Chirurgie oesophagienne:

Sémiologie:

Qu’est ce que l’œsophage?

- Organe tubulaire revêtu d’un épithélium malpighien.

- Sa structure musculaire, son innervation extrinsèque (pneumogastrique) et intrinsèque (plexus

nerveux autonome) permettent la propulsion des aliments du pharynx vers l’estomac.

- L’élément principal s’opposant au reflux du contenu gastrique est le SOI.

Quels symptômes peuvent faire penser à une maladie de l’œsophage?

- Dysphagie: difficulté à avaler.

- Aphagie: Impossibilité d’avaler.

- Méricysme: Régurgitations alimentaires.

- Odynophagie: douleurs lors de la déglutition.

- Pyrosis: brûlure ascendante.

- Hématémèse: Vomissement de sang rouge.

- Hypersialorrhée: hypersécrétion salivaire.

- Douleurs: rétro sternales.

Sa localisation, l’électivité pour les solides associées ou non aux liquides, les modes de début et d’évolution

de même que les symptômes associés (amaigrissement, signes de RGO, signes ORL et/ou respiratoires) qui

vont oriente vers une pathologie oesophagienne.

Examens complémentaires:

Fibroscopie oesophagienne:

Examen principale qui permet de visualiser la muqueuse oesophagienne et faire des biopsies.

Transit baryté oesophagien:

pHmétrie oesophagienne:

Sur 3 H. ou 24H.

Le pH oesophagien normal est compris entre 5 et 7.

En cas de reflux Gastro-oesophagien:baisse du pH <4

Manométrie oesophagienne:

Mesure les pressions au repos et les ondes péristaltiques.

Reflux gastro-oesophagien:

Manifestations cliniques:

L’oesophagite de reflux est fréquente (2 à 5%) mais bénigne.

La manifestation clinique la plus caractéristique est le pyrosis favorisé par les positions susceptibles de

provoquer du reflux.

La manifestation la plus fréquente est une douleur épigastrique non irradiée.

La dysphagie apparaît plus tardivement soit consécutive à des troubles moteurs soit de la formation de

sténose. Elle peut être secondaire à l’apparition d’un cancer survenant dans le cadre d’une métaplasie

intestinale (Barett).

Des symptômes atypiques peuvent se rencontrer: Douleurs précordiales, manifestations pharyngés, raucité

de la voix. Des épisodes de dyspnées nocturnes confondues avec l’asthme.

Des anémies ferriprives s’observent également chez des patients développant des ulcères profonds.

Physiopathologie:

Diagnostic:

Une endoscopie (gastroscopie, fibroscopie) en vue de préciser la sévérité des lésions doit être pratiquée en

cas de symptômes suggérant un reflux :

- Chez les patients de plus de 45 ans.

- Présence de symptômes d’alarme (Dysphagie, anémie, perte de poids).

- Après un premier traitement empirique d’un mois inefficace ou suivi de récidive.

Causes d'un reflux:

- Femme enceinte

- Tumeur

- Obsit

- Ceinture abdominale

On distingue :

- L’absence de lésions (RGO avec endoscopie négative): reflux ponctuel -> pHmétrie.

- L’oesophagite non compliquée: érythème, érosions.

- L’oesophagite compliquée: Ulcères profond, sténoses par fibrose, Œsophage de Barett. Cette

dernière nécessite alors un suivi endoscopique.

H.H= hernie hatale.

L’endo-brachy-oesophage consiste en une transformation de l’épithélium pavimenteux stratifié de

l’œsophage normal en un épithélium cylindrique de type gastrique ou intestinal. Cette métaplasie est le

résultat de l’irritation chronique de l’œsophage par le RGO. La métaplasie peut se transformer en dysplasie

ce qui représente un état précancéreux

Principes du traitement RGO:

But à atteindre:

- Diminuer le RGO.

- Accélérer la clairance oesophagienne.

- Diminuer l’agressivité du liquide qui reflue.

Précautions Hygiéno-diététique:

Surélever tête du lit, réduction obésité, tabac, chocolat, graisses, café…..

Traitement médicamenteux:

- Alginates (ex: gaviscon)

- Prokinétiques

- Antagoniste H2

- IPP (= inhibiteur pompe à protons: ex: pantomed)

Traitement chirurgical:

Indications:

- Sujet jeunes porteurs d’une oesophagite sévère.

- Reflux acide confirmé par une pHmétrie, non contrôlé par IPP.

- Reflux biliaire.

- Régurgitation (si associée à HH ou hernie cardia importante).

- Barett.

Bilan préopératoire:

- une endoscopie.

- une manométrie oesophagienne pour orienter le choix de la technique: Nissen / Toupet.

- un OED (= œsophage estomac duodénum) pour localiser la jonction œsogastrique par rapport au

diaphragme ou préciser le type HH associée.

Surveillance post-opératoire:

Une certaine dysphagie (témoin de l’efficacité de la valve et normalement transitoire) est attendue.

Il faut proscrire les boissons trop gazeuses, surtout après Nissen.

Si l’abord est coelioscopique, le patient regagne précocement son domicile. Le médecin traitant doit savoir:

1. que la première semaine peut être marquée par une complication opératoire rare mais grave

(fistule).

2. que la réalimentation est progressive.

3. que le RGO disparaît immédiatement après une chirurgie réussie.

4. que le « gaz bloating » syndrome est la complication fonctionnelle la plus classique.

Les hernies hiatales:

- Type I: de loin le plus fréquent, comporte le glissement du cardia dans le thorax. Un reflux

accompagne généralement ce type d’hernie.

- Type II: le cardia est intra-abdominal. Une partie de la poche à air se glisse dans le thorax à côté de

l’œsophage. Dans cette variété, les mécanismes qui préviennent le reflux ne sont pas perturbés. Les

symptômes sont liés à l’irritation des organes thoraciques voisins (palpitations, hoquet, dyspnée) et

à l’étranglement de la poche herniaire dans l’orifice hiatale (douleurs).

- Type III : est une combinaison des deux. Une partie importante de l’estomac glisse dans le thorax,

éventuellement accompagnée d’autres organes (rate, colon)

Indication opératoire nécessaire :

- si symptomatique évidemment mais indépendamment des symptômes.

Complications spécifiques HH III:

- Saignement gastrique.

- Perforation.

- Obstruction.

- Inhalation.

Traitement chirurgical idéal:

- Réparation durable de l’hiatus.

- Transit libre du bol alimentaire.

- Prévenir le reflux post-opératoire.

Diverticules oesophagiens:

Généralités:

Les diverticules oesophagiens sont relativement fréquents(1%) mais leur pouvoir pathogène est faible.

On distingue classiquement 3 niveaux différents:

- le 1/3 supérieur (face postérieur):les diverticules pharyngooesophagiens ou diverticule de Zenker.

- le 1/3 moyen: les diverticules de l’œsophage thoracique.

- le 1/3 inférieur: les diverticules épi-phréniques.

Pathogénie:

Classiquement, il a été décrit deux modes de début au diverticule: la pulsion et la traction (=1/3 moyen).

Les diverticules de pulsion sont les diverticules de Zenker et les diverticules épi-phréniques.

Diverticule de Zenker:

Diverticule de pulsion prédomine chez l’homme de plus de 60 ans.

Signes fonctionnels:

- Dysphagie variable,capricieuse.

- Mérycisme:régurgitation d’aliments non digérés.

Signes physiques:

Parfois voussure latéro-cervicale gauche, sous-claviculaire apparaissant lors de l’alimentation.

Hernie muqueuse à travers une zone de faiblesse musculaire au-dessus du muscle crico-pharyngien

Diverticule du 1/3 moyen de l’œsophage:

- Diverticule de traction

- Attraction de la paroi oesophagienne par une lésion inflammatoire.

- Rares.

- Le plus souvent asymptomatique

- Visualisé par le transit opaque

Diverticules du 1/3 inférieur de l’œsophage mixtes: traction et pulsion:

Rares, souvent associés à un mégaoesophage ou une hernie hiatale

Traitement chirurgical:

Diverticulectomie:

- par cervicotomie G si Zenker.

- par thoracotomie D si diverticule 1/3 oesophagien

Diverticulopexie ~ myotomie:

Traitement endoscopique:

Mégaoesophage idiopathique:

Définition:

Dilatation de l’œsophage par achalasie du SOI ou cardiospasme.

Caractérisé par:

- Absence de contractions péristaltiques primaires.

- Absence de relaxation du SOI dont le tonus reste élevé.

Symptomatologie:

Dysphagie capricieuse, non douloureuse évocatrice lorsqu’elle est paradoxale, prédominante pour les

liquides.

Traitements:

- Dilatation pneumatique (80% de bons résultats)

- Toxine botulique (50% de bons résultats)

- Myotomie Heller (90% de bon résultats)

Rupture spontanée de l’œsophage: (Syndrome de boerhaave)

- Rare

- Plaie longitudinale du bas œsophage qui se produit sur la face gauche lors d’une hyperpression

endoluminale brusque consécutive le plus souvent à un vomissement violent (crise E., accouchement

ou même d’un effort de défécation).

Symptômes:

- Douleur brutale intense retrosternale ou gauche.

- Dyspnée.

- État de choc.

- Emphysème sous cutané cervicale.

Diagnostic:

Rx thorax:

- Pneumo médiastin;

- Épanchement pleural G.

OED:

- Fuite de produit de contraste.

Prise en charge:

Le traitement doit être fait en urgence et est chirurgical. Si l’intervention se fait dans des délais

relativement courts (8 heures),la fermeture de la brèche est possible avec renforcement de la suture par

application de la poche à air gastrique.

Le pronostic vital dépend du délai qui s’écoule entre la perforation et le traitement.

Syndrome de Mallory-Weiss:

Définition:

Hémorragie digestive haute causée par une déchirure du cardia.

Étiologie:

Provoquée par un vomissement violent comme le Boerhaave mais dans ce cas-ci, seule la muqueuse se

déchire.

Symptômes:

Hématémèse.

Diagnostic:

Endoscopie.

Traitement:

L’hémorragie s’arrête spontanément par la diète et des IPP. Sinon R/endoscopique ou suture chirurgicale

de la brèche si nécessaire.

Oesophagite caustique:

Ingestion accidentelle ou intentionnelle d’un produit caustique.

Les produits caustiques produisent des brûlures au niveau du pharynx, parfois des bronches si fausse

déglutition et surtout au niveau de l’œsophage dont la muqueuse est souvent complètement détruite.

La pénétration du produit dans la paroi de l’œsophage peut provoquer une nécrose complète de celui-ci avec

nécrose des organes adjacents.

Il est à noter que les caustiques ne sont en général pas aussi nocifs pour l’estomac dont l’acidité peut

neutraliser jusqu’à un certain point l’alcalinité du produit.

Signes fonctionnelles:

- Douleurs.

- Dyspnée.

- État de choc: marbrures, collapsus, polypnée.

- Contracture abdominale.

- Emphysème médiastinale.

- Toux et crachat purulent si fistule bronchique.

Prise en charge:

Initialement aux soins intensifs pour lutter contre le choc.

- Réaliser dès que possible un bilan lésionnel ORL et digestif.

- Mise en route d’une antibiothérapie de large spectre.

- Administration de corticoïdes dès que le risque de perforation est écarté afin d’éviter des rétractions

cicatricielles.

Traitement au long terme:

- Dilatations oesophagiennes.

- Chirurgie type coloplastie ou gastroplastie pour remplacer l’œsophage. (L’exérèse de l’œsophage

malade doit être envisagée car risque de dégénérescence maligne)

Cancer de l’œsophage:

Types histologiques :

- Cancer épidermoïde, sa prévalence diminue avec les années.

- Adénocarcinome de l'oesophage, sa prévalence augmente au cours des années et ce, dans le monde

entier.

Symptômes:

- Tout signe d’appel œsophagien ou thoraco-respiratoire peut révéler un cancer de l’œsophage ; La

dysphagie est le symptôme dominant, habituellement élective pour les solides, d’apparition récente

et d’évolution progressive, entraînant un état de dénutrition.

- Les autres symptômes, rarement isolés et plus tardifs, sont la traduction d’une lésion évoluée ou

d’une complication : douleur thoracique, infection bronchopulmonaire par fausse route ou

fistulisation de la tumeur dans l’arbre respiratoire, dyspnée inspiratoire par compression trachéale,

dysphonie par atteinte des nerfs récurrents (gauche le plus souvent), syndrome de Claude Bernard-

Horner par lésion du sympathique cervical, compression cave ou péricardite. L’hémorragie massive

par érosion de gros vaisseaux et l’anémie d’origine inflammatoire ou par saignement occulte sont

rares.

Bilans:

Le bilan d’opérabilité:

préalable à tout autre et apprécie :

- le retentissement nutritionnel, jugé surtout sur l’amaigrissement ;

- l’âge ;

- la fonction hépatique ;

- la fonction cardiovasculaire et respiratoire.

L’extension locorégionale:

est recherchée par :

- L’examen ORL : atteinte du nerf récurrent gauche, lésion néoplasique concomitante des voies

aériennes supérieures ;

- Bronchoscopie (pour les cancers des tiers supérieur et moyen), qui permet d’affirmer un deuxième

cancer ou une extension à l’arbre respiratoire lorsqu’elle montre un aspect végétant ou infiltrant ou

encore une fistule.

- La scanographie, qui permet d’évaluer l’extension médiastinale et les métastases pulmonaires.

- L’échoendoscopie, qui permet un bilan plus précis de l’extension pariétale et médiastinale que la

scanographie.

Traitements:

Le traitement à visée curative:

Il reste basé sur l’exérèse chirurgicale, mais la radiochimiothérapie est une alternative en cours d’évaluation.

L’exérèse complète de la tumeur:

Il doit passer à distance du pôle supérieur de la tumeur, comprendre l’ablation des tissus péritumoraux et un curage lymphatique.

Le traitement chirurgical:

Il n’est possible que chez les malades capables de supporter cette intervention (âge, état général, fonctions

respiratoire, cardiaque et hépatique) et dont la tumeur ne comporte pas d’envahissement des structures

adjacentes ni de métastases.

Une radiochimiothérapie préopératoire:

Elle est proposée par certains auteurs car elle augmente les taux de résécabilité et permet même d’obtenir

(dans un tiers des cas) une stérilisation tumorale préopératoire et sur les pièces d’exérèse. Cependant ce

résultat n’a pas coïncidé avec une amélioration de la survie.

Différentes voies d’abord sont possibles (avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de l’œsophage

réséqué est généralement réalisé au moyen d’une plastie gastrique.