Chirurgie de la RDP et préservation maculaire

John Conrath

François Devin, Christophe Morel, Bruno Morin

Centre d’Ophtalmologie Monticelli-Paradis, Marseille

Congrès Sud Rétine, Ajaccio, Samedi 24 oct 2015

Conflits d’intérêt

• Allergan

• Bayer

• Novartis

• Thea

Depuis quand? 1970incision 2,3mminstrument 17g = 1,47mm

Indications actuelles dans la RD:

• Néovascularisation à haut risque:– Hémorragie intravitréenne

– Prolifération fibrovasculaire

• Décollement de rétine:– Tractionnel

– Mixte tractionnel/rhegmatogène

• Glaucome néovasculaire

• Œdème maculaire diabétique– Tractionnel

– Diffus non-tractionnel

Hemorragie intra-vitréenne:

Efficacité prouvée depuis DRVS 1985Indications de vitrectomie précoce:

-rubéose, gnv-RDP œil adelphe-ppr non-commencée-patient volatile

Indication actuelle 23/25/27G

Prolifération fibrovasculaire:

IVT Bevacizumab j-3VP25G, pelage, endolaser, air

20/125

20/80

Délamination; segmentation

Dissection en bloc

Evolution RDP sur 2 mois => IVT Avastin à j-5 pour préparer vitrectomie, dissection, endolaser, tamponnement par huile de silicone…

JuilletAV: 20/100 Août

AV: 20/160SeptAV: 20/250

DR tractionnel:Patiente 38 ans, DID, 140kg/1m68…

Avant

OctAV: 20/126

Glaucome néovasculaire:

• En cas de cataracte obturante: indication phacovitrectomie préparée par IVT anti-VEGF

Avant

AprèsAngio iris avant anti-vegf + vitrectomie

l’OMD: indications plus nuancées…

Vitrectomie pour OMD: la littérature

• Étude du DRCRnet de 2010:– 87 yeux chez 87 patients avec TVM diabétique sur 241

inclus prospectivement, résultats prélim à m6

– VP 25G (49%), 23G (10%) ou 20G (41%)avec ablation HP

– Résultats visuels:• 38% + 10 lettres, 22% - 10 lettres:

– Chance d’amélioration: IC 28 à 49%

– Risque d’aggravation: IC 13 à 31%

• Épaisseur maculaire médiane diminue de 160µ (491µ au départ)

– Meilleurs si MEM co-existante; si AV + basse au départ

Étude DRCRnet:

La littérature• Simunovic et al., CJO 2014

– Méta-analyse de VP pour OMD

– 11 études randomisées retenues, dont• 7 ont comparé VP vs. évol spont ou laser et/ou corticoïdes

• 4 ont comparé VP sans vs. avec pelage MLI dont une avec TVM

– Résultats:• Supériorité anat et fonct VP vs. évol spont à M6

• Supériorité anat VP vs. laser à M6

• Absence supériorité VP vs. laser à M12, tendance infériorité fonctionnelle

– Conclusion: peu de data en faveur de la VP en l’absence de MEM ou de TVM

Mlle B, 26 ans: BAV brutale OG sur HIV en cours de PPR:

VP 23G, ablation HP

OCT OD OCT OG6 mois plus tard: poussée HTA avec BAV OD unilat:

OCT OD après équilibre TA

Pourquoi l’OG n’a pas fait d’œdème maculaire?…intérêt théorique de la vitrectomie…

• En dehors de la suppression des forces tractionnelles à la surface rétinienne:– Diminution de l’hypoxie à la surface rétinienne en

augmentant la [O2] du segment post (Stefansson, Acta 2001)

– Diminution rôle réservoir cytokines (VEGF)

– Glycation et cross-linking anormal du collagène vitréen avec tractions tangentielles

– Diminution du débit sanguin maculaire (29% en moyenne, Park et al., Graefe’s 2009)

Points d’action de la vitrectomie:

Stefansson, SJO 2009

…intérêt théorique du pelage de la MLI…

– Ablation du collagène vitréen postérieur où il existe forte [VEGF], mal accessible par anti-VEGF

– Ablation d’une barrière qui empêche la diffusion d’O2, qui retient les cytokines (dont VEGF) à la surface rétinienne

– Activation des processus de réparation des ç de Muller par la délamination de la MLI

• Y Ducournau, D Ducournau:

Mr F, 38 ans, DT1 depuis 18 ans, HbA1c 8,8%

Octobre 2012: 20/40f 68L P4f

• IVT anti-VEGF j-6

• VP 25G, dissection, pelage MLI, complément laser

Octobre 2014: 20/25 79L P2

Le problème pour prouver l’efficacité de la VP dans l’OMD non-tractionnel:

• De nombreuses publications montrent un bénéfice visuel de la VP pour l’OMD non-tractionnel (Otani AJO, Recchia AJO, Stolba AJO, Yanyali AJO, Yamamoto AJO)

• D’autres uniquement une amélioration anatomique (MochizukiRetina, Patel Retina, Hartlet Retina, Dehghan J Ophthalmic Vis Res, Romano Retina)

• Ces publications sont sur des petites séries, ne comparant pas la VP aux IVT d’anti-VEGF ni corticoïdes retard (VP+/-triam = effet équiv, Figueroa Retina)

• Il existe des traitements pharmacologiques de référence très efficaces, devenu le gold standard depuis, validés par de grandes études de haut niveau de preuve

• Une étude randomisée comparant la VP avec les IVT = promoteur? DRCRnet?...

Éléments prédictifs: analyse OCT SD

• Respect de la MLE++ (Yanyali Ophthalmologica2011, Chhablani Graefe’s 2012)

• Respect de la ligne is/os+ = éllipsoïde(Sakamoto Graefe’s 2009, Yanyali)

• Respect MLE & EMC+ (Chhablani)

• Mais pas: EMC seule

• Présence points hyperréflectifs-- (NishijimaRetina 2014)

MLE, IS/OS, PHR…

≠20/63 20/25

20/200 20/100

Est-ce que la VP compromet un trt par IVT ultérieurement?

• Non!

– Jampol, AAO 2014: sous-groupe de patients traités par ranibizumab + laser différé ou immédiat, inclus dans l’étude du DRCR.net LRT (laser-ranibizumab-triamcinolone) dans le cadre du protocole I: pas de différence significative, ni gain AV ni dim EMC

– Medeiros et al, JOPT 2014: IVT dexamethasone chez 24 yeux vitrectomisés vs. 34 non-vitrectomisés: pas de dif signif, ni en gain AV ni en dim EMC à m1, 3 et 6

Est-ce que la VP marche moins bien si trtpréalable par IVT ou laser infra-liminaire?

• Non!

– Nizawa et al., NGGZ 2013

• 19 yeux pré-traités (Bevacizumab, Triamcinolone, laser diode infra-lim)

• 24 yeux naifs

• VP pour tous

• Amél MAVC m3 et m6 et EMC m1 p/r valeurs pré-op idem dans les 2 groupes (p<0,05)

Risques spécifique de la VP sur OMD non-tractionnel:

• Trou lamellaire: en cas de logette centrale de grande taille (> 390µ): risque atrophie maculaire par de-roofing (Romano et al., Retina 2014)

Pelage MLI avec « foveal sparing »:

Résumé indications:

OUI: 1° intention

+/-: 3° intention

NON: oed focal!

+/-: dernière intention?

Résumé indications retenues pour VP dans DME (Gupta et Arevalo, MEAJO 2013)

Perspectives d’avenir:

• Vitréolyse pharmacologique:– Diaz-Lopis et al., WJD 2013– IVT plasmine autologue dans 63 yeux sans DPV avec

OMD/52 patients, obtention DPV dans:• 24 yeux après 1 IVT• 6 yeux de plus (51%) après une 2° IVT• Amél OCT (EMC): 100% des cas• Amél AV: 89% des cas• Régression RDP ds. 50% des cas

• Autres molécules:– Ocriplasmine (MIVI II - …)– Vitreosolve® (phase II-III en cours, 75% DPV après 2 IVT)– Peptides RGD en pré-op…

En vous remerciant pour votre attention!

johnconrath@yahoo.fr