideline Clearing House; 2010. p. 3, 6.

15 Ghosh C, Ghosh T. (2010, May). Eyelid lesions. UpToDate online. Accès avec abonnement : www.uptodate.com (section Hordeolum treatment)

16 Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Infections à Chlamydia. Ottawa, ON : Agence de la santé publique du Canada; 2008. Disponible à : http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php

17 Filate W, Leung R, Ng D, Sinyor M. Essentials of clinical examination handbook. 5th ed. Toronto, ON: Medical Society Faculty of Medicine, University of Toronto; 2005. p. 201.

18 Kilbourne G. (2009, August 13). Iritis and uveitis. eMedicine. Disponible à : http://emedicine.medscape.com/article/798323-overview

19 Gray J (Editor-in-chief). Therapeutic choices. 5th ed. Ottawa, ON: Canadian Pharmacists Association; 2007. p. 285-86.

20 Filate W, Leung R, Ng D, Sinyor M. Essentials of clinical examination handbook. 5th ed. Toronto, ON: Medical Society Faculty of Medicine, University of Toronto; 2005. p. 212.

21 Ryan-Wenger NA (Editor). Core curriculum for primary care pediatric nurse practitioners. St. Louis. MO: Mosby Elsevier; 2007. p. 386.

22 Hunter DG, Trucksis M. (2009, January). Preseptal (periorbital) and orbital cellulitis. UptoDateOnline. Accès avec abonnement : www.uptodate.com

Documents

CHAPITRE 8 – OPHTALMOLOGIE · 8–2 Ophtalmologie 2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires EXAMEN PHYSIQUE Examinez l’orbite, les paupières,