Chirurgie, risque chirurgical et complications chez le patient obèse

CHIRURGIE, RISQUE CHIRURGICAL ET COMPLICATIONS CHEZ LE PATIENT OBÈSE

Farah Pérodin, MD FRCSC

Chirurgie générale, Hôpital de Gatineau

Journées scientifiques de Montebello, 3 février 2012

PLAN DE PRÉSENTATION

� Objectifs� Introduction� Les changements physiologiques et pathologiques reliés

à l’obésité� L’évaluation pré-opératoire� Les patients obèses sont-ils vraiment plus à risque de

compliquer que les autres?� Le post-opératoire: surveillance et recommandations� L’analgésie post-opératoire� Messages-clé� Bibliographie

OBJECTIFS DE PRÉSENTATION

À la fin de la session, le participant sera en mesure de1. Reconnaître les complications

chirurgicales les plus fréquentes chez le patient obèse

2. Élaborer une stratégie d'investigation et de traitement pour ces complications

3. Reconnaître les particularités reliées au contrôle de la douleur post-opératoire du patient obèse

OBÉSITÉ EN GÉNÉRAL

� L’obésité est un facteur de risque de mortalité de toutes causes et de morbidité dans la population générale et associée à une diminution de l’espérance de vie� Morbidité pulmonaire� Cardiovasculaire� Thromboembolique� Néoplasique� Infectieuse� etc

� Qu’en est-il de la population chirurgicale?

IMPACT SUR LA PRATIQUE CHIRURGICALE

� Incidence importante dans la population, et en expansion

� Obésité comme indication chirurgicale� Essor de la chirurgie bariatrique

IMPACT SUR LA PRATIQUE CHIRURGICALE

� Obésité comme facteur de risque de conditions chirurgicales� Cholélithiase

� RGO

� Hernies de paroi

� Ostéoarthrose avec besoin de remplacement articulaire

� Incontinence urinaire de stress

� Césarienne

� Maladie diverticulaire et complications

� Cancers� Sein, œsophage, pancréas, colorectal, rein, utérus, ovaires, vésicule

biliaire

� Augmentation du taux de récidive de certains cancers (ex: colorectal)

BREF

� On opère de plus en plus de patients obèses� Dans toutes les spécialités

� En électif ou en urgence

� Importance de reconnaître les facteurs de risque de complications péri-opératoires danscette population

UN RISQUE CHIRURGICAL AUGMENTÉ

� Obésité associée à plusieurs comorbidités augmentant le risque chirurgical� MCAS et dysfonction cardiaque� HTA� DLPD� MPOC, SAHS, syndrome restrictif� Diabète de type 2, résistance à l’insuline et complications

microvasculaires� MVAS� RGO� Thrombophilie� Ostéoarthrose et immobilisation� Pseudotumor cerebri� Stase veineuse� Stéatose hépatique� Troubles dépressifs

UN RISQUE CHIRURGICAL AUGMENTÉ

� Obésité associée àchangementsphysiologiques et pathologiques multiples augmentant le risque de complications médicales� Prouvé par plusieurs

études médicales

� Moins d’études à ce sujetsur une population chirurgicale

PHYSIOLOGIUE DE L’OBÈSE

� Métabolique� Résistance à l’insuline/diabète de type 2

�Hyperinsulinisme et complications microvasculaires

� DLPD et volume lipidique augmenté�Pharmacocinétique de médicaments liposolubles

�� acides gras plasmatiques libres: inflammation intravasculaire

� Lors de stress métaboliques, bloc le lipolyse et tendance précoce à la protéolyse�Perte de masse maigre précoce

� État inflammatoire chronique

PHYSIOLOGIE DE L’OBÈSE

� Métabolique: à risque� Hyperglycémie et microvasculopathie:

� infections de plaies

� Hypokaliémie et dysfonction cardiaque supplémentaire

� Lipolyse bloquée: protéolyse et perte de masse maigre précoce chez patients en stress métabolique aigu� Support nutritionnel précoce

� État inflammatoire chronique� Risque événements thrombo-emboliques


� Cardio-vasculaire� Volume circulant et output cardiaques augmentés,

diminution de la résistance périphérique� HVG eccentrique� HVG + HTA

� Risque augmenté d’infarctus, arythmies ventriculaires complexes, insuffisance cardiaque congestive, mort subite, même en l’absence de MCAS

� Prévalence augmentée de MCAS� Maladie coronarienne gauche plus fréquente

� HTA� Insuffisance cardiaque droite et hypertension pulmonaire

secondaire aux changements respiratoires


� Vasculaire� Association avec MVAS� Stase veineuse périphérique� Hypercoagulabilité

� Augmentation hématocrite secondaire à hypoxémie chronique� Acides gras plasmatiques: accélération cascade de coagulation

(activation du facteur de Hageman, dommages endothéliaux et coagulation intravasculaire)

� Augmentation des niveaux de fibrinogène, facteur VIII, fvW� Diminution de l’activité fibrinolytique

� Risque augmenté d’AVC, événements thromboemboliques, ulcères de stase, plaies de pression


� Respiratoire� � Capacité vitale, capacité résiduelle fonctionnelle, capacité

pulmonaire totale, volume de réserve expiratoire, PaO2� � gradient O2 alvéolo-artériolaire, shunts anatomiques,

hypoxémie, hypercapnie� Diminution de l’excursion diaphragmatique avec diaphragme

refoulé en supérieur par la graisse abdominale� Hypoventilation� SAHS

� Sous-évaluée� Risque augmenté d’ischémie cardiaque, arythmies malignes,

dysfonction cardiaque droite, HTP, mort subite� Potentialisation avec sédation


� Respiratoire: syndrome hypoventilatoire de l’obèse� Syndrome restrictif par poids excessif sur le thorax� Hypoxémie et hypercapnie

� DX: gaz artériel avec SaO2 < 55mmHg ou PCO2 >47mmHg

� Diminution du “drive respiratoire” avec hypercapniechronique

� Suspecter chez obèses avec hypercapnie inexpliquée, dyspnée disproportionnée, histoire d’insuffisance cardiaquecongestive, asthme nocturne

� Risque augmenté d’hypertension pulmonaire, insuffisancecoeur droit


� Voies respiratoires� Plus de résistance par tissus redondants� Petit cou court� Repères anatomiques difficilement appréciables

� Bref, risque augmenté de� Intubation difficile� Atélectasie et pneumonies� Événements cardiovasculaires (IAM, arythmies

malignes, mort subite)


� Digestif� Incidence élevée de RGO� Résidus et acidité gastriques augmentés

� Risque d’aspiration et pneumonite

� Cutané� Intertrigo� Colonisation avec Candida� Bris cutanés et surinfections secondaires� Vascularisation des tissus sous-cutanés diminuée� Risque augmenté d’infection de plaies

DIFFÉRENCES PER-OPÉRATOIRES CHEZ L’OBÈSE

Chirurgie facile + patient obèse= chirurgie difficile

DIFFICULTÉS PER-OPÉRATOIRES AUGMENTÉES

� Anesthésie� Anatomie ingrate et perte des repères anatomiques

� Intubation et/ou ventilation difficiles

� Accès vasculaire difficile

� Anesthésie régionale (neuraxiale ou blocs périphérique) plus difficile

� Difficultés de positionnement�Risque de trauma de pression

�Trauma nerveux

DIFFICULTÉS PER-OPÉRATOIRES AUGMENTÉES

� Chirurgie� Exposition compliquée� Risque trauma tissulaire plus grand secondaire aux

écarteurs� Manipulation difficile des organes� Besoin d’incisions plus longues� Repères anatomiques difficiles à identifier� Risque de contamination augmenté

� Temps chirurgical prolongé� Stase veineuse prolongée� Intubation prolongée� Hypothermie prolongée

� Impact sur coagulation

STRATÉGIES DE DIMINUTION DU RISQUE DE COMPLICATIONS

� Évaluation pré-opératoire minutieuse

� Précautions multidisciplinaires en per-opératoire

� Pro-activité et surveillance serrée en post-opératoire� Importance primordiale du personnel infirmier et

para-médical

� Choix judicieux d’analgésiques

ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE


� Histoire et examen physique détaillés� Importance du diagnostic pré-opératoire du diabète et

optimisation du contrôle glycémique� Implication du médecin de famille, nutritionniste, interniste

� Rechercher et traiter agressivement le syndrome d’apnée et hypopnée du sommeil� Rechercher spécifiquement les signes et symptômes� Confirmation avec polysomnographie� Débuter thérapie à pression positive en pré-opératoire, et la

continuer durant la période périopératoire


� Avoir haut indice de suspicion pour syndrome hypoventilatoire de l’obèse� Gaz artériel si signes et symptomes suggestifs� Considérer études supplémentaires avec mesure de la

pression artérielle pulmonaire

� ECG chez tout patient >20 ans, même siasymptomatique� Écho cardiaque +/- MIBI si signes de HVG

� Rechercher signes et symptomes de cardiopathie� ECG, écho, mibi� Commencer médication appropriée en pré-opératoire


� Si hypertension pulmonaire avec PAP>40 mmHg� Risque EP faible, mais EP chez ces patients sont plus souvent

fatales� Considérer installation pré-op prophylactique d’un filtre de la VCI

� Perte de poids pré-opératoire� Rend la chirurgie plus facile� Pas d’impact sur les complications post-op, sauf infections

de plaie� Attention aux diètes extrêmes avec débalancements

électrolytiques et hypoalbuminémie� Risque de complications augmenté


� Le patient obèse peut être dénutri ou malnutri� Bilan protéique chez patients à risque, et considérer

supplémentation nutritionnelle pré-op prn� Impliquer équipe de médecine interne et anesthésie

dans l’évaluation pré-opératoire� Prévoir d’avance une observation aux soins intensifs ou

intermédiaires pour les patients avec cardiopathie, SAHS, syndrome hypoventilatoire, ou autrement à risque

� Prévoir monitoring cardiaque de 24 hres post-opératoires pour tout patient avec anomalie cardiaqueou ventilatoire (SAHS, SHO, etc)

INTERVENTIONS PER-OPÉRATOIRES


� Avoir du matériel bariatrique� Lits avec limite de poids satisfaisante� Cousinage supplémentaire pour les points de pression� Attention particulière à l’hyperextension des membres

pour risque de trauma nerveux périphérique� Matériel alternatif d’intubation (fibre optique, kit de

trachéo au chevet)� Personnel en nombre suffisant pour mobilisation� Instruments chirurgicaux extra-longs


� Prévention d’événements thrombo-emboliques� Thromboprophylaxie à l’induction

� Utilisation de bas à compression séquentielle

� Antibioprophylaxie à l’induction� Doses plus importantes pour avoir concentration

adéquate au site chirurgical

� Couvertures chauffantes

PRÉVENTION ET SURVEILLANCE POST-OPÉRATOIRES

PRÉVENTION POST-OPÉRATOIRE

� Monitoring cardiaque et respiratoire 24 heures chez patients à risque� Importance de détecter les épisodes d’hypoxémie ou

d’arythmies ventriculaires� Garder tête de lit à 30 degrés

� Diminue le risque d’aspiration� Diminue le shunt pulmonaire et l’hypoxémie� Permet meilleure élimination des sécrétions

� Matelas appropriés� Pneumatiques, rembourrés pour diminuer points de

pression� Avec contrôle au patient pour favoriser sa mobilisation

PRÉVENTION POST-OPÉRATOIRE

� Appareils de transfert adéquats� Port-o-lift et équivalents

� Inspirométrie +/- physiothérapie respiratoireagressives� Prévention complications atélectasiques-infectieuses

� Ambulation précoce et fréquente� Pour diminuer risque thrombophlébite profonde

� Favorise retour du transit intestinal

� Diminue risque de plaies de pression

SURVEILLANCE POST-OPÉRATOIRE

� CPAP chez patients SAHS

� Supplément O2 pour les premiers 24 heures� Attention aux hypercapniques

� Surveillance respiratoire aux soins intensifs ouintermédiaires ad SaO2>90% à l’air ambiantpendant le sommeil

PREVENTION POST-OPÉRATOIRE

� Surveillance serrée des sites chirurgicaux et des plaies de pression et intervention précoce

� Attention particulière aux manifestations atypiques de complications� Symptômes peuvent être frustres� Patients difficiles à examiner� Patients souvent peu ou pas “imageables”

� Peu échogènes, RX simples de mauvaise qualité, ne rentrent pas physiquement dans le scan

� Une tachycardie soutenue sans aucun autre symptôme peutêtre la seule indication d’une embolie pulmonaire ou d’unecatastrophe intra-abdominale

C’EST BEAU TOUT ÇA, MAIS…

� Plusieurs études faites sur les complications post-opératoires chez le patient obèse� Plusieurs sont contradictoires� La plupart voit une tendance vers une

augmentation de complications post-op chez les obèses, mais pas de façon statistiquementsignificative

� La seule complication pour laquelle obésité estun facteur de risque indépendant:� Infections nosocomiales

INFECTIONS NOSOCOMIALES

� Seule complication pour laquelle l’obésité est un facteur de risque indépendant

� Incluent� Pneumonies� Bactériémies� Colites à C Difficile� Infections des sites chirurgicaux (complication la plus

fréquente, 38% des infections nosocomiales)� Infection de plaie� Abcès

INFECTIONS NOSOCOMIALES

� Augmentation de� Durée de séjour (de 7 à 12 jours)

� Admission aux soins intensifs (RR 1,6)

� Réadmission hospitalière (RR 5)

� Mortalité (RR 2-3)

INFECTIONS DE PLAIES

� Secondaire à� Tissus sous-cutanés abondants relativement mal

vascularisés

� Ischémique sur les lignes de suture

� Hyperglycémie

� Immunodéficience relative

� Traumas tissulaires avec nécrose secondaire aux écarteurs

INFECTION DE SITE CHIRURGICAL

� Augmentation spectaculaire si Db� Prolonge durée d’hospitalisation� Dans chirurgie abdominale, augmente risque de

� Déhiscence cutanée� Éventration� Hernies cicatricielles� Fuites anastomotiques� Complications stomales

� En chirurgie oncologique, augmente� Récidive tumorale� Mortalité dûe au cancer

INFECTION DE PLAIES

� Traitement idem aux patients non-obèses� Drainage de la plaie

� ATB si cellulite ou atteinte systémique

ET LES AUTRES COMPLICATIONS?

� Plusieurs études présentent des analyse multivariéesdémontrant que l’obésité n’est pas une facteur de risque de mortalité ou morbidité augmenté en post-opératoire� Les taux sont identiques à ceux des patients non-obèses

avec les mêmes co-morbidités� Mais, les obèses ont plus souvent de comorbidités à risque

� Obésité n’est pas en soi une contre-indication opératoire

� Prévention et traitement des complications selon les comorbidités

ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE ET OBÉSITÉ

� Buts de l’analgésie chez patients obèses� Contrôle de la douleur� Permettre ambulation précoce

� réduction ETE, atélectasie, ulcères de décubitus, pneumonies, retour plus rapide du transit intestinal

� Utiliser des agents qui ont le moins d’effets sédatifspossible� Favoriser anesthésie régionale non-narcotique� Analgésie multimodale diminuant le besoin en opiacés

� Utilisation d’acétaminophène� Utlisation d’AINS de type COX-2 de préférence� Adjuvants (kétamine etc, à l’étude)

ANALGÉSIE ET OBÉSITÉ

� Éviter sédatifs en autant que possible (benzos, narcos)� Augmentation du risque d’apnée centrale

� Potentialisation de la composante d’apnéeobstructive dans SAHS

� Peut décompenser une apnée obstructive préalablement légère


� Anesthésie régionale� Diminue complications reliées aux narcotiques� Meilleure fonction respiratoire et convalescence

plus rapide� Retour de transit plus rapide� Meilleur soulagement� Préconiser recette épidurale avec anesthésiques

locaux, sans narcos� Bonne communication avec l’équipe anesthésique


� Analgésie systémique non-narcotique� Tylénol diminue les doses de narcos prises mais

� Augmentation de la glucorunidation dans l’obésité, avec plus de risques de toxicité médicamenteuse hépatique et rénale (

� sur études animales pas confirmé chez humains)

� Utiliser doses acétaminophène selon poids idéal(concentrations plasmatiques et demi-vie idem chez pts obèses et non-obèses)

� Tylénol par contre inférieur à AINS p/r à soulagementde la dlr et du “opioid sparing effect”


� AINS� Favoriser les COX-2 pour protection gastrique, surtout si chx gastrique

ou histoire d’abus R-OH, et pour diminution des pertes sanguines)� Ibuprofen: augmenter dose, mais fréquence idem chez patient obèse

� Opiacés� Souvent inévitables� Besoins en opiacés très variables d’un patient à l’autre� Pas de données sur ajustement dose ou intervalle

� Adjuvants� Kétamine

� Potentiel opioid sparing� Peu d’études chez pt obèse

� Dexmetodimidine (sédatif alpha-2-agoniste) peu avoir effet bénéfique (àl’étude)

� Pregabaldine (similaire à gabapentine): données intéressantes pour contrôle dlr et réduction besoin opiacés, à l’étude

MESSAGES CLÉ

� Obésité arrive rarement seule� Pas de différence statistiquement significative dans les

complications des obèses sans comorbidités et la population générale, sauf une augmentation des infections de site chirurgical

� Importance de rechercher les comorbidités et de les traiter, de préférence en pré-opératoire, mais aussi et péri et post-opératoire

� SAHS� Syndrome de l’hypoventilation de l’obèse� Db� MCAS� Dysfonction ventriculaire� Db type 2� HTA� RGO

MESSAGES CLÉ

� Méfiez-vous de l’obèse tachycarde en post-op� Haut degré de suspicion chez patients peu ou pas

symptomatiques� Peut être la seule indication de catastrophe abdominale ou embolie

pulmonaire

� Méfiez-vous des narcotiques et des sédatifs� Soulagement souvent inadéquat� Risque augmenté chez patient avec SAHS ou syndrome

hypoventilatoire� Ischémie, arythmies malignes, mort subite

� Préconiser anesthésie épidurale, acétaminophène et AINS� Garder tête de lit à 30 degrés� Ne pas oublier CPAP

MESSAGES CLÉ

� Attention aux régimes très pauvres en calorie pré-op� Débalancements électrolytiques arythmogènes� Surveillance per-régime et implication des

nutritionnistes cliniques

� Le patient “non-imageable”� Peu échogène, RX simples de pauvre qualité, ne rentre

pas dans le scan, la médecine nucléaire ni dans l’IRM� Traiter agressivement avec un haut indice de suspicion

de complications� TPP, EP, pneumonies, complications abdominales

BIBLIOGRAPHIE� Olumuyiwa A. Bamgbade et al. Postoperative Complications in Obese and Nonobese Patients. World Journal of Surgery (2007) 31: 556-560� Fernando A. Herrera et al, The Prevalence of Obesity and Postoperative Complications in a Veterans Affairs Medical Center General Surgery Population,

The American Surgeon, (2007) 73: 1009-1012� Eric J. DeMaria et al, Perioperative Management of Special Populations: Obesity. Surgical Clinics of North America (2005) 85: 1283-89Louis Flancbaum

et al, Surgical Implications of Obesity. Annual Review of Medicine (1998) 49:215-234� Cecilia Troia, Promoting Positive Outcomes in Obese Patients. Plastic Surgical Nursing (2002) 22:1-10� Catherine L. Chen et al, The Impact of Obesity on Breast Surgery Complications, Plastic and Reconstructive Surgery, (2011) 128:5 395-402e� Tomoki Makino et al, The Impact of obesity on Perioperative Outcomes After Laparoscopic Colorectal Resection, Annals of Surgery (2012) 255 228-236� Joachim Klasen et al, Increased Body Mass Index and Increased Body Mass Index and Increased Body Mass Index and Increased Body Mass Index and PeriPeriPeriPeri----operative Risk in Patients Undergoing Nonoperative Risk in Patients Undergoing Nonoperative Risk in Patients Undergoing Nonoperative Risk in Patients Undergoing Non----cardiac Surgery. cardiac Surgery. cardiac Surgery. cardiac Surgery. Obesity Surgery Obesity Surgery Obesity Surgery Obesity Surgery (2004) 14; 275(2004) 14; 275(2004) 14; 275(2004) 14; 275----

281281281281� FarshadFarshadFarshadFarshad AbirAbirAbirAbir et Al, Assessment and Management of the Obese Patient. et Al, Assessment and Management of the Obese Patient. et Al, Assessment and Management of the Obese Patient. et Al, Assessment and Management of the Obese Patient. Critical Care Critical Care Critical Care Critical Care MedecineMedecineMedecineMedecine (2004)34 #34; S87(2004)34 #34; S87(2004)34 #34; S87(2004)34 #34; S87----S91S91S91S91� The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. PeriPeriPeriPeri----Operative Management of the Morbidly Obese Patient June 2007. Operative Management of the Morbidly Obese Patient June 2007. Operative Management of the Morbidly Obese Patient June 2007. Operative Management of the Morbidly Obese Patient June 2007. www.aagbi.orgwww.aagbi.orgwww.aagbi.orgwww.aagbi.org� A Malhotra et al, Obesity and the Lung:3- Obesity, respiration and Intensive Care. Thorax (2008) 63:925-931� Daniel Dindo et al. Obesity in General Elective Surgery. The Lancet (2003) 361:2032-2035� Patricia Choban et al, The Impact of Obesity on Surgical Outcomes: a Review. Journal of the American College of Surgeons (1997)185;593-603� Yasser Sakr et al, Obesity is Associated with Increased Morbidity but not Mortality in Critically Ill Patients. Intensive Care Medecine (2008)34;1999-2009� Sabiston Textbook of Surgery 2004, 17ème édition, chaptre 16: Morbid Obesity� Stephan A Schug et al, Postoperative Pain Management of the Obese Patient. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology (2011) 25:73-81� Yves Van Nieuwenove et al, Preoperative Very Low-Calorie Diet and Operative Outcome After Laparoscopic Gastric Bypass. Archives of Surgery (2011)

146:1300-1305� Daniel A. Anaya et al, The Obese Surgical Patient: A Susceptible Host for Infection. Surgical Infections (2006) 7 #5 473-479� Kelly A. Gendall et al, The Impact of Obesity on Outcome after Major Colorectal Surgery. Diseases of the Colon and Rectum (2007) 50:2223-2237� John T. Mullen et al, The Obesity Paradox: Body Mass Index and Outcomes in Patients Undergoing Nonbariatric General Surgery. Annals of Surgery

(2009)250(1);166-172� John T. Mullen et al, Impact of Body Mass Index on Perioperative outomes in Patients Undergoing Major Intra-abdominal Cancer Surgery. Annals of

Surgical Oncology (2008)15(8):2164-2172

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Chirurgie, risque chirurgical et complications chez le patient obèse