Chirurgie du rectum : quand et chez qui préserverla fonction sphinctérienne ?

Pr. Christophe PENNAService de Chirurgie DigestiveHôpitaux Universitaires Paris-Sud - Bicêtre

- RCT pré-opératoire (CAP 50) si moyen-bas rectum T3 ou N+

- Proctectomie (coelio), ACR ou ACA, iléostomie de protection,

- AAP < 5% (envahissement sphinctérien après RCT ou incontinence pré-op)

- Mortalité : 2%

- Morbidité : 20%, fistule anastomotique : 10%

- Récidive locale : 5%, Survie globale à 5 ans : 75%

- Conséquences fonctionnelles, qualité de vie-

Traitement des cancers du rectum

Préservation sphinctérienne chez le sujet âgé

• Mortalité péri-opératoire• Complications post-opératoires• Fistules anastomotiques• Survie spécifique• Fonction intestinale, continence• Qualité de vie

• Alternatives aux anastomoses basses chez le sujet âgé ?

Mortalité péri-opératoire

2000-2002 309 centres6844 CCR opérés838 > 80 ans

Mortalité péri-opératoire

Marush F, World J Surg 2005

Pas d’influence du type d’intervention sur la mortalité opératoire

Complications après proctectomie chez le sujet âgé

Pas plus de complications post-opératoires chez le sujet âgéMarush F, World J.Surg 2005

Pas plus de complications anastomotiques chez le sujet âgé

Complications anastomotiques après proctectomie

Les fistules anastomotiques sont beaucoup plus graves chez le sujet âgé

Complications anastomotiques après proctectomie

Risque de stomie après chirurgie conservatrice

• Causes de stomie :• Complication générale ou anastomotique• Remise en stomie pour mauvais résultat

• 42% si > 75 ans Vs 10% si < 75 ans Etude de cohorte sur 6581 patients suivis 3 ans (David GG et al, Dis Colon Rectum 2010)

• 42% des patients encore en stomie 6 ans après une ACR ou ACA > 75 ans (Matthiessen P et al Ann Surg 2007)

• L'âge est un facteur indépendant associé au risque de non fermeture de stomie (p=0.029) (Den Dulk M et al. Lancet Oncol 2007)

Après chirurgie conservatrice, près d’1/3 des patients âgés gardent une stomie

Fonction intestinale après chirurgie conservatrice

• Dehni N et al, Am J Surg 1998 : étude cas témoin, 57 patients, 20>75 ans. Pas de différence pour les 14 critères étudiés

• Phillips PS et al, Dis Colon Rectum 2004, 92 pts > 75 ans, 85% de bons résultats

• Hida J et al, Dis Colon Rectum 2004, résultats à 3 ans, 3 groupes : <60 ans, 60-74 ans, >75 ans, pas de différence pour les 14 critères étudiés

• Ito M, Dis Colon Rectum 2009, 96 patients, prospectif après RIS, pas de différence pour l’incontinence

• Kasparek MS, Colorect Dis 2011, Cornish JA Ann Surg Oncol 2007, Pachler J, Cochrane Database2005 Incontinence après ACR ou ACA : pas de différence après 70 ans

• Manceau et al, Lancet Oncol 2012 : impact plus important d’un mauvais résultat après 75 ans : isolement social

La fonction intestinale après ACR ou ACA ne dépend pas de l’âge

Qualité de vie chez le patient âgé

• Incontinence après ACR ou ACA : pas de différence après 70 ansKasparek MS, Colorect Dis 2011, Cornish JA Ann Surg Oncol 2007, Pachler J, Cochrane Database 2005

• Influence de l’âge sur la qualité de vie après proctectomie• Pas de différence pour les scores globaux• Mais diminution des capacités physiques, sociales et cognitives

• Qualité de vie après chirurgie conservatrice ou colostomie définitivePas de différence (EORTC QLQ-C30, SF38,…Marijnen CA et al, J Clin Oncol 2005, Vironen JH Dis Colon Rectum 2006

Cancer du rectum chez le sujet âgé :

• La proctectomie avec anastomose basse chez le patient âgé (sélectionné) :• N’est pas un facteur de risque indépendant de mortalité opératoire

• N’augmente pas le risque de morbidité spécifique

• Donne une fonction intestinale et une qualité de vie identique aux patients plus

jeunes

• Mais après 75 ans :

• Gravité des complications anastomotiques (mortalité à 6 mois 57%)

• 1/3 des patients en stomie 3 ans après l’intervention

Alternatives chez le patient âgé

Diminuer la morbidité de la proctectomie avec ACR basse ou ACA

• Évaluer les facteurs de risque et optimiser (cœur, poumon, rein)

• Corriger la malnutrition diminue de 10% les complications post opératoire (Torosian W.J. Surg 1999)

• Programme de réhabilitation diminuent l’iléus, les complications TE, améliorent la vigilance

• La cœlioscopie diminue la morbidité globale après 70 ans : 37 Vs 50% (Allardyce Br J Surg 2010).

Etude CELL en cours

• Anastomose colo-anale « différée » sans stomie

Alternatives à la proctectomie chez le patient âgé

Chirurgie du rectum: quand et chez qui préserver la fonction sphinctérienne ?

• Les indications et les résultats (mortalité opératoire, morbidité, complications anastomotiques, résultat fonctionnel et qualité de vie) sont les mêmes que chez les patients plus jeunes

• Les risques dépendent des co-morbidités (ACR pas différent de AAP)

• Importance de la sélection et de la « pré-habilitation »

• Si le risque opératoire est jugé trop important il existe des alternatives à

la proctectomie (RCT + ETA)