Complications respiratoires post –

opératoire de chirurgie oesophagienne

Marie ReynaudDESARSaint Etienne

• Chirurgie carcinologique• Diminution objective de mortalité

– 30% avant 1980– Moins de 5% dans séries récentes

Walsh NEJM 1996• Population plus âgée ( pic entre 60 et 70

ans )• Résécabilité en augmentation• Techniques adjuvantes : chimiothérapie

radiothérapie• Complications respiratoires :

– incidence stable : 10 à 20% selon séries– 60% de la mortalité globale

Complications de la chirurgie oesophagienne

Type de chirurgie• Lewis-Santy :

– double abord : thoracotomie , laparotomie– Anastomose thoracique + curage mediastinal

• Akiyama : – Triple abord avec anastomose cervicale– Sous-carénaire voire épidermoïdes

• Sweet : abord unique• Oesophagectomie transhiatale• Fonction localisation de tumeur

Mécanismes de survenue des complications

Ventilation per opératoire

• Ventilation mono-pulmonaire• Traumatisme poumon ventilé :

– Volotraumatisme– Contraintes chirurgicales

• Lésion membrane alvéolo capillaire– Réexpansion du poumon exclu avec ischémie

reperfusion– « hyper perfusion » du poumon ventilé – Lésions innervation bronchique lors du curage ?

• Atélectasies de résorption < Fio2 élevées

– Dysfonction diaphragmatique– Iléus post opératoire– Rigidité thoracique post thoracotomie– Limitation algique– Maximal dans premières heures suivant intervention et

persistance 1 à 2 semaines – modification régime ventilatoire

• Diminution Cv ( 20 à 30%) et CRF • augmentation de FR ( 20% ) Dureuil BJA 1987

Warner Anesthesiology 2000

=> Hypoventilation alvéolaire et atélectasies

Syndrome restrictif post opératoire

Mécanisme des complications

• Troubles ventilatoires postopératoire– Atélectasies traitées par fibroaspiration– Même minimes font le lit des pneumopathies

Fujita Am J Surg 1995

• Pneumopathies bactériennes– Inhalation +++

• reflux gastrique ou bilio-digestif si pylorotomie• Trouble déglutition

– Atélectasies et modification de flore endogène

SDRA

– 13 à 27% des patients Schilling BJA 1998

soit 71% mortalité Tandon BJA 2001

– Lésion capillaire per opératoire– Diminution de résorption lymphatique de 50%

Slinger J Thor Vasc Anesth 1995

– Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98et tabagisme OR=10 ( p=0,04 ) Tandon BJA

2001

Complications chirurgicales

• Section récurrent– Trouble déglutition– Diminution du réflexe de toux

• Désunion anastomotique• Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 %

chirurgies )• Hémothorax , chylothorax , pneumothorax

Fdr complications respiratoires

• Age > 60-65• Histologie :

– 24% épidermoïdes – 15% adénocarcinomes

• Radiothérapie :dose >= 45 Gy Wang Int J oncol Phys 2005

Abou-jawde Chest 2005

Tabagisme non sevré ( 8 semaines )Obésité Pathologie respiratoire pré existante

Brooks-Brunn Chest 1997nb : 400 chirurgie abdominale

Evaluation pré-opératoire

• Tolérance à l’exercice : le plus discriminant– Interrogatoire – Test de marche pendant 6 mn ( 200m )

• EFR – VEMS < 50% th– VEMS/CV < 60% th– PaO2 < 65 mm Hg et PaCO2 > 45 mm Hg

Brooks chest 1997 Szekely chest

1997

• Trouble ventilatoire non réversible

Szekely chest 1997

Préparation

• Kinésithérapie de préparation• Education • Support nutritionnel

– Régression de dénutrition préop grâce aux thérapeutiques adjuvantes

– Albuminémie < 39 g/l – perte poids > 10% poids total=> Indication de support nutritionnel pré

opératoire avec immunonutriments

Per opératoire

• Limiter barotraumatisme : petits volumes

• Limiter FiO2 • Restriction des apports hydro-électrique

( < 20 ml/kg/24h)• Analgésie péri-médullaire• Antibioprophylaxie

Post opératoire

Analgésie

Extubation précoce

Amélioration de mécanique ventilatoire Kinésithérapie

Mobilisation précoce

VNI

Prévention inhalation associée à augmentation PNP

Objectif de l’analgésie post opératoire : récupération

rapide des capacités respiratoires

APD• Anesthésiques locaux +/-morphiniques• Optimisation mécanique ventilatoire• Modulateur :

– réflexes inhibiteurs de l’activité diaphragmatique

– vasodilatation du greffon ?– inflammation liée traumatisme chirurgical

• Douleurs projetées inaccessibles à l’ALR

Qu’elle est la place de la VNI ?

Chirurgie cardiaque en préventif – CPAP/ spirométrie incitative

atélectasies , CRF Stock Chest 1987 – Amélioration Vt , VEMS et PaO2 ( nb : 96 )

Matte Acta An Scand2000

– Etude physiologique nb : 10Amélioration oxygénation Absence augmentation fuites au niveau drains

Aguilo Chest 1997

– Curatif VNI ( BIPAP ) vs ttt standard nb : 48Résection pulmonaireDiminution intubations et mortalité

Auriant AJRCCM 2000

Chirurgie pulmonaire

Diminution significative nb intubation et mortalité Auriant AJRCCM 2001

Chirurgie abdominale

nb : 72 Jaber Chest 2005– Détresse respiratoire aigüe post opératoire– Evite intubation dans 67% cas– Critères prédictifs échecs

• Hypoxie plus sévère à PEC• Amélioration de PaO2 plus faible

nb : 202 Squadrone JAMA 2005– CPAP 7,5 vs oxygénothérapie– Diminution significative intubation , PNP , sepsis

Jaber Chest 2005

Conclusion

• Pathologie sévère et chirurgie agressive• Diminution de l’incidence des

complications avec l’amélioration récente de prise en charge

• Indications plus large pas en faveur diminution des risques

• Effort plus particulier dépistage patients à risque et prévention

• Place de VNI et modalités de réalisation à évaluer