CHIMIOTHERAPIE DU CANCER COLORECTAL METASTATIQUE :

QUELLES STRATEGIES ?

Société algérienne d’HépatogastroentérologieALGER 18-12-2008

L. BEDENNE

Molécules Associations

5FU LV5FU2s Références

CapécitabineLV5FU2s-irinotécan 180 (FOLFIRI)LV5FU2s-oxaliplatine 85 (FOLFOX4)XELOXLV5FU2s-oxaliplat. 130 (OPTIMOX1)

acide foliniquemitomycine Craltitrexedoxaliplatine

Alternatives

LV faible dose bolus 5FU2UFT LV5FU2s-oxaliplatine100 (FOLFOX6)FOLFIRINOXRaltitrexed TOMIRI TOMOXirinotécan-oxaliplatine (IRINOX)5FU ou capécitabine-mitomycine C

irinotécanUFT capécitabine

Cibles BiothérapiesEGFr cetuximab panitumumab sunitinib sorafenib VEGF bevacizumab

Quelle séquence thérapeutique?

OUI => Réponse Objective

A FOLFIRI

A FOLFOX 4s

B FOLFOX 6

A FOLFIRI-bevacizumab

B FOLFIRINOX

Mono ou poly-biochimiothérapie 1ère ligne en 2008

Activité Tolérance

NON => Qualité de survie A LV5FU2s

A Capécitabine

A FOLFIRI

A FOLFOX 4s ou XELOX

B FOLFOX 6

A FOLFIRI-bevacizumab

B LV5FU2-bevacizumab

Stratégies cancers colorectaux métas

• Résécabilité de classe I  : FOLFOX péri-op

• Résécabilité de classe II : – FOLFIRINOX– FOLFIRI + bevacizumab ou cetuximab – FOLFOX 4 + bevacizumab

• Résécabilité impossible : LV5FU2 + bevacizumab puis FOLFIRI puis FOLFOX puis irinotécan-cetuximab

LV5FU2 + bevacizumab puis FOLFOX puis FOLFIRI puis irinotécan-cetuximab

FOLFIRI + bevacizumab puis FOLFOX puis irinotécan-cetuximab

Jardinier 54 ans, K colique droit révélé par hépatalgie, état général OMS 1

lobe supérieur droit

V, VI, VII, VIII, IV

Patient vivant sans récidive à 3,5 ans

1) CT pré-op par FOLFIRI

2) Colectomie droite

3) Embolisation portale droite

4) Hépatectomie droite

5) CT par XELIRI

6) Lobectomie supérieure droite

7) CT post-op par XELIRI 4 mois

Stratégie de prise en chargedes cancers colorectaux

métastasés non résécables

• 55 ans • EG OMS 1• Ph. alcalines 2xN• GB 9000/L

Cancers colorectaux métastatiques sans espoir de résécabilité

• Stratégies possibles :– bi voire trithérapie d'emblée– escalade de chimiothérapie

• Les chimiothérapies combinées entrainent :– plus de réponses– plus de toxicités

• Sont-elles plus efficaces sur la survie?

Présentation des essais

Présentation des essais

Présentation des essais

Caractéristiques des essais

CAIROCAIRO FOCUSFOCUS FFCD 2000-05FFCD 2000-05Mono Poly A B C LV5FU2 FOLFOX6

n 401 402 710 712 713 205 205

Age médian 64 63 63 64 64 65 68

Score OMS 0 54% 61% 41% 41% 41% 47% 45%

1 31% 35% 50% 51% 50% 37% 39%

2 5% 4% 9% 9% 8% 16% 16%

SitesMétastatiques 1 33% 36% 29% 2% 2%

≥ 2 67% 65% 71% 98% 98%

Caractéristiques des essais

CAIROCAIRO FOCUSFOCUS FFCD 2000-05FFCD 2000-05Mono Poly A B C LV5FU2 FOLFOX6

n 401 402 710 712 713 205 205

Age médian 64 63 63 64 64 65 68

Score OMS 0 54% 61% 41% 41% 41% 47% 45%

1 31% 35% 50% 51% 50% 37% 39%

2 5% 4% 9% 9% 8% 16% 16%

SitesMétastatiques 1 33% 36% 29% 2% 2%

≥ 2 67% 65% 71% 98% 98%

Caractéristiques des essais

CAIROCAIRO FOCUSFOCUS FFCD 2000-05FFCD 2000-05Mono Poly A B C LV5FU2 FOLFOX6

n 401 402 710 712 713 205 205

Age médian 64 63 63 64 64 65 68

Score OMS 0 54% 61% 41% 41% 41% 47% 45%

1 31% 35% 50% 51% 50% 37% 39%

2 5% 4% 9% 9% 8% 16% 16%

SitesMétastatiques 1 33% 36% 29% 2% 2%

≥ 2 67% 65% 71% 98% 98%

Nombre de lignes dechimiothérapie

LV5FU2n=200

FOLFOX 6n=202

p

Toxicité hématologique 6 36,5 < 0,0001

Neutropénie 2,5 31 < 0,0001

Thrombopénie 1,5 5 0,05

Toxicité non hématologique 25 55 < 0,0001

Neurotoxicité 1 32 < 0,0001

Nausées-Vomissements 1 8,5 0,0005

FFCD 2000-05 : Toxicité grade 3/4 de la 1ère ligne

FFCD 2000-05 : Toxicité grade 3/4 de la 2ème ligne

LV5FU2→FOLFOX 6

FOLFOX 6→FOLFIRI p

(N=151/200) (n=149/202)

Toxicité hématologique 31 26 0,32

Neutropénie 24 23 0,78

Thrombopénie 6 2 0,03

Toxicité non hématologique 51 44 0,22

Neurotoxicité 12 27 0,002

Nausées-Vomissements 4 2 0,34

Mois

Tau

x d

e su

rvie

Survies globales : CAIRO

Traitement combinéTraitement séquentiel

p=0,37

Survie globale : FOCUST

au

x d

e s

urv

ie

Stratégie A

Stratégie B

Stratégie C

Mois

Date de l’analyse : 1er janvier 2007Suivi médian 34 mois148 décès dans bras LV5FU2, 145 dans bras FOLFOX6Survie globale à 2 ans : 31% (25-38%) dans les 2 bras

615295078130168205611234781128179205

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 6 12 18 24 30 36 42

Mois

Traitement1

Traitement2

A risque

Survie globale : FFCD 2000-05

HR = 1,05 (IC 95% = 0,84 - 1,32)

Mois

0 6 12 18 24 30 36 42

100

80

60

40

Su

rvie

%

20

0

• 55 ans • EG OMS 2• Ph. alcalines 2xN• GB 9000/L

Doit on sélectionner les patients sur l’état général ?

Goldberg et al. A pooled safety and efficacy analysis the effect of performance status on outcomes in first-line treatment trials of 6286 patients with metastatic Colorectal cancer. ASCO 2007

509 patients OMS 2 9 essais comparant bras exp vs bras standardBénéfice pour les OMS 2 du même ordre que pour les

OMS 0-1: SSP 6,0 m vs 4,0 m si OMS 2 8,4 m vs 6,7 m si OMS 0-1

(HR 0,8)

Analyse en sous groupe FFCD 2000-05: survie globale

Conclusion

• Pas de différence de survie globale

• Toxicité moindre en première ligne

• Le traitement séquentiel avec escalade est une référence valide pour les patients qui ne seront jamais résécables

• Quel que soit l’EG au départ

Réponse objective

CONTRÔLE TUMORAL (RC+RP+S) > 12 semaines

63%